Zlecenie udzielenia gwarancji bankowej/poręczenia* Wypełniając zlecenie prosimy zaznaczyć właściwe okienka krzyżykiem X. W przypadku zbyt małej ilości miejsca do wypełnienia prosimy przedstawić informacje w formie załącznika. * niepotrzebne skreślić Stempel firmowy Zleceniodawcy I. DANE REJESTROWE ZLECENIODAWCY: Pełna nazwa REGON ADRES SIEDZIBY NIP - Miejscowość Nr domu Nr lokalu - Ulica Kod pocztowy II. DANE BENEFICJENTA: Województwo E-mail Pełna nazwa Miejscowość Ulica - Kod pocztowy gwarancja w obrocie zagranicznym gwarancja w obrocie krajowym poręczenie w obrocie zagranicznym Pełna nazwa i adres Beneficjenta (z kodem pocztowym) III. DANE DOTYCZĄCE GWARANCJI/PORĘCZENIA: RODZAJ GWARANCJI BANKOWEJ/PORĘCZENIA: przetargowa (wadialna) zwrotu zaliczki akredytywa standby 1 (zabezpieczająca) dobrego wykonania umowy zapłaty długu celnego 2 zapłaty należności leasingowych zapłaty regwarancja spłaty kredytu promesa udzielenia gwarancji poręczenie inna 2 : Gwarancja/poręczenie powinna być udzielona zgodnie ze wzorem obowiązującym w PKO Banku Polskim SA w języku polskim w języku angielskim Akceptuję/my wzór gwarancji/poręczenia PKO BP SA 3 Zleceniodawca zwraca się o udzielenie gwarancji /poręczenia odpowiadającej postanowieniom wzoru, stanowiącego załącznik do niniejszego zlecenia. Gwarancja/poręczenie powinna zawierać następujące warunki: Strona 1 z 5
Kwota gwarancji/poręczenia Waluta gwarancji/poręczenia: PLN EUR USD CHF inna: Termin ważności gwarancji/poręczenia jaką ma do dnia udzielić PKO Bank Polski SA 4 Termin ważności gwarancji/poręczenia, jaka zostanie udzielona na podstawie regwarancji do dnia PKO Banku Polskiego SA 4 Gwarancję bankową/poręczenie, na podstawie regwarancji PKO Banku Polskiego SA, powinien udzielić bank: Nazwa Banku Adres Kod SWIFT Beneficjent jest upoważniony do otrzymania wypłaty z gwarancji/poręczenia: od dnia udzielenia gwarancji/poręczenia do ostatniego dnia jej ważności od dnia do ostatniego dnia ważności gwarancji/poręczenia IV. SPOSÓB PRZEKAZANIA GWARANCJI/PORĘCZENIA BENFICJENTOWI: za pośrednictwem Zleceniodawcy bezpośrednio na adres Beneficjenta SWIFT-em, za pośrednictwem banku: odbiór gwarancji/poręczenia w siedzibie PKO Banku Polskiego SA przesyłką kurierską, na adres Zleceniodawcy i na jego koszt listem poleconym, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, na adres Zleceniodawcy przesyłką kurierską, na koszt Zleceniodawcy listem poleconym, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru Nazwa Banku Adres Kod SWIFT V. DOKUMENTY WARUNKUJĄCE WYPŁATĘ Z GWARANCJI /PORĘCZENIA(w przypadku dochodzenia roszczeń z gwarancji przez Beneficjenta): Pisemne oświadczenie Beneficjenta zawierające uzasadnienie żądania wypłaty. kopia faktury handlowej kopia dokumentu transportowego(podać rodzaj dokumentu, np. CMR, AWB, B/L, CIM): inne dokumenty(nazwa i wystawca dokumentu oraz jego treść): VI. GWARANCJA/PORĘCZENIE/REGWARANCJA* UDZIELONA PRZEZ PKO BANK POLSKI SA POWINNA PODLEGAĆ: prawu polskiemu prawu 4 : przepisom Międzynarodowej Izby Handlowej w Paryżu pod nazwą Jednolite reguły dla gwarancji płatnych na żądanie publikacja nr 758 przepisom Międzynarodowej Izby Handlowej w Paryżu pod nazwą Jednolite reguły dla gwarancji płatnych na żądanie publikacja nr 458 przepisom Międzynarodowej Izby Handlowej w Paryżu pod nazwą Międzynarodowe Praktyki dotyczące Standby", publikacja nr 590 (wyłącznie w przypadku akredytywy standby) aktualnie obowiązującym przepisom Międzynarodowej Izby Handlowej w Paryżu pod nazwą Jednolite Zwyczaje i Praktyka dotyczące Akredytyw Dokumentowych" (wyłącznie w przypadku akredytywy standby) Poddanie gwarancji przepisom Międzynarodowej Izby Handlowej w Paryżu nie wyklucza możliwości poddania gwarancji prawu polskiemu albo prawu innego kraju. Gwarancja/poręczenie udzielona przez inny bank na podstawie regwarancji PKO Banku Polskiego SA powinna podlegać : VII. DANE DOTYCZĄCE TRANSAKCJI określenie wierzytelności: (np.: rodzaj kredytu, jego wysokość i walutę oraz warunki na jakich został udzielony lub przedmiot, numer, data, waluta i kwota kontraktu, lub przedmiot przetargu, data otwarcia i zamknięcia przetargu, numer i data oferty, data złożenia itp.) 5 Strona 2 z 5
VIII. RACHUNEK ZLECENIODAWCY W PKO BANKU POLSKIM SA DO OBCIĄŻENIA OPŁATAMI I PROWIZJAMI Nr rachunku Ewentualne prowizje i opłaty banku pośredniczącego, o ile taki bank występuje, pokrywa: Beneficjent Zleceniodawca IX. NR I DATA ZAWARCIA UMOWY Z PKO BANKIEM POLSKIM SA : Nr umowy ramowej albo LKW (jeżeli zlecenie jest realizowane w ramach umowy ramowej albo umowy LKW): Data zawarcia umowy ramowej/lkw X. PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE WNIOSKOWANEJ GWARANCJI/PORĘCZENIA: (np. wpłata środków na rachunek banku, hipoteka, zastaw rejestrowy, przewłaszczenie, przelew wierzytelności, poręczenie, itp. Pole nie jest wypełniane w przypadku, gdy zabezpieczenia zostały ustanowione w ramach umowy ramowej albo umowy LKW) Opis zabezpieczenia Rodzaj zabezpieczenia Przedmiot zabezpieczenia (nazwa/typ/nr KW/adres) Wartość rynkowa i waluta zabezpieczenia Cena zakupu Podstawa ustalenia wartości rynkowej Wycena Szacunek biegłego własny Polisa ubezpieczeniowa Data wyceny/ polisy Wartość obciążeń w PLN XI. INFORMACJE O PROWADZONEJ DZIAŁANOŚCI GOSPODARCZEJ FORMA PRAWNA PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ spółka akcyjna spółka z ograniczoną odpowiedzialnością spółka jawna spółka komandytowa spółka cywilna osób fizycznych Data rozpoczęcia aktualnie prowadzonej działalności (rrrr-mm) 6 - Data rozpoczęcia działalności w branży (rrrr-mm) 6 - PKD przeważającego rodzaju prowadzonej działalności 6 FORMA SPRAWOZDAWCZOŚCI FINANSOWEJ 6 księgi rachunkowe podatkowa księga przychodów i rozchodów ryczałt od przychodów ewidencjonowanych karta podatkowa osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą rolnik indywidualny osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą w ramach działów specjalnych produkcji rolnej inna: rolnik ryczałtowy rolnik będący czynnym podatnikiem podatku VAT osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą w ramach działów specjalnych produkcji rolnej inna: XII. OŚWIADCZENIE W ZAKRESIE ZOBOWIĄZAŃ PUBLICZNO-PRAWNYCH CZY WYSTĘPUJĄ ZALEGŁOŚCI 6 : a) wobec Urzędu Skarbowego z tytułu podatków oraz innych należności publiczno-prawnych TAK NIE NIE (ugoda z US) b) wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych/KRUS TAK NIE NIE (ugoda z ZUS) c) wobec: banków, firm leasingowych, faktoringowych oraz innych instytucji finansowych TAK NIE OŚWIADCZENIA 1. Wiarygodność informacji podanych w zleceniu i załączonych do niego dokumentach stwierdzam(y) własnoręcznym podpisem. 2. Świadom(i) odpowiedzialności karnej wynikającej m.in. z Kodeksu karnego art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. oświadczam(y), że informacje zawarte w zleceniu i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 3. Na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych upoważniam(y) */nie upoważniam (y) * PKO Bank Polski SA do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie lub bezpośrednio przez Bank do biur informacji gospodarczej o udostępnienie informacji gospodarczych dotyczących moich (naszych) zobowiązań. 4. Wyrażam(y) zgodę */ nie wyrażam(y) zgody * na otrzymywanie od PKO Banku Polskiego SA informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną. 5. Przyjmuję(emy) do wiadomości, iż w przypadku przedłożenia dokumentów niezgodnych ze stanem faktycznym lub prawnym lub złożenia nieprawdziwych oświadczeń w celu uzyskania gwarancji/poręczenia lub mogących w inny sposób narazić PKO Banku Polskiego SA na straty, zebrane dane PKO Bank Polski SA może przekazać do Systemu Bankowy Rejestr, prowadzonego przez Związek Banków Polskich. 6. Oświadczam(y), że zostałem(liśmy) poinformowany(ni) o ryzyku zmiany kursów walut i zobowiązuję(emy) się do poniesienia ryzyka wynikającego ze zmiany kursów walut oraz, że zostałem(liśmy) poinformowany(ni) o wpływie zmian kursu walut na wysokość zadłużenia z tytułu gwarancji. * Strona 3 z 5
7. Oświadczam(y), że w stosunku do prowadzonego przeze mnie (nas) przedsiębiorstwa nie toczy się postępowanie upadłościowe, restrukturyzacyjne, likwidacyjne i działalność przedsiębiorstwa nie została zawieszona. 8. Oświadczam(y), że wobec mnie(nas) nie toczą się postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na wykonywaną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań finansowych. 9. Oświadczam(y), że ponosimy wobec PKO Banku Polskiego SA pełną odpowiedzialność za wszelkie skutki, jakie mogłyby wyniknąć w związku z podjęciem przez PKO Bank Polski SA zobowiązania z tyt. udzielenia re/gwarancji/poręczenia i wyrażam(y) zgodę na to, aby wszelkie wypłaty, których PKO Bank Polski SA byłby zmuszony dokonać w związku z tym zobowiązaniem oraz wszelkie koszty, prowizje i opłaty, zostały pokryte z naszego rachunku bankowego. 10. Przyjmuję(emy) do wiadomości, iż w przypadku, gdy na nasze zlecenie re/gwarancja/poręczenie udzielona przez PKO Bank Polski SA, zostanie poddana prawu innemu niż prawo polskie, PKO Bank Polski SA będzie honorował ewentualne żądanie wypłaty z re/gwarancji/poręczenia, po stwierdzeniu zgodności tego żądania z treścią poręczenia lub zobowiązania re/gwarancyjnego, ale bez badania zgodności tego żądania z prawem, któremu na nasze zlecenie poddana zostanie re/gwarancja/poręczenie. 11. Oświadczam(y), że zapoznałem(śmy) się z przedstawionymi poniżej objaśnieniami do formularza. Osoba upoważniona do kontaktów z bankiem Data Miejscowość Podpis Zleceniodawcy/Osoby uprawnionej do reprezentowania Zleceniodawcy ZGODA WSPÓŁMAŁŻONKA/ÓW Wyrażam/y zgodę na udzielenie gwarancji/poręczenia - dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą lub rolniczą, pozostających w związku małżeńskim, w którym obowiązuje wspólność majątkowa (wspólność ustawowa). Data Miejscowość Podpis/y współmałżonka/ów Zleceniodawcy/ów Wypełnia PKO Bank Polski SA Data złożenia zlecenia Miejscowość siedziby PKO Banku Polskiego SA Zlecenie sprawdzono pod względem formalnym i merytorycznym oraz uprawnienia osób podpisanych na zleceniu do zaciągania zobowiązań w imieniu Zleceniodawcy podpis pracownika PKO Banku Polskiego SA (czytelnie imię i nazwisko) OBJAŚNIENIA DO FORMULARZA: 1. W przypadku akredytywy standby, udzielonej w formie komunikatu SWIFT MT 700, miejsce ważności i dostępności tej akredytywy zostanie wskazane, jako PKO Bank Polski SA. 2. W przypadku gwarancji/poręczenia zapłaty długu celnego albo gwarancji/poręczenia innego typu, niż wymienione w części III niniejszego zlecenia Rodzaj gwarancji bankowej/poręczenia, Zleceniodawca powinien załączyć do zlecenia wzór takiej gwarancji/poręczenia. W przypadku opisanym powyżej oraz w każdym przypadku, gdy Zleceniodawca zleca PKO Bankowi Polskiemu SA udzielenie gwarancji/poręczenia według wzoru dostarczonego przez Zleceniodawcę, Zleceniodawca powinien dostarczyć do PKO Banku Polskiego SA elektroniczną i edytowalną wersję takiej gwarancji. 3. Wzory gwarancji/poręczeń obowiązujące w PKO Banku Polskim SA, dostępne są na stronie internetowej PKO Banku Polskiego SA. 4. Zgodnie z regulacjami opracowanymi przez Międzynarodową Izbę Handlową w Paryżu gwarancję uważa się za wystawioną, kiedy wychodzi spod kontroli gwaranta. Z uwagi na powyższe, pierwszym dniem ważności gwarancji udzielonej przez PKO Bank Polski SA jest dzień jej wystawienia. Strona 4 z 5
W następnym dniu po terminie ważności gwarancji/poręczenia zobowiązanie PKO Banku Polskiego SA z tytułu udzielonej gwarancji/poręczenia wygasa. W przypadku jednakże, gdy gwarancja/poręczenie udzielona przez PKO Bank Polski SA ma podlegać prawu innemu niż prawo polskie i innej jurysdykcji niż jurysdykcja polskich sądów, do rozstrzygania zagadnień i ew. sporów dotyczących przedmiotowej gwarancji/poręczenia, stosowane będzie prawo miejscowe, czyli prawo kraju, któremu ma podlegać gwarancja/poręczenie. Z uwagi na to, iż w wielu krajach, szczególnie na Bliskim Wschodzie, prawo miejscowe nie zawsze respektuje określony w gwarancji/poręczeniu termin ważności, zobowiązanie Zleceniodawcy wobec PKO Banku Polskiego SA, jako banku udzielającego gwarancję/poręczenie poddaną takiemu prawu, może się utrzymywać nawet po upływie wskazanego w gwarancji/poręczeniu terminu ważności. W przypadku opisanym powyżej zobowiązanie Zleceniodawcy przestaje obowiązywać dopiero po zwrocie oryginału gwarancji/poręczenia do PKO Banku Polskiego SA albo po otrzymaniu przez PKO Bank Polski SA od Beneficjenta (w przypadku udzielenia przez PKO BP SA gwarancji/poręczenia) albo od banku gwaranta (w przypadku udzielenia przez PKO BP SA regwarancji) pisemnego oświadczenia o unieważnieniu gwarancji/poręczenia albo regwarancji udzielonej przez PKO Bank Polski SA. Termin ważności regwarancji powinien być o co najmniej dwa tygodnie dłuższy od terminu ważności gwarancji/poręczenia, która zostanie udzielona przez wskazany w zleceniu bank, na podstawie regwarancji PKO Banku Polskiego SA. 5. W przypadku, gdy gwarancja/poręczenie ma zostać udzielona w języku innym niż język polski, dane dotyczące transakcji, takie jak np. przedmiot przetargu / kontraktu /leasingu, należy również określić w języku gwarancji/poręczenia. 6. Pole wypełniane wyłącznie przez Zleceniodawcę należącego do segmentu MSP. Strona 5 z 5