Wydział Filozoficzny Psychologia

Wydział Filozoficzny Psychologia Cele terapii u kobiet i mężczyzn, a głębokość uzależnienia od alkoholu Zuzanna Kasprzak Praca magisterska wykonana pod opieką prof. dr hab Józefa Krzysztofa Gierowskiego w Instytucie Psychologii UJ Kraków, 2013 3571551387(1)

Zuzanna Kasprzak Nr albumu: 1046282 Oświadczam, że przedstawioną do oceny pracę magisterską, zatytułowaną: "Cele terapii u kobiet i mężczyzn, a głębokość uzależnienia od alkoholu", wykonałam osobiście i po raz pierwszy poddaję ocenie. Zuzanna Kasprzak Prezentowane wyniki dotyczą fragmentu projektu kierowanego przez dr Barbarę Bętkowską Korpała, realizowanego przez Zakład Psychologii Lekarskiej Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, pt. "Wzorce funkcjonowania psychospołecznego osób uzależnionych od alkoholu". Badania o charakterze longitudinalnym przeprowadzono od 2009-2011 roku w 12 placówkach leczenia uzależnienia od alkoholu: w poradniach, oddziałach dziennych i stacjonarnych w kilku miastach Polski. 2032129592(2)

Dziękuję Panu Prof. dr hab Józefowi Krzysztofowi Gierowskiemu za rady i wskazówki udzielane podczas pisania pracy. Specjalne podziękowania chciałabym złożyć Pani dr Barbarze Bętkowskiej - Korpała, za zaangażowanie i wsparcie merytoryczne. Dziękuję także mgr Agnieszce Wojtowicz za konsultacje statystyczne. 2893335094(3)

Streszczenie Wstęp: Zespół Uzależnienia od alkoholu jest zaburzeniem różnorodnym w swoim obrazie klinicznym. To jak bardzo nasilone są poszczególne objawy jest istotne nie tylko ze względu na diagnozę, ale i leczenie. Cele terapii uzależnień wyznaczają kierunek realizacji procesu zdrowienia pacjenta. Ze względu na specyfikę uzależnienia analizowano w jakim stopniu głębokość uzależnienia rozumiana przez nasilenie objawów Zespołu Uzależnienia od Alkoholu wpływa u kobiet i mężczyzn na wartościowanie proponowanych celów terapii. Metoda: W badaniu wykorzystano Skalę Rozwoju Uzależnienia od Alkoholu, na której specjaliści określali nasilenie poszczególnych objawów oraz ankietę w której badani odpowiadając na pytanie Czego oczekuje Pan/i od leczenia? samodzielnie przypisywali wartości dwunastu wyszczególnionym celom terapii. Osoby badane: W badaniu wzięło udział 1095 osób uzależnionych od alkoholu na początku programu leczenia. Byli to pacjenci, zaproszonych do współpracy poradni, oddziałów dziennych oraz stacjonarnych, prowadzących terapię uzależnienia od alkoholu na terenie Polski. W grupie było 837 mężczyzn i 258 kobiet. Średnia wieku wynosi 42 lata. Rezultaty: Głównym celem dla osób uzależnionych podejmujących leczenie jest utrzymanie abstynencji. Bez względu na to jak głęboko są uzależnieni. Wyniki badań wskazują na zależność między pozostałymi celami a nasileniem poszczególnych objawów ZUA. Okazuje się, że uzależnione od alkoholu kobiety mają inne oczekiwania w stosunku do terapii niż uzależnieni od alkoholu mężczyźni. Słowa kluczowe: Zespół Uzależnienia od Alkoholu u kobiet i mężczyzn, ZUA, głębokość uzależnienia, cele terapii. 4 1491753864(4)

Summary Introduction: Alcohol addiction syndrome is a various disorder in its clinical picture. The way how particular symptoms are severe is important not only because of the diagnosis, but also treatment. The objectives of addiction treatment determines the process of recovery of the patient. Due to the nature of addiction the influence of the depth of addiction - understood as the severity of alcohol dependence syndrome on women and men in the valuation of the proposed goals of therapy was analyzed. Method: In the study following instruments were used: The Development of the Alcoholism Scale (SRUA), in which experts determined the severity of each symptom and a survey in which respondents by answering the question "What do you expect from treatment?" were valuating twelve specified goals of therapy. Subjects: The study involved 1,095 people with alcohol addiction at the beginning of their treatment program. Those were patients from cooperating counseling centers, residential treatment facilities that were doing the therapy for alcohol dependent patients in Poland. The group consisted of 837 men and 258 women. The average age was 42 years. Results: The main objective for alcohol addicted people during the treatment is to abstain from alcohol. No matter how deeply they are addicted. The results show the relationship between the intensification of particular symptoms of alcohol addiction syndrome and the other objectives. It turns out that alcohol dependent women have different expectations in relation to the treatment than alcohol dependent men. Keywords: alcohol dependence syndrome among women and men, the depth of addiction, treatment goals. 5 1378152110(5)

Spis Treści I - PREZENTACJA ZAGADNIEŃ TEORETYCZNYCH... 7 ZESPÓŁ UZALEŻNIENIA OD ALKOHOLU... 8 GŁĘBOKOŚĆ UZALEŻNIENIA OD ALKOHOLU A OBRAZ KLINICZNY ZESPOŁU UZALEŻNIENIA OD ALKOHOLU... 12 BIOPSYCHOSPOŁECZNE KONSEKWENCJE UZALEŻNIENIA OD ALKOHOLU U KOBIET I MĘŻCZYZN... 18 CELE JAKO WYZNACZNIK UKIERUNKOWANIA ZMIANY ZACHOWANIA... 22 CELE PSYCHOTERAPII UZALEŻNIEŃ... 26 II - BADANIA WŁASNE... 30 METODOLOGIA BADAŃ... 31 OSOBY BADANE... 33 NARZĘDZIA... 33 PROCEDURA:... 34 STATYSTYCZNA ANALIZA DANYCH... 34 WYNIKI... 35 WARTOŚCIOWANIE POSZCZEGÓLNYCH CELÓW TERAPII W BADANEJ GRUPIE KLINICZNEJ... 35 ZWIĄZEK MIĘDZY NASILENIEM GŁĘBOKOŚCI UZALEŻNIENIA A WARTOŚCIOWANIEM CELÓW TERAPII... 36 W całej grupie badanej... 37 W grupie mężczyzn i w grupie kobiet... 38 OSZACOWANIA WPŁYWU NASILENIA KAŻDEGO Z OBJAWÓW ZUA NA WARTOŚCIOWANIE POSZCZEGÓLNYCH CELÓW TERAPII... 40 W całej grupie badanej... 40 W grupie badanych mężczyzn... 42 W grupie badanych kobiet... 44 DYSKUSJA WYNIKÓW... 46 WNIOSKI... 51 LITERATURA CYTOWANA... 53 ANEKS... 58 LEGENDA:... 58 MODELE REGRESJI KROKOWEJ WSTECZNEJ WYKONANE DLA WYNIKÓW BADANEJ GRUPY KLINICZNEJ... 58 MODELE REGRESJI KROKOWEJ WSTECZNEJ WYKONANE DLA WYNIKÓW BADANEJ GRUPY MĘŻCZYZN 61 MODELE REGRESJI KROKOWEJ WSTECZNEJ WYKONANE DLA WYNIKÓW BADANEJ GRUPY KOBIET... 64 ZAŁĄCZNIKI... 65 SKALA ROZWOJU UZALENIENIA OD ALKOHOLU (SRUA) OCENA NASILENIA OBJAWÓW UZALEŻNIENIA WG KLASYFIKACJI ICD-10... 65 6 4368922095(6)

I - Prezentacja zagadnień teoretycznych 7 3358314456(7)

Zespół Uzależnienia od Alkoholu Na początku warto opisać problem nadmiernego używania alkoholu z perspektywy statystycznej. Według Światowej Organizacji Zdrowia (Wasilewski, 2013) około 140 milionów ludzi na całym świecie doświadcza cierpienia z powodu zaburzeń związanych z nadużywaniem alkoholu. Według tych analiz problem dotyka 15% populacji, z czego około u 4% zdiagnozowano Zespół Uzależnienia od Alkoholu (ZUA). Obserwuje się, że mężczyźni wcześniej zaczynają nadużywać alkoholu i piją większe ilości niż kobiety. Raport Europejski (2006) podaje, że na przeciętnego Europejczyka przypada około 11 litrów czystego alkoholu w ciągu roku, podczas gdy Europejki w tym czasie wypijają 7,5 litra. Takie ilości stwarzają ryzyko wystąpienia poważnych szkód zarówno zdrowotnych, psychologicznych oraz społecznych. Statystyki podają, że to mężczyźni zgłaszają więcej problemów wynikających z ZUA oraz powikłań somatycznych szkodliwego picia (Anderson i Baumberg, 2006). Wiadomo też, że mężczyźni uzależnieni od alkoholu umierają wcześniej niż kobiety, a czas przeżycia od chwili pierwszej hospitalizacji jest zdecydowanie krótszy niż u kobiet (Wasilewski, 2013). Badania przeprowadzane w ośrodkach terapii uzależnień pokazują, że w przeciągu ostatnich 10 lat średnia rejestrujących się osób uzależnionych wynosi około 150 tys. rocznie, zarówno kobiet jak i mężczyzn (za: Badania statystyczne raport PARPA, 2005). Analizując grupę pacjentów lecznictwa odwykowego, można zauważyć, że większość stanowią mężczyźni (82%) mieszczący się w przedziale 20 55 lat. Zazwyczaj pochodzą z dużych lub średnich miast, o wykształceniu średnim lub zawodowym (Nikodemska, 1999). Kobiety również w większości są mieszkankami dużych miast, uczącymi się lub bezrobotnymi, o wykształceniu średnim lub wyższym. Mieszczące się w przedziale wiekowym 19-24 lub 35-45lat. Mają dzieci i często są również w trakcie lub po rozwodzie (Nikodemska, 1999). Zarówno obserwacje kliniczne jak i dane statystyczne wskazują, że coraz więcej kobiet zgłasza się do leczenia w związku z uzależnieniem od alkoholu. Obecnie stanowią one około 25% leczących się osób (Bętkowska-Korpała, 2013, 2012). Dodatkowo badania wskazują, że zarówno mężczyźni jak i kobiety, którzy zgłaszają się na leczenie, średnio od około 10 lat spożywają alkohol w sposób wskazujący na utratę kontroli picia nad ilością i częstością (Bętkowska-Korpała, 2013, 2012). W polskim badaniu APETA (Analiza przebiegu i efektów terapii alkoholików) stwierdzono, że pacjenci uzależnieni od alkoholu kończący podstawowy program terapii, w późniejszym okresie częściej utrzymują pełną abstynencję. W grupie badanych pacjentów, którzy ukończyli etap podstawowy leczenia w 8 2531360498(8)

formie ambulatoryjnej lub stacjonarnej, do używania alkoholu wraca odpowiednio 38% vs. 62% w ciągu sześciu miesięcy, po roku odsetek ten wynosi odpowiednio 57% vs. 27%, a po dwóch latach jest to 52% vs. 20% (Kucińska, Mellibruda, 1997, za: Bętkowska-Korpała, 2013). Zatem ZUA, może dotyczyć każdego, bez względu na wiek, płeć, wykształcenie, czy status ekonomiczny. Uzależnienie od alkoholu jest różnie konceptualizowane. Najbardziej popularną klasyfikacją w Europie jest ICD-10, na podstawie której diagnozuje się ZUA. Warto zaznaczyć, że kolejna wersja klasyfikacji jest już w przygotowaniu, choć ujęcie uzależnienia od alkoholu najprawdopodobniej zmianie nie ulegnie (M.B. First, 2006). Należy również podkreślić fakt, że na świecie także funkcjonuje klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM. W maju 2013 roku została do użytku wprowadzona V edycja, w której zrezygnowano z rozdzielania uzależnienia i używania szkodliwego. Pojawiła się nowa kategoria problemy związane z używaniem alkoholu (substance use disorder), w której istnienie problemu i jego poziom, diagnozuje się na podstawie ilości objawów i częstotliwości z jaką występują (Jakubczyk, 2013). W klasyfikacji europejskiej nie uwzględniono poziomów nasilenia objawów, na dzień dzisiejszy nadal jest to ujęcie kategorialne i dychotomiczne występowanie objawu lub jego brak. W Polsce od 1997 roku obowiązuje klasyfikacja chorób WHO ICD-10 (2000), gdzie zgrupowano zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania zależne od używania substancji chemicznych. Tym związanym z używaniem alkoholu nadano symbol F10. Natomiast zespół uzależnienia od alkoholu ma numer F10.2 i jest definiowany jako kompleks zjawisk fizjologicznych, behawioralnych oraz poznawczych, wśród których najważniejszą i dominującą aktywnością staje się przyjmowanie alkoholu, degradując tym samym wartość innych zachowań. Charakterystyczne jest to, że nawet po długim okresie abstynencji, przyjęcie substancji spowodować może gwałtowny nawrót innych objawów zespołu (Klasyfikacja zaburzeń, 2000). Aby rozpoznać uzależnienie należy zidentyfikować trzy lub więcej, z poniżej opisanych, objawów występujących wspólnie na przestrzeni ostatniego roku (Klasyfikacja zaburzeń, 2000). 1. Silne pragnienie lub poczucie przymusu picia, nazywane również głodem alkoholowym. 2. Upośledzona zdolność kontrolowania zachowań związanych z piciem: trudności w unikaniu rozpoczęcia picia, trudności w zakończeniu picia do wcześniej założonego poziomu, nieskuteczność wysiłków zmierzających do zmniejszenia lub kontrolowania picia. 3. Fizjologiczne objawy zespołu abstynencyjnego, pojawiającego się gdy picie jest ograniczane lub przerywane - drżenie mięśniowe, nadciśnienie tętnicze, nudności wymioty, 9 2222739299(9)

biegunki, bezsenność, rozszerzenie źrenic, wysuszenie śluzówek, wzmożona potliwość, drażliwość, lęki, padaczka poalkoholowa, omamy wzrokowe lub słuchowe, majaczenie drżenne - albo używanie alkoholu lub pokrewnie działającej substancji (np. leków) w celu złagodzenia ww. objawów, uwolnienia się od nich lub uniknięcia ich. 4. Zmieniona, najczęściej zwiększona, tolerancja alkoholu - ta sama dawka alkoholu, nie przynosi oczekiwanego efektu, potrzeba spożycia większych dawek dla wywołania oczekiwanego efektu. 5. Z powodu picia alkoholu narastające zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności lub zainteresowań, zwiększona ilość czasu poświęconego na zdobywanie alkoholu lub jego picie bądź uwolnienia się od następstw jego działania. 6. Przyjmowanie substancji, mimo wyraźnych dowodów takich jak jawnie szkodliwych następstw, jak: uszkodzenie wątroby na skutek intensywnego picia, stany obniżonego nastroju w wyniku intensywnego przyjmowania substancji albo polekowe obniżenie funkcji poznawczych; należy dążyć do ustalenia, czy osoba przyjmująca substancje była lub mogła być świadoma rodzaju i rozmiaru szkód (Pużyński i Wciórka, 2000). Model Minnesota natomiast prezentuje rozumienie ZUA jako choroby pierwotnej, co równoznaczne jest z tym, że może stanowić podłoże dla wielu innych chorób (somatycznych i psychicznych). Uznaje też, że ZUA jest chorobą śmiertelną. Nie leczone nieuchronnie prowadzi do śmierci, gdyż powikłania somatopsychiczne stają się coraz poważniejsze. Nawet po długiej abstynencji wypicie alkoholu przez osobę uzależnioną może doprowadzić do gwałtownego wystąpienia innych objawów tego zespołu, co oznacza, że ZUA jest chorobą chroniczną czyli nieuleczalną. Nie da się jej wyleczyć, można jedynie powstrzymać jej rozwój (Jellinek, 1952/1987; Kasprzak, 2010). Medyczne podejście, prezentowane przez Jellinka (1952/1987) jest obecnie rozwijane w kierunku zauważania współwystępowalności ZUA i innych zaburzeń psychicznych i zachowania. Zespół uzależnienia od alkoholu w swoim obrazie klinicznym jest różnorodny. W literaturze można napotkać typologie alkoholizmu, mające na celu usystematyzowanie tego obrazu. Elvin Morton Jellinek (1942 za: Woronowicz 2009) jako pierwszy wyróżnił pięć postaci, jakie może przyjmować ta choroba: Alfa, Beta, Gamma Delta i Epsilon (Jellinek, 1960) oraz określił fazy jej rozwoju: 1.Wstępna 2.Ostrzegawcza 3.Krytyczna 4.Przewlekła (Jellinek, 1952/1987). Postulował również, że alkoholizm przewlekły występuje przy każdym spożywaniu alkoholu powodującym szkody dla osoby pijącej lub jej otoczenia. Odmienną typologię alkoholizmu zaprezentował Cloninger (1987), który wyróżnił 10 2889903762(10)

dwa typy alkoholizmu. Typ I - uwarunkowany środowiskowo, gdzie alkoholizm jest problemem pierwotnym, a stopień zależności od alkoholu jest niższy niż, w uwarunkowanym genetycznie, typie II, w którym alkoholizm najprawdopodobniej rozwija się wtórnie, na bazie innych zaburzeń osobowości. Cloninger (1987) twierdził że wszelkie zaburzenia funkcjonowania społecznego, zachowania antyspołeczne wynikają z rodzinnego obciążenia alkoholizmem, co znaczy, że im jest większe tym negatywne skutki są większe, niezależnie od prezentowanego typu (za: Cierpiałkowska, 2006). Lesch natomiast zaakcentował zależność między zaburzeniami psychicznymi a zespołem uzależnienia od alkoholu. Wyróżnił cztery typy alkoholizmu. Typ 1 - z wczesnymi objawami uzależnienia, bez obciążeń rodzinnych; typ 2 i 3 występujący u osób używających alkoholu do złagodzenia objawów psychotycznych i neurotycznych oraz typ 4 występujący u osób z uszkodzeniami organicznymi, używające alkoholu od dzieciństwa (Iwanicka, Malicki, Olajossy, 2011). Ważną klasyfikację przedstawił także Zucker (1987). Wyszczególnił w alkoholizmie typ antyspołeczny o wczesnym początku, obciążeniem rodzinnym i ciężkim przebiegu choroby oraz typ kumulacyjny gdzie uzależnienie jest pierwotne. Typ, w którym występujące zaburzenia afektywne są 'leczone' alkoholem i występuje raczej u kobiet oraz typ rozwojowy znaczny wzrost spożycia alkoholu w okresie adolescencji ze zmniejszaniem się w miarę dorastania. Ciekawą typologię alkoholizmu u kobiet zaproponował Gąsior (2005), odnosząc się jedynie do grupy uzależnionych kobiet. Uwzględniając cechy osobowości wyróżnił 3 typy: Typ 1 z dominującymi cechami osobowości neurotyczno-depresyjnej - kobiety bez obciążeń rodzinnych, o podwyższonym poziomie niepokoju i znacznym nasileniu przedchorobowych cech lękowo-depresyjnych. Typ 2A z dominującymi cechami osobowości chwiejnej kobiety rodzinnie obciążone alkoholizmem, o wysokim poziomie niepokoju i nieprzystosowania oraz dużym nasileniem przedchorobowych cech antyspołecznych. Typ 2B z dominującymi cechami osobowości antyspołecznej kobiety rodzinnie obciążone alkoholizmem, o niskim poziomie niepokoju i umiarkowanym nasileniu przedchorobowych cech socjalnych. W badaniach osobowości testem NEO-PI-R w grupie polskich pacjentów (kobiet i mężczyzn) wyodrębniono dwa profile osobowości. Pierwszy profil wskazywał na normę populacyjną, a drugi obejmujący blisko 60% badanych wiązał się z wysoką neurotycznością i niską sumiennością. Grupa o drugim profilu ma gorsze rokowania w leczeniu (Bętkowska11 1311305928(11)

Korpała, 2010) Różnorodność prezentowanych typologii, może świadczyć o bogactwie klinicznego obrazu osób uzależnionych od alkoholu. Ponadto różnorodność ZUA związana jest ze współwystępowaniem zaburzeń psychicznych, osobowości oraz chorób somatycznych. Głębokość uzależnienia od alkoholu a obraz kliniczny Zespołu Uzależnienia od Alkoholu Początek uzależnienia jest trudny do zdefiniowania. Bowiem granica pomiędzy piciem towarzyskim a nałogowym jest bardzo płynna. Zależy to od wielu czynników i każdy człowiek inaczej reaguje na alkohol. Stąd są osoby, które przez wiele lat nie odczuwają fizycznie skutków picia, a degradacja organizmu jest czasem znikoma. Podobnie bywa z funkcjonowaniem psychicznym. Są osoby, które mimo długotrwałego picia funkcjonują na pozór w sposób zdrowy, nie ulegając znacznej degradacji psychicznej, a są również i tacy, którzy mogą przebywać jedynie na oddziale psychiatrycznym. Są również tacy, którzy na zewnątrz, w ocenie społeczeństwa funkcjonują zdrowo, jednak po badaniach psychologicznych okazuje się, że nagle są na poziomie intelektualnym osoby zdolnej do ukończenia jedynie szkoły specjalnej (Kasprzak, 2010) Istotą tej choroby, tak jak każdej innej, jest stopniowa utrata zdrowia. Nie przebiega to nagle, lecz może trwać całymi latami.. Ma swój początek, indywidualny przebieg i koniec. Pużyński i Wciórka (2000) zwracają uwagę na niejednoznaczne kryteria rozpoznawania objawów uzależnienia według WHO, tym samym podkreślając potrzebę określania nasilenia zachowań związanych z poszczególnymi kryteriami. Można wyróżnić kilka etapów przebiegu tej choroby. Kasprzak (2010) wyróżnia 4 poziomy nasilenia ZUA, przejawiające się w charakterystyczny sposób, dla każdego z kolejnych objawów wg ICD-10. Kasprzak i Bętkowska-Korpała (2011a; 2011b) opisali rozwój nasilenia objawów związany z kryterialnym i dymensjonalnym rozumieniem choroby. Pierwsze kryterium to "głód alkoholowy" stan wzmożonej i trudnej do odparcia potrzeby spożycia alkoholu, której towarzyszy rozdrażnienie, narastające napięcie emocjonalne, niepokój, a nawet lęk. Sięgnięcie po alkohol staje się tu formą ucieczki przed cierpieniem, przynoszącą ukojenie i spokój. Na początku osoby uzależnione potrafią się jeszcze trochę kontrolować. Wzmożona potrzeba picia nie jest rejestrowana jako głód, lecz często mylona z chęcią dobrej zabawy, spotkania z przyjaciółmi, odreagowania napięcia. W tym czasie pojawia się wiele, szczególnie pozytywnych, skojarzeń związanych z piciem alkoholu. Przyjemne wspomnienia mogą wywoływać chęć napicia się, z czasem tworzone są kategorie sytuacji bezpośrednio 12 1384715805(12)

związanych z alkoholem, o których myśl automatycznie budzi chęć wypicia alkoholu. Rośnie niepokój, napięcie, rozdrażnienie, które są doskonałym argumentem do sięgania po alkohol. Z czasem napięcie i rozdrażnienie coraz silniej dają o sobie znać w okresie, gdy substancja nie jest dostarczana do organizmu. Uciążliwość tego stanu prowadzi do pojawienia się potrzeby szybkiej redukcji napięcia, a najlepszym sposobem przynoszącym pozytywne efekty jest picie alkoholu. Dlatego też tak niecierpliwie wyczekiwane są sytuacje, w których mogłaby zaistnieć taka możliwość. Zdarza się jednak tak, że takie sytuacje nie nadchodzą szybko np. jest dopiero połowa tygodnia i trzeba czekać do weekendu lub jest wielki post, czy też inny okres, w którym z jakichś powodów podejmowana jest abstynencja. Osoby uzależnione mogą doświadczać w tym czasie monotonii, pustki, nudy, ciągle wzrastającego napięcia, szczególnie, że najczęściej bardzo dokładnie odliczają dni pozostałe do końca założonego czasu abstynencji (Kasprzak, Bętkowska-Korpała, 2011). Najbliższe otoczenie może zaobserwować, że zachowania takich osób stają się charakterystyczne i schematyczne. Dlatego najbliższe osoby obserwując zmienne nastroje, niecierpliwość, męczliwość, wahania energii czy pogorszenie koncentracji dość łatwo poznają, że zbliża się czas ponownego sięgnięcia po alkohol. Następnie myśli o napiciu się są coraz intensywniejsze, znacznie częstsze, wręcz natrętne. Mogą się również pojawić objawy przypominające AZA, w szczególności nadmierne pocenie się, niepokój, drżenie, bóle mięśniowe. Może wystąpić również bardzo charakterystyczne samopoczucie, porównywalne z tym, pojawiającym się nazajutrz po wypijaniu dużych dawek alkoholu, nazywane potocznie "suchym kacem". Wszystko to powoduje, że aktywność takich osób zaczyna ograniczać się do poszukiwania i prowokowania okazji do napicia się, ponieważ może towarzyszyć im przekonanie, że to jedyny sposób mogący przynieść ulgę (Kasprzak, Bętkowska-Korpała, 2011). W najbardziej nasilonej formie głód alkoholowy jest dość widoczny, tak że najbliższe otoczenie bez problemu je rozpoznaje, a także osoba doznająca głodu jest w stanie bezbłędnie go zidentyfikować. Na tym etapie rozpoczęcie spożywania alkoholu uruchamia przymus kontynuacji picia. Mówi się tu o przemożnej chęci, określanej niejednokrotnie przez osoby uzależnione jako "piekło w brzuchu", "pustynie w ustach", czy "wewnętrzne ssanie". Okresy abstynencji pojawiają się coraz rzadziej, jednak kiedy się pojawią, towarzyszy im ogromne napięcie, rozdrażnienie, pojawiają się bardzo rzeczywiste sny alkoholowe oraz natrętne myśli o piciu. Drugim kryterium jest upośledzenie kontroli zachowań związanych ze spożywaniem alkoholu. Upośledzenie, a nawet utrata kontroli, może odnosić się zarówno do ilości, czasu 13 2393056054(13)

trwania, jak i do samego rozpoczynania picia momentu podjęcia decyzji o sięgnięciu po alkohol. Pierwszy poziom głębokości upośledzenia kontroli związany jest z nierozpoznawaniem sytuacji zagrażających. Osoby uzależnione nie dostrzegają u siebie powtarzającego się schematu i nie odmawiają napicia się alkoholu. Pierwsza dawka okazuje się niewystarczająca, w związku z czym podejmowane próby przerwania picia stają się nieskuteczne. Już na tym etapie zdarza się nieplanowane picie, jako reakcja na pojawiający się głód alkoholowy. Coraz częściej zdarza się to w nieodpowiednim czasie i miejscu np. w pracy, podczas opieki nad dziećmi. Zdarza się też prowadzenie pojazdów pod wpływem alkoholu. Zwrócenie uwagi na nieodpowiednie zachowanie na tym poziomie może skutkować spontanicznym podejmowaniem abstynencji (Kasprzak, Bętkowska-Korpała, 2011). Z czasem może pojawić się trudność w utrzymaniu podjętej abstynencji, nawet, gdy aktualna sytuacja życiowa by tego wymagała. Picie rozpoczynane pod wpływem przypadkowych bodźców kojarzących się z alkoholem, planowanie ogranicza się do wyboru miejsc, sytuacji, w których prawdopodobieństwo obecności alkoholu jest wysokie. Coraz mniej jest sytuacji bezalkoholowych, gdyż nie są wystarczająco stymulujące. Coraz częściej dochodzi do sytuacji, w których ilość spożywanego alkoholu stanowczo odbiega od wcześniej czynionych założeń. Narasta głód alkoholowy. Przymus jest tak silny, że osoba uzależniona przestaje kontrolować swoje decyzje, nie jest w stanie zaplanować początku, a tym bardziej końca picia. Nie panuje również nad spożywaną ilością. Oznaką pogłębiania się problemu jest sięganie po alkohol w miejscach, w których do tej pory nie osoby uzależnione nie odważyły się pić (Kasprzak, Bętkowska-Korpała, 2011). Ostatni poziom głębokości odnoszący się do tego kryterium to każdorazowa utrata kontroli nad zachowaniami związanymi z piciem alkoholu. Występują 'ciągi alkoholowe' okresy w których codziennie spożywana jest nawet niewielka ilość alkoholu i trwać mogą od kilku dni do kilku tygodni. Czas i miejsce przestają mieć znaczenie. Znika złudzenie kontroli zachowań związanych z piciem. Wynikające z tego problemy zdrowotne, prawne, czy społeczne stają się coraz bardziej widoczne. Osobom uzależnionym towarzyszyć może lęk przed cierpieniem związanym z odstawieniem substancji (Martyniuk, Papuć, Rejdak, Stelmasiak, 2011). Każde nadmiarowe (ponad dawkę standardową) spożywanie alkoholu wiąże się z zatruciem organizmu aldehydem octowym, co zazwyczaj skutkuje wystąpieniem objawów 14 1398649964(14)

fizycznych popularnie zwanych 'kacem'. U osób uzależnionych mówi się o zespole abstynencyjnym spowodowanym zredukowaniem, bądź przerwaniem picia (AZA). To trzecie kryterium diagnostyczne, dla którego charakterystyczne jest występowanie objawów zarówno fizycznych jak i psychicznych: drżenia mięśniowego, nadciśnienia tętniczego, tachykardii, nudności, wymiotów, biegunki, bezsenności, rozszerzenie źrenic, wysuszenia śluzówek, wzmożonej potliwości, drażliwego lub obniżonego nastroju, lęków, nadwrażliwości na bodźce, zaburzeń snu oraz spożywania alkoholu lub substancji działających podobnie w celu złagodzenia objawów abstynencyjnych (za: Martyniuk, Papuć, Rejdak, Stelmasiak, 2011). Pierwszy poziom objawów AZA wiąże się z tym, że stosowane do tej pory sposoby łagodzenia nieprzyjemnych objawów fizycznych, takie jak piciem dużej ilości płynów, jedzenie lekkich potraw, czy wysiłek fizyczny, przestają być skuteczne. Jedynym środkiem przynoszącym ukojenie jest alkohol. Po pewnym czasie oprócz fizycznych objawów, zespołowi absynencyjnemu, towarzyszy też wyraźne pogorszenie kondycji psychicznej. Łagodzenie tych objawów przy użyciu alkoholu staje się coraz częstsze. Jednak na tym poziomie mają jeszcze znaczenie zewnętrzne ograniczenia, chociażby wizyta w miejscach wymagających bycia trzeźwym lub fizyczny brak dostępu do alkoholu. Gdy pojawiają się zaburzenia snu, a zaburzenia nastroju mają charakter lękowo-depresyjny, z towarzyszącym gniewem i drażliwością. Zdarza się, że pojawiają się również majaczenia alkoholowe, przewidzenia lub napady drgawkowe (tak zwana "padaczka alkoholowa"). Czas utrzymywania się dolegliwości wydłuża się nawet do kilku tygodni. Kiedy organizm jest tak przyzwyczajony do obecności alkoholu, że spadek jego stężenia we krwi powoduje natychmiastowe pogorszenie się stanu psychofizycznego (Martyniuk, Papuć, Rejdak, Stelmasiak, 2011), możemy mówić o trzecim poziomie głębokości. Na tym etapie każda próba podjęcia abstynencji kończy się wystąpieniem nasilonych objawów AZA, z możliwym powikłaniem w postaci majaczenia lub drgawek. Osoby uzależnione boją się dotkliwych objawów AZA, więc sięgają po alkohol by nie cierpieć, tym samym wpadając w "błędne koło", które trwać może nawet kilka lat. Tolerancja na alkohol może różnić się u poszczególnych osób. Ma na to wpływ wiele czynników takich jak płeć, wiek, masa ciała, zawartość wody i tłuszczu w organizmie, a także poziom wybranych hormonów (np. poziom estrogenu w trakcie cyklu u kobiet), czy aktywność niektórych enzymów (Cierpiałkowska, Ziarko, 2010). Ważny jest fakt, że poziom tolerancji może się zmienić, w wyniku starzenia lub zmiany warunków wewnętrznych (np. 15 2028166311(15)

zmiany hormonalne) oraz zewnętrznych. Zmiana tolerancji na alkohol to czwarte kryterium diagnostyczne. Organizm coraz lepiej przystosowany jest do neutralizacji efektów rozkładu alkoholu, więc ilość spożywanej substancji, po której nie występują objawy zatrucia aldehydem octowym, zwiększa się. Także uzyskanie oczekiwanego stanu po wypiciu alkoholu następuje później niż niegdyś. O pogłębiającym się problemie stanowi utrzymywanie przez osoby uzależnione, że pod wpływem alkoholu funkcjonują równie sprawnie jak na trzeźwo, mimo że coraz częściej jednorazowo wypijają spore ilości alkoholu (Kasprzak, Bętkowska-Korpała, 2011). Podwyższona tolerancja na alkohol może utrzymywać się nawet do kilku lat. Jednak systematyczne zwiększanie dawki spożywanego alkoholu prowadzi do osiągnięcia 'maximum' organizmu, czego efektem jest stan upojenia osiągnięty po spożyciu mniejszej ilości alkoholu niż zazwyczaj. Tego rodzaju sytuacja, dla osób uzależnionych, bywa tak niezwykła i zaskakująca, tłumaczą ją raczej niestrawnością, stresem lub złym samopoczuciem. Spadek tolerancji jest charakterystyczny dla trzeciego poziomu głębokości opisywanego kryterium. Ostatni poziom charakteryzuje wypijanie mniejszych porcji alkoholu niż kiedyś. Możliwe jest upijanie się kieliszkiem wina, czy szklanką piwa, nawet kilka razy dziennie. Zawężenie repertuaru zachowań związanych z piciem alkoholu to piąte kryterium diagnostyczne ZUA. Wiąże się z ograniczeniem do jednego lub dwóch schematów zachowań i postępującym w czasie zaniedbywaniem innych aktywności, do tej pory dających przyjemność. Charakterystyczne jest to, że alkohol staje się jedyną formą radzenia sobie ze stresem, relaksowania się, odprężenia. Pojawiają się rytuały związane z piciem alkoholu i rosnąca dbałość, o tak zwany, "komfort picia" (Kasprzak, Bętkowska-Korpała, 2011). Początkowa faza wiąże się głównie z przywiązywaniem uwagi do atmosfery w jakiej spożywany jest alkohol, do miejsca, pewnych rytuałów, przyzwyczajeń. Na tym etapie sposoby radzenia sobie ze stresem jeszcze mogą być dosyć konstruktywne. Mimo to, kwestie związane z alkoholem stają się coraz bardziej absorbujące, co wpływa na relacje z najbliższym otoczeniem. Coraz więcej energii poświęcanej jest na sprawy związane z piciem, wynajdywaniu okazji, dbaniu o dostępność alkoholu. Zrezygnowanie z picia alkoholu staje się coraz trudniejsze. Spotkania towarzyskie, w których alkohol był dodatkiem, zaczynają zamieniać się w spotkania, gdzie towarzystwo jest dodatkiem do alkoholu. Co również wpływa na pogorszenie kontaktów społecznych. Ludzie, a także dotychczasowe zainteresowania zaczynają schodzić na drugi plan. Problemy interpersonalne na tym etapie są często 16 3317660944(16)

bagatelizowane. Alkohol staje się głównym źródłem redukcji stresu i pozytywnych doznań. Z czasem konsekwencje są coraz poważniejsze i dotykają praktycznie każdej sfery życia. Repertuar zachowań związanych z piciem ogranicza się często do jednego schematu np. picia alkoholu w sobotę na imprezie lub w samochodzie podczas powrotu z pracy. Coraz więcej aktywności jest podporządkowanych piciu alkoholu, w związku z czym, staje się widoczna ogólna dezorganizacja funkcjonowania. O czwartym poziomie głębokości tego kryterium możemy mówić, gdy spożywanie alkoholu staje się jedynym sposobem na poradzenie sobie z życiowymi problemami. Osobom uzależnionym towarzyszy psychofizyczne cierpienie, z którym nie są w stanie sobie inaczej poradzić (Kasprzak, Bętkowska-Korpała, 2011). Ważnym wskaźnikiem jest również najbliższe otoczenie, które na tym etapie najczęściej składa się jedynie z osób nadużywających alkoholu. Utrata pracy, pozycji społecznej, kontaktu z rodziną, problemy finansowe i prawne oraz zdecydowane pogorszenie stanu zdrowotnego, to konsekwencje, których w tej fazie nie da się nie zauważyć. Ostatnie, szóste kryterium ZUA, to picie alkoholu pomimo oczywistej wiedzy o jego szczególnej szkodliwości dla zdrowia. Pierwszy poziom głębokości tego kryterium odnosi się przede wszystkim do silnych objawów zatrucia aldehydem octowym. Mogą pojawić się zaburzeniami układu krążenia wzrost ciśnienia, kołatanie serca, przyspieszone tętno; zaburzeniami układu pokarmowego mdłości; zaburzeniami układu oddechowego - trudności w swobodnym oddychaniu (Tchórz, 2011). Mimo nieprzyjemnych konsekwencji, osoby uzależnione przekraczają standardową porcję alkoholu po raz kolejny. Występowanie danych objawów nie zawsze jest wiązane ze spożywaniem substancji. Z czasem świadomość pochodzenia dolegliwości jest większa. Jednoznaczne sygnały ze strony rodziny lub lekarza nie są wystarczające, aby stać się powodem ograniczenia spożywania alkoholu. W trzeciej fazie dochodzi do ograniczenia spożywanego alkoholu. Jest to jednak efekt aktualnej sytuacji życiowej, która wymaga utrzymywania abstynencji. Na tym etapie charakterystyczne są epizody hospitalizacji oraz dosadne informacje ze strony lekarza o tym, że abstynencja jest konieczna, by uzyskać poprawę stanu zdrowotnego. Czwarta faza to spożywanie alkoholu mimo zauważalnych konsekwencji zdrowotnych, niejednokrotnie zagrażających życiu pijącego. Diagnoza poważnych schorzeń fizycznych nie stanowi argumentu do ograniczenia picia. Każde spożycie alkoholu skutkuje zatruciem organizmu. Towarzyszy temu silny ból fizyczny i znaczne pogorszenie kondycji 17 4631688102(17)

psychicznej (Kasprzak, Bętkowska-Korpała, 2011). Podsumowując spojrzenie na kolejne objawy uzależnienia w sposób dymensjonalny, a nie kategorialny pozwala na rozpoznanie problemów, które do tej pory wymykały się dychotomicznej diagnozie, opartej jedynie na potwierdzeniu lub zaprzeczeniu występowania danego objawu. Diagnoza prowadzona w ten sposób była bardziej intuicyjna niż merytoryczna, co sprawiało, że początkujący diagnosta mógł pominąć znaczące dla diagnozy aspekty funkcjonowania. Biopsychospołeczne konsekwencje uzależnienia od alkoholu u kobiet i mężczyzn Długotrwałe spożywanie alkoholu prowadzi nieuchronnie do wielu negatywnych konsekwencji. Jednak społeczne i psychologiczne czynniki, wpływające na problemy zdrowotne, szczególnie odnośnie uzależnienia, nie mieszczą się w wąskich ramach modelu biomedycznego. Warto zatem odnieść się do modelu opisanego przez George Engel a (1977). Model biopsychospołeczny poszerza rozumienie choroby o rozumienie człowieka cierpiącego na niemoc spowodowaną występującymi objawami choroby dającymi się zaobserwować w funkcjonowaniu człowieka na poziomie biologicznym, psychicznym jak i społecznym. Dlatego też konsekwencje wynikające z uzależnienia od alkoholu należy rozpatrywać na wszystkich trzech poziomach funkcjonowania, gdyż tworzą one spójną całość. Światowa Organizacja Zdrowia podaje, że spośród wszystkich chorób dotykających ludzkość, około 60 związanych jest z ryzykownym i szkodliwym piciem alkoholu. Zestawienia dotyczące krajów Unii Europejskiej, wskazują na trzy, główne, czynniki negatywnie wpływające na stan zdrowia populacji są to: nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów oraz alkohol (Anderson i Baumberg, 2006). W Polsce ponad 10% pacjentów korzysta z porad lekarskich w związku z problemami wynikającymi z nadużywania alkoholu, a spośród osób zgłaszających się po pomoc na ostry dyżur, około 20% to osoby pijące ryzykownie lub szkodliwie (Cierpiałkowska, 2010). Dzieje się tak, ponieważ zmiany somatyczne zachodzące pod wpływem permanentnego zatruwania organizmu są coraz bardziej odczuwalne, z czasem stają się nieodwracalne i mogą zagrażać życiu osoby pijącej. Szkody zdrowotne mogą dotyczyć wszystkich układów: pokarmowego, sercowonaczyniowego, oddechowego, immunologicznego, a także ruchowego. Przewlekłe używanie dużych ilości alkoholu zwiększa ryzyko wystąpienia takich schorzeń układu pokarmowego jak: marskość wątroby, wirusowe zapalenie wątroby, stłuszczenie wątroby, zapalenie trzustki, cukrzyca typu II, kamica żółciowa. Nadciśnienie tętnicze, 18 1592168010(18)

arytmia, migotanie przedsionków, przerost mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, udary niedokrwienne i krwotoczne mózgu, ostra niewydolność oddechowa, zapalenie płuc i gruźlica, to kolejne schorzenia, które mogą wystąpić w wyniku nadużywania alkoholu (Anderson i Baumberg, 2006). Negatywne oddziaływanie substancji wpływa również na układ endokrynny i funkcje seksualne. Przede wszystkim zaburzony zostaje poziom hormonów w organizmie, tak więc jeśli alkohol używany jest przez adolescentów, może poskutkować to opóźnieniem pokwitania (Anderson i Baumberg, 2006). U dorosłych osób powoduje spadek popędu i wydolności seksualnej. Mężczyznom grozi impotencja, a także zanik męskich cech fizycznych, spowodowany dużym spadkiem testosteronu we krwi. U kobiet natomiast może doprowadzić do zaburzenia cyklu miesiączkowego i niepłodności. Wzrasta także ryzyko poronienia oraz upośledzenia rozwoju płodu, jeśli alkohol spożywany jest przez kobiety w ciąży. W grupie ryzyka znajdują się szczególnie kobiety nadużywające alkoholu, przechodzące menopauzę, ponieważ towarzyszący temu spadek produkcji steroidowych hormonów płciowych oznacza utratę ochronnego działania estrogenu m.in. przeciw chorobie wieńcowej czy osteoporozie (Fudała, 2008). Należy zaznaczyć, że od strony biologicznej kobiety są bardziej narażone na wszelkie negatywne konsekwencje wynikające z picia alkoholu (Wasilewski, 2013). U kobiet alkohol powoduje silniejsze dysfunkcje mózgu i upośledzenie funkcji poznawczych, a zdolności psychomotoryczne zostają zakłócone w większym stopniu niż u pijących mężczyzn, szczególnie odnośnie zdolności do wykonywania zadań złożonych (Fudała, 2008). Wynika to z faktu, że u kobiet metabolizm alkoholu przebiega znacznie wolniej niż u mężczyzn. Jest to związane z proporcjonalnie większą ilością tkanki tłuszczowej, mniejszą ilością wody w organizmie, a także cyklem menstruacyjnym, kiedy poziom hormonów i nawodnienia ulega zmianie. To wszystko powoduje, że koncentracja alkoholu we krwi u kobiet jest większa, organizm wolniej się go pozbywa, objawy zatrucia aldehydem octowym są wyraźniejsze (Gąsior, 2005). Dlatego też uszkodzenia organów wewnętrznych u kobiet występują po około czternastu latach intensywnego picia, podczas gdy u mężczyzn mogą wystąpić nawet po dwudziestu (Woronowicz, 2009). Różnicującym schorzeniem jest marskość wątroby, która u nadużywających alkoholu kobiet może wystąpić po około pięciu latach nadużywania alkoholu, natomiast u mężczyzn okres ten wynosi zazwyczaj od dziesięciu do dwudziestu lat. Ryzyko zachorowalności na nowotwory również jest wyższe w grupie uzależnionych kobiet (Anderson i Baumberg, 2006) stwierdzono związek między piciem alkoholu a występowaniem raka sutka (Kowalcze, 2009). Faktem jest, że stałe zatruwanie organizmu, skutkuje niedożywieniem (szczególnie podczas ciągów alkoholowych), pozbawieniem 19 7206370112(19)

potrzebnych witamin, mikro- i makroelementów, czego wynikiem jest ogólny spadek odporności i zwiększone ryzyko zachorowania na AIDS, bez względu na płeć. Długotrwałe nadużywanie alkoholu prowadzi do różnego rodzaju zaburzeń funkcjonowania psychicznego. Mogą wystąpić zespoły otępienne, upośledzenie procesów poznawczych, zaburzenia nastroju, zaburzenia osobowości, zaburzenia psychotyczne o późnym początku oraz alkoholowy zespół abstynencyjny powikłany z majaczeniem. Charakterystycznym zaburzeniem występującym u mężczyzn jest paranoja alkoholowa, tak zwany "zespół Otella" alkoholowy obłęd zazdrości, będący postacią przewlekłej psychozy. Rozwija się zazwyczaj około czterdziestego roku życia, gdy pojawiają się wyraźne problemy seksualne spowodowane nadużywaniem alkoholu. Niejednokrotnie wiąże się to z agresją i stosowaniem przemocy wobec partnerek. Wielu sprawców przemocy, działa pod wpływem alkoholu, gdyż jego obecność w organizmie sprzyja uaktywnianiu się agresji, zarówno u mężczyzn jak i u kobiet. Jednakże, jak wskazują badania (Cierpiałkowska, 2006), przy spożyciu jednakowej dawki alkoholu, to kobiety wykazują większy poziom agresji niż mężczyźni, szczególnie w miejscach publicznych. W literaturze odnaleźć można wiele doniesień wskazujących na to, że osoby nadużywające alkoholu także bywają ofiarami przemocy. Problem ten szczególnie dotyczy uzależnionych kobiet, których partnerzy stosują przemoc, jako jedyną możliwość "poradzenia sobie" z chorobą partnerki. Dotyczy również tych, które uzależniły się, ponieważ zaczęły nadużywać alkoholu nie mogąc poradzić sobie z doświadczeniami gwałtu, molestowania itp. przejawami przemocy seksualnej. Gąsior (2005) podkreśla fakt, że występowanie problemów psychicznych i emocjonalnych, szczególnie związanych z zaburzeniami depresyjnymi i lękowymi, jest bardziej charakterystyczne dla uzależnionych kobiet. Dlatego też negatywne emocje mają większe znaczenie przy rozwoju uzależnienia u kobiet niż u mężczyzn. Mężczyźni częściej sięgają po alkohol z przyczyn socjalnych. Kobiety natomiast piją ze względu na wahania nastrojów, poczucie osamotnienia, gdy relacje z partnerem nie wyglądają tak, jakby sobie tego życzyły. Mężczyźni częściej piją z powodu pracy, niestabilnej sytuacji zawodowej. Kobiety sięgają po alkohol w związku z sytuacją domową, ponieważ to one są odpowiedzialne za dom, wychowanie dzieci (Buzun, 2000). Oczekiwania stawiane wobec kobiet znacząco różnią się od tych stawianych mężczyznom. Uzależnione od alkoholu kobiety nie są w żaden sposób akceptowane społecznie, a moralność ich czynów również jest oceniana przez pryzmat płci. Dzieję się tak, głównie z tego względu, że kobiety znacznie szybciej, niż mężczyźni, wypadają z ról społecznych. Zaniedbania wynikające z nadużywania alkoholu 20 3210976414(20)