Wyszczególnienie zakresu ryzyk dodatkowych podlegających ocenie załącznik nr 3 TAK przyjęcie ryzyka, NIE brak przyjęcia ryzyka. L.p. Rodzaj ryzyka Tak/Nie I. Ubezpieczenie od ognia i innych zdarzeń losowych 1 Powódź zalanie terenów w następstwie podniesienia się wody w korytach wód płynących i stojących. 2 Katastrofa budowlana szkody powstałe w ubezpieczonym mieniu wskutek niezamierzonego gwałtownego zniszczenia obiektu budowlanego lub jego części, w rozumieniu prawa budowlanego. 3 Akty terrorystyczne szkody powstałe w ubezpieczonym mieniu w wyniku: ognia, eksplozji, upadku statku powietrznego, akcji ratowniczej w związku z tymi zdarzeniami, gdy ryzyka te są następstwem aktów terroryzmu. Przez akty terroryzmu rozumie się działanie jakiejkolwiek osoby w imieniu lub w powiązaniu z jakąkolwiek organizacją występującą w celu obalenia rządu lub wywarcia na niego wpływu (de iure lub de facto) przy użyciu siły lub przemocy. Z zakresu ochrony wyłączone są straty lub szkody spowodowane przez konfiskatę lub zniszczenie z nakazu rządu lub jakiegokolwiek organu władzy publicznej. Limit odpowiedzialności 200.000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia, udział własny w każdej szkodzie 1.000 zł. 4 Koszty dodatkowe w odniesieniu do ryzyk wymaganych przez oraz ryzyk dodatkowych 4.1 Limit odszkodowawczy 500 000 zł na jedno zdarzenie szkodowe 4.2 Limit odszkodowawczy 300 000 zł na jedno zdarzenie szkodowe 5 Ograniczenia odszkodowawcze w odniesieniu do ryzyk wymaganych oraz ryzyk dodatkowych 5.1.1 Franszyza integralna: brak 5.1.2 Franszyza integralna: 100 zł 5.2.1 Franszyza redukcyjna lub udział własny: brak 5.2.2 Franszyza redukcyjna lub udział własny: 100 zł (miejscowość, data) (imię i nazwisko) podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy
II. Ubezpieczenie od kradzieży z włamaniem i rabunku 6 Koszty dodatkowe w odniesieniu do ryzyk wymaganych przez 6.1 Limit odszkodowawczy 10.000 zł na jedno zdarzenie szkodowe 6.2 Limit odszkodowawczy 5.000 zł na jedno zdarzenie szkodowe 7 Ograniczenia odszkodowawcze w odniesieniu do ryzyk wymaganych 7.1.1 Franszyza integralna: brak 7.1.2 Franszyza integralna: 100 zł 7.2.1 Franszyza redukcyjna lub udział własny: brak 7.2.2 Franszyza redukcyjna lub udział własny: 100 zł III. Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów szklanych od stłuczenia 8 Ograniczenia odszkodowawcze w odniesieniu do ryzyk wymaganych 8.1 Franszyza integralna: brak 8.2 Franszyza redukcyjna lub udział własny: brak IV. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego 9 Ograniczenia odszkodowawcze w odniesieniu do rozszerzenia ochrony 9.1 Udział własny: 10% 9.2 Udział własny: 15% V. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Gminy Rydzyna 10 Koszty dodatkowe w odniesieniu do ryzyk wymaganych przez 10.1 Limit odszkodowawczy 300 000 zł 10.2 Limit odszkodowawczy 200 000 zł 11 Ograniczenia odszkodowawcze w odniesieniu do ryzyk wymaganych 11.1 Franszyza integralna: brak 11.2 Franszyza redukcyjna lub udział własny: brak - - (miejscowość, data) (imię i nazwisko) podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy
VI. Ubezpieczenie komunikacyjne 12 Brak konsumpcji sumy ubezpieczenia w przypadku wypłaty odszkodowania przez zakład ubezpieczeń. 13 Parkowanie po szkodzie, transport, holowanie z miejsca wypadku, do czasu dokonania oględzin przez zakład ubezpieczeń 10% wartości szkody, nie mniej niż 2 000 zł 14 Ograniczenia odszkodowawcze w odniesieniu do ryzyk wymaganych oraz ryzyk dodatkowych 14.1 Franszyza integralna: brak - Klauzule polisowe do powyższych ryzyk 15 Klauzula szkód wzajemnych (do ubezpieczeń 1,2,3,4,5,6) zakład ubezpieczeń odpowiada za szkody w mieniu lub na osobie mogące skutkować powstaniem roszczenia pomiędzy ubezpieczonymi jednostkami Gminy Rydzyna 16 Klauzula Reprezentantów (do ubezpieczeń 1,3,4) zakład ubezpieczeń nie odpowiada za szkody wyrządzone umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa, przez osoby reprezentujące ubezpieczającego. Dla celów niniejszej umowy, wyłącznymi osobami reprezentującymi ubezpieczającego jest Burmistrz Gminy Rydzyna. 17 Klauzula Informacji dotyczących ryzyka (do ubezpieczenia 1,2,3,4,5,6,7) zakład ubezpieczeń uznaje, że podczas zawierania umowy ubezpieczenia, były mu znane wszystkie okoliczności, które są niezbędne do oceny ryzyka, chyba że pewne informacje zostały świadomie zatajone. (miejscowość, data) (imię i nazwisko) podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy
V. ZAKRES RYZYK DODATKOWYCH PODLEGAJĄCYCH OCENIE PRZEZ ZAMAWIAJĄCEGO L.p. Rodzaj ryzyka Ilość punktów I. Ubezpieczenie od ognia i innych zdarzeń losowych 1 Powódź zalanie terenów w następstwie podniesienia się wody 3 w korytach wód płynących i stojących. 2 Katastrofa budowlana szkody powstałe w ubezpieczonym mieniu 10 wskutek niezamierzonego gwałtownego zniszczenia obiektu budowlanego lub jego części, w rozumieniu prawa budowlanego. 3 Akty terrorystyczne szkody powstałe w ubezpieczonym mieniu 5 w wyniku: ognia, eksplozji, upadku statku powietrznego, akcji ratowniczej w związku z tymi zdarzeniami, gdy ryzyka te są następstwem aktów terroryzmu. Przez akty terroryzmu rozumie się działanie jakiejkolwiek osoby w imieniu lub w powiązaniu z jakąkolwiek organizacją występującą w celu obalenia rządu lub wywarcia na niego wpływu (de iure lub de facto) przy użyciu siły lub przemocy. Z zakresu ochrony wyłączone są straty lub szkody spowodowane przez konfiskatę lub zniszczenie z nakazu rządu lub jakiegokolwiek organu władzy publicznej. Limit odpowiedzialności 200.000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia, udział własny w każdej szkodzie 1.000 zł. 4 Koszty dodatkowe w odniesieniu do ryzyk wymaganych przez oraz ryzyk dodatkowych 4.1 Limit odszkodowawczy 500 000 zł na jedno zdarzenie szkodowe 3 4.2 Limit odszkodowawczy 300 000 zł na jedno zdarzenie szkodowe 1 5 Ograniczenia odszkodowawcze w odniesieniu do ryzyk wymaganych oraz ryzyk dodatkowych 5.1.1 Franszyza integralna: brak 3 5.1.2 Franszyza integralna: 100 zł 1 5.2.1 Franszyza redukcyjna lub udział własny: brak 3 5.2.2 Franszyza redukcyjna lub udział własny: 100 zł 1 II. Ubezpieczenie od kradzieży z włamaniem i rabunku 6 Koszty dodatkowe w odniesieniu do ryzyk wymaganych przez 6.1 Limit odszkodowawczy 10.000 zł na jedno zdarzenie szkodowe 3 6.2 Limit odszkodowawczy 5.000 zł na jedno zdarzenie szkodowe 1 7 Ograniczenia odszkodowawcze w odniesieniu do ryzyk wymaganych
7.1.1 Franszyza integralna: brak 3 7.1.2 Franszyza integralna: 100 zł 1 7.2.1 Franszyza redukcyjna lub udział własny: brak 3 7.2.2 Franszyza redukcyjna lub udział własny: 100 zł 1 III. Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów szklanych od stłuczenia 8 Ograniczenia odszkodowawcze w odniesieniu do ryzyk wymaganych 8.1 Franszyza integralna: brak 3 8.2 Franszyza redukcyjna lub udział własny: brak 3 IV. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego 9 Ograniczenia odszkodowawcze w odniesieniu do rozszerzenia ochrony 9.1 Udział własny: 10% 15 9.2 Udział własny: 15% 5 V. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Gminy Rydzyna 10 Koszty dodatkowe w odniesieniu do ryzyk wymaganych przez - 10.1 Limit odszkodowawczy 500 000 zł 3 10.2 Limit odszkodowawczy 300 000 zł 1 11 Ograniczenia odszkodowawcze w odniesieniu do ryzyk wymaganych - 11.1 Franszyza integralna: brak 3 11.2 Franszyza redukcyjna lub udział własny: brak 3 VI. Ubezpieczenie komunikacyjne 12 Brak konsumpcji sumy ubezpieczenia w przypadku wypłaty 5 odszkodowania przez zakład ubezpieczeń. 13 Parkowanie po szkodzie, transport, holowanie z miejsca wypadku, do 5 czasu dokonania oględzin przez zakład ubezpieczeń 10% wartości szkody, nie mniej niż 2 000 zł 14 Ograniczenia odszkodowawcze w odniesieniu do ryzyk wymaganych - oraz ryzyk dodatkowych 14.1 Franszyza integralna: brak 5 Klauzule polisowe do powyższych ryzyk 15 Klauzula szkód wzajemnych (do ubezpieczeń 1,2,3,4,5,6) zakład ubezpieczeń odpowiada za szkody w mieniu lub na osobie mogące skutkować powstaniem roszczenia pomiędzy ubezpieczonymi jednostkami Gminy Rydzyna 16 Klauzula Reprezentantów (do ubezpieczeń 1,3,4) zakład ubezpieczeń nie odpowiada za szkody wyrządzone umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa, przez osoby reprezentujące ubezpieczającego. Dla celów niniejszej umowy, wyłącznymi osobami reprezentującymi 8 8
ubezpieczającego jest Burmistrz Gminy Rydzyna. 17 Klauzula Informacji dotyczących ryzyka (do ubezpieczenia 1,2,3,4,5,6,7) zakład ubezpieczeń uznaje, że podczas zawierania umowy ubezpieczenia, były mu znane wszystkie okoliczności, które są niezbędne do oceny ryzyka, chyba że pewne informacje zostały świadomie zatajone. Łączna liczba punktów do uzyskania: 100 3