Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej I. Dane osobowe dziecka i rodziców Imię Nazwisko PESEL DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA w przypadku braku numeru PESEL- serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość urodzenia Imię Nazwisko Telefon kontaktowy Adres e-mail Miejscowość Ulica Nr domu/nr mieszk. Kod pocztowy Poczta dzień miesiąc rok DANE IDENTYFIKACYJNE I KONTAKTOWE RODZICÓW matka ADRESY ZAMIESZKANIA ojciec kandydat matka ojciec II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie dziecka do oddziałów przedszkolnych przy szkołach Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy oddziałów przedszkolnych przy szkołach w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 1. Pierwszy wybór nazwa oddziału przedszkolnego adres oddziału przedszkolnego 2. Drugi wybór nazwa oddziału przedszkolnego adres oddziału przedszkolnego 3. Trzeci wybór nazwa oddziału przedszkolnego adres oddziału przedszkolnego 1
III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X Lp. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak *) Nie *) 1. Wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata Załącznik nr 1 2. Niepełnosprawność kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.) 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.) 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.) 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Załącznik nr 2 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332 ze zm.) Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w części III w punkcie 2
IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez Radę Gminy Długołęka *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 5 kryteriów wstaw znak X Lp. Kryteria Dokumenty potwierdzające kryterium Tak *) Nie *) 1. Dziecko 5-letnie, posiadające prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego, ubiegające się o przyjęcie do oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej zamieszkałe w miejscowości należącej do obwodu tej szkoły. - 2. Dziecko 5-letnie, posiadające prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego, ubiegające się o przyjęcie do oddziału przedszkolnego innego niż w punkcie 1 lub przedszkola publicznego. 3. Dziecko 4-letnie, posiadające prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego. - - 4. Dziecko, którego rodzice/ rodzic samotnie wychowujący - pracują na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej lub uczą się w trybie dziennym lub prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą. 5. Dziecko, którego rodzice/ rodzic samotnie wychowujący złożyli/ złożył roczne zeznanie podatkowe PIT w Pierwszym Urzędzie Skarbowym we Wrocławiu za rok poprzedzający rok, w którym odbywa się rekrutacja, a w przypadku rolników zapłata podatku rolnego na rzecz Gminy Długołęka. Zaświadczenie o zatrudnieniu rodziców/ rodzica samotnie wychowującego dziecko o pobieraniu nauki w trybie dziennym lub oświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego lub pozarolniczej działalności gospodarczej. Zeznanie podatkowe rodziców/ rodzica samotnie wychowującego dziecko za ostatni rok podatkowy w części dotyczącej miejsca zamieszkania lub oświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu podatku rolnego na rzecz Gminy Długołęka. 6. Oświadczam, że rodzeństwo kandydata będzie uczęszczać/ nie będzie uczęszczać* do szkoły podstawowej w, w której zorganizowany jest oddział przedszkolny *(niewłaściwe skreślić ).... (Czytelny podpis wnioskodawców rodziców kandydata) Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów wymienionych w rozdziale IV w punkcie V. Deklarowany pobyt kandydata w oddziale przedszkolnym*: 5 godzin dziennie w godzinach przeznaczonych na realizację podstawy programowej tj. od godz. 7.30 do godz. 12.30 powyżej 5 godzin dziennie za odpłatnością ustaloną przez Radę Gminy Długołęka, nie większą jednak niż 1 zł za każdą godzinę powyżej 5 godzin. Ilość godzin.. *wybraną odpowiedź należy zaznaczyć znakiem X w odpowiednim kwadracie Oświadczenia Wnioskodawcy Składając oświadczenia zawarte w niniejszym wniosku oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia........ (Czytelny podpis wnioskodawców- rodziców kandydata) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 ze zm.).......... (Czytelny podpis wnioskodawców- rodziców kandydata) 3
Pouczenie 1. Zgodnie z art. 20a ust.4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. 2. Zgodnie z art. 3 pkt 10 ustawy o systemie oświaty, ilekroć w ustawie mowa o rodzicach - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem. 3. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 4. Zgodnie z art. 20za 1 ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych oddziałów przedszkolnych przy szkołach. 5. Zgodnie z art. 20b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 6. Zgodnie z art. 20 t ust. 3 ustawy o systemie oświaty dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów składane są w oryginale, notarialnie oświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu. 7. Zgodnie z art. 20 c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone Uchwałą Nr XIV/167/16 Rady Gminy Długołęka z dnia 28 stycznia 2016 r. (Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego z 1 lutego 2016 r., poz. 488). 8. Zgodnie z art. 233. 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 9. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r., poz. 2156 ze zm.). 10. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli wskazanych w II części wniosku. 4
Załącznik nr 1 do wniosku o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELODZIETNOŚCI RODZINY KANDYDATA Oświadczam, że dziecko.., (imię i nazwisko kandydata) o którego przyjęcie do przedszkola wnioskuję, wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, tzn. w której jest troje i więcej dzieci. Imię i nazwisko rodzeństwa kandydata oraz data urodzenia 1.. 2..... 3.. Jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia..... (czytelne podpisy wnioskodawców) 5
Załącznik nr 2 do wniosku o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA ORAZ NIEWYCHOWYWANIU ŻADNEGO DZIECKA WSPÓLNIE Z JEGO RODZICEM* Oświadczam, że: a) jestem osobą samotnie wychowującą dziecko....., (imię i nazwisko kandydata) b) nie wychowuję wspólnie żadnego dziecka z jego rodzicem. Jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia..... (czytelny podpis wnioskodawcy) * zgodnie z art.20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz.U. z 2015 r. poz. 2564ze zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sadu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Ważne: Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust.4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych. 6