prof. dr hab. n. med. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz, prof. dr hab. n. med. Jerzy Chudek, prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta Ocena skuteczności i wskazań do stosowania produktu leczniczego invag w populacji polskich pacjentek zgłaszających się do poradni ginekologicznych Celem przedstawionego badania była analiza wskazań klinicznych i czynników wpływających na wybór preparatu invag oraz ocena jego skuteczności terapeutycznej i bezpieczeństwa stosowania u pacjentek leczonych ambulatoryjnie. Badanie zostało przeprowadzone przez 177 lekarzy ginekologów z całego kraju, podczas dwóch kolejnych wizyt, u 3540 kobiet leczonych preparatem invag. Głównymi wskazaniami do stosowania preparatu invag były: wspomaganie leczenia zapalenia pochwy (32,9%), dysbioza pochwy spowodowana antybiotykoterapią (23,6%) i profilaktyka podczas stosowania środków antykoncepcyjnych (21,7%). Do ch czynników wpływających na wybór preparatu przez lekarzy, poza ich przekonaniami wynikającymi z wcześniejszych doświadczeń, należały: unikalny na polskim rynku skład probiotyku (81,9%) oraz rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (62,8%). Bakterie komensalne bytujące na skórze i błonach śluzowych m.in. przewodu pokarmowego, pochwy i zewnętrznych narządów płciowych, stanowią barierę ochrony przed patogenami. Fizjologiczna mikroflora pochwy składa się z ok. 100 gatunków bakterii tlenowych i beztlenowych. W każdym mililitrze śluzu pochwy dorosłej kobiety znajduje się od 10 2 do 10 11 bakterii. Dominują bakterie tlenowe i względne (fakultatywne) beztlenowce, w szczególności: Lactobacillus brevis, Lactobacillus jenseni, Lactobacillus casei, Lactobacillus catenaforme, Lactobacillus debrueckii, Lactobacillus salivarius i Lactobacillus crispatus. Liczebność populacji poszczególnych rodzajów bakterii w pochwie ulega znacznym wahaniom. Zaburzenia dynamicznej równowagi mikroflory pochwy (dysbioza) może powodować rozwój zapalenia błon śluzowych dróg moczowo-płciowych [1]. Bakterie z rodzaju Lactobacillus wytwarzające nadtlenek wodoru i kwas mlekowy pełnią kluczową funkcję w utrzymaniu równowagi mikroflory pochwy. Większość bakterii beztlenowych mikroflory pochwy nie wytwarza katalazy, enzymu rozkładającego nadtlenku wodoru, co powoduje jego akumulację w wydzielinie pochwy. Właściwości bakteriobójcze nadtlenku wodoru i kwaśne środowisko pochwy (ph 3,6 4,5) ograniczają nadmierny rozrost innych bakterii. Dlatego pałeczki kwasu mlekowego wpływają na liczebność innych bakterii w środowisku pochwy. Pozostałe bakterie mikroflory pochwy, które uczestniczą w metabolizmie glikogenu (podstawowego związku odżywczego pałeczek kwasu mlekowego), regulują liczebność bakterii z rodzaju Lactobacillus. Pałeczki kwasu mlekowego charakteryzują się również adhezją do komórek nabłonka przejściowego dróg moczowych, przez co blokują dostęp do nich bakteriom Forum Położnictwa i Ginekologii 1
chorobotwórczym i zapobiegają zakażeniom wstępującym cewki moczowej i pochwy [2]. Rozrost pojedynczego szczepu lub kilku szczepów bakterii, które osiągają przewagę nad innymi szczepami fizjologicznej mikroflory pochwy, jest przyczyną dysbiozy. Głównymi czynnikami powodującymi dysbiozę pochwy są: antybiotykoterapia, aktywność seksualna (zwłaszcza częsta zmiana partnerów), stosowanie dopochwowych leków przeciwzapalnych i preparatów antykoncepcyjnych, ciąża i okres połogu, zaburzenia miesiączkowania spowodowane chorobami endokrynologicznymi, zmiany hormonalne w okresie menopauzy, częste podróże, korzystanie z basenu, nieprawidłowe nawyki higieniczne i niskie standardy sanitarno-higieniczne, pogarszająca się z wiekiem funkcja układu immunologicznego, stosowanie leków immunosupresyjnych, choroby ogólnoustrojowe powodujące upośledzenie funkcji układu immunologicznego, zabiegi chirurgiczne narządu rodnego, dieta wysokotłuszczowa i zawierająca nadmierną ilość węglowodanów prostych [3, 4]. W leczeniu dysbiozy stosuje się probiotyki, czyli żywe drobnoustroje, które podawane w odpowiednich ilościach wywierają korzystny efekt zdrowotny. W leczeniu dysbiozy pochwy rekomenduje się zarówno probiotyki dopochwowe i doustne, zawierające bakterie z rodzaju Lactobacillus [4 7]. Eksperci Organizacji Narodów Zjednoczonych do spraw Wyżywienia i Rolnictwa (ang. Food and Agriculture Organization of the United Nations FAO) i Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization WHO) zalecają, żeby szczepy zawarte w składzie probiotyków ginekologicznych spełniały następujące kryteria m.in.: 1) pochodziły z nabłonka pochwy, 2) posiadały potwierdzoną przynależność gatunkową i określenie szczepu, 3) charakteryzowały się silną adherencją do nabłonka pochwy, 4) wykazywały działanie antagonistyczne w stosunku do mikroorganizmów chorobotwórczych, takie jak wytwarzanie kwasu mlekowego i bakteriocyn, 5) posiadały oporność na antybiotyki swoiste dla gatunku [8, 9]. Dodatkowo Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) zaleca, aby stosować preparaty zawierające co najmniej 2 szczepy, występujące w fizjologicznej mikroflorze pochwy populacji, w której probiotyk ma być stosowany. Ponadto PTG rekomenduje, aby probiotyki doustne były odporne na działanie soku żołądkowego i żółci oraz kolonizowały przewód pokarmowy i pochwę [10]. W mikroflorze pochwy Polek dominują takie gatunki Lactobacillus, jak: L. acidophilus (35%), w tym L. gasseri, L. fermentum (30%) oraz L. plantarum (30%). Natomiast L. delbrueckii i L. rhamnosus stanowią tylko 5% mikroflory pochwy Polek. W małych ilościach występuje również L. casei [11]. Wyniki badań klinicznych sugerują, że stosowanie probiotyków jest skuteczne w zapobieganiu i wspomaganiu leczenia bezobjawowego i objawowego bakteryjnego zapalenia pochwy (ang. bacterial vaginosis). Wydaje się również, że stosowanie szczepów Lactobacillus doustnie oraz dopochwowo może zmniejszyć ryzyko nawrotu zakażeń grzybiczych pochwy i układu moczowego [11 22]. Z dostępnych na polskim rynku probiotyków dopochwowych tylko w dwóch preparatach zawarte w nich szczepy bakteryjne pochodzą z populacji polskiej. Są to invag i Lactovaginal. Przy czym należy podkreślić, że Lactovaginal zawiera jeden szczep L. rhamnosus 573, a invag trzy szczepy gatunków najczęściej występujących w mikroflorze Polek L. fermentum 57A, L. plantarum 57B, L. gasseri 57C. Rekomendacje PTG otrzymał invag, który został zbadany klinicznie i mikrobiologicznie [10, 23]. Dla zawartych w preparacie invag szczepów potwierdzono antagonizm w stosunku do najczęstszych patogenów wywołujących zakażenia układu moczowo-płciowego, 2 Forum Położnictwa i Ginekologii
hamowanie adhezji patogenów do nabłonka pochwy, kolonizację pochwy, wytwarzanie nadtlenku wodoru i koagregację szczepów [11 24]. Badania in vitro wykazały, że szczepy zawarte w produkcie leczniczym invag działają antagonistycznie w stosunku do patogenów wywołujących zakażenia układu moczowo-płciowego, takich jak: Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Streptococcus agalactiae, Candida albicans, Escherichia coli (szczepy uropatogenne), Staphylococcus aureus, Trihomonas vaginalis. To działanie zachodzi w wyniku obniżania ph wydzieliny pochwy, wytwarzania nadtlenku wodoru, adherencji do nabłonka pochwy (bariera mechaniczna) oraz konkurowania z patogenami o składniki odżywcze. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania preparatu invag potwierdzono w podwójnie ślepym badaniu klinicznym z randomizacją z zastosowaniem placebo [23]. Zgodnie z rekomendacjami PTG stosowanie produktu leczniczego invag jest zalecane w jatrogennej dysbiozie pochwy (np. w wyniku antybiotykoterapii, chemioterapii lub radioterapii), po dopochwowym stosowaniu leków przeciwbakteryjnych, przeciwrzęsistkowych i przeciwgrzybiczych, wspomagająco w leczeniu pomenopauzalnej atrofii urogenitalnej, podczas miejscowego lub systemowego stosowania (hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) i leczeniu stanów zapalnych pochwy [10]. Wśród innych wskazań podawanych przez producenta preparatu wymieniane są: zapobieganie zakażeniom układu moczowo-płciowego, okres połogu, profilaktycznie w czasie stosowania antykoncepcji i we wszystkich sytuacjach mogących doprowadzić do dysbiozy pochwy [25]. Celem niniejszego badania była analiza wskazań klinicznych i czynników wpływających na wybór preparatu invag oraz ocena jego skuteczności terapeutycznej i bezpieczeństwa stosowania u pacjentek leczonych ambulatoryjnie. Tab. 1. Charakterystyka lekarzy uczestniczących w badaniu (n = 177) Specjalizacja [n(%)] ginekolog 157 (88,6) w trakcie specjalizacji z ginekologii 20 (11,4) Czas pracy w zawodzie [n(%)] 10 lat 37 (21,0) 11 20 lat 44 (24,7) > 20 lat 96 (54,3) Podstawowe miejsce pracy [n(%)] szpital publiczny 51 (28,6) poradnia publiczna 59 (33,3) poradnia/gabinet prywatny 67 (38,1) Lokalizacja miejsca pracy lekarza [n(%)] wieś 3 (1,9) miasto < 50 000 mieszkańców 41 (23,1) miasto 50 200 000 mieszkańców 75 (42,3) miasto > 200 000 mieszkańców 58 (32,7) Materiał i metody Stu siedemdziesięciu siedmiu ginekologów z terenu całej Polski włączyło do badania 3540 pacjentek leczonych ambulatoryjnie preparatem invag. Badanie obserwacyjne przeprowadzono od 22 września 2014 r. do 31 marca 2015 r. w czasie dwóch rutynowych wizyt. Dane zgromadzono na podstawie retrospektywnej analizy historii choroby z rutynowej wizyty, w czasie której zalecono stosowanie preparatu invag (wizyta 1.) oraz na podstawie wywiadu dotyczącego leczenia, zbieranego w czasie kolejnej wizyty kontrolnej wynikającej z potrzeb klinicznych pacjentki po zakończeniu leczenia (wizyta 2.). Ocena skuteczności terapii była elementem rutynowego postępowania lekarza ginekologa. Ankieta użyta w badaniu zawierała część A dla lekarzy i część B dla pacjentek. Część A zawierała dane socjodemograficzne lekarza: specjalizacja, czas pracy w zawodzie, podstawowe miejsce pracy, lokalizację miejsca pracy lekarza, odsetek pacjentek, którym zalecany jest probiotyk doustny i/lub dopochwowy, właściwości probiotyku doustnego i dopochwowego determinujące jego wybór oraz czynniki, które determinują wybór preparatu invag. Część B zawierała dane socjodemograficzne pacjentki: wiek, miejsce zamieszkania, stan cywilny, wywiad ginekologiczny i dane retrospektywne uzyskane na podstawie historii choroby (objawy zgłaszane przez pacjentkę, wskazanie do leczenia preparatem invag i wcześniejsze leczenie choroby, czynniki mające wpływ na wybór preparatu invag ), choroby współistniejące, przewlekle stosowane leki, jak również dane z wywiadu z pacjentką po zakończeniu leczenia (czas stosowania i wpływ preparatu invag na objawy kliniczne w opinii pacjentki, jakość życia i jakość życia seksualnego, ocena tolerancji preparatu invag, ocena satysfakcji pacjentki ze stosowania preparatu invag ). Analiza statystyczna W analizie uwzględniono wskazania i czynniki determinujące wybór preparatu invag, jego skuteczność ocenianą przez pacjentki i jego tolerancję. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu STATISTICA 10.0 (Kraków, Polska). Dane jakościowe przedstawiono jako wartości procentowe, a dane ilościowe jako Forum Położnictwa i Ginekologii 3
średnie i odchylenie standardowe. Wyodrębnione podgrupy porównano za pomocą testu χ2 dla testu i χ2 dla trendu. Wartość p < 0,05 uznano za statystycznie istotną. Wyniki Czynniki decydujące o stosowaniu i wyborze probiotyku Biorący w badaniu udział ginekolodzy (tab. 1) deklarowali częstsze stosowanie probiotyków dopochwowo (według 48,1% badanych u 20% pacjentek) niż doustnie (według 42,6% badanych u < 10% pacjentek) czy równolegle dopochwowo i doustnie (według 50% badanych u < 10% pacjentek) (tab. 2). Ważnymi i bardzo mi czynnikami decydującymi o wyborze probiotyku doustnego były: udowodniona kolonizacja pochwy i przewodu pokarmowego (88,0%), potwierdzona redukcja adhezji patogenów do nabłonka pochwy i jelit (79,6%), efekty kliniczne potwierdzone przez badania z punktami końcowymi (77,8%) oraz antagonistyczne działanie w stosunku do bakterii patogennych (76,9%) (tab. 2). Analogicznie czynnikami decydującymi o wyborze probiotyku dopochwowego były: efekty kliniczne potwierdzone przez badania z punktami końcowymi (87,0%), antagonistyczne działanie w stosunku do bakterii patogennych (77,8%), silna adhezja do nabłonka pochwy (77,6%) i zawartość w preparacie co najmniej 2 szczepów występujących w fizjologicznej mikroflorze pochwy populacji, w której preparat ma być stosowany (75,9%) (tab. 2). Ważnymi i bardzo mi czynnikami decydującymi o wyborze preparatu invag były: unikalny na polskim rynku skład preparatu zawierającego trzy szczepy probiotyczne (90,7%), efekty kliniczne potwierdzone przez badania z punktami końcowymi (88,9%), kolonizacja pochwy (85,2%), antagonistyczne działanie wobec najczęstszych patogenów układu moczowo-płciowego (85,2%) i wyizolowanie bakterii z nabłonka pochwy zdrowych Polek (81,5%) (tab. 2). Charakterystyka badanej grupy Charakterystykę badanej grupy (n = 3540) przedstawiono w tabeli 3. W wieku około- lub pomenopauzalnym było 22,4% badanych. Regularne miesiączki zadeklarowało 80,1% kobiet miesiączkujących. Średnia liczba ciąż i porodów wynosiła 1 ±1. Około 8,5% badanych kobiet było poddanych operacjom ginekologicznym, najczęściej było to cięcie cesarskie. Leczenie preparatem invag Najczęściej (51,3%) zalecano stosowanie preparatu invag przez 7 dni. 24,1% pacjentek było wcześniej leczonych z powodu choroby, będącej wskazaniem do zastosowania preparatu invag najczęściej lekami przeciwgrzybiczymi (31,0%) (tab. 4). Głównymi wskazaniami do zastosowania preparatu invag były: leczenie wspomagające zapalenia pochwy (32,9%), dysbioza pochwy spowodowana stosowaniem antybiotyków (23,6%) i profilaktyka w czasie stosowania antykoncepcji (21,7%). U 56,5% badanych kobiet preparat invag stosowano w politerapii, najczęściej z dopochwowym lekiem przeciwzapalnym (59,7%) i doustnym probiotykiem (34,2%) (tab. 4). Wybór preparatu invag zależał głównie od wcześniejszych własnych dobrych doświadczeń lekarzy związanych z zastosowaniem tego preparatu (91,4%), unikalnego na polskim rynku skład preparatu (81,9%) oraz zalecenia PTG (62,8%) (tab. 4). Efekty leczenia preparatem invag Przed leczeniem preparatem invag pacjentki najczęściej zgłaszały takie objawy, jak: nieprawidłowa wydzielina z pochwy (42,1%), podrażnienie sromu i pochwy (41,8%) oraz świąd sromu i pochwy (41,8%) (tab. 4). W czasie leczenia preparatem invag w podgrupie pacjentek z objawami stwierdzono zmniejszenie: suchości pochwy u 89,0% (n = 1209), podrażnienia sromu i pochwy u 83,0% (n = 1228), pieczenia sromu i pochwy u 84,0% (n = 1135), świądu sromu i pochwy u 87,8% (n = 1299), nieprawidłowej wydzieliny z pochwy u 87,0% (n = 1296), rybiego zapachu wydzieliny z pochwy u 88,9% (n = 498), bolesności stosunków płciowych u 82,6% (n = 665) (ryc. 1). Ustąpienie objawów najczęściej dotyczyło pacjentek z rybim zapachem wydzieliny z pochwy, suchością pochwy, świądem sromu i pochwy (tab. 5). Stwierdzono również poprawę ogólnej jakości życia u 88,3% i jakości życia seksualnego u 69,5% badanych (tab. 6). 0,0-20,0-40,0-60,0-80,0-100,0-89,0-83,0-87,8-84,0-87,0-82,6-88,9 Ryc. 1. Odsetek pacjentek zgłaszających zmniejszenia nasilenia objawów po zastosowaniu preparatu invag 4 Forum Położnictwa i Ginekologii
Tolerancja i satysfakcja ze stosowania preparatu invag 96,2% badanych kobiet oceniło tolerancję preparatu invag jako dobrą lub bardzo dobrą. Działania niepożądane związane ze stosowaniem preparatu invag były raportowane u 6,8% kobiet, najczęściej upławy i pieczenie (tab. 6). Zadowolonych lub bardzo zadowolonych ze stosowania preparatu invag było 95,9% pacjentek, 93,7% zadeklarowało chęć jego ponownego zastosowania w przyszłości (tab. 6). Dyskusja Lekarze ginekolodzy uczestniczący w tym badaniu deklarowali częstsze stosowanie probiotyków dopochwowo (u < 20% pacjentek) niż doustnie (u < 10% pacjentek) czy równolegle dopochwowo i doustnie (u < 10% pacjentek). Dokładniejszych danych na temat równoległego stosowania probiotyków doustnie dostarczyła analiza zaleceń u 3540 pacjentek. W grupie tej doustny probiotyk zalecono u co piątej pacjentki. Postępowanie takie (np. zastosowanie preparatu provag) jest szczególnie uzasadnione w leczeniu dysbiozy pochwy [4 7], która stanowiła jedną z najczęstszych wskazań dla zastosowania dopochwowego probiotyku. Takie postępowanie wydłuża remisję i opóźnia czas wystąpienia nawrotu bakteryjnej waginozy [12], jak również sprzyja normalizacji mikroflory i obniżeniu ph wydzieliny pochwy oraz przynosi poprawę nawilżenia pochwy [26]. Jak to podkreślają Strus i wsp., równoczesne równocześnie doustne i dopochwowe podanie tych samych szczepów warto zastosować zwłaszcza w szczególnie w klinicznie trudnych sytuacjach [24]. W wyborze probiotyku dopochwowego lekarze wskazywali na istotne znaczenie efektów klinicznych potwierdzonych przez badania z punktami końcowymi, antagonistycznego działania szczepów probiotycznych w stosunku do bakterii patogennych, ich silnej adhezji do nabłonka pochwy i zawartość w preparacie co najmniej 2 szczepów występujących w fizjologicznej mikroflorze pochwy populacji, w której preparat ma być stosowany. Na polskim rynku dostępne są tylko dwa preparaty dopochwowe zawierające szczepy Lactobacillus pochodzące z populacji polskiej: invag i Lactovaginal, przy czym ten pierwszy preparat zawiera szczepy najlepiej dopasowane do mikroflory Polek. Naturalną konsekwencją ch dla ginekologów cech dopochwowego probiotyku był wybór preparatu invag, w tym najczęściej wymieniane: unikalny na polskim rynku skład preparatu zawierającego 3 szczepy probiotyczne, efekty kliniczne potwierdzone przez badania z punktami końcowymi, kolonizację pochwy, antagonistyczne działanie wobec najczęstszych patogenów układu moczowo-płciowego i izolację bakterii z nabłonka pochwy zdrowych Polek. Warto podkreślić, że preferencje terapeutyczne ginekologów dotyczące preparatu invag są zgodne z zaleceniami FAO/WHO i PTG dotyczących pożądanych właściwości dopochwowych probiotyków [8 10]. Przeprowadzenie szczegółowej analizy nabytych przez ginekologów doświadczeń ze stosowaniem preparatu invag nie jest możliwe z powodu ograniczeń narzędzia badawczego kwestionariusza ankiety. Można jedynie przypuszczać, że wynika to z dużej skuteczności terapeutycznej tego preparatu wykazanej we wcześniej przeprowadzonym badaniu z randomizacją [23] i potwierdzonej w niniejszym badaniu otwartym. Głównymi wskazaniami do stosowania preparatu invag w prezentowanym badaniu, zgodnymi z zaleceniami ekspertów PTG [10], były: wspomaganie leczenia zapalenia pochwy, dysbioza pochwy spowodowana stosowaniem antybiotyków i profilaktyka w trakcie stosowania antykoncepcji. Leczenie preparatem invag, zwykle przez 7 dni, zmniejszało suchość pochwy u 89,0%, świąd sromu i pochwy u 87,8%, pieczenie sromu i pochwy u 84,0%, podrażnienie sromu i pochwy u 83,0%, nieprawidłową wydzielinę z pochwy u 87,0% i jej rybi zapach u 88,9%, jak również bolesność stosunków płciowych u 82,6%. Nieco rzadziej obserwowano ustąpienie objawów, które w opinii pacjentek najczęściej dotyczyło rybiego zapachu wydzieliny z pochwy (u 53,7%), suchości pochwy (u 53,0%) oraz świądu sromu i pochwy (u 50,7%). Poprawę ogólnej jakości życia spowodowaną zastosowaniem preparatu invag zaobserwowano u 88,3% badanych kobiet, a poprawę jakości życia seksualnego u 69,5%. Odsetek kobiet zgłaszających poprawę jakości życia seksualnego był dwukrotnie większy niż we wcześniej opublikowanym badaniu z zastosowaniem globulek dopochwowych zawierających kwas hialuronowy, glikogen i kwas mlekowy przeprowadzonym u kobiet w wieku pomenopauzalnym [27]. Aż 96,2% badanych kobiet oceniło tolerancję leczenia preparatem invag jako dobrą lub bardzo dobrą, a działania niepożądane związane ze stosowaniem tego preparatu raportowano tylko u 6,8% badanych. Wyniki te są zgodne z uzyskanymi w mniejszej populacji we wcześniej przeprowadzonym badaniu z randomizacją [23]. Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi były upławy i pieczenie, co jest zgodne z informacjami zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego [25]. Dobrą tolerancję preparatu invag w badanej grupie potwierdza również deklarowane zadowolenie 95,9% pacjentek ze stosowania preparatu oraz chęć zastosowania w przyszłości tego preparatu przez 93,7% kobiet. Wnioski Głównymi wskazaniami do stosowania preparatu invag przez ginekologów w Polsce jest: wspomaganie leczenia zapalenia pochwy, dysbioza pochwy spowodowana antybiotykoterapią i profilaktyka w trakcie stosowania antykoncepcji. Ważnym czynnikiem wpływającym na wybór preparatu invag przez lekarzy jest unikalny na polskim rynku skład probiotyku. Leczenie preparatem invag jest skuteczne i dobrze tolerowane także w ocenie pacjentek. Forum Położnictwa i Ginekologii 5
Tab. 2. Czynniki wpływające na ich podejmowanie (n = 177) nieistotny umiarkowanie bardzo Czynniki determinujące wybór doustnego probiotyku Udowodniona kolonizacja pochwy i przewodu pokarmowego Antagonistyczne działanie w stosunku do bakterii patogennych Udowodniony wpływ na zmniejszenie adhezji patogenów do nabłonka pochwy 3 (1,8) 18 (10,2) 56 (31,5) 100 (56,5) 20 (11,1) 21 (12,0) 52 (29,6) 84 (47,3) 15 (8,4) 21 (12,0) 57 (32,4) 84 (47,2) Precyzyjna identyfikacja szczepów 39 (22,2) 30 (16,7) 52 (29,6) 56 (31,5) Oporność szczepów bakteryjnych na antybiotyki 36 (20,4) 46 (25,9) 46 (25,9) 49 (27,8) Oporność na działanie soku żołądkowego i żółci 36 (20,3) 37 (20,4) 54 (30,6) 50 (28,7) Efekty kliniczne potwierdzone przez badania z punktami końcowymi 13 (7,4) 26 (14,8) 51 (28,7) 87 (49,1) Właściwości determinujące wybór dopochwowego probiotyku Antagonistyczne działanie w stosunku do bakterii patogennych Udowodniony wpływ na zmniejszenie adhezji patogenów do nabłonka pochwy 20 (11,1) 20 (11,1) 50 (27,8) 87 (50,0) 18 (10,2) 31 (17,6) 52 (29,6) 76 (42,6) Precyzyjna identyfikacja szczepów 21 (12,0) 49 (27,8) 48 (26,9) 59 (33,3) Oporność szczepów bakteryjnych na antybiotyki 30 (16,7) 31 (17,6) 59 (33,3) 57 (32,4) Efekty kliniczne potwierdzone przez badania z punktami końcowymi 11 (6,5) 11 (6,5) 77 (43,5) 77 (43,5) Silna adherencja do nabłonka pochwy 10 (5,6) 30 (16,8) 55 (30,9) 75 ( 46,7) Zastosowanie w preparacie co najmniej dwóch szczepów występujących w fizjologicznej mikroflorze pochwy populacji, w której zostanie użyty 18 (10,2) 25 (13,9) 57 (32,4) 77 (43,5) Rekomendacje ekspertów PTG 28 (15,7) 31 (17,6) 51 (28,7) 67 (38,0) Czynniki determinujące wybór preparatu invag Wyizolowanie bakterii wyizolowanych z nabłonka pochwy zdrowych Polek Unikalny na polskim rynku skład probiotyku dopochwowego zawierającego 3 szczepy Antagonistyczne działanie wobec najczęstszych patogenów wywołujących zakażenia układu moczowo-płciowego 16 (9,2) 17 (9,3) 41 (23,2) 103 (58,3) 3 (1,9) 13 (7,4) 59 (33,3) 102 (57,4) 13 (7,4) 13 (7,4) 65 (37,0) 86 (48,2) 6 Forum Położnictwa i Ginekologii
Hamowanie adhezji patogenów do nabłonka pochwy nieistotny umiarkowanie bardzo 15 (8,3) 23 (13,0) 61 (34,3) 78 (44,4) Kolonizacja pochwy 5 (2,8) 21 (12,0) 52 (29,6) 99 (55,6) Wytwarzanie nadtlenku wodoru 21 (12,0) 26 (14,8) 62 (35,2) 68 (38,0) Koagregacja szczepów 21 (12,0) 44 (25,0) 55 (30,6) 57 (32,4) Precyzyjna identyfikacja szczepów 20 (11,2) 30 (16,8) 58 (32,7) 69 (39,3) Oporność szczepów bakteryjnych na antybiotyki 16 (9,2) 33 (18,5) 54 (30,6) 74 (41,7) Efekty kliniczne potwierdzone w badaniach z punktami końcowymi 5 (2,8) 15 (8,3) 54 (30,6) 103 (58,3) Rekomendacje ekspertów PTG 28 (15,7) 31 (17,6) 51 (28,7) 67 (38,0) Tab. 3. Charakterystyka badanej grupy (n = 3540) Wiek [lata] 35,0 ±13,3 Miejsce zamieszkania [n(%)] y miasto 2630 (74,3%) y wieś 910 (25,7%) Stan cywilny [n(%)] y mężatka/w związku 1425 (40,3%) y wolna 1965 (55,5%) y wdowa 150 (4,2%) Wiek pierwszej miesiączki [lata] 12,9 ±1,4 Regularne miesiączki [%] 80,1 Liczba ciąż [n] 1,0 ±1,0 Liczba porodów [n] 1,0 ±1,0 Liczba poronień [n] 0,2 ±0,5 Przebyte operacje ginekologiczne [n(%)] 301 (8,5) y cięcie cesarskie 103 (2,9) y usunięcie macicy bez przydatków lub z przydatkami 64 (1,8) y usunięcie torbieli jajnika/jajnika 35 (1,0) y konizacja szyjki macicy 25 (0,7) y plastyka pochwy 22 (0,6) y laparoskopia 16 (0,5) y usunięcie mięśniaków macicy 16 (0,5) y abrazja macicy 10 (0,3) y operacja przegrody macicy 7 (0,2) y ciąża pozamaciczna 3 (0,1) Choroby towarzyszące [n(%)] y otyłość 287 (8,1) y cukrzyca (typ 1 lub typ 2) 74 (2,1) y nadciśnienie tętnicze 251 (7,1) y inne 74 (1,0) Forum Położnictwa i Ginekologii 7
Tab. 4. Wskazania, objawy i czynniki determinujące wybór preparatu invag (n = 3540) Zalecony czas leczenia preparatem invag [n(%)] 7 dni 1816 (51,3) 7 dni leczenia i 30 dni leczenia podtrzymującego 1462 (41,3) Kontynuacja leczenia powyżej 30 dni 262 (7,4) Wskazania do zastosowania preparatu invag [n(%)] Dysbioza pochwy spowodowana stosowaniem antybiotyków 835 (23,6) Dysbioza pochwy spowodowana chemioterapią lub radioterapią 21 (0,6) Dysbioza pochwy spowodowana dopochwowym lekiem przeciwbakteryjnym 269 (7,6) Dysbioza pochwy spowodowana dopochwowym lekiem przeciwgrzybiczym 276 (7,8) Dysbioza pochwy spowodowana dopochwowym lekiem przeciwrzęsistkowym 81 (2,3) Wspomaganie leczenia pomenopauzalnej atrofii układu moczowo-płciowego w czasie miejscowego stosowania HZT Wspomaganie leczenia pomenopauzalnej atrofii układu moczowo-płciowego w czasie ogólnoustrojowego stosowania HZT 191 (5,4) 234 (6,6) Wspomaganie leczenia przeciwzapalnego pochwy 1165 (32,9) Zapobieganie zakażeniom układu moczowo-płciowego 474 (13,4) Okres połogu 163 (4,6) Profilaktyka w czasie stosowania antykoncepcji 768 (21,7) Profilaktyka w sytuacjach, które mogą spowodować dysbiozę pochwy 67 (1,9) Inne (dysbioza pochwy, atrofia urogenitalna bez HZT, wspomaganie leczenia zakażeń układu moczowego) Objawy kliniczne [n(%)] 21 (0,6) Suchość pochwy 1359 (38,4) Podrażnienie sromu i pochwy 1480 (41,8) Świąd sromu i pochwy 1480 (41,8) Pieczenie sromu i pochwy 1352 (38,2) Nieprawidłowa wydzielina z pochwy 1490 (42,1) Bolesne stosunki płciowe 793 (22,4) Rybi zapach wydzieliny z pochwy 560 (16,0) Inne 35 (1,0) Leki stosowane z preparatem invag [n(%)] 2000 (56,5) Doustny probiotyk 684 (19,3) Miejscowy estrogen 224 (6,3) Preparat z kwasem hialuronowym 362 (10,2) Dopochwowy lek przeciwzapalny 1194 (33,7) Inne 160 (4,5) 8 Forum Położnictwa i Ginekologii
Leczenie stosowane przed włączeniem preparatu invag [n(%)] 853 (24,1) Estrogen dopochwowo 99 (2,8) Dopochwowy lek przeciwzapalny 107 (3,0) Doustny lek przeciwzapalny 71 (2,0) Lek przeciwbakteryjny 144 (4,1) Lek przeciwgrzybiczy 264 (7,5) Preparat z kwasem hialuronowym 37 (1,0) Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) 3 (0,1) Lek przeciwrzęsistkowy 3 (0,1) Probiotyk doustny 20 (0,6) Probiotyk dopochwowy 121 (3,4) Preparat z kwasem mlekowym 17 (0,5) Czynniki determinujące wybór preparatu invag [n(%)] Brak efektów wcześniej zastosowanego leczenia y nieistotny 1561 (44,1) y umiarkowanie 910 (25,7) y 520 (14,7) y bardzo 549 (15,5) Unikalny na polskim rynku skład probiotyku dopochwowego y nieistotny 294 (8,3) y umiarkowanie 347 (9,8) y 694 (19,6) y bardzo 2205 (62,3) Przekonanie lekarza o korzyściach wynikających z zastosowania takiego leczenia y nieistotny 106 (3,0) y umiarkowanie 198 (5,6) y 676 (19,1) y bardzo 2560 (72,3) Rekomendacje ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego y nieistotny 743 (21,0) y umiarkowanie 573 (16,2) y 1012 (28,6) y bardzo 1212 (34,2) Prośba pacjentki y nieistotny 1784 (50,4) y umiarkowanie 379 (10,7) y 662 (18,7) y bardzo 715 (20,2) Forum Położnictwa i Ginekologii 9
Tab. 5. Wpływ stosowania preparatu invag na nasilenie objawów Brak poprawy [%] Niewielkie [%] Zmniejszenie dolegliwości Umiarkowane [%] Znaczne [%] Ustąpienie objawów [%] Suchość pochwy [n = 1359] 11,0 3,1 4,9 28,0 53,0 Podrażnienie sromu i pochwy [n = 1480] 17,0 3,1 5,7 31,3 42,9 Świąd sromu i pochwy [n = 1480] 12,2 3,2 7,5 26,4 50,7 Pieczenie sromu i pochwy [n = 1352] 16,0 1,3 10,1 31,4 41,2 Bolesne stosunki płciowe [n = 793] 17,4 4,8 11,2 28,9 37,7 Nieprawidłowa wydzielina z pochwy 13,0 4,6 8,7 33,8 39,9 [n = 1490] Rybi zapach wydzieliny z pochwy [n = 560] 11,1 2,9 6,0 26,3 53,7 Tab. 6. Tolerancja i raportowane działania niepożądane preparatu invag oraz wpływ stosowania preparatu na jakość życia i satysfakcję pacjentek z leczenia (n = 3540) (*u części kobiet raportowano więcej niż jedno działanie niepożądane) Subiektywna tolerancja preparatu invag [n(%)] y nieakceptowalny dyskomfort 4 (0,1) y akceptowalny dyskomfort 131 (3,7) y niewielki dyskomfort, ogólnie dobra tolerancja 1065 (30,1) y bardzo dobra tolerancja 2340 (66,1) Działania niepożądane związane ze stosowaniem preparatu invag [n(%)]* 241 (6,8) y upławy 79 (2,2) y swędzenie 19 (0,5) y pieczenie 58 (1,6) y ból w podbrzuszu 13 (0,4) y plamienie 9 (0,3) y obrzęk i zaczerwienienie warg sromowych 29 (0,8) y częste oddawanie moczu 29 (0,8) y parcie na mocz 32 (0,9) y inne 3 (0,1) Poprawa ogólnej jakości życia [n(%)] 3126 (88,3) Poprawa jakości życia seksualnego [n(%)] 2460 (69,5) Subiektywna ocena satysfakcji z zastosowania preparatu invag [n(%)] y chęć zaprzestania stosowania preparatu 21 (0,6) y nie do końca przekonana do preparatu 124 (3,5) y ogólnie dość zadowolona z zastosowania preparatu 1289 (36,4) y bardzo zadowolona z zastosowania preparatu 2106 (59,5) Chęć zastosowania preparatu invag w przyszłości [n(%)] y nie, ponieważ nie nastąpiła poprawa 85 (2,4) y nie, ponieważ leczenie jest zbyt kosztowne 138 (3,9) y tak, ponieważ moje objawy zmniejszyły się 1409 (39,8) y tak, ponieważ leczenie było skuteczne i może pomóc mi w przyszłości 1908 (53,9) prof. dr hab. n. med. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz Zakład Promocji Zdrowia i Leczenia Otyłości, Katedra Patofizjologii, Wydział Lekarski, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta Katedra Zdrowia Kobiety, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach prof. dr hab. n. med. Jerzy Chudek Zakład Patofizjologii, Katedra Patofizjologii, Wydział Lekarski, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Adres korespondencyjny: prof. dr hab. n. med. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz, Zakład Promocji Zdrowia i Leczenia Otyłości, Katedra Patofizjologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Medyków 18, 40-752 Katowice, tel./fax 32 252 60 91, e-mail: magols@esculap.pl 10 Forum Położnictwa i Ginekologii