..... (data wpływu - wypełnia Urząd). (nr wniosku wypełnia Urząd) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego* na rok szkolny 2012/2013 *(niepotrzebne skreślić) Na podstawie art. 90n ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 roku systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2004 roku Nr 256, poz. 2572 z późniejszymi zmianami), Uchwały Nr 98/XIII/07 Rady Miejskiej w Chęcinach z dnia 27 lipca 2007r. w sprawie uchwalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Chęciny oraz Uchwały Nr 235/XXXI/12 Rady Miejskiej w Chęcinach z dnia 25.06.2012 r. w sprawie wprowadzenia zmian w Regulaminie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Chęciny. I. Wnioskodawca : (Należy zaznaczyć stawiając X.) pełnoletni uczeń; ojciec /matka dziecka do ukończenia 18 roku życia; dyrektor szkoły/kolegium Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego dla następującego dziecka/dzieci: 1) Imię:. Nazwisko:.. Zamieszkałego:.. Zameldowanego:.. 2) Imię:. Nazwisko:. Zamieszkałego:. Zameldowanego:... 3) Imię:. Nazwisko:.. Zamieszkałego:. Zameldowanego:... 4) Imię:. Nazwisko:.. Zamieszkałego: Zameldowanego:... 5) Imię:. Nazwisko:.. Zamieszkałego:. Zameldowanego:... II. Oczekiwana forma udzielonego stypendium : (Stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie, należy zaznaczyć stawiając X). całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (w szczególności zakup podręczników, pomocy dydaktycznych, przyborów szkolnych, zakup niezbędnego wyposażenia ucznia np. plecaka, stroju wymaganego przez szkołę itp.),
całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów, w szczególności kosztów zakwaterowania, przejazdu, świadczenie pieniężne. III. Uczeń spełnia następujące kryteria: (spełnione kryterium należy zaznaczyć stawiając X). miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty, o której mowa w art.8, ust. 1, pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późniejszymi zmianami) w rodzinie występuje bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych, uczeń pochodzi z rodziny niepełnej, wystąpiło zdarzenie losowe. Uzasadnienie: (Należy krótko opisać sytuację materialną rodziny wynikającą z: niskich dochodów, niepełnosprawności, ciężkiej lub długotrwałej choroby, wielodzietności, alkoholizmu, narkomanii, rodziny niepełnej, wystąpiło zdarzenie losowe):......... IV. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Liczba osób w rodzinie wpisana w tabelce powinna zgadzać się z liczbą osób ujętych w obliczaniu dochodu na osobę w rodzinie ucznia. V. Źródła dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku: Lp. Rodzaj dochodu kwota 1. Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota netto) 2. Świadczenia rodzinne (zasiłek rodzinny z dodatkami)
3. Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne 4. Zasiłki z pomocy społecznej (stałe, okresowe) 5. Dodatek mieszkaniowy 6. Alimenty i świadczenia alimentacyjne 7. Zasiłek dla bezrobotnych 8. Dochody z gospodarstwa rolnego 9. Dochody z działalności gospodarczej 10. Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych 11. Inne dochody (praca dorywcza, sezonowa, za granicą RP) DOCHÓD RAZEM Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie (Łączną sumę dochodów podzielić przez liczbę osób w rodzinie) VI. Załączniki do wniosku (dołączone dokumenty zaznaczyć znakiem X) Lp. Nazwa załącznika 1. Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto Zaświadczenie lub decyzje z Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy w 2. miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (z prawem lub bez prawa do zasiłku, zaświadczenie o wysokości uzyskiwanych świadczeń dla bezrobotnych) właściwe podkreślić Oświadczenia o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu w miesiącu 3. poprzedzającym złożenie wniosku osób nie zarejestrowanych w Urzędzie Pracy Zaświadczenie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z 4. pomocy społecznej z wyszczególnieniem rodzaju i wysokości świadczenia lub aktualna decyzja 5. Aktualna decyzja/ zaświadczenie o wysokości dodatku mieszkaniowego 6. Aktualna decyzja/ zaświadczenie o wysokości zaliczki alimentacyjnej Kopia odpisu wyroku sądowego mówiąca o wysokości zasądzonych 7. alimentów oraz przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość otrzymanych alimentów właściwe podkreślić Odcinek renty/emerytury, decyzja ZUS o przyznaniu emerytury/renty - 8. właściwe podkreślić Oświadczenia rodziców/pełnoletnich członków rodziny o wysokości 9. dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych Zaświadczenie albo oświadczenie o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha 10. przeliczeniowych lub nakaz płatniczy Zaświadczenie o wysokości dochodu z prowadzonej działalności 11. gospodarczej Zaświadczenie z placówki, w której uczeń pobiera naukę 12 Inne dokumenty, wymienić jakie: 13.
Objaśnienia: 1 *(niepotrzebne skreślić) 2. (należy zaznaczyć wstawiając X.) VII. Oświadczenia: Ja, ur. dnia..w nr PESEL:..legitymujący/a się dowodem osobistym seria nr wydanym przez zamieszkały/a w uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego oświadczam, co następuje: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, w celu przyznania i wypłaty pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 2. Oświadczam, że pobieram nie pobieram*(niepotrzebne skreślić) innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. Jeśli tak, proszę podać z jakiego tytułu, w jakiej wysokości oraz okres na jaki zostało przyznane. Miesięczna kwota otrzymanego stypendium Z tytułu Okres, na jaki zostało przyznane 3. Zobowiązuję się niezwłocznie w terminie 7 dni powiadomić Burmistrza Gminy i Miasta Chęciny o zmianie dochodu na osobę w rodzinie lub zaprzestanie uczęszczania ucznia do szkoły oraz zmianie miejsca zamieszkania poza obszar Gminy Chęciny 4. Potwierdzam prawidłowość danych zamieszczonych we wniosku i załącznikach. 5. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zamieszczone we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą. Art. 233 1 KK: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. (miejscowość i data).. (czytelny podpis wnioskodawcy) (telefon kontaktowy) Objaśnienia: 1. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się w Urzędzie Gminy i Miasta Chęciny w terminie od 15 sierpnia do dnia 15 września 2012 roku, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów służb społecznych od 15 sierpnia do dnia 15 października 2012 roku. 2. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej. Stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie. 3. Jeżeli forma stypendium tego wymaga, może ono być realizowane w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowo. 4. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium, o którym mowa powyżej, nie przekracza kwoty 1 280 zł, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych 1 152 zł. 5. Rodzice/opiekunowie prawni ucznia otrzymującego stypendium szkolne lub pełnoletni uczeń są obowiązani niezwłocznie powiadomić Burmistrza Gminy i Miasta Chęciny o ustaniu przyczyn, które stanowiły
podstawę przyznania stypendium szkolnego. 6. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 7. W przypadku rozbieżności dotyczących adresu zameldowania i adresu zamieszkania należy załączyć wyjaśnienie oraz dokumenty potwierdzające miejsce zamieszkania ucznia (np. umowę najmu mieszkania zawartą przez rodziców) oraz zaświadczenie z miejsca zameldowania o niepobieraniu takiego świadczenia) 8. Wysokość dochodu uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne aktualnie: nie może przekroczyć 351 zł netto miesięcznie na osobę w rodzinie. 9.Zasady obliczania dochodu: 1. za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa o pomocy społecznej nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: a) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu ustalonego w myśl pkt 1) nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze, 2. w stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: b) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach powszechnym ubezpieczeni w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne nie zaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że: - różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku, - jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby, b) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę uzyskanego dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku zadeklarowaną w pisemnym oświadczeniu podatnika, 3. w sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w pkt 2)a, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów; 10. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w pkt 2)a, zawierającego informację o wysokości: a. przychodu, b. kosztów uzyskania przychodu, c. różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania, d. dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, o których mowa w pkt 3), e. odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne, f. należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku, g. odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej, 11. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 12. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny aktualnie: w wysokości 207 zł. 13. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 14. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie
pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 15. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejne miesiące przez okres odpowiadający okresowi, za który uzyskano dochód. 16. Składający oświadczenie jest obowiązany da zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 17. Stypendium szkolne może odebrać rodzic ucznia pełnoletniego, małżonek wnioskodawcy lub inna osoba trzecia. Osoba odbierająca stypendium szkolne musi posiadać upoważnienie stwierdzające własnoręczny podpis wnioskodawcy złożony w Urzędzie w obecności upoważnionego pracownika. W przypadku braku podpisu, uprawnionego pracownika Urzędu i pieczęci nie będą honorowane. Upoważnienia można potwierdzić w Urzędzie Gminy i Miasta w Chęcinach już w momencie składania wniosku.