Powiatowy Urząd Pracy w Białobrzegach Twój Sukces Działanie 6.1. Poddziałanie 6.1.3 POKL Białobrzegi, dnia - -........................ (pieczątka organizatora) Starosta Białobrzeski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Białobrzegach WNIOSEK o zorganizowanie stażu dla osób bezrobotnych w ramach środków z Europejskiego Funduszu Społecznego Zgodnie z art. 53 ust.1,1a, 2 oraz art. 61a Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 ze zm.) oraz Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. Nr 142 poz. 1160) proszę o skierowanie bezrobotnego(ych) w celu odbycia stażu. WNIOSEK NIEWYPEŁNIONY W CAŁOŚCI ORAZ ZŁOŻONY BEZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY. A. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA 1. Pełna nazwa organizatora:.. 2. Adres siedziby organizatora : a)miejsce prowadzenia działalności gospodarczej: b) nr telefonu:... 3. Dokument określający status prawny Organizatora... 4. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora (podpisania umowy) oraz zajmowane stanowisko 5. Forma prawna działalności: 6. Rodzaj prowadzonej działalności: 7. Data rozpoczęcia działalności:. 8. Nr REGON:. 9. Symbol PKD:.. 10. NIP:. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej 1
11. Czy w ciągu 12 miesięcy organizator korzystał ze wsparcia finansowego na: - jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej TAK / NIE* prace interwencyjne TAK / NIE * staże TAK / NIE * refundacja kosztów utworzenia nowego miejsca pracy TAK / NIE* Czy zawarto dalsze umowy? TAK / NIE * z iloma osobami....... Ilość osób bezrobotnych odbywających aktualnie staż, w tym z PUP Białobrzegi 12. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, na dzień składania wniosku (bez uwzględnienia właściciela firmy) wynosi : B. SKIEROWANIE BEZROBOTNEGO(YCH) W CELU ODBYCIA STAŻU 1. Liczba bezrobotnych proponowana do odbycia stażu: Ogółem:.. 2. Proponowany okres odbycia stażu (nie krótszy niż 3 m-ce):.. a) dla stanowiska: od.. do. b) dla stanowiska:... od.do.... Ilość osób.. 3. Opis zadań wykonywanych w okresie odbywania stażu: ilość osób - nazwa zawodu zgodnie ze strukturą klasyfikacji zawodów i specjalności (Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010r ( DZ. U. Nr 82, poz. 537 z dnia 17 maja 2010r.) dla stanowiska a)....... dla stanowiska b)........ - nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy: dla stanowiska a)........ dla stanowiska b)........ - zakres wykonywanych zadań zawodowych: dla stanowiska a).... dla stanowiska b).. 4. Wymagane kwalifikacje bezrobotnego: - wykształcenie: dla stanowiska a) dla stanowiska b) - specjalność: dla stanowiska a). dla stanowiska b). - minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu: dla stanowiska a) dla stanowiska b) Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej 2
- dodatkowe kwalifikacje: a) b) - predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne: a) b). 5. Miejsce odbywania stażu: (dokładny adres) dla stanowiska a)... dla stanowiska b).. godziny odbycia stażu: dla a). dla b).... zmianowość:. 6. Dane osobowe proponowanego kandydata: (imię i nazwisko, PESEL) (jeżeli liczba bezrobotnych przekroczy 2 osoby, należy wypełnić załącznik nr.4) a) b).. 7. Dane osobowe opiekuna osoby bezrobotnej (pracownika proponowanego do sprawowania opieki nad odbywaniem stażu): Opiekun może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi - imię i nazwisko opiekuna: a) - stanowisko służbowe opiekuna: a). - numer telefonu opiekuna: a). b) b)... b)... 8. Po zakończeniu stażu zatrudnię / nie zatrudnię*...bezrobotnego(ych) na czas określony (podać liczbę osób) /nieokreślony*... ( w przypadku zatrudnienia na czas określony proszę podać proponowany okres zatrudnienia) W pierwszej kolejności pozytywnie rozpatrzone będą wnioski z deklaracją zatrudnienia na umowę o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy na okres nie krótszy niż 3 m ce. *niepotrzebne skreślić Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 1 i 2 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o Ochronie Danych Osobowych /tekst jednolity Dz. U. Nr. 101, poz. 926 z 2002r. z późn. zm. /wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych w procedurze udzielania dofinansowania z Funduszu Pracy....... /miejscowość, data/ /pieczątka i podpis Organizatora/ Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej 3
Załączniki: 1. Oświadczenie Organizatora /załącznik nr.1/. 2. Oświadczenie opiekuna /załącznik nr.2/. 3. Warunki zorganizowania stażu dla bezrobotnych/załącznik nr.3/. 4. Lista bezrobotnych kandydatów do odbycia stażu/załącznik nr.4/. 5. Zgłoszenie oferty stażu. 6. Program stażu - 2 egzemplarze(dla każdego stanowiska pracy). UWAGA! w przypadku spółki cywilnej do wniosku należy dołączyć umowę spółki kserokopia wraz z oryginałem do wglądu w przypadku jednostki budżetowej powołanie np. wójta, dyrektora lub pełnomocnictwo osoby upoważnionej do podpisania umowy w przypadku nieposiadania wpisu do ewidencji działalności gospodarczej i Krajowego Rejestru Sądowego należy dołączyć inny właściwy dokument określający rodzaj, zakres działalności i organy lub osoby upoważnione do występowania w imieniu wnioskodawcy kserokopia wraz z oryginałem do wglądu w przypadku pozytywnego zaopiniowania wniosku podpisanie umowy przez osoby wskazane w umowie następuje w siedzibie Urzędu w przypadku przedłożenia kserokopii dokumentów, każda strona powinna być potwierdzona za zgodność z oryginałem i opatrzona datą, pieczęcią oraz podpisem Organizatora. DECYZJA DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY......... data podpis i pieczątka Dyrektora PUP Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej 4
Załącznik nr 1 do wniosku o zorganizowanie stażu.... (pieczątka organizatora) Oświadczenie (nie dotyczy jednostek budżetowych): Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego i pouczony o jego treści: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie umowy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3... Oświadczam, iż...... ( pełna nazwa, dokładny adres) - zalega / nie zalega* z płatnościami w stosunku do ZUS - zalega / nie zalega* z płatnościami w stosunku do Urzędu Skarbowego - na dzień złożenia wniosku nadal prowadzona jest działalność gospodarcza zgodnie z wpisem do ewidencji działalności gospodarczej, KRS lub inne - na dzień złożenia wniosku jest / nie jest* w stanie likwidacji lub upadłości - posiada / nie posiada* zaległych zobowiązań budżetowych - w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty organizator stażu został / nie został* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i jest / nie jest* objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. * niepotrzebne skreślić... ( czytelny podpis i pieczątka organizatora) Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej 5
Załącznik nr 2 do wniosku o zorganizowanie stażu.... data i miejscowość OŚWIADCZENIE OPIEKUNA Opiekun zgodny z wnioskiem... /nazwa organizatora/... imię i nazwisko... stanowisko pracy... data, podpis i pieczątka składającego oświadczenie Opiekun bezrobotnego odbywającego staż udziela bezrobotnemu wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań oraz poświadcza własnym podpisem prawdziwość informacji zawartych w sprawozdaniu. Opiekun może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej 6
Załącznik nr 3 do wniosku o zorganizowanie stażu Warunki zorganizowania stażu dla bezrobotnych 1. Zgodnie z art. 53 ust. 1 ustawy Starosta może skierować do odbycia stażu przez okres nie przekraczający 6 m-cy do pracodawcy, rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub pełnoletniej osoby fizycznej, zamieszkującej i prowadzącej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub prowadzącej dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników niżej wymienionych bezrobotnych: do 25 roku życia, długotrwale albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, o którym mowa w art.. 50 ust. 2 pkt. 2, albo kobiet, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka, powyżej 50 roku życia, bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego, samotnie wychowujących co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia, niepełnosprawnych 2. Zgodnie z art. 53 ust. 1a ustawy Starosta może skierować do odbycia stażu przez okres nie przekraczający 12 m-cy do pracodawcy, rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub pełnoletniej osoby fizycznej, zamieszkującej i prowadzącej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub prowadzącej dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników niżej wymienionych: bezrobotnych: do 25 roku życia, którzy w okresie 12 miesięcy od dnia określonego w dyplomie, świadectwie lub innym dokumencie poświadczającym ukończenie szkoły wyższej nie ukończyli 27 roku życia. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej 7
. (pieczątka organizatora) Załącznik nr 4 do wniosku o zorganizowanie stażu Lista bezrobotnych kandydatów do odbycia stażu Lp. Imię i Nazwisko Data urodzenia Adres Stanowisko Opiekun (Imię i nazwisko - stanowisko)... (podpis i pieczątka organizatora) Opiekun może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotny. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej 8
Powiatowy Urząd Pracy w Białobrzegach Twój Sukces Działanie 6.1. Poddziałanie 6.1.3 POKL. pieczątka firmowa Organizatora Załącznik nr 1 do umowy nr... z dnia... w sprawie odbywania stażu przez bezrobotnego(ych) PROGRAM STAŻU Nazwa zawodu lub specjalności, której program dotyczy, zgodnie ze strukturą klasyfikacji zawodów i specjalności Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010r. ( Dz. U. Nr 82, poz. 537 z dnia 17 maja 2010r. ) Miejsce odbywania stażu.. Zakres zadań wykonywanych przez osobę skierowaną do odbycia stażu Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja w/w Programu stażu, umożliwi bezrobotnym samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie po zakończeniu stażu. Zmiana Programu stażu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy. Rodzaj uzyskanych podczas odbywania stażu kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: zdobycie kwalifikacji lub umiejętności na danym stanowisku lub w/w zawodzie potwierdzonych przez organizatora i opiekuna na sprawozdaniu. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: wydanie opinii po ukończonym stażu. Informacja na temat czasu pracy w ramach odbywanego stażu Liczba dni pracy w tygodniu... Liczba godzin pracy dziennie (pełny wymiar czasu pracy obowiązujący na danym stanowisku pracy). Praca w systemie jednozmianowym godziny od... do... Dane Opiekuna: a) Imię i Nazwisko... b) Stanowisko... Akceptuję:...... (podpis i pieczątka Dyrektora PUP) (podpis i pieczątka Organizatora) Czas pracy nie może przekraczać 8 godzin dziennie i 40 godzin tygodniowo, a dla bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną 7 godzin dziennie i 35 tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie zmianowym, ani w godzinach nadliczbowych, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu pracy. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej 9
Powiatowy Urząd Pracy w Białobrzegach Twój Sukces Działanie 6.1. Poddziałanie 6.1.3 POKL. pieczątka firmowa Organizatora Załącznik nr 1 do umowy nr... z dnia... w sprawie odbywania stażu przez bezrobotnego(ych) PROGRAM STAŻU Nazwa zawodu lub specjalności, której program dotyczy, zgodnie ze strukturą klasyfikacji zawodów i specjalności Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010r. ( Dz. U. Nr 82, poz. 537 z dnia 17 maja 2010r. ) Miejsce odbywania stażu.. Zakres zadań wykonywanych przez osobę skierowaną do odbycia stażu Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja w/w Programu stażu, umożliwi bezrobotnym samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie po zakończeniu stażu. Zmiana Programu stażu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy. Rodzaj uzyskanych podczas odbywania stażu kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: zdobycie kwalifikacji lub umiejętności na danym stanowisku lub w/w zawodzie potwierdzonych przez organizatora i opiekuna na sprawozdaniu. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: wydanie opinii po ukończonym stażu. Informacja na temat czasu pracy w ramach odbywanego stażu Liczba dni pracy w tygodniu... Liczba godzin pracy dziennie (pełny wymiar czasu pracy obowiązujący na danym stanowisku pracy). Praca w systemie jednozmianowym godziny od... do... Dane Opiekuna: a) Imię i Nazwisko... b) Stanowisko... Akceptuję:...... (podpis i pieczątka Dyrektora PUP) (podpis i pieczątka Organizatora) Czas pracy nie może przekraczać 8 godzin dziennie i 40 godzin tygodniowo, a dla bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną 7 godzin dziennie i 35 tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie zmianowym, ani w godzinach nadliczbowych, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu pracy. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej 10
1.Nazwa pracodawcy UWAGI * niepotrzebne skreślić Zgłoszenie Oferty Stażu Oferta zamknięta / otwarta* OFERTA ZAMKNIĘTA nie podajemy adresu osobie zainteresowanej OTWARTA podajemy adres. I. Informacje dotyczące pracodawcy 10.Adres pracodawcy (gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer) 2.Osoba reprezentująca pracodawcę 3.Numer NIP Numer telefonu/faksu 4.Numer REGON Adres poczty elektronicznej 5.EKD/PKD Strona internetowa 6.Forma własności a. spółka z o.o. b. spółka akcyjna c. spółka cywilna d. osoba fizyczna e. inne (jakie) 7. Liczba zatrudnionych pracowników Preferowana forma kontaktu 8. Pracodawca jest agencją zatrudnienia (TAK NIE)* 9.Numer wpisu do Rejestru Krajowych Agencji Zatrudnienia 15. Nazwa stanowiska. 19.Miejsce wykonywania pracy II. Dane dotyczące zgłaszanego miejsca pracy 16.Nazwa zawodu 17.Kod zawodu 20.Okres zatrudnienia 18.Liczba wolnych miejsc pracy 21.W tym dla osób niepełnosprawnych 22.Wynagrodzenie miesięcznie (brutto) Stypendium stażowe 23.System wynagradzania* a. akordowy b. prowizyjny c. czasowy d. miesięczny 24.Wymiar czasu pracy a. cały etat b. pół etatu c. inne (jakie). 25.Zmianowość a. jednozmianowość b. dwie zmiany c. trzy zmiany d. ruch ciągły 26.Ogólny zakres obowiązków 27.Rodzaj zatrudnienia a. na czas określony b. na czas nieokreślony c. praca sezonowa d. okres próbny e. cywilno-prawna / inna (jaka) 28.Rozkład czasu pracy (godziny pracy) od do od do 29.Poziom wykształcenia III. Dane dotyczące oczekiwań pracodawcy wobec kandydatów do pracy 30.Doświadczenie zawodowe. 31.Umiejętności / uprawnienia. 32.Znajomość języków obcych (+ poziom). 33.Okres aktualności oferty IV. Dane dotyczące postępowania z ofertą 34.Oferta jest w zgłoszona do innego PUP (TAK NIE)* (jakiego?) OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z 11rt. 233 1 Kodeksu Karnego i pouczony o jego treści oświadczam, że w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. Podstawa prawna 11rt.36 ust 5e pkt 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 ze zmianami ( Dz. U. Nr 99, poz. 1001) ze zmianami. PODPIS PRACODAWCY.. UWAGA! - Powiatowy urząd pracy nie może przyjąć oferty pracy, o ile pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, która naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy, i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej 11
przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną. - W przypadku braku w zgłoszeniu krajowej oferty pracy danych wymaganych, pracodawca będzie zobowiązany uzupełnić zgłoszenie. Nieuzupełnienie zgłoszenia, w terminie 7 dni od dnia powiadomienia, spowoduje, że oferta pracy nie będzie przyjmowana do realizacji przez powiatowy urząd pracy. V. Informacje dodatkowe w przypadku zgłoszenia oferty pracy dla obywatela UE/EOG 35.Znajomość języka polskiego (+ poziom). 36.Możliwość sfinansowania lub dofinansowania kosztów podróży lub przeprowadzki ponoszonych przez pracownika Tak Nie 37.Możliwość zapewnienia zakwaterowania pracownika lub wyżywienia Zakwaterowanie Tak Nie Wyżywienia Tak Nie VI. 39.Numer pracodawcy 40. Częstotliwość kontaktu z pracodawcą Według potrzeb obu stron 38. Miejsce wykonywania pracy (wypełnić jeśli jest inne niż siedziba firmy) Adnotacje Urzędu Pracy 41. Data przyjęcia zgłoszenia 42.Numer zgłoszenia OfPr/12/.. 43.Nazwisko pracownika PUP przyjmującego ofertę pracy 44.Data anulowania zgłoszenia 45.Sposób przyjęcia oferty 1) Pisemnie 2) Fax 3) E-mail Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej 12