PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA dla dorosłych Imię i Nazwisko... Adres... Data urodzenia... Wzrost... Masa ciała... Operacje i bolesne badania przeprowadzane są w znieczuleniu. Za jego wykonanie, jak też utrzymanie podczas zabiegu ważnych dla życia czynności organizmu, odpowiada lekarz anestezjolog. Jego współpraca z wykonującym zabieg lekarzem służy Państwa bezpieczeństwu. Odpowiadając na pytania tej ankiety, przyczyniają się Państwo do zwiększenia swego bezpieczeństwa w czasie operacji. Państwa odpowiedzi pomogą nam wybrać i zaproponować Państwu jeden z niżej przedstawionych sposobów znieczulenia. Znieczulenie ogólne (narkoza) znosi świadomość oraz odczuwanie bólu w całym organizmie. Od początku do końca znieczulenia pacjent znajduje się w stanie przypominającym sen. Znieczulenie poprzedzone jest podaniem leku uspakajającego, po czym podany zostaje środek znieczulający. Przy dłużej trwających zabiegach powtarzane są wstrzyknięcia leku do żyły lub podaje się gazowe środki znieczulenia. To znieczulenie wziewne polega na doprowadzeniu tlenu i środka znieczulającego przez maskę obejmującą nos i usta, albo też przez rurkę intubacyjną, którą umieszcza się w tchawicy pacjenta po jego zaśnięciu. Intubacja zapewnia wysoki stopień bezpieczeństwa przy sztucznym odychaniu i chroni płuca przed następstwami ewntualnych wymiotów. W czasie znieczulenia podawane są też inne leki ( wśród nich nierzadko środki zwiotczające mięśnie) służące ułatwieniu operacji lub bezpieczeństwa pacjenta. Ich resztkowe działanie może powodować osłabienie i złe samopoczucie w okresie wybudzania ze znieczulenia. Zazwyczaj w ciągu pierwszej godziny po znieczuleniu te dolegliwości w pełni ustępują, do tego czasu jednak rurka intubacyjna musi pozostać w tchawicy. Znieczulenie przewodowe (znieczulenie miejscowe, znieczulenie nerwów) znosi odczuwanie bólu w okolicy ciała, na której dokonuje się operacji. Niektóre z rodzajów znieczulenia przewodowego poza zniesieniem bólu wywołują przejściowe wyłącznie czynnośći mięśni. Pacjent w czasie zabiegu pozostaje przytomny, w miarę potrzeby podawane są środki uspakajające. Przykładem takiego znieczulenia jest znieczulenie splotu ramiennego, które wyłącza odczuwanie bólu od barku do palców ręki po jednej stronie. W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego dąży się do zablokowania nerwów przewodzących ból, z określonych okolic ciała, w miejscu, gdzie wnikają one do kręgosłupa. W tym celu podaje się lek miejscowo znieczulający przez igłę wprowadzoną do kanału kręgosłupa. Nie jest to wbrew obawom wielu pacjentów zabieg bolesny. Wybór sposobu znieczulenia Każdy sposób znieczulenia wykazuje określone zalety i jednocześnie nie jest pozbawiony wad. Proponujemy Państwu postępowanie najbardziej odpowiednie dla wykonania przewidywanego zabiegu oraz możliwie jak najmniej obciążające organizm. Nie ma zabiegu bez ryzyka Ciężkie, zagrażające życiu powikłania anestezji, jak np. zatrzymanie krązenia, zdarzją się bardzo rzadko nawet u pacjentów z obciążonym stanem zdrowia.
Współczesne znieczulenie ogólne, dzięki kombinacji różnych środków anestezjologicznych i ich dokładnemu dawkowaniu oraz dzięki prowadzeniu oddechu zastępczego przy pomocy respiratorów pozwala precyzyjnie sterować oddechem, krążeniem i innym ważnymi dla życia funkcjami organizmu, które są przez cały czas znieczulenia na bieżąco monitorowane w celu zapobieżenia możliwym powikłaniom. Wraz z lekarzami operującymi stale kontrolujemy ułożenie pajenta na stole operacyjnym, tak by uniknąć uszkodzenia nerwów przez ucisk lub naciągnięcie. Znieczulenie miejscowe obciąża organizm w minimalnym stopniu. Wbrew obawom niektórych pacjentów uszkodzenia nerwów podczas znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego są skrajnie rzadkie. Prosimy przestrzegać zaleceń. Aby uniknąć zachłyśnięcia (tj. przedostania się wymiocin do dróg oddechowych) należy: 6-8 godzin przed operacją pozostawać bez jedzenia i picia, przez 6 godzin przed operacją nie palić papierosów Przed przyjęciem na salę operacyjną prosimy zdjąć i dobrze zabezpieczyć protezy zębowe, szkła kontaktowe, biżuterię, sztuczne włosy. Należy usunąć makijaż i lakier do paznokci. Prosimy o dokładne informacje Jak przy każdym zabiegu lekarskim tak i przy znieczuleniu obciążenia i ryzyko są w przypadku każdego pacjenta inne. Istotne są zwłaszcza rodzaj i ciężkość schorzeń, zarówno przebytych jak też towarzyszących chorobie podstawowej, ogólny stan zdrowia, poziom życia praz nawyki życiowe. Dla ograniczenia możliwego ryzyka, a zatem dla osiągnięcia maksimum bezpieczeństwa, pomocne są informacje zawarte w Państwa odpowiedziach na poniższe pytania. Tych pytań jest tak wiele, ponieważ chcemy uniknąć nawet niewielkiego lub mało istotnego zagrożenia. W przypadku wątpliwości podczas wypełniania ankiety prosimy skorzystać z pomocy pielęgniarki lub lekarza anestezjologa. Wywiad od pacjenta 1. Jaki zawód Pan/Pani wykonuje?... 2. Czy w ostatnim czasie leczy się Pan/Pani u lekarza? Z powodu jakich schorzeń?... 3. Czy jest lub może być Pani w ciąży? 4. Czy przed przyjęciem do kliniki przyjmował/a Pan/Pani jakieś leki? Jakie? Proszę podać także leki przeciwbólowe, nasenne, uspakajające, przeczyszczające i antykoncepcyjne.... 5. Dotychczas przebyte operacje? a)... b)... c)... d)... Czy w czasie znieczuleń do tych zabiegów wystąpiły jakieś powikłania? Czy u Pana/Pani krewnych występowały w związku ze znieczuleniem jakieś powikłania? Jakie?... 6.Czy przetaczano Panu/Pani kiedykolwiek krew? Czy wystąpiły przy tym jakieś powikłania?
Czy cierpi, lub cierpiał(a) Pan/Pani na którąś z następujących chorób: 7. Schorzenia mięśni lub osłabienie mięśni (miastenia) 8. Czy takie schorzenia występowały wśród Pana/Pani krewnych? 9. Schorzenia serca (np.zawał serca, dusznica bolesna,wada serca, zapalenie mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, duszność podczas wysiłku)? 10. Choroby układu krążenia i naczyń (np.niedokrwienie kończyn, zakrzepica żył, żylaki, zbyt wysokie lub zbyt niskie ciśnienie krwi? 11. Schorzenia płuc i dróg oddechowych (np. gruźlica, pylica, zapalenia płuc,rozedma, astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli)? 12. Choroby wątroby (np. żółtaczka, marskość)? 13. Choroby nerek (np. zapalenie, kamica moczowa)? 14. Zaburzenia przemiany materii np. cukrzyca, nietolerancja fruktozy (owoców)? 15. Schorzenia tarczycy (np.wole)? 16. Choroby układu nerwowego (np. padaczka, niedowłady lub porażenia)? 17. Choroby oczu (np.jaskra)? 18. Schorzenia narządu ruchu (np. kręgosłupa, stawów)? 19. Choroby krwi lub zaburzenia krzepliwości krwi (np. skłonność do krwawień z nosa, s siniaków)? 20. Uczulenia (np. katar sienny, uczulenia pokarmowe, uczulenia na leki)?...... 21. Czy leczył(a) się Pan/Pani z powodu jakiś zaburzeń nastroju (np. depresja)? 22. Czy choruje Pan/Pani na jakąś inną nie wymienioną chorobę? Jaką?...... 23. Czy nosi Pan/Pani protezę zębów stałą lub wyjmowalną? 24. Czy używa Pan/Pani aparatu słuchowego? 25. Czy pali Pan/Pani tytoń? Ile... 26. Czy pije Pan/Pani regularnie alkohol? Więcej niż dwie butelki piwo lub pół butelki wina dziennie, lub napoje spirytusowe? 27. Czy jest Pan/Pani przyzwyczajony(a) do przyjmowania stale jakichś określonych leków? 28. Czy miał (a) Pan/Pani inne problemy zdrowotne (wypadki, urazy, szczególne narażenie zawodowe)? Jakie...... Prosimy pytać anestezjologa w czasie rozmowy, która ma stanowić dla Pana/Pani możliwość zasięgnięcia informacji, o wszystko, co Pana/Panią interesuje w związku ze znieczuleniem. Uzyska Pan/Pani wówczas na życzenie dokładniejsze dane o nawet najrzadziej występujących czynnikach ryzyka. Lekarz anestezjolog przeprowadził ze mną rozmowę, w której zaproponował mi sposób znieczulenia i wyjaśnił jego istotę, uwzględniając przy jego wyborze moje odpowiedzi na pytania ankiety oraz wyniki wykonanych u mnie badać. Zrozumiałem/am te wyjaśnienia, jak też mogłem/am uzyskać odpowiedź na wszystkie interesujące mnie pytania, w szczególności dotyczące
sposobu postępowania, jego zalet i wad, innych możliwych sposobów znieczulenia, ewentualnych zabiegów towarzyszących i uzupełniających (np. kaniulacji żył, przetoczeń płynów lub krwi, intubacji, oddechu zastępczego) oraz ryzyka, wiążącego się z tym postępowaniem, jak też stanem mojego zdrowia. Nie mam dalszych pytań. Wyrażam świadomą zgodę na to, że planowany zabieg/badanie: zostanie przeprowadzony w znieczuleniu: Wyrażam również zgodę na przygotowujące i towarzyszące temu znieczuleniu postępowanie anestezjologiczne, włącznie z niezbędnymi dla wykonania tego znieczulenia lub zapewnienia mi bezpieczeństwa zabiegami dodatkowymi. Zgadzam się na nieuniknione ze względów medycznych zmian lub rozszerzeia planowanego sposobu znieczulenia, w tym również na przetoczenie krwi z zastrzeżeniem nie stosowania niżej wymienionych metod postępowania: Zostałem/am poinformowany/a: o prawdopodobieństwie wystąpienia bólu pooperacyjnego i możliwości jego skutecznego łągodzenia że wskutek zabiegu, znieczulenia lub stosowanego leczenia przeciwbólowego mogą odczuwać działania niepożądane ( np. nudności, zawroty głowy, zaparcia, swędzenie). Data:...... pieczątka lekarza, podpis... podpis pacjenta lub jego prawnego opiekuna data:...... pieczątka lekarza, podpis