Załącznik nr 6 pieczęć wykonawcy O Ś W I A D C Z E N I E Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na Lokalny transport zbiorowy, obsługa komunikacyjna obszaru wsi Chotomów oświadczamy, że w stosunku do Firmy nie otwarto likwidacji oraz nie ogłoszono upadłości. dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy System ProPublico Datacomp Strona: 1/1

Załącznik nr 7 pieczęć wykonawcy Znak Sprawy: ZP.271.16.2013 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej/ informacja o tym, że wykonawca nie należy do grupy kapitałowej 1. Składając wniosek o dopuszczenie do udziału/ofertę 2 w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetarg nieograniczony na: Lokalny transport zbiorowy, obsługa komunikacyjna obszaru wsi Chotomów działając na podstawie art. 26 ust. 2 pkt. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) składamy listę podmiotów, wchodzących w skład tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. O Ochronie Konkurencji i Konsumentów (Dz. U. nr 50 poz. 331 z późn. zm.): Lp. Nazwa podmiotu 1 2 3 Adres podmiotu... (miejscowość, data)... (podpis i pieczątka osoby/ osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy) informujemy, że nie należymy do grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5.... (miejscowość, data)... (podpis i pieczątka osoby/ osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy) 1 Należy zaznaczyć właściwą opcję. W przypadku, gdy wykonawca należy do grupy kapitałowej, konieczne jest wymienienie w tabeli wszystkich członków tej grupy kapitałowej 2 Niepotrzebne skreślić System ProPublico Datacomp Strona: 1/1

Załącznik nr 5 pieczęć wykonawcy OŚWIADCZENIE Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na: Lokalny transport zbiorowy, obsługa komunikacyjna obszaru wsi Chotomów oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia nas na podstawie okoliczności, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.), zgodnie z którym z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo System ProPublico Datacomp Strona: 1/3

popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również wykonawców, którzy: 1) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania, z wyłączeniem czynności wykonywanych podczas dialogu technicznego, o którym mowa w art. 31a ust. 1, lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w System ProPublico Datacomp Strona: 2/3

postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.); 2) nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.), albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą; 3) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania; 4) nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu; 5) należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), złożyli odrębne oferty lub wnioski o dopuszczenie do udziału w tym samym postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia. dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy System ProPublico Datacomp Strona: 3/3

Załącznik nr 4 pieczęć wykonawcy O Ś W I A D C Z E N I E Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na oświadczam, że osoby, które będą wykonywać zamówienie posiadają wymagane uprawnienia. dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 1 pieczęć wykonawcy OŚWIADCZENIE Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na: Lokalny transport zbiorowy, obsługa komunikacyjna obszaru wsi Chotomów oświadczamy, że spełniamy warunki dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy System ProPublico Datacomp Strona: 1/1

Załącznik nr 2 pieczęć oferenta W Y K A Z Usług Składając ofertę w przetargu przetarg nieograniczony na : Lokalny transport zbiorowy, obsługa komunikacyjna obszaru wsi Chotomów oświadczamy, że: w ciągu ostatnich 3 lat wykonaliśmy następujące prace o charakterze i złożoności podobnej do przedmiotu zamówienia, których wykonanie potwierdzamy załączonymi referencjami uprzednich zamawiających: Lp. Nazwa zadania Data i miejsce wykonania Wartość brutto zamówienia Nazwa zleceniodawcy Wymagania specjalne dotyczące przedmiotu prac (o ile były) dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Oferenta System ProPublico DataComp Strona: 1/1

Załącznik nr 3 pieczęć wykonawcy WYKAZ SPRZĘTU Lp. Rodzaj sprzętu Liczba jednostek Nr rejestracyjny Rok produkcji Własny (dzierżawiony) 1. 2 3 4 5 6 7 dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy System ProPublico Datacomp Strona: 1/1

FORMULARZ OFERTY pieczęć wykonawcy tel.... faks... Wójt Gminy Jabłonna Modlińska 152 05-110 Jabłonna Nawiązując do ogłoszonego przetargu w trybie przetarg nieograniczony na: Lokalny transport zbiorowy, obsługa komunikacyjna obszaru wsi Chotomów. 1) oferujemy wykonanie usług objętych zamówieniem, stosując niżej wymienione stawki: cena 1 kursu... zł brutto (słownie:...... zł) cena (C) za wykonanie całości przedmiotu zamówienia wynosi kwotę brutto:... zł (słownie:...... zł), w tym należny podatek VAT w wysokości...%, 2) oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej zasadami postępowania, 3) oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, 1

6) oświadczamy, że zapoznaliśmy się z istotnymi postanowieniami umowy, które zostały zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na zawartych tam warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 7) załącznikami do niniejszej oferty są: pozostałe dokumenty, o których mowa w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, 1..... 2..... 3..... 4..... 5..... dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy 2

UMOWA NR ZP.272...2013 W dniu...2013 r. w Jabłonnie pomiędzy: Gminą Jabłonna z siedzibą w Jabłonnie, ul. Modlińska 152, reprezentowaną przez Wójta Gminy Olgę Muniak, przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy Beaty Stolarskiej zwaną dalej Zamawiającym a..., prowadzącym działalność pod firmą..., z siedzibą w..., ul....,..., wpisaną do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, prowadzonej przez Ministra ds. Gospodarki, NIP..., Regon..., zwanym dalej Wykonawcą została zawarta, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 Nr 113 poz. 759 z późn. zm.) w trybie przetargu nieograniczonego umowa o poniższej treści: 1 Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania świadczenie usług w zakresie przewozu osób z Chotomowa do Legionowa na odcinku peron PKP Chotomów peron PKP Legionowo Przystanek. Przejazd będzie się odbywał ul. Kolejową we wszystkie dni robocze, w okresie od dnia lipca 2013 r. do 31 grudnia 2013 r. 2 Szczegółowy zakres godzin przejazdów określony będzie w rozkładzie jazdy stanowiącym załącznik do niniejszej umowy. 3 Wykonawca będzie zobowiązany realizować usługi będące przedmiotem Umowy w okresie od dnia udzielenia zamówienia do dnia 31 grudnia 2013 r. 4 1. Przed przystąpieniem do realizacji przedmiotu umowy Wykonawca ustali z Zamawiającym optymalny rozkład jazdy dla wyszczególnionej trasy oraz szczegółowe godziny kursów (odjazdu i przyjazdu), które muszą być skorelowane z rozkładem jazdy pociągów Kolei Mazowieckich na stacji Legionowo Przystanek. 2. Usługa będzie realizowana zgodnie z rozkładem jazdy ustalonym z Zamawiającym. 3. Przewóz odbywać się będzie wahadłowo na trasie peron PKP Chotomów Peron PKP Legionowo Przystanek peron PKP Chotomów. 4. Zamawiający przyjmuje, że Wykonawca będzie realizował 30 kursów na trasie peron PKP Chotomów Peron PKP Legionowo Przystanek peron PKP Chotomów w ciągu jednego dnia roboczego Jednocześnie Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmniejszenia, bądź zwiększenia zakresu usług, tj. zmiany liczby kursów w ciągu jednego dnia. 5. Przejazd będzie bezpłatny dla pasażerów. 6. Wykonawca zapewni należyte bezpieczeństwo przewożonych osób. 7. Przewozy będą się odbywać na zasadach obowiązujących u danego przewoźnika. 8. W przypadku czasowej niemożności świadczenia usług przewozowych w uzasadnionych przypadkach (np. awarii pojazdu) Wykonawca zobowiązuje się na własny koszt do niezwłocznego zorganizowania przewozu zastępczego zapewniającego równorzędny poziom usług, w taki sposób aby nie powodować opóźnień czasowych kursu.

9. Wykonawca, będzie wykonywał przedmiot umowy osobiście lub przy pomocy swoich pracowników, za których ponosi pełną odpowiedzialność. 10. Wykonawca na zakończenie każdego miesiąca przygotuje raport uwzględniający następujące parametry: ilość osób korzystających z tej linii w ciągu doby. 5 1. Wykonawca zobowiązuje się do zapewnienia najwyższego poziomu usług, należytej sprawności technicznej pojazdu, a także posiadania odpowiednich kwalifikacji zawodowych przez każdego z kierowców oraz dołożenia należytej staranności technicznej pojazdu, a także posiadania odpowiednich kwalifikacji zawodowych przez każdego z kierowców oraz dołożenia należytej staranności w ramach zapewnienia bezpiecznego i zgodnie z przepisami ustawy Prawo o ruchu drogowym. 2. Wykonawca zobowiązuje się do wykonywania usług zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16.12.2010 r. o publicznym transporcie zbiorowym, ustawy z dnia 06.09.2001 r. o transporcie drogowym i ustawy z dnia 15.11.1984 r. prawo przewozowe. 3. Wykonawca oświadcza, że dostarczona usługa odpowiada przepisom, normatywom technicznym obowiązującym w Polsce. Wykonawca gwarantuje, że tabor samochodowy przy pomocy którego realizowana jest usługa, jest sprawny i posiada stosowne przeglądy techniczne. 4. Zamawiający uprawniony jest do kontroli realizacji usługi przewozowej. 6 1. Wykonawca bierze na siebie pełną odpowiedzialność za zrekompensowanie szkód wynikających z wypadków lub wszelkiego rodzaju zdarzeń wynikłych w czasie wykonywania usługi. Wykonawca posiada aktualną polisę OC w zakresie prowadzonej działalności. 2. W przypadku awarii lub uszkodzenia pojazdu Wykonawca zobowiązuje się do zapewnienia we własnym zakresie pojazdu zastępczego dopuszczonego do ruchu drogowego. 7 Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmniejszenia, bądź zwiększenia zakresu usług tj. zmiany liczby kursów w ciągu jednego dnia, wymienionych w 4 pkt. 4. 8 1. Wykonawca będzie otrzymywał wynagrodzenie za faktyczną ilość przejechanych kursów w danym miesiącu kalendarzowym. 2. Rozliczenie za świadczone usługi będzie następować wg faktycznej liczby zrealizowanych kursów po cenach jednostkowych przedstawionych w ofercie Wykonawcy: Cena jednostkowa za jeden kurs wynosi zł brutto (słownie:..), w tym obowiązujący podatek VAT 8% 3. Ceny jednostkowe określone w ust. 2 będą cenami stałymi i nie będą ulegały zmianie przez cały okres trwania umowy. 4. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmniejszenia, bądź zwiększenia zakresu usług, tj. zmiany liczby kursów. 5. Wykonawca rozliczy wykonane kursy w zestawieniu miesięcznym, wyszczególniając liczbę kursów w poszczególne dni miesiąca. 6. Podstawę do zapłaty stanowić będzie wystawiona przez wykonawcę, po wykonaniu umowy w danym miesiącu, faktura wraz z załącznikiem zestawieniem miesięcznym, o którym mowa w 4 pkt 10.