- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 1, str.10,issn 2083-8697 OCENA FUNKCJI RĘKI U PACJENTÓW PO ZŁAMANIACH KOŚCI ŚRÓDRĘCZA LECZONYCH OPERACYJNIE W ODDZIALE KLINICZNYM CHIRURGII REKI USK IM. WAM W ŁODZI W LATACH 2002 2006 EVALUATION OF HAND FUNCTION IN PATIENTS AFTER METACARPAL FRACTURES TREATED SURGICALLY IN THE DEPARTMENT OF HAND SURGERY, MILITARY TEACHING HOSPITAL IN LODZ, IN THE YEARS 2002-2006 Maciej Najman 1, Robert Rokicki 1, Michał Majewski 1, Miłosz Andrzejewski 1, Zbigniew Dudkiewicz 1 Klinika Chirurgii Ręki Katedry Ortopedii, Traumatologii i Rehabilitacji Pourazowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; Szpital Kliniczny im. WAM w Łodzi *Praca finansowana ze środków własnych Streszczenie: Powszechność występowania złamań kości śródręcza stwarza wiele dylematów leczniczych co do sposobu ich zaopatrywania i prowadzenia leczenia. Niewłaściwe leczenie jest przyczyną licznych powikłań i trwałej dysfunkcji w obrębie całej lub części ręki. Celem pracy jest ocena funkcji ręki po operacyjnym leczeniu złamań kości śródręcza. Badaniem objęto 30 pacjentów operowanych z powodu złamań kości śródręcza w Oddziale Klinicznym Chirurgii Ręki im. WAM w Łodzi w latach 2002-2006. Grupa ta obejmowała 21 mężczyzn i 9 kobiet w wieku od 19 do 61 lat. U wszystkich pacjentów zastosowano pierwotne leczenie operacyjne złamań ze stabilizacją metalem. Do zespolenia złamań u 28 (93%) pacjentów wykorzystano druty Kirschnera, u 2 (7%) pacjentów użyto metalowych płytek. Zespolenie wewnętrzne u 73% pacjentów usunięto pomiędzy 6 tygodniem a 12 miesiącem od zabiegu. Natomiast u 27% osób stabilizacje metalem utrzymano ponad 12 miesięcy od zabiegu. Wyniki leczenia oceniono w oparciu o określenie wskaźnika pełnej czynnej ruchomości palców TAM (total active motion), badanie statycznego czucia dwupunktowego na opuszkach palców według Moberga oraz o kwestionariusz DASH. Oceniono również zrost kostny na podstawie analizy zdjęć RTG. W badanej grupie pacjentów w oparciu o wskaźnik TAM uzyskano po zastosowanym leczeniu wynik bardzo dobry u 5 (17%) pacjentów, dobry u 3 (10%), zadowalający u 4
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 1, str.11,issn 2083-8697 (13%) chorych. Złe wyniki odnotowano u 18 (60%) pacjentów. Badanie statyczne czucie dwupunktowego na opuszkach palców według Moberga dało wynik w granicach normy u 23 (76%) pacjentów, zadowalający u 7 (24%)pacjentów, nie stwierdzono wyników złych. Na podstawie danych z kwestionariusza DASH odsetek bardzo dobrych wyników leczenia wyniósł 17% (5 pacjentów), dobrych 33% (10 pacjentów), dostatecznych 20% (6 pacjentów) i 30% złych( 9 pacjentów).u wszystkich pacjentów uzyskano pełny zrost złamań. Spośród przebadanych pacjentów jedynie 5 podjęło aktywną rehabilitacje w poradni specjalistycznej po usunięciu zespolenia wewnętrznego. Summary: The prevalence of metacarpal fractures poses many therapeutic dilemmas concerning the management method. Improper treatment results in serious complications and permanent dysfunction within all or part of the hand. The aim is to assess the hand function after surgical treatment of metacarpal fractures. The study material included 30 patients operated on for metacarpal fractures in the Department of Hand Surgery, Military Teaching Hospital in Lodz, in the years 2002-2006. The group consisted of 21 men and 9 women aged from 19 to 61 years. All the patients received primary surgical stabilization of fractures using metal devices. Fixation of fractures in 28 (93%) patients was accomplished by Kirschner wires, and in 2 patients (7%) metal plates were used. Internal fixation was removed between 6 weeks and 12 months after surgery in 73% of patients, whereas in 27% of patients the metal stabilization was maintained over 12 months after surgery. The results were assessed based on the determination of a full active digit motion TAM (total active motion), the static two-point discrimination test on the fingertips by Moberg, and the DASH questionnaire. The bone union was evaluated on the basis of X-ray images. In the TAM measurement performed after treatment a very good result was achieved in 5 (17%) patients, good in 3 (10%), and satisfactory in 4 (13%) patients. Poor outcome was observed in 18 (60%) patients. The static two-point discrimination test on the fingertips by Moberg gave results in the normal range in 23 (76%) patients, satisfactory in 7 (24%) patients; there were no poor results. Based on the data from the DASH questionnaire, the percentage of very good treatment outcome was 17% (5 patients), good 33% (10 patients), satisfactory 20% (6 patients), and 30% poor (9 patients). In all patients complete union of fractured bones was achieved. In the examined group only 5 patients were enrolled in an active rehabilitation program in a specialist clinic after removal of internal fixation. Słowa kluczowe złamanie, kości śródręcza, osteosynteza, funkcja ręki Keywords: fracture, metacarpal bones, osteosynthesis, hand function Wstęp Praktyka kliniczna wskazuje na powszechność występowania obrażeń kości śródręcza. Najczęściej dochodzi do złamania II i V kości śródręcza zwłaszcza u ludzi młodych. W oparciu o dane z piśmiennictwa wiadomo, że w przypadku złamań stabilnych (np. o poprzecznym przebiegu szczeliny złamania) leczenie tych obrażeń ogranicza się do
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 1, str.12,issn 2083-8697 manualnej repozycji złamania i unieruchomieniu w opatrunku gipsowym na 6 tygodni [1]. Do leczenia operacyjnego kwalifikują się złamania ze znacznym przemieszczeniem odłamów, złamania otwarte z uszkodzeniem tkanek miękkich oraz po urazach z koniecznością wczesnego uruchomienia ręki. Nieprawidłowe leczenie złamań kości śródręcza może prowadzić do braku i opóźnionego zrostu kostnego oraz nieprawidłowego zrostu kostnego ze skróceniem, rotacją i przemieszczeniem kątowym odłamów[2]. Ponadto może dochodzić do zrostu ścięgien prostowników z kośćmi śródręcza, które zaburzają równowagę w układzie ścięgnistym ręki. Skutkuje to osłabieniem lub utratą ruchomości ręki, siły chwytu i siły mięśniowej prowadzącym niekiedy do znacznej dysfunkcji ręki. Warunkiem uniknięcia wymienionych powikłań jest wczesne wdrożenie odpowiedniego do charakteru obrażenia leczenia operacyjnego we wskazanych przypadkach i podjęcie właściwej rehabilitacji. Materiał i Metodyka W latach 2002-2006 w Oddziale Klinicznym USK im.wam w Łodzi leczono operacyjnie z powodu złamań kości śródręcza 95 pacjentów. U 10 (10%) chorych wykonano osteosyntezę przy użyciu płytek kostnych, u 3 (3%) pacjentów implantowano belkę kostną allogenną, u pozostałych 82 (87%) osób; wykonano osteosyntezę drutami Kirschnera. W ocenianej grupie u 20 (21%) pacjentów doszło do złamania V kości śródręcza, u 7 (8%) IV kości śródręcza, u 10 (11%) III kości śródręcza, u 18 (19%) II kości śródręcza, u 14 (15%) I kości śródręcza, a 26 (27%) osób doznało złamań mnogich.do badań kontrolnych zgłosiło się 30 (100%) pacjentów. W tym 21 (70%) mężczyzn i 9 (30%) kobiet w wieku od19 do 61 lat. Średni wiek pacjentów wynosił 35 lat.lokalizacje i rozkład złamań kości śródręcza w badanej grupie ilustruje tabela nr. 1. Tabela 1 Złamania kości śródręcza w badanej grupie, n=30 Rodzaj złamania Liczba badanych Wskaźnik struktury w [%] I kość śródręcza 4 13 II kość śródręcza 5 17 III kość śródręcza 8 27 IV kość śródręcza 6 20 V kość śródręcza 5 17 Mnogie złamania 2 6 U wszystkich pacjentów zastosowano pierwotne leczenie operacyjne polegające na osteosyntezie złamań kości śródręcza i stabilizacji metalem. U 28 (93%) chorych do zespolenia wykorzystano druty Kirchnera, u 2 (7%) pacjentów zastosowano metalowe płytki. U 8 (27%) osób zespolenie wewnętrzne usunięto po 12 miesiącach od zabiegu operacyjnego,u 12 (40%pacjentów pomiędzy 12 tygodniem a 12 miesiącem od zabiegu operacyjnego. U pozostałych 10 (33%) pacjentów zespolenie usunięto między 6 do 12 tygodniem od zabiegu. Ocena funkcji ręki polegała na obliczeniu wskaźnika pełnej czynnej ruchomości palców TAM (total active motion)[3]:
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 1, str.13,issn 2083-8697 TAM=(czynne zgięcie PIP + DIP - deficyt wyprostu) x 100 175 gdzie: PIP zgięcie w stawach międzypaliczkowych bliższych DIP zgięcie w stawach międzypaliczkowych dalszych wyniki: 75 % - 100 % bardzo dobry 25% - 49% zadawalający 50% - 74% dobry 0-24% zły Ponadto dokonano oceny czucia dwupunktowego na opuszkach palców według Moberga [4]. Badanie wykonywano przy pomocy przyrządu o nazwie Disk-Criminator. Według wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki normą jest rozdzielczość czucia poniżej 6 mm, wynik zadowalający plasuje się w granicach od 6-10 mm, słaby 11-15 mm. Przy braku różnicowania dwóch punktów czucie zapewnia tylko działanie ochronne, natomiast przy braku odczuwania dotyku mówi się o zniesieniu wrażliwości czuciowej. Oceną sprawności posługiwania się ręką oraz jej wpływ na samopoczucie operowanych oparto na kwestionariuszu DASH Amerykańskiej Akademii Ortopedycznej (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), który służy do oceny sprawności posługiwania się ręką przez pacjenta w wykonywaniu czynności dnia codziennego i do określenia stopnia dolegliwości w jej zakresie oraz samopoczucia chorego związanego z funkcjonowaniem uszkodzonej ręki. Kwestionariusz składa się z 30 pytań, na które należy odpowiadać zaznaczając tylko jeden z pięciu zaproponowanych wariantów odpowiedzi. Pytania umieszczone w kwestionariuszu dotyczą tygodnia poprzedzającego jego wypełnianie. Kwestionariusz ten został tak skonstruowany, że 1 punkt w każdej odpowiedzi był odzwierciedleniem najlepszego stanu ręki, a 5 punktów najgorszego. Punktacja 2, 3, 4 to wartości pośrednie w kierunku od najlepszego wyniku do najgorszego. Najlepszy wynik możliwy do uzyskania w kwestionariuszu to 30 punktów, najgorszy to 150 punktów. ÓRNYCHSH - KWESIONARIUSZ DOTYCZĄC jfhfhfbfc \\\\ \\\\\\\\\\\
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 1, str.14,issn 2083-8697 K KK DASH KWESTIONARIUSZ DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI KOŃCZYN GÓRNYCHRNYCH Prosimy Pana/Panią o ocenę swoich zdolności do wykonania poniższych czynności w zeszłym tygodniu poprzez zakreślenie numeru poniżej najtrafniejszej odpowiedzi. 1. Otwieranie szczelnie zamkniętego lub nowego słoika. Sprawiało Nie Sprawiało mi Sprawiało mi sprawiało umiarkowane mi duże niewielkie mi trudności trudności trudności trudności 2. Pisanie. 3. Przekręcanie klucza w zamku. 4. Przygotowanie posiłku. 5. Otwieranie ciężkich drzwi. 6. Umieszczanie przedmiotu na półce znajdującej się nad głową. 7. Wykonywanie ciężkich prac domowych (np. mycie ścian, mycie podłóg). 8. Praca w ogrodzie lub na podwórzu. 9. Ścielenie łóżka. 10. Niesienie torby z zakupami lub aktówki. 11. Dźwiganie ciężkich przedmiotów (ponad 5 kg). 12. Wymiana żarówki w lampie wiszącej nad głową. 13. Mycie lub suszenie włosów. 14. Mycie pleców. 15. Zakładanie swetra przez głowę. 16. Krojenie nożem żywności. 17. Zajęcia rekreacyjne niewymagające dużego wysiłku (np. gra w karty, szydełkowanie itp.). 18. Zajęcia rekreacyjne, podczas których obciążana jest ręka, bark lub dłoń (np. golf, tenis, wbijanie gwoździ itp.). 19. Zajęcia rekreacyjne, podczas których ręka wykonuje obszerne ruchy bez obciążenia (np. gra w ringo, badmintona itp.) 20. Podróżowanie (przemieszczanie się z miejsca na miejsce). 21. Aktywność seksualna. Nie byłem/am w stanie tego zrobić Wcale W niewielkim Umiarkowanie W dużym W bardzo
- - - - - Prosimy Pana/Panią o ocenę ciężkości objawów w zeszłym tygodniu poprzez zakreślenie numeru poniżej najtrafniejszej odpowiedzi. stopniu stopniu dużym stopniu 22. Do jakiego stopnia Pana/Pani problemy z ręką, barkiem lub dłonią wpływały w ostatnim tygodniu na normalną aktywność towarzyską w kręgu rodziny, przyjaciół, sąsiadów czy znajomych? 23. Czy w ostatnim tygodniu problemy z ręką, barkiem lub dłonią ograniczały Pana/Panią w pracy lub czynnościach codziennych? Brak Wcale nie ograniczały Ograniczały w Ograniczały Bardzo Uniemożliwiały niewielkim umiarkowanie ograniczały te czynności stopniu Łagodny/e/a Umiarkowany/e/a Ostry/e/a 24. Ból ręki, barku lub dłoni. 25. Ból ręki, barku lub dłoni podczas wykonywania określonych czynności. 26. Mrowienie w obrębie ręki, barku lub dłoni. 27. Osłabienie ręki, barku lub dłoni. 28. Sztywność w obrębie ręki, barku lub dłoni. 29. Do jakiego stopnia w ostatnim tygodniu ból ręki, barku lub dłoni przeszkadzał Panu/Pani podczas snu? 30. Ze względu na moje problemy z ręką, barkiem lub dłonią czuję się mniej sprawny, mniej pewny siebie lub mniej użyteczny. Nie Miałem/am Miałem/am Miałem/am miałem/am niewielkie umiarkowane duże trudności trudności trudności trudności Nie do wytrzymania Ból nie pozwalał mi spać Nie zgadzam Nie zgadzam Zgadzam się się się Nie mam zdania Zgadzam się zdecydowanie zdecydowanie Wskaźnik ograniczeń i objawów DASH = suma n odpowiedzi -1 25 n
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 1, str.16,issn 2083-8697 Jeżeli więcej niż 3 pytania zostały pozostawione bez odpowiedzi, obliczenie wskaźnika DASH nie jest możliwe. Ponadto dokonano oceny zrostu kostnego na podstawie analizy dostępnych zdjęć RTG, które oceniano po 4 i 8 tygodniach od wykonania repozycji i zespolenia złamania. Wyniki W badanej grupie w oparciu o wskaźnik pełnej czynnej ruchomości palców TAM u 5 (17%) pacjentów uzyskano wynik bardzo dobry, wynik dobry odnotowano u 3 (10%) pacjentów, a zadowalający stwierdzono u 4 (13%) chorych. U 18 (60%) osób Wynik Liczba badanych Wskaźnik struktury w [%] Bardzo dobry 5 17 Dobry 3 10 Zadowalający 4 13 Zły 18 60 odnotowano wynik zły (tab.3). Tabela 3 Rozkład wyników według wskaźnika TAM W oparciu o ocenę czucia dwupunktowego na opuszkach palców według Moberga u 23 (77%) pacjentów uzyskano wynik prawidłowy, wynik zadowalający stwierdzono u 7 (23%) pacjentów. Nie odnotowano wyników złych (tab. 3) Tabela. 3 Rozkład wyników badania czucia dwupunktowego według Moberga Wynik Liczba badanych Wskaźnik struktury w [%] Norma 23 77 Zadowalający 7 23 Zły 0 0 W oparciu o kwestionariusz DASH w badanej grupie u 5 (17%) pacjentów uzyskano wynik bardzo dobry, wynik dobry odnotowano u 10 (33%) pacjentów, wynik dostateczny odnotowano u 6 (20%) pacjentów,a wynik zły stwierdzono u 9 (30%) pacjentów (tab.4).
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 1, str.17,issn 2083-8697 Tabela 4 Rozkład wyników według kwestionariusza DASH Liczba punktów wg.dash Wyniki wg. DASH Liczba badanych Wskaźnik struktury w [%] 30-60 Bardzo dobry 5 17 61-90 Dobry 10 33 91-120 Dostateczny 6 20 121-150 Zły 9 30 Ogółem 30 100 Na podstawie analizy dostępnych zdjęć RTG u wszystkich badanych pacjentów uzyskano pełny zrost kostny po leczeniu operacyjnym złamań kości śródręcza w przedziale pomiędzy 6 tygodniem a 12 miesiącem po zabiegu operacyjnym. Ponadto u wszystkich przebadanych osób uzyskano prawidłowe obrazy RTG stawu promieniowonadagarstkowego. RTG 1: Skośno-spiralne złamanie III kości śródręcza z przemieszczeniem odłamów RTG 2:Stabilizacja złamania przez mini-śruby (oznaczone strzałkami) [9] RTG 1 RTG 2
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 1, str.18,issn 2083-8697 RTG 3 i 4:Otwarte złamanie III stopnia III i IV kości śródręcza RTG 5 i 6:Stabilizacja złamań III i IV kości śródręcza przy użyciu 2 drutów Kirschnera [10] RTG 3 RTG 4 RTG 5 RTG 6 Dyskusja Większość stabilnych złamań kości śródręcza można leczyć w unieruchomieniu gipsowym. W przypadku złamań z niewielkim przemieszczeniem ale ze skłonnością do niestabilności wskazana jest kontrola RTG w opatrunku gipsowym. Istnieje natomiast kilka wskazań bezwzględnych do leczenia operacyjnego. Według Sterna [1] są to: deformacja rotacyjna, otwarte złamania przezstawowe z przemieszczeniem odłamów kostnych powyżej 1 mm, złamania z ubytkiem kości oraz złamania wielomiejscowe kończyny górnej. Leczenie i rehabilitacja powinny być dostosowane do charakteru złamania oraz współistniejących obrażeń. Mimo to według licznych autorów powikłania prawidłowo wykonanego zabiegu występują dosyć często [5,6,7,8] z powodu zaburzeń zrostu, wtórnego przemieszczenia odłamów i zrostu ścięgien prostowników z kośćmi śródręcza.kilkuletnia obserwacja naszych pacjentów wskazuje, że operacyjne leczenie złamań kości śródręcza powinno być metodą z wyboru we wszystkich przypadkach poza złamaniami poprzecznymi trzonów kości śródręcza bez przemieszczenia. Wszyscy badani pacjenci uzyskani pełny zrost i odtworzenie warunków anatomicznych w obrębie uszkodzonych kości. Pomimo to 60% chorych uzyskało zły wynik wskaźnika pełnej czynnej ruchomości palców, u 23% osób odnotowano wynik zadowalający i dobry, a wynik bardzo dobry zaobserwowano tylko u 17% pacjentów. Także ocena sprawności posługiwania się ręką oraz jej wpływ na samopoczucie według Kwestionariusza DASH wykazał w u 50% chorych wyniki złe i zadowalające.33% pacjentów osiągnęło wyniki dobre, a 17% bardzo dobre. Jedynie test oceny czucie dwupunktowego na opuszkach palców według Moberga dał wyniki pozytywne. U 77% badanych nie zaobserwowano
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 1, str.19,issn 2083-8697 zaburzeń czucia, a u 23% wynik był zadowalający. Nie zaobserwowano wyników negatywnych. Ubytek funkcji ręki u 83% badanych na podstawie wskaźnika TAM i oceny kwestionariusza DASH w naszej ocenie spowodowany był zbyt długim utrzymywaniem materiału zespalającego oraz niepodjęciem, przez większość chorych wczesnej rehabilitacji. U 27% badanych zespolenie wewnętrzne utrzymywano ponad 12 miesięcy a u 40% badanych ponad 12 tygodni od zabiegu operacyjnego. Utrzymywanie zespolenia wewnętrznego u 27% badanych spowodowany był brakiem współpracy chorych w procesie leczenia oraz koniecznym ograniczeniem liczby zabiegów operacyjnych w tak zwanym trybie planowym w ośrodku - Oddział Kliniczny Chirurgii Ręki w Łodzi był i jest jedynym ośrodkiem pełniącym całodobowe dyżury w zakresie chirurgii ręki w Łodzi i województwie łódzkim. Jedynie 17% pacjentów podjęło rehabilitacje w warunkach ambulatoryjnych co jest po części konsekwencją ograniczonej dostępności do leczenia w poradniach specjalistycznych. Pełen powrót funkcji ręki uzyskano tylko u 5 (17%) chorych w młodszym wieku z pojedynczymi złamaniami V lub IV kości śródręcza. Po zakończonym leczeniu w naszym materiale klinicznym nie odnotowaliśmy odchyleń od normy w obrębie stawów promieniowo-nadgarstkowych. Z powodu powszechności złamań kości śródręcza i szerokich wskazań do leczenia operacyjnego prawidłowo przeprowadzony zabieg operacyjny, usunięcie zespolenia wewnętrznego po uzyskaniu zrostu kostnego oraz podjęcie wczesnej rehabilitacji ręki wydaje się być postępowaniem prawidłowym i dającym pacjentom największą szansę na powrót do pełnej sprawności ręki [11,12,13]. Z tego powodu leczenie operacyjne złamań kości śródręcza, zwłaszcza u ludzi młodych i aktywnych zawodowo, powinno odbywać się w ośrodkach mających pełne możliwości właściwego leczenia i prowadzenia chory po za zabiegu operacyjnym [14,15]. Wnioski 1. Prawidłowa kwalifikacja i przeprowadzone leczenie operacyjne złamań kości śródręcza umożliwia uzyskanie pełnego zrostu kostnego i odtworzenie prawidłowych stosunków anatomicznych w obrębie śródręcza. 2. Jedynie wczesne usunięcie zespolenia wewnętrznego i podjęcie rehabilitacji umożliwia pełen powrót funkcji ręki 3. Stabilizacja złamań kości śródręcza drutami Kirschnera daje dobre wyniki odległe i powinna być metodą polecaną z wyjątkiem złamań wieloodłamowych i z ubytkiem kości 4. Najlepsze wyniki zaobserwowano u ludzi młodych ze złamaniem IV i V kości śródręcza 5. Prawidłowo przeprowadzone leczenie operacyjne rzadko powoduje zaburzenia czucia obwodowego 6. Wcześniejsze usunięcie zespolenia wewnętrznego i podjecie rehabilitacji daje większą szansę na pełniejszy powrót funkcji ręki 7. Leczenie złamań kości śródręcza powinno być prowadzone w ośrodkach mających możliwości odpowiedniego leczenia operacyjnego i prawidłowego prowadzenia pacjentów po zabiegu operacyjnym 8.
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 1, str.20,issn 2083-8697 Piśmiennictwo 1. Diao E., Welborn JH:Extraarticular fractures of the metacarpals.in Berger RA,Weiss A-PC,editors:Hand Surgey,Philadelphia,2004,Liipicott Williams&Wilins 2. Stern PJ: Fractures of the metacarpals and phalanges.in Green DP,Hotchkiss RN,Pederson WC, editors: Green s operative hand surgery.new York,1991,Churchill Livingsdtone 3. American Society for Surgery of the Hand.The hand. Examination and diagnosis. NewYork: Churchill Livingstone, 1983. 4. Ng CL, Ho DD, Chow SP. The Moberg pickup test: results of testing with a standard protocol. J Hand Ther 1999;12:309 12.14. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF 5. A.D.Markiwitz:Złamania i zwichnięcie kości śródręcza: Ręka,łokieć, przedramie;wrocław 2010,wydani I, s.39-59 6. Colditz JC:Functional fracture bracing.in Hunter JM,Mackin EJ,Callahan AD, editors.rehabilitation of the hand:burgery and therapy.philadelphia,1995,mosby. 7. Ducan RW, Freeland AE, Jabalay ME,Meydrech EF: Open hand fractures:an analysis of the recovery of active motion and of compilcations.j Hand Surg 18:387-394,1993 8. Fusetti C,Meyer H,Borisch N et al:complications of plate fixation in metacarpal fractures.j Trauma 52:535-539,2002 9. Operative Treatmentof Common Displaced andunstable Fracturesof the Hand BY ALAN E. FREELAND, MD, WILLIAM B. GEISSLER, MD, AND ARNOLD- PETER C. WEISS, MD An Instructional Course Lecture, American Academy of Orthopaedic Surgeons 10. Evaluation of surgical stabilization of metacarpal and phalangeal fractures of hand Rakesh Gupta, Roop Singh, RC Siwach, SS Sangwan, Narender K Magu, Rahul Diwan 11. Freeland AE: Metacarpal fractures.in Freeland AE,editor: Hand fractures:repair, reconstruction and rehabilitation.new York,2000,Churchill Livingstone 12. Page SM, Stern PJ: Complications and range of motion following plate fixation of metacarpal and phalangeal fractures.j Hand Surg 23:827-832,1998 13. Gollamundi S,Jones WA: Corrective ostetotomy of malunited fractures of phalanges and metacarpals.j Hand Surg [Br] 25:439-441,2000 14. Rosenwaser MP,Quitkin HM: Malunion and other posttraumatic complications in the hand.in Berger RA, Weiss A-PC,editors:Hand Surgery.Philadelphia,2004, Lippincott Williams&Wilkins 15. Lister G:Intraosseus wiring if the digital skeleton.j Hand Surg 3:427-435,1978 Adres do korespondencji : Maciej Najman Klinika Chirurgii Ręki UM w Łodzi