Alergologia Współczesna

Alergologia Współczesna kwartalnik dla lekarzy alergologów Problemy alergologii stosowanej Katowice IX - 2004 1 (14)

OD REDAKCJI Szanowni Państwo! Po dłuższej przerwie wznawiamy edycję Alergologii Współczesnej. W 14. numerze naszego pisma koncentrujemy się na problemie szczepionek z użyciem rekombinowanych alergenów głównych. W temat ten wprowadzi Państwa prof. M. Jutel, a dr J. Nizio-Mąsior omówi badania kliniczne odnoszące się do tego zagadnienia. Należy podkreślić, iż leczenie alergenami rekombinowanymi stanowi postęp w terapii chorób alergicznych. Problem alergii na formaldehyd jest tematem artykułu dr. Z. Adamowicza. Między innymi dzięki artykułom w Alergologii Współczesnej coraz częściej w Polsce prowadzi się odczulanie na leki. W tym numerze przedstawiamy przypadek skutecznego odczulania na insulinę ludzką. Stałą rubrykę, Czy wiecie, że oraz szczegóły związane z doroczną nagrodą Allergopharmy przygotowała dla Państwa dr J. Nizio-Mąsior. Życzę Państwu przyjemnej lektury Prof. Karina Jahnz-Różyk Redaktor Naczelna Spis treści prof. dr hab. med. K. Jahnz Różyk Od redakcji....................... str. 1 prof. dr hab. med. M. Jutel Alergeny rekombinowane - przełom w diagnostyce i terapii chorób alergicznych...................... str. 2 dr med. J. Nizio-Mąsior Badania kliniczne z użyciem szczepionek zawierających rekombinowane alergeny główne.............................. str. 8 dr n. przyr. R. Wahl, V. Ebert dr med. A. Stanek Ocena zgodności wyników badań diagnostycznych in vivo ze szczególnym uwzględnieniem testu prowokacji donosowej z oznaczeniami swoistych alergenowo IgE w surowicy testem paskowym Allergodip Mites and More u pacjentów z alergią IgE-zależną.......str. 11 dr med. Z. Adamowicz Formaldehyd w chorobach alergicznych.......................str. 18 dr E. Murawska-Waliszewska, dr Z. Sankowski, dr M. J. Stanosz-Sankowska Odczulanie na insulinę opis przypadku.........................str. 24 Nagroda Allergopharmy przyznana po raz czwarty................str. 27 dr med. J. Nizio-Mąsior Czy wiecie, że....................str. 29 Przeciwciała dla determinant wodorowęglanowych nowy problem diagnostyczny?............... str. 31 Wydawca: NEXTER Sp. z o. o. ul Jordana 7b 40-056 Katowice tel. (0-32) 251-43-19 257-13-01 251-54-19 fax (0-32) 251-41-13 http//www.nexter.pl e-mail: nexter@nexter.pl NEXTER Sp. z o. o. jest autoryzowanym dystrybutorem firmy Allergopharma Skład, redakcja techniczna, korekta: ARTIS, tel. 0502 404 765 e-mail: artis@poczta. onet. pl Druk: Drukarnia TriadaPress K-ce, ul. Wandy 14 tel. (032) 254 17 90 ISSN 1507 6898

Marek Jutel Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Strona 2 Alergeny rekombinowane - przełom w diagnostyce i terapii chorób alergicznych Stosowana obecnie diagnostyka chorób alergicznych i swoista immunoterapia alergenowa jest oparta na zastosowaniu preparatów zawierających ekstrakty uzyskane ze źródeł alergenów jakimi są pyłki roślin, roztocze kurzu domowego czy też sierść i naskórek zwierząt. Wyprodukowane w ten sposób preparaty muszą zostać poddane precyzyjnej standaryzacji, która nie dość, że jest kłopotliwa i kosztowna, ma też inne liczne wady. Należy przede wszystkim pamiętać, że nawet najlepiej wystandaryzowane naturalne ekstrakty alergenowe są nie do końca określonymi mieszaninami różnych alergenów (1). Są one także zanieczyszczone cząsteczkami białek oraz innymi substancjami, niebędącymi alergenami. Powoduje to trudności w interpretacji testów diagnostycznych związane np. z odróżnieniem reakcji krzyżowych od prawdziwej podwójnej sensytyzacji (ryc. 1). Szczepionki produkowane na bazie ekstraktów posiadają także takie wady jak brak odpowiednio wysokiego stężenia alergenów, na które pacjent jest uczulony, niestabilność alergenów czy też zawartość toksyn. Jednym z najpoważniejszych problemów jest możliwość wywoływania nowych uczuleń na białka alergenowe zanieczyszczające ekstrakt (2, 3). Wspomniane problemy są częstą przyczyną nieskuteczności immunoterapii. Dzięki zastosowaniu technik biologii molekularnej możliwe jest uzyskanie dużych ilości doskonale wystandaryzowanych alergenów do celów naukowych, diagnostycznych i terapeutycznych (ryc 2). Takie rekombinowane alergeny są syntetyzowane w komórkach bakterii (np. E. coli), drożdży, wirusów lub roślin dzięki wprowadzeniu do nich materiału genetycznego kodującego cząstki poszczególnych alergenów (4-5) (ryc. 3). Obecnie poznana jest struktura molekularna większości istotnych klinicznie alergenów. Ponadto opracowano systemy ich bardzo wydajnej i taniej produkcji. Ma to duże znaczenie, jeśli uświadomimy sobie, że wartość jednostki wagowej np. jadu osy jest zbliżona do ceny złota. Koszty produkcji preparatów rekombinowanych są porównywalne z cenami rekombinowanej szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (6). Jednak nadal pojawiają się poważne problemy techniczne z uzyskaniem wielu białek o skomplikowanej strukturze i dużej wadze cząsteczkowej. Mimo to dysponujemy obecnie podstawami naukowymi i możliwościami technologicznymi do wprowadzenia na szeroką skalę szczepionek zawierających alergeny rekombinowane. Wkrótce będą dostępne zestawy alergenów rekombinowanych, zawierające złożoną konstelację epitopów obecnych w alergenach uzyskanych z naturalnych źródeł alergenowych. Stwierdzono, że za pomocą tych zestawów można neutralizować swoiste dla naturalnych alergenów przeciwciała IgE obecne w surowicach pacjentów (7-10). Postęp w diagnostyce chorób alergicznych Do tej pory można było jedynie prowadzić diagnostykę, która umożliwiała identyfikację źródeł alergenów, jakimi są ekstrakty alergenowe. Natomiast zastosowanie alergenów rekombinowanych pozwala na identyfikację konkretnego alergenu rozpoznawanego przez IgE pacjenta za pomocą testów skórnych lub testu prowokacyjnego z alergenem. Opisano

Rycina 1. Reakcje krzyżowe i podwójna sensytyzacja Uczulenie na ten sam alergen obecny w różnych ekstraktach (np. profilina) Przeciwciała IgE rozpoznające podobne epitopy w różnych alergenach Przeciwciała przeciwko domenom węglowodanowym problem diagnostyczny na ogół bez większego znaczenia klinicznego Uczulenie na różne alergeny obecne w różnych ekstraktach dużą przydatność alergenów rekombinowanych w diagnostyce uczuleń na alergeny pleśni, pyłków traw, roztoczy, jadów owadów i lateksu (11-18). Ostatnio zaproponowano także metodę pozwalającą na ocenę pełnego profilu nadwrażliwości pacjenta za pomocą czipowej analizy na mikropłytkach (19). Dzięki temu możliwa jest szybka ocena uczulenia na ok. 100 podstawowych alergenów z użyciem niewielkiej ilości surowicy. W ten sposób wypracowano podstawy do powszechnego zastosowania diagnostyki opartej o analizę uczulenia na poszczególne składniki ekstraktu (ang. component resolved diagnosis CRD). Wykonanie testów tego typu umożliwia podzielenie pacjentów na grupy prognostyczne w zależności od liczby alergenów, na które są uczuleni. Doprowadzi to do zwiększenia skuteczności immunoterapii nie tylko dzięki lepszemu doborowi szczepionki, ale także poprzez uniknięcie niewłaściwej kwalifikacji do odczula- Rycina 2. Zastosowania rekombinowanych alergenów Badania naukowe Eksperymenty in vivo i in vitro Standaryzacja Czyste alergeny o zdefiniowanym składzie i masie w testach do standaryzacji ekstraktów Diagnostyka oparta o analizę uczulenia na poszczególne składniki ekstraktu - (component resolved diagnosis) ocena markerów alergenowych prospektywna ocena ryzyka rozwoju alergii Immunoterapia klasyczna dobrana indywidualnie, oparta o analizę uczulenia na poszczególne składniki ekstraktu (component resolved SIT) hypoalergiczne warianty epitopy limf. T epitopy limf. B Szczepionki DNA CpG + alergen Profilaktyka szczepienia profilaktyczne hypoalergiczna żywność i rośliny nowe testy do oceny ekspozycji na alergeny Strona 3

Źródło alergenu Izolacja alergenu Izolacja RNA Sekwencjonowanie białka Swoiste przeciwciała (surowice) cdna Screening Sondy oligonukleotydowe PCR (hybrydyzacja) Klonowanie Rycina 3. Rekombinowany alergen nia pacjentów uczulonych na wiele alergenów. Możliwe jest także łatwe odróżnienie pomiędzy prawdziwą reaktywnością krzyżową i podwójnym uczuleniem. Ponadto prowadzona będzie identyfikacja tzw. markerów alergenowych, które wskazują na zagrożenie rozwojem uczulenia na poszczególne źródła alergenów lub też pozwalają na ocenę reaktywności krzyżowej (20-21). CRD umożliwia także ocenę uczulenia na poszczególne alergeny w odmiennych populacjach lokalnych, która jest obecnie niemożliwa z zastosowaniem ekstraktów. Indywidualizowane szczepionki oparte na komponentach ekstraktów alergenowych (component resolved immunotherapy - CRIT) postęp czy przełom w immunoterapii chorób alergicznych? Zastosowanie indywidualizowanej szczepionki umożliwia prowadzenie rzeczywistej swoistej immunoterapii u wybranych pacjentów. Ponadto CRIT jest znacznie lepiej dobrana do lokalnej populacji. Wykazano także, że klasyczna SIT może wywoływać nowe uczulenia u pacjentów na alergeny zawarte w szczepionce, na które chory nie był uczulony. Natomiast zastosowanie rekombinowanych alergenów, których zawartość w szczepionce jest stała i wysoka, powoduje raczej profilaktyczne wywołanie tolerancji tych alergenów. Zastosowanie preparatów zawierających alergeny rekombinowane o aktywności alergenowej zbliżonej do naturalnie występujących alergenów (22) poprawia znacznie skuteczność i bezpieczeństwo immunoterapii, jednak nie wyklucza możliwości wystąpienia niepożądanych reakcji ubocznych. Możliwe jest jednak wytwarzanie tzw. wariantów hypoalergicznych (23, 24). Pierwsze tego typu Rycina 4. Analiza uczulenia na poszczególne składniki ekstraktu Uczulenie na ograniczoną liczbę alergenów Uczulenie na wiele alergenów Strona 4 SIT leczenie objawowe

Rycina 5. Zalety diagnostyki opartej o analizę uczulenia na poszczególne składniki ekstraktu (CRD) W przeciwieństwie do klasycznej diagnostyki z ekstraktami identyfikuje uczulenie na alergeny, a nie tylko ich źródła umożliwia ocenę uczulenia w różnych populacjach geograficznych ocena powstawania uczulenia na nowe alergeny pod wpływem klasycznej SIT umożliwia prowadzenie indywidualizowanej terapii opartej na komponentach ekstraktów (component resolved immunotherapy - CRIT) podejście było związane z zastosowaniem immunogennych peptydów. Takie preparaty wywoływały jednak systemowe reakcje późne w związku z aktywacją limfocytów T. Obecnie stosowane hypoalergiczne formy alergenów rekombinowanych są albo naturalnie występującymi formami izo cząstek alergenu, albo wykazują one punktowe mutacje zmieniające sekwencje aminokwasów w cząsteczce. Ostatnio prowadzone są badania nad zastosowaniem cząstek będących dimerami lub trimerami. Jednak wyniki prób klinicznych z dimerami i trimerami nie są zadowalające (25, 26). We wszystkich tych przypadkach uzyskuje się obniżoną reaktywność w teście skórnym, która świadczy o zmniejszonym rozpoznawaniu przez IgE. Jest to możliwe dzięki zmianie struktury przestrzennej cząstek, która modyfikuje konformację epitopów limfocytów B (rozpoznawanych przez IgE). Jednocześnie epitopy limfocytów T pozostają niezmienione, co umożliwia oddziaływanie szczepionki na układ immunologiczny (23, 27, 28). Tego typu szczepionki są bezpieczniejsze i prawdopodobnie okażą się także skuteczniejsze dzięki ominięciu IgE-zależnej prezentacji antygenu limfocytom T przez limfocyty B (27). Alergeny rekombinowane odgrywają także wielką rolę w badaniach naukowych, które umożliwiają dokładną ocenę odpowiedzi immunologicznej na alergeny i poznanie podstaw molekularnych ich rozpoznania przez limfocyty T i B (28). W przyszłości mogą powstać także nowe szczepionki wykorzystują- Rycina 6. Alergeny rekombinowane możliwe do zastosowania w SIT alergeny o strukturze i sile działania zbliżonej do naturalnych alergenów naturalnie występujące hypoalergiczne formy alergenów modyfikowane alergeny - zmiany struktury przestrzennej, mutacje punktowe w obrębie epitopów peptydy (epitopy B i T) >26 aminokwasów Strona 5

Rycina 7. Zalety alergenów rekombinowanych uzyskanie dużych ilości alergenu wzbogacenie ekstraktów o alergeny występujące w mniejszym stężeniu zwiększenie stabilności dzięki modyfikacjom chemicznym eliminacja ryzyka uczulenia na nowe alergeny eliminacja działania toksycznego standaryzacja różne serie szczepionki badania przebiegu terapii, monitoring w diagnostyce wyższa czułość i swoistość testu SIT CRIT warianty hypoalergiczne SIT + profilaktyka badania naukowe szczepionki z adjuwantem np. IL-12, IFN-γ ce immunomanipulację. Możliwe będzie zastosowanie alergenu połączonego z adjuwantem (IL-12, IFN-γ, sekwencje immunostymulujące ISS) (29). Należy jednak podkreślić, że droga do pełnego wykorzystania omawianych możliwości rekombinowanych alergenów jest długa i kosztowna. Aktualnie najbardziej obiecujące jest zastosowanie ich w leczeniu uczuleń na alergeny pyłków brzozy i traw, sierści i naskórka kota, jady owadów, roztocze kurzu domowego (30). Zastosowanie alergenów rekombinowanych w profilaktyce nowa forma terapii chorób alergicznych Obecnie stosowana immunoterapia swoista stanowi próbę odwrócenia istniejącego zaawansowanego procesu alergicznego z często toczącym się zapaleniem. Skuteczniejsze zdaje się jednak profilaktyczne modyfikowanie odpowiedzi immunologicznej u zagrożonych osób, zanim ujawni się niekorzystny efekt kliniczny nasilonej odpowiedzi IgE-zależnej. Na podobnych założeniach opiera się koncepcja szczepień profilaktycznych przeciwko chorobom zakaźnym. Wobec ogromnego wzrostu występowania chorób alergicznych podjęcie szczepień profilaktycznych wydaje się coraz bliższą i obiecującą perspektywą. Stosowane teraz ekstrakty alergenowe nie nadają się to tego celu ze względu na niebezpieczeństwo wywołania uczulenia. Natomiast zastosowanie wariantów hypoalergicznych alergenów rekombinowanych napawa optymizmem i rokuje efektywną walkę z uczuleniami (28). Rycina 8. Problemy związane z zastosowaniem alergenów rekombinowanych Strona 6 cena uzyskania produktu koszty badań klinicznych trudności z ustaleniem standardu - konieczność prowadzenia CRD and CRIT zmniejszona reaktywność ze swoistymi przeciwciałami IgE - stwarza problemy w diagnostyce, ale zwiększa bezpieczeństwo SIT

Podsumowanie W najbliższym czasie, dzięki pojawieniu się na rynku farmaceutycznym alergenów rekombinowanych nastąpią poważne zmiany w diagnostyce chorób alergicznych. W wyniku uzyskania rekombinowanych białek wykazujących aktywność alergenową dokonał się znaczny postęp naukowy, stwarzający podstawę do opracowania nowych zestawów testowych, które otwierają nową jakość w diagnostyce alergii. Cechują się one nie tylko lepszą standaryzacją poprawiającą powtarzalność i czułość testu czy też porównywalność pomiędzy produktami różnych producentów, ale też umożliwiają głębszą ocenę uczulenia na poszczególne alergeny, których mieszanina zawarta jest w ekstraktach alergenowych. Wykonywanie na szeroką skalę testów skórnych z tymi alergenami wymusi ponowne opracowanie wskazań do immunoterapii. Jak można przypuszczać, dzięki lepszej diagnostyce oraz poprawieniu skuteczności i bezpieczeństwa SIT, wskazania do stosowania tak unowocześnionej i usprawnionej immunoterapii zostaną rozszerzone. Możliwe będzie także lepsze dostosowanie terapii do poszczególnych pacjentów (patient tailored therapy). Z drugiej strony konieczność dostosowania terapii do pacjenta stwarza dodatkowe trudności w doborze szczepionki i stanowi jeden z głównych problemów w klinicznym zastosowaniu rekombinowanych alergenów. Dokładna ocena zawartości głównych alergenów pozwala na lepsze ustalenie optymalnej ilości stosowanej szczepionki oraz dawki podtrzymującej, które mają bezpośredni wpływ na skuteczność kliniczną immunoterapii. Piśmiennictwo 1. Suphioglu C.: What are the important allergens in grass pollen that are linked to human allergic disease? Clin. Exp. Allergy 2000; 30: 1335-1341. 2. Ball T., Sperr W.R., Valent P., Lidholm J., Spitzauer S., Ebner C., Kraft D., Valenta R.: Induction of antibody responses to new B cell epitopes indicates vaccination character of allergen immunotherapy. Eur J Immunol 1999, 29:2026-2036. 3. Movérare R., Elfman L., Vesterinen E., Metso T., Haahtela T.: Development of new IgE reactivities to allergenic components in pollen extracts during specific immunotherapy studied with immunoblotting and the Pharmacia CAP system. Allergy 2002, 57:423-430. 4. Scheiner O., Kraft D.: Basic and practical aspects of recombinant allergens. Allergy 1995; 50: 384-391 5. Rossi R.E., Monasterolo G., Operti D., Operti R., Berlen R.: Evaluation of IgE antibodies to recombinant pollen allergens (Phl p 1, Phl p 2, and Phl p 5) in a random sample of patients with specific IgE to Phleum pratense. Allergy 2000; 55: 181-184. 6. Laffer S., Vrtala S., Duchene M., van Ree R., Kraft D., Scheiner O., Valenta R.: IgE-binding capacity of recombinant timothy grass (Phleum pratense) pollen allergens. J Allergy Clin Immunol 1994; 94: 88-94. 7. Rossi R.E., Monasterolo G., Monasterolo S.: Measurement of IgE antibodies against purified grass pollen allergens (Phl p 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 11, and 12) in sera of patients allergic to grass pollen. Allergy 2001, 56:1180-1185. 8. Müller U., Fricker M., Wymann D., Blaser K., Crameri R.: Increased specificity of diagnostic tests with recombinant major bee venom allergen phospholipase A2. Clin Exp Allergy 1997, 27:915-920. 9. Ballmer-Weber B.K., Scheurer S., Fritsche P., Enrique E., Cistero-Bahima A., Haase T., Wüthrich B.: Componentresolved diagnosis with recombinant allergens in patients with cherry allergy. J Allergy Clin Immunol 2002, 110:167-173. 10. van Ree R., van Leeuwen W.A., Bulder I., Bond J., Aalberse R.C.: Purified natural and recombinant Fel d 1 and cat albumin in in vitro diagnostics for cat allergy. J Allergy Clin Immunol 1999, 104:1223-1230. 11. Moser M., Crameri R., Brust E., Suter M., Menz G.: Diagnostic value of recombinant Aspergillus fumigatus allergen I/a for skin testing and serology. J Allergy Clin Immunol 1994, 93:1-11. 12. Menz G., Dolecek C., Schönheit-Kenn U., Ferreira F., Moser M.,Schneider T., Suter M., Boltz-Nitulescu G., Ebner C., Kraft D., Valenta R.: Serological and skin-test diagnosis of birch pollen allergy with recombinant Bet v 1, the major birch pollen allergen. Clin Exp Allergy 1996, 26:50-60. 13. Pauli G., Oster J.P., Deviller P., Heiss S., Bessot J.C., Susani M., Ferreira F., Kraft D., Valenta R.: Skin testing with recombinant allergens rbet v 1 and birch profilin, rbet v 2: diagnostic value for birch pollen and associated allergies. J Allergy Clin Immunol 1996, 97:1100-1109. 14. Heiss S., Mahler V., Steiner R., Spitzauer S., Schweiger C., Kraft D., Valenta R.: Component-resolved diagnosis (CRD) of type I allergy with recombinant grass and tree pollen allergens by skin testing. J Invest Dermatol 1999, 113:830-837. 15. Hemmann S., Menz G., Ismail C., Blaser K., Crameri R.: Skin test reactivity to 2 recombinant Aspergillus fumigatus allergens in fumigatus-sensitized asthmatic subjects allows diagnostic separation of allergic bronchopulmonary aspergillosis from fungal sensitization. J Allergy Clin Immunol 1999, 104:601-607. 16. Yip L., Hickey V., Wagner B., Liss G., Slater J., Breiteneder H., Sussman G., Beezhold D.: Skin prick test reactivity to recombinant latex allergens. Int Arch Allergy Immunol 2000, 121:292-299. 17. Kronqvist M., Johansson E., Magnusson C.G., Olssen S., Eriksson T.L., Gafvelin G., van Hage-Hamsten M.: Skin prick test and serological analysis with recombinant group 2 allergens of the dust mites L. destructor and T. putrescentiae. Clin Exp Allergy 2000, 30:670-676. Strona 7

18. Wayne R.T., Smith W.A., Hales B.: Recombinant allergens for immunotherapy. ACI Inter, 2000, 12, 222-25. 19. Hiller R., Laffer S., Harwanegg C., Huber M., Schmidt W.M., Twardosz A., Barletta B., Becker W.M., Blaser K., Breiteneder H. et al.: Microarrayed allergen molecules: diagnostic gatekeepers for allergy therapy. FASEB J 2002, 16:414-416. 20. Niederberger V., Niggemann B., Kraft D., Spitzauer S., Valenta R.: Evolution of IgM, IgE and IgG1-4 antibody responses in early childhood monitored with recombinant allergen components: implications for class switch mechanisms. Eur J Immunol 2002, 32:576-584. A detailed analysis of the development of allergen-specific antibody responses in early childhood with implications for class switch mechanisms in allergic patients. 21. Kihlstrom A., Lilja G., Pershagen G., Hedlin G.: Exposure to birch pollen in infancy and development of atopic disease in childhood. J Allergy Clin Immunol 2002, 110:78-84. 22. Valenta R., Kraft D.: From allergen structure to new forms of allergen-specific immunotherapy. Current Opinion in Immunology 2002, 14:718 727. 23. Pauli G., Purohit A., Oster J.P. i wsp.: Comparison of genetically engineered hypoallergenic rbet v 1 derivates with rbet v 1 wild-type by skin prick and intradermal testing: results obtained in French population. Clin Exp Allergy. 2000, 30, 1076-84. 24. Smith A.M., Chapman M.D., Taketomi E.A., Platts-Mills T.A., Sung S.S.: Recombinant allergens for immunothrapy: a Der p 2 variant with reduced IgE reactivity retains T cell epitopes. J All Clin Immunol. 1998, 101, 423-25 25. Vrtala S., Focke-Tejkl M., Swoboda I., Kraft D., Valenta R.: Strategies for converting allergens into hypoallergenic vaccine candidates. Methods. 2004,32,313-20. 26. Mahler V., Vrtala S., Kuss O., Diepgen T.L., Suck R., Cromwell O., Fiebig H., Hartl A., Thalhamer J., Schuler G., Kraft D., Valenta R.: Vaccines for birch pollen allergy based on genetically engineered hypoallergenic derivatives of the major birch pollen allergen, Bet v 1. Clin Exp Allergy. 2004, 34, 115-22. 27. Akdis A.C., Blaser K.: Bypassing IgE and targeting T cells for specific immunotherapy of allergy. Trends in Immunol. 2001,21, 175-178. 28. Valenta R.: The future of antigen specific immunotherapy of allergy. Nature Reviews Immunology. 2002, 2, 446-453 29. Valenta R., Kraft D.: Recombinant allergen molecules: tools to study effector cell activation. Immunological Reviews 2001, 179: 119 127 30. Jaeger L.: Rekombinante Allergene-Moeglichkeiten und Grenzen ihrer Anwendung. Allergologie 2001, 12, 563-568. Strona 8

Badania kliniczne z użyciem szczepionek zawierających rekombinowane alergeny główne J. Nizio-Mąsior Nexter/ Allergopharma W trakcie tegorocznego zjazdu Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej pojawiły się pierwsze doniesienia na temat klinicznej skuteczności nowych szczepionek firmy Allergopharma zawierających rekombinowane alergeny główne. We Wrocławiu zakończyło się prowadzone pod kierunkiem prof. dr hab. med. Marka Jutela 2-letnie badanie DBPC II fazy, w którym uczestniczyło 62 pacjentów uczulonych na pyłek traw. Grupa badana otrzymywała mieszankę 5 rekombinowanych alergenów pyłku tymotki (Phleum pratense) adsorbowanych na wodorotlenku glinu. Szczepionkę podawano podskórnie we wzrastających dawkach przed sezonem pylenia traw. Następnie kontynuowano leczenie dawką podtrzymującą w schemacie całorocznym przez 16 miesięcy, aż do zakończenia sezonu pylenia w kolejnym roku. Maksymalna dawka podtrzymująca szczepionki zawierała: po 10 µg Phl p 1, Phl p 5a, Phl p 5b oraz po 5µg Phl p 2 i Phl p 6. Analizą objęto 24 pacjentów z grupy aktywnie leczonej oraz 25 pacjentów z grupy placebo. Łączny score objawów klinicznych i zużycia leków wykazał poprawę o 39% w grupie aktywnie leczonej w porównaniu do placebo (p=0,041). W grupie tej udokumentowano również istotną poprawę jakości życia w zakresie 5 z 7 badanych kwestionariuszem domen dotyczących zapalenia błony śluzowej nosa (p=0,024). W teście prowokacji dospojówkowej zarysowała się korzystna tendencja wzrostu progowej dawki alergenu, która jednak nie osiągnęła znamienności statystycznej (p=0,081). Rekombinowana szczepionka była bardzo dobrze tolerowana. Działania niepożądane, głównie reakcje miejscowe, obserwowano po 10,4% iniekcji w grupie aktywnie leczonej oraz 5,9 % iniekcji w grupie placebo. Tylko 6 z 731 iniekcji (0,8%) w grupie aktywnie leczonej wywołało łagodne reakcje systemowe w postaci pokrzywki lub objawów nieżytu nosa. Tak więc immunoterapia swoista mieszanką pięciu rekombinowanych alergenów pyłku traw jest skutecznym i dobrze tolerowanym postępowaniem u pacjentów z pyłkowym zapaleniem błony śluzowej nosa. Według wiedzy autorów jest to pierwsze doniesienie o terapeutycznym zastosowaniu rekombinowanych alergenów pyłku traw. W tym samym badaniu oceniono również produkcję swoistych przeciwciał. Stężenie przeciwciał klasy IgE, zarówno swoistych dla całego wyciągu pyłku tymotki, jak i dla poszczegól- Strona 9

nych alergenów głównych obniżyło się w przebiegu immunoterapii i nie wzrastało w sezonie pylenia w grupie aktywnie leczonej w przeciwieństwie do grupy otrzymującej placebo. U wszystkich pacjentów otrzymujących aktywny preparat wykazano istotny wzrost stężenia przeciwciał klasy IgG1 i IgG4 swoistych dla alergenów zawartych w mieszance. U pacjentów, którzy w chwili włączenia do badania nie posiadali przeciwciał klasy IgE swoistych dla Phl p 5, nie doszło do indukcji ich syntezy w trakcie immunoterapii, wystąpiła natomiast silna odpowiedź w klasie IgG1 i IgG4. Drugie badanie przeprowadzono w grupie pacjentów uczulonych na pyłek brzozy. Było to wieloośrodkowe badanie DBPC, w którym podawano przedsezonowo wzrastające dawki dwóch rodzajów rekombinowanej szczepionki lub placebo. Badany preparat stanowiły hypoalergenowe odmiany rekombinowanego alergenu głównego brzozy Bet v 1: mieszanka dwóch fragmentów rekombinowanej cząsteczki (Bet v 1 1-73 i Bet v 1 74-159) oraz trimer (trzy połączone cząsteczki Bet v 1). U 27 pacjentów od- Piśmiennictwo: czulanych przez ośrodek w Sztokholmie oceniono zmiany w odpowiedzi immunologicznej pod wpływem zastosowanego leczenia. Wyizolowano komórki jednojądrzaste z próbek krwi pobranych przed rozpoczęciem i po zakończeniu immunoterapii swoistej (pacjenci otrzymali do 10 iniekcji jednej ze szczepionek lub placebo). Odsetek komórek produkujących IL-4, IL-5, IL-10, IL-12, IL-13 i IFN-γ oceniono metodą ELISpot po stymulacji z/bez rbet v 1. Oceniano również metodą ELISA stężenia swoistej alergenowo IgE, IgA i IgG. Wyłącznie leczenie trimerem Bet v 1 prowadziło do istotnej redukcji swoistych dla Bet v 1 komórek produkujących IL-5 (p=0,03) i IL-13 (p=0,04). W tej grupie odnotowano też spadek liczby swoistych dla Bet v 1 komórek produkujących IL-4 oraz wzrost liczby komórek produkujących IL-12. Obie szczepionki indukowały wzrost stężenia podklas IgG1, IgG2 i IgG4 swoistych dla Bet v 1. Jest to pierwsze doniesienie o redukcji odpowiedzi typu Th2 za pomocą szczepionki uzyskanej w drodze inżynierii genetycznej u pacjentów uczulonych na pyłek brzozy. 1. Jutel M., Jaeger L., Cromwell O. i wsp.: Specific immunotherapy with recombinant grass pollen allergens is clinically efficacious. Allergy 2004; 59 (suppl): 137-8. 2. Fiebig H., Jutel M., Cromwell O. i wsp.: Specific antibody responses during immunotherapy with a recombinant grass pollen allergen cocktail. Allergy 2004; 59 (suppl): 147. 3. Thunberg S., Akdis C., Cromwell O. i wsp.: A novel allergy vaccine based on genetically modified allergens induce immunological alterations in birch pollen allergic patients. Allergy 2004; 59 (suppl): 144. Strona 10 Uprzejmie informujemy, że K O M U N I K A T alergeny do testów prowokacyjnych produkcji Allergopharma Joachim Ganzer KG można zamawiać w firmie Nexter Sp z o. o. Cena brutto jednego alergenu wraz z roztworem kontrolnym ujemnym wynosi 135 PLN. Czas oczekiwania na realizację zamówienia - ok. 2 tygodni. Lista dostępnych alergenów jest zbliżona do oferty testów skórnych i można ją znaleźć w Katalogu Produktów Alergenowych oraz na stronie www.nexter.pl

Ocena zgodności wyników badań diagnostycznych in vivo ze szczególnym uwzględnieniem testu prowokacji donosowej z oznaczeniami swoistych alergenowo IgE w surowicy testem paskowym Allergodip Mites and More u pacjentów z alergią IgE-zależną Streszczenie W literaturze można znaleźć różne dane na temat zgodności wyników badań in vivo z diagnostyką prowadzoną in vitro, np. metodą EAST z krążkami alergenowymi (Enzym- Allergosorbent-Test) lub CAP-RAST/FEIA. Nie opublikowano jeszcze porównania wyników testu paskowego z testami skórnymi i testem prowokacji donosowej. W naszym badaniu przeprowadzonym w grupie pacjentów uczulonych na roztocze stwierdziliśmy zgodność rzędu 94,0% ujemnego wyniku punktowych testów skórnych (reakcja = 0, oceniano dwa gatunki roztoczy kurzu domowego i trzy gatunki roztoczy spiżarnianych) z testem paskowym Allergodip (klasa 0). Zgodność nasilonej i bardzo nasilonej reakcji w testach skórnych z dodatnim wynikiem testu Allergodip (co najmniej klasa 1) wyniosła 88,1%. Potwierdzenie w teście prowokacji donosowej uzyskiwano przeważnie u pacjentów, u których w teście paskowym wykazano obecność sige dla D. pteronyssinus i D. farinae w co najmniej 2. klasie lub stwierdzono wyraźnie dodatnią reakcję w teście punktowym. U 79,7% pacjentów z ujemnym wynikiem próby prowokacyjnej, w teście paskowym uzyskano klasę 0/1 sige. W przypadku testów skórnych punkt odcięcia nie był tak wyraźny. Tylko w 66% przypadków reakcję skóry oceniono na 0/+/++, u 34% pacjentów stwierdzono reakcję nasiloną lub bardzo nasiloną (+++/++++), mimo ujemnego wyniku prowokacji. U pacjentów uczulonych na D. pteronyssinus potwierdzono bardzo częste współistnienie alergii na D. farinae, rzadziej na roztocza spiżarniane. Postępowanie diagnostyczne ułatwia w tych przypadkach test paskowy Allergodip Mites and More, na którym znajdują się 4 pola dla roztoczy kurzu domowego i 4 pola dla roztoczy spiżarnianych. R. Wahl 1, V. Ebert 1, A. Stanek 2 1 Allergopharma Joachim Ganzer KG, Reinbek 2 Klinika Laryngologii i Alergologii, Essen Wstęp Diagnostyka schorzeń alergicznych opiera się w pierwszym rzędzie na starannie zebranym wywiadzie. Na jego podstawie podejmuje się decyzję o wykonaniu punktowych testów skórnych i/lub badań serologicznych, ewentualnie o przeprowadzeniu próby prowokacyjnej (2,6,17). Potwierdzenie reakcji alergicznej typu I można uzyskać za pomocą testów skórnych (punktowych / śródskórnych) (2) lub przez oznaczenie swoistych alergenowo IgE w surowicy (4,16). Istotność kliniczną uczulenia w narządzie reakcji wykazują testy prowokacyjne (donosowe/dospojówkowe/dooskrzelowe/doustne). W przypadku górnych dróg oddechowych wykorzystuje się najczęściej test prowokacji donosowej (NPT) (17). Na podstawie danych z literatury ocenia się zgodność wyników badań laboratoryjnych metodą EAST z wynikami testów skórnych na 60-80% (1, 3, 7, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 19, 21). Jeżeli do produkcji roztworów testowych i odczynników do badań laboratoryjnych wykorzystuje się te same wyciągi alergenowe to w przypadku uczulenia na sierść kota zgodność testów punktowych z EAST wynosi 85%, a z testami śródskórnymi 90% (24). W naszym badaniu ocenialiśmy zgodność wyników diagnostyki in vitro przy pomocy testu paskowego Allergodip Mites and More, testów punktowych i testu prowokacji donosowej u pacjentów uczulonych na roztocza kurzu domowego i spiżarniane. Poszukiwaliśmy punktu odcięcia dla wyniku testu paskowego, od którego można zrezygnować z próby prowokacyjnej. Badanie przeprowadzono w grupie pacjentów z podejrzeniem uczulenia na roztocze, tzn. u pacjentów diagnozowanych w Klinice Laryngologii Strona 11

Szpitala im. Alfrieda Kruppa w Essen z powodu całorocznego zapalenia błony Oznaczenia swoistych alergenowo IgE (test paskowy) śluzowej nosa. Porównywano wyni- Oznaczenia swoistych alergeno- ki badań z alergenami roztoczy kurzu domowego Dermatophagoides pteronyssinus (D. pter.), Dermatophagoides farinae (D. far.) i roztoczy spiżarniamych: Acarus siro (AS), Lepidoglyphus destructor (LD) i Tyrophagus putrescentiae (TP). Materiał i metody wo IgE wykonano testem paskowym Allergodip Mites and More według zaleceń producenta (Allergopharma). Na pasku znajdowały się następujące pola testowe: roztocza kurzu domowego: D. pteronyssinus, D. farinae, D. microceras, Euroglyphus maynei, roztocza spiżarniane: Lepidoglyphus destructor, Acarus siro, Tyrophagus putrescentiae, Glycyphagus Grupa badana domesticus, karaluch: Blatella germanica W badaniu wzięło udział 117 pacjentów, którzy w okresie od kwietnia do oraz kontrola negatywna i pozytywna. Stopień uczulenia oceniano w klasach 0-4. września 2002 r. byli ambulatoryjnie diagnozowani przez Klinikę Laryngologii Wykonanie badania testem paskowym Allergodip : Wszystkie etapy Szpitala im. Alfrieda Kruppa w Essen badania odbywają się w temperaturze z powodu całorocznego zapalenia błony śluzowej nosa. Wszyscy pacjen- pokojowej (TP). Niezbędne akcesoria znajdują się w zestawie testowym. ci mieszkali w środowisku miejskim. Probówkę nr 1 napełnia się do oznaczonej wysokości surowicą/osoczem pa- W czasie trwania badania nie przyjmowali żadnych leków przeciwalergicznych. U wszystkich zebrano dokładny cjenta i inkubuje z paskiem testowym przez 3 godziny w TP. Następnie pasek płucze się przez 2 minuty pod stru- wywiad ogólny i alergologiczny oraz wykonano badanie laryngologiczne. mieniem bieżącej wody. Do probówki nr 2 wlewa się do wysokości znacz- Punktowe testy skórne Do testów punktowych wykorzystano następujące standaryzowane wyciągi je z paskiem testowym przez noc (16- ka odczynnik nr 1 (koniugat) i inkubu- alergenowe firmy Allergopharma Joachim -20 godzin) w TP. Po kolejnym płukaniu zanurza się pasek w probówce nr Ganzer KG (Reinbek): D. pter., D. far., AS, LD, TP oraz roztwór kontrolny ujemny (0,9% NaCl) i dodatni (0,1% hista- roztworem substratu i inkubuje przez 90 3 napełnionej do oznaczonej wysokości mina). Wykonanie i ocena testów było minut w TP. Następnie należy wyjąć pasek, osuszyć i odczytać nasilenie reakcji zgodne z obowiązującymi zaleceniami (2). Reakcję skóry odczytywano po 20 minutach. Roztwór kontrolny dodatni powinien lą barwną. Im więcej swoistych alerge- w klasach 0-4 przez porównanie ze ska- wywołać bąbel o średnicy co najmniej nowo IgE związało się z alergenem na 5mm, przeważnie odczyn ten był większy. Kontrola ujemna nie powinna wzbubarwienie paska. Odczytuje się wów- pasku, tym mocniejsze jest błękitne zadzać żadnej reakcji skóry. Reakcję z roztworem alergenu oceniano jako dodatnią, szym stopniu uczulenia pacjenta. czas wyższą klasę, co świadczy o więk- jeśli średnica bąbla wynosiła co najmniej Podział na klasy 0-4 opiera się na porównaniach z wynikami badań metodą 3 mm. Kryteria oceny w tabeli na str. 12: Kryteria oceny punktowych testów skórnych Bąbel (mm) Rumień (mm) Ocena Nasilenie reakcji < 3 < 5 0 Ujemna 3-5 6-15 + Słabo dodatnia 6-10 16-30 ++ Umiarkowanie dodatnia Strona 12 11-15 31-40 +++ Silnie dodatnia > 15 lub nibynóżki > 40 ++++ Bardzo silnie dodatnia

Skala punktowa do oceny klinicznej testu prowokacji donosowej (17) Brak wydzieliny 0 punktów Wydzielina Skąpa wydzielina 1 punkt Obfita wydzielina 2 punkty 0 2 kichnięć 0 punktów Podrażnienie 3 5 kichnięć 1 punkt > 5 kichnięć 2 punkty Bez objawów 0 punktów Objawy z innych narządów Łzawienie i/lub świąd podniebienia i/lub świąd uszu Zapalenie spojówek i/lub chemosis i/lub pokrzywka i/lub kaszel i/lub duszność 1 punkt 2 punkty EAST, odczynnikami i krążkami alergenowymi firmy Allergopharma. Test prowokacji donosowej (NPT) Test prowokacji donosowej przeprowadzono standaryzowanymi roztworami testowymi D. pter. i D. far. (Allergopharma). U 49 pacjentów z dodatnim wynikiem punktowego testu skórnego (odczyn +) z D. pter. i D. far. i/lub obecnością swoistych IgE dla tych alergenów w surowicy (sige dla D. pter. / D. far. 1 klasa), ustalono istotność kliniczną uczulenia w teście prowokacji donosowej (NPT). Wykonanie i ocena testu były zgodne z obowiązującymi zaleceniami (17). Wynik testu oceniano jako dodatni, jeśli po podaniu alergenu stwierdzano obniżenie przepływu nosowego o co najmniej 40% wartości wyjściowej i/lub score objawów klinicznych wyniósł co najmniej 3 punkty. U żadnego z badanych pacjentów obniżenie przepływu nosowego po podaniu rozpuszczalnika nie przekroczyło 20% wartości wyjściowej, tak więc wszystkie wykonane badania nadawały się do oceny. Ocena Na rynku są dostępne wyłącznie roztwory testowe z alergenami D. pter., D. far., AS, LD i TP. Porównywano więc wyniki testów punktowych i diagnostyki in vitro dla wymienionych roztoczy, chociaż na pasku znajdują się jeszcze inne alergeny. Do porównania testów punktowych i testu Allergodip wykorzystano ocenę jakościową. Bousquet i wsp. (3) oraz Nickelsen i wsp. (15) wykazali brak korelacji pomiędzy nasileniem reakcji skórnej a stężeniem swoistych alergenowo IgE w surowicy, nie różnicowano więc klas sige i wielkości odczynu skórnego. Dane z badania roztoczy kurzu domowego i spiżarnianych oceniano zbiorczo. Dodatnie i ujemne wyniki NPT porów- Tab. 1 (1. 1/1. 2) Zgodność dodatniej próby prowokacyjnej z wynikami testów punktowych (1.1) oraz testu Allergodip (1. 2) (N=49) Tabela 1.1 Testy punktowe Nasilenie reakcji skórnej ++++ +++ ++ + 0 Liczba (N) 26 19 3 0 0 Udział procentowy 54,2 39,6 6,3 0 0 Tabela 1.2 Allergodip Mites and More Klasy 4 3 2 1 0 Liczba (N) 14 18 14 1 2 Udział procentowy 28,6 36,7 28,6 2,0 4,1 Strona 13

Tab. 2 (2. 1/2. 2) Zgodność ujemnej próby prowokacyjnej z wynikami testów punktowych (2. 1) oraz testu Allergodip (2.2) (N=49) Tabela 2.1 Testy punktowe Strona 14 Nasilenie reakcji skórnej ++++ +++ ++ + 0 Liczba (N) 7 10 17 7 9 Udział procentowy 14,0 20,0 34,0 14,0 18,0 Tabela 2.2 Allergodip Mites and More Klasy 4 3 2 1 0 Liczba (N) 0 6 5 8 31 Udział procentowy 0 12,2 10,2 16,3 63,4 nywano bezpośrednio z wielkością reakcji skórnej (0 do ++++) lub klasami sige. NPT wykonano wyłącznie z wyciągami roztoczy kurzu domowego D. pter. i D. far. Wyniki Oznaczenia testem paskowym Allergodip Mites and More Na ryc. 2 przedstawiono procentowy udział uczuleń na poszczególne gatunki roztoczy, przy czym za 100% przyjęto sige w klasie 1 dla D. pter. Bardzo często współistnieje uczulenie na drugi gatunek roztoczy kurzu domowego D. far. (91,9%). W badanej grupie pacjentów (mieszkańcy miast) spośród roztoczy spiżarnianych dominował AS (38,7%), znacznie rzadziej stwierdzano uczulenie na Glycyphagus domesticus (6,5%), TP (4,8%) i LD (3,2%). Uczulenie na karalucha stwierdzono zaledwie u 3,2% pacjentów. Porównanie wyników testu Allergodip z wynikami punktowych testów skórnych Ujemny Allergodip (klasa 0) oraz ujemny test punktowy (reakcja skóry = 0): Na podstawie 199 zestawów wyników stwierdzono swoistość rzędu 94,0% (N=187). W 12 przypadkach (6,0%) Allergodip był dodatni (klasa 1), a test punktowy ujemny (0). Dodatni Allergodip (klasa 1) oraz silnie lub bardzo silnie dodatni test skórny (+++/++++): Na podstawie 118 zestawów wyników stwierdzono czułość rzędu 88,1% (N=104). W 14 przypadkach (11,9%) Allergodip był ujemny (klasa 0), a test skórny silnie lub bardzo silnie dodatni (+++/++++). Dodatni Allergodip (klasa 1) oraz umiarkowanie dodatni test skórny (++): Na podstawie 90 zestawów wyników stwierdzono czułość rzędu 40,0% (N=36). W 54 przypadkach (60,0%) Allergodip był ujemny, a test skórny umiarkowanie dodatni (++). Dodatni Allergodip (klasa 1) oraz słabo dodatni test skórny (+): Na podstawie 83 zestawów wyników stwierdzono czułość rzędu 18,1% (N=15). W 68 przypadkach (81,9%) Allergodip był ujemny a test skórny słabo dodatni (+). Porównanie reakcji skórnej z NPT Porównanie z dodatnim NPT Jak wynika z tabeli 1. 1 wynik NPT był dodatni, jeżeli w teście punktowym uzyskano reakcję +++/++++ (zgodność 93,8%). Porównanie z ujemnym NPT W przypadku ujemnego wyniku NPT reakcje w teście skórnym rozkładały się w zakresie od 0 do ++++ (p. tab. 2.1), z przewagą odczynów 0 do ++ (66%). Porównanie testu Allergodip z NPT Porównanie z dodatnim NPT Największą zgodność z dodatnim NPT osiągnięto dla klas 2 (p. tab. 1.2) (zgodność 93,9%). Porównanie z ujemnym NPT W przypadku klas 0/1 stwierdzano przeważnie ujemny wynik próby prowokacyjnej (p. tab. 2.2) (zgodność 79,7%). Dyskusja Diagnostyka in vitro, podobnie jak punktowe testy skórne, pozwala ocenić stopień uczulenia pacjenta. W badaniach in vitro ocenia się stężenie wolnej im-

cji, charakterystyki i standaryzacji wyciągów alergenowych (23). Mogą być również stosowane różne surowce wyjściowe. I tak do produkcji preparatów roztoczowych są stosowane całe hodowle bądź oczyszczone ciała roztoczy. Uzyskane ekstrakty mają częściowo odmienne spektrum alergenowe (13). W literaturze zgodność oznaczeń swoistych alergenowo IgE z wynikami punktowych testów skórnych ocenia się przeważnie na 60-80%, przy czym są duże różnice pomiędzy poszczególnymi alergenami. Największą zgodność obserwuje się dla pyłków roślin. Rüdiger i Braun (19) wykazali dla nich zgodność rzędu 89,2%, podczas gdy Kersten (11) dla kurzu domowego uzyskał jedynie 64%. Jest to z pewnością związane z heterogennością kurzu domowego (22). Baur i wsp. (10) donosili o 61% Alergen Klasa Allergodip > 1 N= % w stosunku do D.pter.= 100% 1. Dermatophagoides pteronyssinus (Pter.) 62 100,0 2. Dermatophagoides farinae (Far.) 57 91,9 3. Dermatophagoides microceras (Mic.) 60 96,8 4. Euroglyphus maynei (Eu.) 49 79,0 5. Lepidoglyphus destructor (Lep.) 2 3,2 6. Acarus siro (Aca.) 24 38,7 7. Tyrophagus putrescentiae (Tyr.) 3 4,8 8. Glycyphagus domesticus (Gly) 4 6,5 9. Blatella germanica (Bla.) 2 3,2 Kolejność: 1-4: Roztocze kurzu domowego; 5-8: Roztocze spiżarniane; 9: Karaluch Rycina 2. munoglobuliny E w surowicy/osoczu, podczas gdy w testach punktowych IgE związane na powierzchni komórek tucznych. Nic więc dziwnego, że wyniki badań in vivo i in vitro nie zgadzają się ze sobą w 100%. Hötter (9) nie stwierdził 100% zgodności wyników RAST i testów punktowych dla żadnego z badanych alergenów, takich jak pyłki, roztocza kurzu domowego i sierści zwierząt. Przy porównaniach należy uwzględnić, że często do tych dwóch badań wykorzystuje się alergeny różnych firm, które stosują odmienne metody ekstrak- Rycina 1. zgodności testów skórnych i RAST, najwyższy wskaźnik uzyskali dla pyłków i sierści zwierząt. Haahtela i Jaakonmäki (7) stwierdzili lepszą korelację wyników testów punktowych i RAST dla pyłków niż dla kurzu domowego i sierści zwierząt. Słabo wyrażonej reakcji skór- Strona 15

Strona 16 nej (średnica bąbla 3-4mm) odpowiada na ogół klasa 0 RAST. W przypadku pacjentów uczulonych na sierść kota zgodność wyników badań in vitro z testami punktowymi wynosiła 85-90%, jeśli wszystkie odczynniki pochodziły od jednego wytwórcy (24). Frolund i wsp. uznali to za podstawowy warunek optymalnej diagnostyki i terapii (5). W naszym badaniu wszystkie preparaty diagnostyczne pochodziły od jednego wytwórcy. Ujemne lub wyraźnie dodatnie reakcje w testach punktowych (+++/ ++++) bardzo dobrze korelowały z testem Allergodip. Podobne wyniki uzyskał Mariotta i wsp. (14), stwierdzając w przypadku ujemnego testu punktowego i śródskórnego przeważnie negatywny wynik oznaczeń swoistych IgE w surowicy. W badaniu naszym zgodność ujemnego wyniku testu paskowego (klasa 0) z testem skórnym (reakcja 0) wyniosła 94,0%, a wyników dodatnich (klasa 1, reakcja skórna +++/++++) 88,1%. Są to wartości zbliżone do wyników naszego badania w grupie pacjentów uczulonych na sierść kota, w którym oznaczenia in vitro przeprowadzono metodą EAST z krążkami alergenowymi (24). Jedynie w przypadku umiarkowanie pozytywnej reakcji skórnej (++) uzyskano zaledwie 40,0% zgodność z testem paskowym. Test prowokacji donosowej potwierdził wynik wyraźnie dodatnich testów punktowych (+++/++++) zgodność 93,8%. W przypadku reakcji skórnej 0 i + nie uzyskano u żadnego pacjenta dodatniej prowokacji. Z tego powodu reakcję skórną + traktuje się często jako ujemną. W przypadku reakcji skórnej ++ NPT był dodatni tylko u 6,3% pacjentów (3 z 48). Jeżeli w teście paskowym stwierdzano stężenie swoistych IgE w klasie 2, zgodność z dodatnim NPT wynosiła 93,8%. W przypadku ujemnego NPT punkt odcięcia dla testu Allergodip był wyraźniejszy niż dla testów punktowych. U 79,7% pacjentów z ujemną próbą prowokacyjną stwierdzono klasę 0/1 sige. Reakcje skórne obejmowały zakres od 0 do ++++, z przewagą wyników 0/+/++ (66,0%) w porównaniu do wyraźnie dodatnich (+++/++++) 34%. Prof. Werfel (Hannover) przedstawił na zjeździe alergologicznym w Dreźnie w 2002 r. punkty odcięcia stężeń sige dla jajka i mleka krowiego, powyżej których można zrezygnować z prowokacji pokarmowej. Powinny być one ustalane dla każdego alergenu pokarmowego oddzielnie, co stwarza duże trudności techniczne. Dr Bossert (Mannheim) zaprezentował na konferencji w Mönchengladbach w 2002 r. przypadki pacjentów z ujemnym wynikiem testów skórnych i EAST (klasa 0), którzy w wywiadzie zgłaszali dolegliwości alergiczne, a test prowokacji dooskrzelowej dał wynik dodatni. U 33% z dodatnim testem punktowym próba prowokacyjna wypadła negatywnie. Inni autorzy (7) również wskazują na przypadki pacjentów z objawami alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa lub atopowego zapalenia skóry, u których testy skórne i RAST wypadły negatywnie. Wskazuje to na podstawowe znaczenie starannie zebranego wywiadu. Zarówno testy in vivo (2, 6, 17), jak i in vitro (4, 16) mają jednak istotne znaczenie w diagnostyce alergologicznej. Jednakże nie zawsze poszczególne metody mogą być stosowane wymiennie (26). Riechelmann i wsp. (18) potwierdzili przydatność testu prowokacji dospojówkowej w diagnostyce całorocznego zapalenia błony śluzowej nosa. Może on stanowić alternatywę dla NPT. W opisanym badaniu lepiej korelował z wywiadem, wynikami testów punktowych i EAST niż NPT. Tak więc każda metoda diagnostyczna ma swoje miejsce i stanowi dla lekarza jedną z przesłanek, na których opiera się rozpoznanie. Im silniejsza jest reakcja skórna i wyższe stężenie sige w surowicy, tym częściej uzyskuje się dodatni wynik NPT.

Na zjeździe alergologicznym w Dreźnie przedstawiono grupę pacjentów z całorocznym zapaleniem błony śluzowej nosa, uczulonych na roztocza, u których dodatni wynik NPT był skojarzony z reakcją skórną 7mm, często z nibynóżkami. Zgadza się to również z wynikami naszego badania. W ocenie zgodności testów punktowych i oznaczeń sige należy uwzględnić nasilenie reakcji skórnej. W naszym badaniu największą zgodność wykazaliśmy, gdy oba badania wypadły ujemnie lub test punktowy wyraźnie dodatnio (+++/++++), a Allergodip 1 klasy. Podobne dane uzyskano w innych badaniach z wykorzystaniem testu paskowego Allergodip (25). W naszym badaniu udowodniliśmy, że uczuleniu na D. pteronyssinus przeważnie towarzyszy alergia na D. farinae, co wynika z krzyżowych reakcji pomiędzy obydwoma gatunkami (8, 20). Spośród roztoczy spiżarnianych w badanej grupie pacjentów dominowało uczulenie na A. siro, w mniejszym stopniu T. putrescentiae, L. destructor i G. domesticus. Poliwalentne uczulenie na roztocza powinno się również uwzględniać przy podejmowaniu decyzji o immunoterapii swoistej. Piśmiennictwo: 1. Baur X., Fruhmann G., Liebe V.: Allergologische Untersuchungsmethoden (inhalativer Provokationstest, Hauttest, RAST) für die Diagnose des Asthma bronchiale. Klin. Wschr. 56, 1205-1212 (1978). 2. Bergmann K. C., Müsken H.: Durchführung und Bewertung des Pricktests. Allergo J. 1, 56-60 (1992). 3. Bousquet J., Lebel B., Dhivert H., Bataille Y., Martinot B., Michel F. B.: Nasal challenge with pollen grains, skin-prick tests and specific IgE in patients with grass pollen allergy. Clin All, 17, 529-536 (1987). 4. Debelic M., Wahl R.: In-vitro-Tests: Immunglobuline E und G. Manuale allergologicum IV (Fuchs/ Schulz Dustri-Verlag), 1-29 (1996). 5. Frolund L., Bonini S., Cocco G., Davies R.J., de Monchy J.G.R., Melillo G., Pauwels R.: Allergen extracts. Standardization of preparations for bronchial provocation tests. A position paper. Clin Exp Allergy 23, 702-708 (1993). 6. Gonsior E., Henzgen M., Jörres R. Kroidl A., R. F., Merget R., Riffmann F. -W., Wallenstein G.: Leitlinie für die Durchführung bronchialer Provokationstests mit Allergenen. Allergologie 25, 388-397 (2002). 7. Haahtela T., Jaakonmäki I.: Relationship of allergen-specific IgE antibodies, skin prick tests and allergic disorders in unselected adolescents. Allergy, 36, 251-256 (1981). 8. Hales B. J., Shen H. -D., Thomas W. R.: Cross-reactivity of T-cell responses to Dermatophagoides pteronyssinus and D. farinae. Studies with group 1 and 7 allergens. Clin Exp Allergy 30, 927-933 (2000). 9. Hötter G. -J.: Korrelationen zwischen Prick-Test, Gesamt-IgE und RAST bei Typ-I-Allergien. Allergologie 6, 4-9 (1983). 10. Kelso, J. Sodhi M. N., Gosselin V. A., Yunginger J. W.: Diagnostic performance characteristics of the standard Phadebast RAST, modified RAST, and Pharmacia CAP system versus skin testing. Ann Allergy 67, 511-514 (1991). 11. Kersten W.: Die Korrelation von Hauttest-Provokationstest-RAST beim Hausstauballergen. Allergologie, 81-86 (1978). 12. Kleinhans D.: Hausstaub- Hausstaubmilbensensibilisierungen bei Dermatitis atopica. Z. Hauterkr. 51, 959 (1976). 13. Maasch H. J., Wahl R., Fuchs T.: Application of the first international standard Dermatophagoides pteronyssinus (house dust mite) in the evaluation of allergen extracts produced from two different source materials. Int Arch Allergy Immunol 84, 363-372 (1987). 14. Mariotta S., Mannino F., Torrelli L., Adani O., Andreina B., Graziani E., Di Venanzio S.: Prick and intradermal tests compared with specific IgE in allergic assessment. Allergol et Immunopathol 23, 121-126 (1995). 15. Nickelsen, J. A., Georgitis J. W., Reisman R. E.: Lack of correlation between titers of serum allergen-specific IgE and symptoms in untreated patients with seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 77, 43-48 (1986). 16. Renz H., Becker W. -M., Bufe A., Kleine-Tebbe J., Raulf-Heimsoth M., Saloga J., Werfel T., Worm M.: In-vitro- Allergiediagnostik. Allergo J 11: 492-506 (2002). 17. Riechelmann H., Bachert C., Goldschmidt O., Hauswald B., Klimek L., Schlenter W. W., Tasman A. J., Wagenmann M.: Durchführung des nasalen Provokationstests bei Erkrankungen der oberen Atemwege. Allergologie, 489-496 (2002). 18. Riechelmann H., Epple B., Gropper G.: Comparison of conjunctival and nasal provocation test in allergic rhinitis to house dust mite. Int Arch Allergy Immunol 130, 51-59 (2003). 19. Rüdiger, W., Braun E.: Der Intranasaltest rhinomanometrisch ausgewertet im Verhältnis zu Hauttest und RAST. Allergologie, 136-139 (1978). 20. Smith A. M., Benjamin D. C., Hozic N., Derewenda U., Smith W. -A., Thomas W. R., Gafren G., van Hage- Hamsten M., Chapman M. D.: The molecular basis of antigenic cross-reactivity between the group 2 mite allergens. J Allergy Clin Immunol 107, 977-984 (2001). 21. Stenius B.: Reaginic antibody (IgE), skin, and provocation test to Dermatophagoides culinae and house dust in respiratory allergy. Lancet I, 455 (1969). 22. Wahl R., Oliver J. D., Hauck P. R., Roig J.: (Radio) Rocket Immunoelectrophoresis a useful screening method for house dust extracts. Ann All 63, 137-141 (1989). 23. Wahl R.: Identifizierung von Allergenen in biologischem Material In: Mönchengladbacher Allergie-Seminar, Dustri Verlag Dr. Feistle, Band 6, 46-65 (1994). 24. Wahl R., Heutelbeck A., Müsken H.: Vergleichsuntersuchungen zwischen EAST, CRIE, Haut-Prick- und Intracutan-Test mit Katzenallergikern. Allergologie 19, 356-360 (1996). 25. Wahl, R., Debelic M., Müsken H., Kroidl R., Fiebig H., Bergmann K-C., Cromwell O.: Der Stellenwert des Allergenstreifentests Allergodip im Rahmen der In-vitro-Allergiediagnostik. Allergologie 10, 481-488 (1998). 26. Yunginger J. W., Ahlstedt S., Eggleston et al. P. A.: Quantitative IgE antibody assays in allergic disease. J Allergy Ciln Immunol 105, 1077-1084 (2000). Strona 17

Zbigniew Adamowicz Poradnia Alergologiczna Centrum ATTIS Warszawa Poradnia Alergologiczna Medicover Sp. z o.o. Warszawa Strona 18 Formaldehyd w chorobach alergicznych Formaldehyd jest związkiem występującym powszechnie we wszechświecie. Jego cząsteczka jest jedną z siedemnastu cząsteczek, jakie można wykryć w przestrzeniach międzygwiezdnych. Jest prostym związkiem złożonym z atomów węgla, tlenu i dwu atomów wodoru. Jest produktem spalania, stąd jego obecność w powietrzu zewnątrz- i wewnątrzdomowym. Zwłaszcza w pomieszczeniach źle wentylowanych stężenie formaldehydu wzrasta w związku z urządzeniami palącymi się, jak palniki czy kominek. Innym ważnym źródłem wewnątrzdomowego formaldehydu są produkty drewniane. Do produkcji sprzętu drewnianego, np. mebli używana jest żywica mocznikowo-formaldehydowa, gdy tymczasem do produkcji drewna używanego na zewnątrz mieszkań stosuje się żywicę fenolowo-formaldehydową, cechującą się znacznie mniejszą emisją formaldehydu do atmosfery. Kolejnym, częściowo już historycznym źródłem formaldehydu w powietrzu domowym jest izolująca mocznikowo-formaldehydowa pianka ocieplająca mieszkania umieszczana w ich ścianach głównie w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku. Tak meble, jak i pianka izolująca wydzielają coraz mniej formaldehydu z upływem czasu. Poza tym formaldehyd stosowany jest do ulepszania właściwości materiałów włókienniczych, papieru, zwłaszcza pakowego, jest składnikiem klejów i przylepców. Wśród źródeł spalania emitujących formaldehyd trzeba tu jeszcze dodać dym tytoniowy. W starych domach bez ocieplania wspomnianą pianką stężenie formaldehydu nie przekracza zwykle 0,1 ppm. Jeśli znajduje się w mieszkaniu dużo wyrobów z prasowanego drewna, może sięgać 0,3 ppm. 40% procentowy wodny roztwór formaldehydu nosi nazwę formaliny i służy do utrwalania preparatów anatomicznych. Polimer formaldehydu, paraformaldehyd jest składnikiem wielu leków, dodawanym ze względu na swoje działanie bakteryjne. Objawy podrażnienia błon śluzowych pod wpływem kontaktu z formaldehydem rozproszonym w powietrzu są powszechnie znane. To łzawienie, pieczenie oczu, podrażnienie nosa i gardła, bóle głowy, świąd skóry, nudności. Przedmiotem tej pracy jest wpływ formaldehydu na choroby alergiczne układu oddechowego. Czy formaldehyd, wchodzący w skład zanieczyszczeń atmosferycznych może mieć wpływ na występowanie i przebieg astmy oskrzelowej? W badaniu przeprowadzonym w Los Angeles wśród młodzieży chorej na astmę podjęto się sprawdzenia tej zależności. Przez 3 miesiące osoby badane prowadziły dziennik objawów oceniając je w skali od 0 do 5, odnotowywały też ranne i wieczorne pomiary natężonego przepływu wydechowego. Badano wiele składników atmosfery, w tym lotne związki organiczne (volatile organic compounds), wśród których znajduje się między innymi formaldehyd. Wykazano korelację między stężeniem ich w powietrzu atmosferycznym (w tym określono w szczególności korelację stężenia formaldehydu), a nasileniem objawów astmy. Nie wykryto natomiast związku między stężeniem formaldehydu a szczytowym przepływem wydechowym (1). Wpływ zawodowych czynników drażniących był zbadany w kanadyj-

skim badaniu obejmującym duże grupy techników radiologicznych i fizykoterapeutów (odpowiednio 1110 i 1523). Ta pierwsza grupa narażona jest stale na substancje drażniące, jak formaldehyd, glutaraldehyd, tlenek siarki i kwas octowy. Wykazano, że w pierwszej grupie częściej występuje świeżo wykryta astma, częściej też badani zgłaszali objawy ze strony układu oddechowego. Wykryto korelację między objawami, a czynnikami mogącymi wiązać się z większą emisją zanieczyszczeń, jak niesprawna wentylacja, zbieranie rozlanego odczynnika i inne. Wykluczono wpływ innych czynników zawodowych, np. lateksu (2). Zbadano wpływ stężenia formaldehydu w powietrzu domowym w sypialniach i pokojach dziennych dzieci z rozpoznaną astmą i dzieci bez tej choroby. Stwierdzono roczne wahania stężenia formaldehydu w powietrzu domowym (większe latem w grudniu, niż zimą od lipca do sierpnia badanie prowadzono w Australii). W domach o wyższym stężeniu formaldehydu częściej mieszkały dzieci z astmą (3). W kolejnym badaniu postawiono pytanie, nie o astmę, lecz o atopię. W 80. domach w Australii mierzono stężenie formaldehydu, po czym przeprowadzono wśród domowników za pomocą kwestionariusza wywiad dotyczący objawów ze strony układu oddechowego i wykonywano testy punktowe. Okazało się, że stężenie formaldehydu koreluje z atopią, a wyższe jego stężenia korelują z cięższymi uczuleniami. Nie wykazano korelacji z występowaniem astmy ani objawów ze strony układu oddechowego, ale w grupie z takimi objawami były one częstsze w domach z wysokim stężeniem formaldehydu (4). Kolejne, tym razem amerykańskie badanie ukazujące wpływ formaldehydu na atopię przeprowadzono w grupie studentów medycyny w trakcie kursu z anatomii prawidłowej. Jak wiadomo, stężenia formaldehydu w powietrzu w salach sekcyjnych (śr. 0. 265±0. 07 mg/m 3 ) są nieporównywalnie wyższe, niż powietrzu atmosferycznym wewnątrzdomowym czy miejskim. Formalina stosowana do konserwacji preparatów anatomicznych paruje, wywołując intensywny zapach oraz powszechne znane objawy podrażnieniowe, jak świąd i parestezje rąk, zawroty głowy, pieczenia oczu, bóle głowy, kichanie, krwawienia z nosa, krwawienie z dziąseł, świąd jamy ustnej i gardła, duszność. W ciągu 10 tygodniowego kursu, u 4 na 27 uczestników pojawiły się swoiste IgE przeciw formaldehydowi, mierzone metodą RAST (> 2. klasy). U tych samych osób stwierdzano swoiste IgE metodą ELISA. Podobnie jak w poprzednim badaniu, nie stwierdzono związku między obecnością swoistych IgE i omówionych objawów. Należy zwrócić uwagę, że to badanie dotyczy znacznie większych wartości stężenia formaldehydu w powietrzu, niż badania przeprowadzone w mieszkaniach (5). W badaniu przeprowadzonym wśród 62 niemieckich ośmiolatków próbowano ocenić wpływ obecności formaldehydu w powietrzu klas szkolnych na występowanie objawów klinicznych i obecność swoistych IgE. Dzieci uczyły się w szkole bardzo bogatej w drewniany sprzęt, z drewnianymi ścianami i podłogą. W dwu szkolnych klasach na trzy stężenie formaldehydu przekraczało dopuszczoną przez WHO wartość (0.050 ppm). Uczniowie zgłaszali następujące objawy: ból głowy, krwawienia z nosa, nieżyt nosa, zmęczenie, kaszel, wysuszenie błony śluzowej nosa i pieczenie oczu. Występowanie wymienionych objawów korelowało ze Strona 19