WYKAZ DOCHODÓW RODZINY OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art. 233 1 Kodeksu Karnego, zgodnie z treścią którego: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę, lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat oświadczam, co następuje: 1. Dochód miesięczny za 201...r. Dochód to suma miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (lub rozpoczęcia nauki) lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania pomniejszona o: a) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; b) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; c) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Imiona i nazwiska członków rodziny 1. Osoba ubiegająca się o stypendium 2. Mąż / Żona Wysokość miesięcznych dochodów ( netto) Źródło dochodu 3.Ojciec 4. Matka 5. Rodzeństwo a)... b)... c)... d)... e) 6. Inni członkowie rodziny a)... b)..... c)... Razem dochód miesięczny (netto): 1
2. Moja rodzina posiada / nie posiada* lub użytkuje* powierzchnię...ha przeliczeniowych. 3.Moja rodzina uzyskała w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku o stypendium, jednorazowy dochód tak- nie*. Jeśli tak, należy podać:... -...-... (imię i nazwisko) (kwota dochodu - netto) (data uzyskania dochodu) Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...... (miejscowość i data) (podpis osoby składającej wniosek) Załączniki: 1)... 2)... 3)... 4)... *- niepotrzebne skreślić Jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 k.k.) składając wniosek o stypendium oświadczam, że: nie posiadam żadnych kwalifikacji do wykonywania jakiegokolwiek zawodu poświadczonych dyplomem, świadectwem, zaświadczeniem instytucji szkoleniowej lub innym dokumentem uprawniającym do wykonywania zawodu; zapoznała(em) się z poniższym pouczeniem i zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle o przerwaniu nauki, o każdej zmianie dotyczącej źródeł i wysokości dochodów, zmianie powierzchni gospodarstwa rolnego, liczbie członków rodziny oraz o innych zmianach mających wpływ na prawo do stypendium....... (miejscowość i data) (podpis osoby składającej wniosek) Pouczenie 1.Bezrobotnemu, bez kwalifikacji zawodowych, który w okresie 12 miesięcy od dnia zarejestrowania w powiatowym urzędzie pracy podjął dalszą naukę w szkole ponadgimnazjalnej dla dorosłych, będącej szkołą publiczną lub niepubliczną o uprawnieniach szkoły publicznej albo w szkole wyższej, gdzie studiuje w formie studiów niestacjonarnych, starosta, na wniosek bezrobotnego, może przyznać stypendium w wysokości 100% kwoty zasiłku, wypłacane przez okres 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia nauki. Starosta może podjąć decyzję o kontynuacji wypłacania stypendium do ukończenia nauki zgodnie z programem nauczania. 2
2. Stypendium przysługuje pod warunkiem nie przekroczenia wysokości dochodu na osobę w rodzinie w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej uprawniającego do świadczeń pomocy społecznej. 3. Podstawą wypłaty stypendium jest zaświadczenie wystawione przez szkołę, potwierdzające podjęcie lub kontynuowanie nauki. 4. Stypendium nie przysługuje w przypadku przerwania nauki. 4a. Osobie, której starosta przyznał stypendium, o którym mowa w pkt 1, przysługuje stypendium w wysokości 20% zasiłku, od dnia podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej. 5. Zgodnie z art. 76 ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy osoba, która pobrała nienależne świadczenie pieniężne, jest obowiązana do zwrotu, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji, kwoty otrzymanego świadczenia wraz z przekazaną od tego świadczenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz składką na ubezpieczenie zdrowotne. 6. Według ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013r., poz. 182) 1) dochód dziecka - jest to dochód, do którego zalicza się kwotę otrzymywanej renty wraz z dodatkiem dla sierot zupełnych, zasiłek pielęgnacyjny, dodatek pielęgnacyjny, otrzymywane alimenty oraz kwotę odpowiadającą dochodom uzyskiwanym z majątku dziecka; 2) dochód na osobę w rodzinie - jest to dochód rodziny podzielony przez liczbę osób w rodzinie; 3) dochód rodziny - jest to suma miesięcznych dochodów osób w rodzinie; 4) osoba samotnie gospodarująca - jest to osoba prowadząca jednoosobowe gospodarstwo domowe; 5) rodzina - są to osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące; 7. Prawo do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, przysługuje: 1) osobie samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty 542 zł (do 01.10.2012r. - 477 zł) zwanej dalej kryterium dochodowym osoby samotnie gospodarującej, 2) osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza kwoty 456 zł (do 01.10.2012r.- 351 zł) zwanej dalej kryterium dochodowym na osobę w rodzinie, 3) rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, zwanej dalej kryterium dochodowym rodziny. 8. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 3
9. Do dochodu ustalonego w w/w pkt 8 nie wlicza się: 1) jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, 2) zasiłku celowego, 3) pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty, 4) wartości świadczeń w naturze, 5) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych, 6) dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego. 10. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym, że: a) dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w którym podatnik prowadził działalność, b) jeżeli podatnik nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczenie tej osoby; 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby. 11.W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 12.Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w w/w pkt11; 4
5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 13.Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 14. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł (do 01.10.2012r. - 207 zł) 15. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 16. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 17.W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 18.W przypadku uzyskania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. 5