Załącznik nr. do umowy PROTOKÓŁ KONTROLI OKRESOWEJ 5 LETNIEJ STANU TECHNICZNEGO BUDYNKU ( OBIEKTU BUDOWLANEGO ).. NAZWA OBIEKTU Ulica: Nr:... Miejscowość: 97-200 Tomaszów Maz. Zdjęcie obiektu: Tomaszów Maz 1
/data/ PROTOKÓŁ KONTROLI OKRESOWEJ 5 LETNIEJ STANU TECHNICZNEGO BUDYNKU ( OBIEKTU BUDOWLANEGO ) położonego w Tomaszowie Maz. przy ul. I. Zespół dokonujący przeglądu w składzie: Imię i nazwisko Zakres posiadanych uprawnień Nr posiadanych uprawnień dokonał zgodnie z art. 62 ust. 1, pkt. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dziennik Ustaw z 2006 r. nr 156, poz. 1118 z późn. zm.) w dniu dd/mm/2015r przeglądu 5-letniego budynku (obiektu budowlanego) 1 położonego w Tomaszowie Maz., przy ul...... II. Przed rozpoczęciem kontroli zapoznano się z: protokołami z poprzednich kontroli, protokołami odbioru robót remontowych wykonanych w budynku, (inne dokumenty, informacje mające znaczenie dla oceny stanu technicznego) oraz stwierdzono. III. W trakcie kontroli i oceny stanu technicznego elementów budowlanych obiektu ustalono co następuje: 1. Zasady oceny kontroli stanu zużycia technicznego elementów: - DOBRY - zużycie: 0-15% - ZADAWAJAJĄCY- zużycie: 16-25% - ŚREDNI - zużycie: 26-40% (opis usterek) - ZŁY - zużycie: 41-50% (opis usterek) - AWARYJNY - zużycie: ponad > 50% (opis usterek) Powyższe zasady zostały określone na podstawie skryptu Zasady ustalania zużycia technicznego budynków, W. Baranowski, WACETOB PziTB, Warszawa 1994 r, ze zmianami w zakresie uzupełnienia o dokumentację fotograficzną. 1 niepotrzebne skreślić 2
2. Ocena stanu technicznego elementów budowlanych: 1. Fundamenty: stan techniczny - 2. Ściany konstrukcyjne: stan techniczny - 3. Stropy: stan techniczny - 4. Schody: stan techniczny -.. 5. Dach, kominy: stan techniczny -.. 6. Pokrycie dachu: stan techniczny -... 7. inne elementy konstrukcyjne: stan techniczny -... 8. Obróbki dekarsko-blacharskie, rynny, rury spustowe: stan techniczny - 9. Okna: stan techniczny -... 10. Drzwi: stan techniczny -.. 11. Podłogi: stan techniczny -.. 12. Ściany działowe: stan techniczny - 13. Tynki wewnętrzne: stan techniczny - 3
14. Elementy ścian zewnętrznych /m.in.: tynki, okładziny, gzymsy, filary, attyki, loggie/ : stan techniczny -. 15. Balkony, balustrady: stan techniczny -. 16. Otoczenie obiektu: stan techniczny -.. 17. Estetyka wewnętrzna: stan techniczny - 18. Estetyka zewnętrzna: stan techniczny - 19. Maszty. uchwyty, drabiny, urządzenia i instalacje zamocowane do ścian zewnętrznych i dachu: stan techniczny - opis elementu: 20. Urządzenia stanowiące zabezpieczenie przeciwpożarowe budynku: 21. Przejścia przyłączy instalacyjnych przez ściany budynku:.. 22. Urządzenia ochrony środowiska: 3) Ocena stanu instalacji i urządzeń ochrony środowiska: INSTALACJA WODNA: 1. przyłącze wody: stan techniczny - 2. wodomierze: stan techniczny - 3. zawory odcinające: stan techniczny - 4. instalacja wewnętrzna /m.in.: piony, poziomy, izolacja, pompy, obieg wody połączenia z siecią wodociągową, zawory, hydrofornia/: stan techniczny - 4
INSTALACJA KANALIZACYJNA 5. instalacja wewnętrzna: stan techniczny - 6. przyłącza: stan techniczny - 7. studzienki rewizyjne: stan techniczny - 8. studzienki zewnętrzne: stan techniczny - INSTALACJA DESZCZOWA 9. zewnętrzna: stan techniczny - 10. studzienki zewnętrzne: stan techniczny - INSTALACJA ELEKTRYCZNA 11. oświetlenie korytarzy i klatek schodowych: stan techniczny -.. 12. lampy zewnętrzne: stan techniczny - 13. tablice licznikowe: stan techniczny - 14. przyłącza: stan techniczny - 15. piony elektryczne: stan techniczny - INSTALACJA TELETECHNICZNA 16. domofony do drzwi: stan techniczny - INSTALACJA ODGROMOWA 5
17. instalacja odgromowa: stan techniczny - INSTALACJA C.O. 18. węzeł kolektorowy: stan techniczny - 19. instalacja c.o. /m.in.: piony, poziomy, izolacja, pompy, zawory, kotły, odpowietrzenia, aparatura kontrolna i pomiarowa, połączenia z siecią zewnętrzną, węzeł cieplny, grzejniki/ : stan techniczny -... 20. liczniki ciepła: stan techniczny - 21. kotłownie: stan techniczny - IV. Na podstawie zaleceń z poprzedniej kontroli stwierdzono, iż: Element, urządzenie, instalacja Zalecenia Stopień wykonania zaleceń Uwagi 1. 2. 3. 4. 5. oraz (inne zalecenia, np. zakres robót remontowych i kolejność ich wykonania, metody i środki użytkowania elementów budynku narażonych na szkodliwe działanie wpływów atmosferycznych i niszczące działanie innych czynników): 6., 7....., V. Na podstawie wyników niniejszej kontroli zaleca się: 1. 2. 3. 4. 5. Element, urządzenie, instalacja Zalecenia Uwagi oraz (inne zalecenia, np. zakres robót remontowych i kolejności ich wykonania, metody i środki użytkowania elementów budynku narażonych na szkodliwe działanie wpływów atmosferycznych i niszczące działanie innych czynników): 6
6., 7., VI. Wobec stwierdzenia (uszkodzenia, braki i inne), które mogą spowodować (zagrożenie życia lub zdrowia ludzi, bezpieczeństwa mienia lub środowiska a w szczególności katastrofę budowlaną, pożar, wybuch, porażenie prądem elektrycznym albo zatrucie gazem),: 1., 2., zaleca się ich usunięcie oraz uzupełnienie braków poprzez: 1., 2., VII. Inne postanowienia, uwagi, dołączona dokumentacja graficzna wykonana w toku kontroli, itp. VIII. Wnioski końcowe **): obiekt znajduje się w odpowiednim stanie technicznym, zapewniającym dalsze, bezpieczne jego użytkowanie, obiekt, pomimo konieczności wykonania wyżej wymienionych robót budowlanych, zapewnia dalsze, bezpieczne użytkowanie, stan techniczny obiektu jest nieodpowiedni, mogący spowodować zagrożenie bezpieczeństwa ludzi i mienia należy sporządzić ekspertyzę stanu technicznego, obiekt znajduje się w nieodpowiednim stanie technicznym, bezpośrednio grożącym zawaleniem, niezbędny zakaz użytkowania oraz dokonania rozbiórki budynku lub jego części, obiekt jest użytkowany w sposób zagrażający życiu lub zdrowiu ludzi, środowisku, bezpieczeństwu mienia, niezbędny zakaz użytkowania. **) odpowiednie podkreślić 1 2 3 4 (osoby dokonujące kontroli własnoręczny podpis i pieczątka) 7
IX. Załączniki uszkodzeń w formie fotograficznej: 1 Załącznik nr:, dot. uszkodzeń pkt 1 2 3 4 (osoby dokonujące kontroli własnoręczny podpis i pieczątka) Załączniki do kontroli okresowej obiektu Opis uszkodzeń w formie fotograficznej: - Załączniki Uprawnienia osoby kontrolującej Aktualny wpis do Izby Inżynierów Budownictwa Karty mieszkania/lokalu 8