Lp. Nazwa ulicy Numer Kody Budynków kondygnacje kuchnia pokoje łazienka pralnia wentylacja kuchnia pokoje łazienka pralnia wentylacja Central. Ogrzewan pogazowe dojście razem przewody do 164 cm ponad 164 cm Ilość czyszczeń cena jednost. należ. roczna Część I WYSZCZEGÓLNIENIE USŁUG KOMINIARSKICH zadanie nr 1 WYSZCZEGÓLNIENIE USŁUG KOMINIARSKICH zadanie nr 1 do 164 cm Przewody kominowe ponad 164 cm kanały 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 1 Chrobrego 14a 3297 3 1 1 2 4 4 2 Chrobrego 16a 3286 3 2 2 4 4 3 Chrobrego 38 3014 5 3 10 4 17 4 3 3 2 4. Chrobrego 44 3016 3 4 5. Kościelna 5 3169 4 3 2 5 4 6. Masarska 4 3179 4 4 2 2 4
7. Żeromskiego 16a 3296 4 2 2 1 5 4 8. Drzewna 26 3161 3 9. Kupiecka 3a 3291 3 3 2 4 1 10. Kupiecka 7a 3292 4 11. Kupiecka 41a 3299 3 1 1 2 12. Kupiecka 43a 330 1 1 2 4 13. Kupiecka 45a 3302 5 2 1 3 4 14. Kupiecka 51c 3312 4 15. Pl. Matejki 1a 3294 3 1 2 4 16. Pl. Matejki 11 3041 2 1 2 4 1 17 Pl. Matejki 12 3042 3 18. Pl. Matejki 13 3043 2 4 1 1 2 1 1 2
1 1 2 19. Pl. Matejki 15 3252 3 4 20. Pl. Matejki 22 3045 4 9 2 1 21. Pl. Matejki 23 3046 3 4 4 4 22. Pl. Matejki 25 3048 4 6 6 4 7 3 10 4 23. Pl. Matejki 18 3260 4 24. Pl. Matejki 29/30 3050 1 3 2 2 4 4 4 4 25. K.Wielkiego 21 3265 3 4 4 2 1 1 2 26. Pl.Matejki 32 3262 2 27. Pl.Matejki 26 3322 2 2 2 28. Pl.Matejki 3d 3335 8 8 2
2 2 2 29 1 1 2 Pod Topolami 3 3283 1 1 2 30. Batorego 170 6279 4 176 176 2 13 13 2 1 1 2 31. Kupiecka 37b 3313 1 2 2 2 1 1 2 32. Pl. Matejki 2a 3285 2 2 2 1 1 2 33. Ceglana 3 2004 1 34. Chrobrego 25a 2173 2 3 3 4 2 1 3 2 35. Sz. Kisielińska 10 2025 4 2 2 4 3 3 4 3 1 36. Sz. Kisielińska 16 2200 4 2 2 4 3 3 4 3 3 1 37. Podgórna 26 2052 4 6 1 7 4 5 1 6 4 38. Podgórna 29 2053 3 4 1 5 4 2 2 4
39. Wrocławska 26 2158 5 6 6 4 40. Krzywoustego 17 2132 3 3 3 4 41. Sulechowska 35 2156 2 4 1 5 4 42. Dolina Luizy 1 2175 3 4 4 4 4 4 4 43. Dolina Luizy 4 2176 2 4 1 5 4 5 1 6 4 44. Amelii 15 2140 4 2 2 4 45. Urszuli 40 2141 3 4 4 2 46. Bema 42 2112 5 4 4 4 47. Wazów 8 2074 4 5 1 6 4 1 1 2 48. Wazów 16 2077 2 2 2 2 1 2 49. Wazów 70 2081 2
50. Wazów 72 2012 3 4 4 8 2 2 2 4 51. Waryńskiego 1 2174 3 16 16 2 52. Staszica 4 2188 3 10 10 2 53. Wrocławska 12a 2196 2 52 52 2 54. Niepodległości 13 3329 3 55. Piaskowa 9e 2191 3 2 2 2 1 1 2 506 Razem: należność roczna netto +.% VAT =.. Słownie.. Data.. podpis wykonawcy
OFERTOWE WYNAGRODZENIE ZA WYKONANIE USŁUG KOMINIARSKICH I JEDNOROCZNY PRZEGLĄD PRZEWODÓW KOMINOWYCH zad nr 1 ABM NR 1 ul. Pl. Matejki 3 d tel. 322-15-73 Lp Nazwa ulicy Numer Kody budynków Wynagrodzenie roczne usług kominiarskich stałych i dodatkowych netto Wynagrodzenia za przegląd jednoroczny netto 1 2 3 4 5 6 7 Uwagi 1 Chrobrego 14a 3297 2 Chrobrego 16a 3286 3 Chrobrego 38 3014 4 Chrobrego 44 3016 5 Kościelna 5 3169 6 Masarska 4 3179 7 Żeromskiego 16a 3296 8 Drzewna 26 3161 9 Kupiecka 3a 3291 10 Kupiecka 7a 3292 11 Kupiecka 41a 3299 Użytkowy 12 Kupiecka 43a 3301 13 Kupiecka 45a 3302 14 Kupiecka 51c 3312 użytkowy 15 Pl. Matejki 1a 3294 16 Pl. Matejki 11 3041 17 Pl. Matejki 12 3042 18 Pl. Matejki 13 3043
19 Pl. Matejki 15 3252 20 Pl. Matejki 22 3045 21 Pl. Matejki 23 3046 22 Pl. Matejki 25 3048 23 Pl. Matejki 18 3260 24 Pl. Matejki 29/30 3050 25 K. Wielkiego 21 3265 użytkowy 26 Pl. Matejki 32 3262 27 Pl. Matejki 26 3322 28 Pl. Matejki 3d 3335 użytkowy 29 Pod Topolami 3 3283 użytkowy 30 Batorego 170 3279 31 Kupiecka 37b 3313 użytkowy 32 Pl. Matejki 2a 3285 użytkowy 33 Ceglana 3 2004 34 Chrobrego 25a 2173 35 Sz. Kisielińska 10 2025 36 Sz. Kisielińska 16 2200 37 Podgórna 26 2052 38 Podgórna 29 2053 39 Piaskowa 9e 2191 Użytkowy 40 Wrocławska 26 2158 41 Krzywoustego 17 2132 42 Sulechowska 35 2156 43 Dolina Luizy 1 2175 44 Dolina Luizy 4 2176 45 Amelii 15 2140 46 Urszuli 40 2141 47 Bema 42 2112 48 Wazów 8 2074 49 Wazów 16 2077 50 Wazów 70 2081 51 Wazów 72 2012 52 Waryńskiego 1 2174 użytkowy
53 Staszica 4 2188 użytkowy 54 Niepodległości 13 3329 użytkowy 55 Wrocławska PALMIARNIA 12a 2196 Użytkowy Dwa przeglądy w roku 1-szy do 30.04; 2-gi do 30.09 danego roku Stąd razem: - wynagrodzenie roczne usług kominiarskich stałych i dodatkowych zł netto x 3 lata = zł netto +..% VAT =..zł brutto (słownie: ) - wynagrodzenie za przegląd jednoroczny.zł netto x 3 lata =.zł netto +.% VAT = zł brutto (słownie:..).. Data.. podpis wykonawcy
nr domu kondygnacje kuchnia pokoje łaźnia pralnia parown. wentyl. kuchnia pokoje łaźnia pralnia parown. wentyl. central. ogrz. pogazowe dojście razem przewody do 164 cm ponad 164 cm ilośc czyszczeń cena jednostk. Część I WYSZCZEGÓLNIENIE USŁUG KOMINIARSKICH zadanie nr 2 WYSZCZEGÓLNIENIE USŁUG KOMINIARSKICH z obliczeniem opłat zgodnie z obowiązującym cennikiem w budynkach należących do ABM nr 2 w Zielonej Górze P r z e w o d y k o m i n o w e Kanały Należność do 164 cm ponad 164 cm roczna L.p. Ulica 1 Fabryczna 9 3 1 1 2 4 2 Głowackiego 5 5 5 1 6 4 3 Ks. Skargi 7 3 3 3 4 4 Owocowa 1a 4 5 5 4 5 Sienkiewicza 10 4 2 2 4 6 Jasinskiego 5 4 1 1 2 4 zł
7 Kożuchowska 17 4 6 1 7 4 8 Kraszewskiego 6 2 6 6 4 9 Kraszewskiego 6a 2 1 1 2 4 10 Sienkiewicza 32 4 6 1 7 4 11 Sienkiewicza 10a 2 2 2 4 4 12 Sikorskiego 23 3 2 4 13 Sikorskiego 5 6 9 15 4 14 Sikorskiego 61 3 1 1 2 4 15 Sikorskiego 67 4 10 10 4 16 Sikorskiego 73 4 2 3 5 4 17 Sikorskiego 86 4 2 4 18 Sikorskiego 70 4 5 5 4 19 Sikorskiego 72 4 4 4 4 20 Sowińskiego 3 2 8 24 4 21 Sowińskiego 5 5 12 5 17 4
22 Sowinskiego 10 3 2 1 3 4 23 Sowińskiego 17 3 3 3 4 24 Sowinskiego 21 3 3 3 3 25 Sowińskiego 30 4 2 1 3 4 26 Sowińskiego 38 2 2 2 4 27 Sowińskiego 42 2 9 3 1 13 4 28 Stroma 10 1 29 Strzelecka 5 4 3 4 30 Średnia 9 3 2 2 4 Razem rocznie Opłata miesięczna Razem: należność roczna netto +.% VAT =.. Słownie.. Data.. podpis wykonawcy
nr domu kondygnacje kuchnia pokoje łaźnia pralnia parown. wentyl. kuchnia pokoje łaźnia pralnia parown. wentyl. central. ogrz. pogazowe dojście razem przewody do 164 cm ponad 164 cm ilośc czyszczeń cena jednostk. Część I WYSZCZEGÓLNIENIE USŁUG KOMINIARSKICH z obliczeniem opłat zgodnie z obowiązującym cennikiem w budynkach należących do ABM nr 2 w Zielonej Górze P r z e w o d y k o m i n o w e Kanały Należność do 164 cm ponad 164 cm roczna L.p. Ulica 31 Średnia 11 3 1 1 2 4 32 Średnia 16 4 5 5 4 33 Tylna 7 4 4 ` 5 4 34 Tylna 8 4 4 2 6 4 35 Tylna 12 2 36 Tylna 18 4 2 2 4 37 Tylna 33 5 5 1 6 4 zł
38 Tylna 35 4 4 4 4 39 Tylna 39 3 3 2 3 8 4 40 Wąska 10 5 6 6 4 41 Wrocławska 29 5 5 1 6 4 42 Wrocławska 67 4 3 4 7 4 43 Zielona 2 3 3 3 4 44 Jaskółcza 8 3 1 1 2 4 45 Jaskółcza 18 3 3 2 4 2 2 2 46 Ogrodowa 52a 2 47 Ptasia 32 2 2 2 2 48 Witebska 2 2 6 6 2 49 Długa 28-30 4 32 32 4 50 Foluszowa 89 5 6 6 4 51 Krosnieńska 2 3 8 8 4 52 Łużcka 6-8 3 5 5 4
53 Łużycka 10 3 2 2 4 2 2 4 54 Łużycka 36 3 2 2 4 55 Miodowa 4 3 2 2 4 56 Objazdowa 12 3 2 2 4 57 Objazdowa 14 2 58 Objazdowa 16 Razem rocznie Opłata miesięczna Razem: należność roczna netto +.% VAT =.. Słownie.. Data.. podpis wykonawcy
nr domu kondygnacje kuchnia pokoje łaźnia pralnia parown. wentyl. kuchnia pokoje łaźnia pralnia parown. wentyl. central. ogrz. pogazowe dojście do 164 cm ponad 164 cm ilośc czyszczeń cena jednostk. przew ody Część I WYSZCZEGÓLNIENIE USŁUG KOMINIARSKICH z obliczeniem opłat zgodnie z obowiązującym cennikiem w budynkach należących do ABM nr 2 w Zielonej Górze P r z e w o d y k o m i n o w e Kanały Należność do 164 cm ponad 164 cm roczna L.p. Ulica 59 Objazdowa 13 13b 5 1 92 92 2 60 Objazdowa 35 35b 4 # \ 15 4 3 3 4 3 3 4 61 Osadniczq cza 15 4 3 3 4 62 Pow. W-wy 6a 3 2 2 4 4 4 2 63 Woj.Polskiego 70a 3 2 2 4 zł
3 3 4 Woj.Polskiego 64 70b 3 2 2 4 3 3 4 1 1 2 65 I-go Maja 23 5 5 1 6 4 66 Al.. Zjednocz 11 3 3 3 4 2 2 4 67 Długa 3 3 3 3 4 68 Jednosci 65 2 2 2 4 69 Jedności 84 5 4 4 4 Jedności 62 ab 70 cd 4 96 2 98 2 1 1 2 71 Jedności 75b 2 3 3 4 3 4 Razem: należność roczna netto +.% VAT =.. Słownie Razem rocznie Opłata miesięczna.. Data.. podpis wykonawcy
nr domu kondygnacje kuchnia pokoje łaźnia pralnia parown. wentyl. kuchnia pokoje łaźnia pralnia parown. wentyl. central. ogrz. pogazowe dojście razem przewody do 164 cm ponad 164 cm ilośc czyszczeń cena jednostk. Część I WYSZCZEGÓLNIENIE USŁUG KOMINIARSKICH z obliczeniem opłat zgodnie z obowiązującym cennikiem w budynkach należących do ABM nr 2 w Zielonej Górze P r z e w o d y k o m i n o w e Kanały Należność do 164 cm ponad 164 cm roczna L.p. Ulica 72 Jedności 75c 2 3 3 4 3 \ 3 4 73 Jedności 76a 3 74 Jedności 77a 1 2 2 2 75 Kasprowicza 9a 3 2 2 4 1 zł 76 Wawrzyniaka 1 1 2 2 2 77 Wawrzyniaka 3 1 2 2 2
78 Wawrzyniaka 5 1 2 2 2 79 Moniuszki 6 3 80 Moniuszki 35 3 1 8 9 2 81 Moniuszki 17 4 6 6 4 82 Pl.Słowiński 21 2 83 Pl.Słowiański 21a 2 84 Pl.Słowiański 19 4 6 6 4 9 9 4 6 6 2 6 6 2 Razem rocznie Opłata miesięczna Razem: należność roczna netto +.% VAT =.. Słownie.. Data.. podpis wykonawcy
nr domu kondygnacje kuchnia pokoje łaźnia pralnia parown. wentyl. kuchnia pokoje łaźnia pralnia parown. wentyl. central. ogrz. pogazowe dojście razem przewody do 164 cm ponad 164 cm ilośc czyszczeń cena jednostk. Część I WYSZCZEGÓLNIENIE USŁUG KOMINIARSKICH z obliczeniem opłat zgodnie z obowiązującym cennikiem w budynkach należących do ABM nr 2 w Zielonej Górze P r z e w o d y k o m i n o w e Kanały Należność do 164 cm ponad 164 cm roczna L.p. Ulica Pl. 85 Słowiański 19 4 6 6 4 9 9 4 6 6 2 6 6 2 87 Pl.Słowiański 20 4 2 2 4 4 4 4 4 4 2 88 Pl.Słowiański 22 2 1 1 2 89 Reja 13a 3 5 5 4 4 4 4 zł
90 Wandy 4 1 5 4 91 Wandy 2 6 6 4 1 1 2 2 92 Wandy 13 3 2 2 4 93 Wiejska 1 3 2 2 4 2 1 3 4 94 Wiejska 12 3 2 2 4 2 2 4 Razem rocznie Opłata miesięczna Razem: należność roczna netto +.% VAT =.. Słownie.. Data.. podpis wykonawcy
nr domu kondygnacje kuchnia pokoje łaźnia pralnia parown. wentyl. kuchnia pokoje łaźnia pralnia parown. wentyl. central. ogrz. pogazowe dojście do 164 cm ponad 164 cm ilośc czyszczeń cena jednostk. przewod y Część I WYSZCZEGÓLNIENIE USŁUG KOMINIARSKICH P r z e w o d y k o m i n o w e do 164 cm ponad 164 cm Kanał y Należnoś ć roczna L.p. Ulica 1 95 Wiejska 5 3 3 3 4 1 3 2 2 1 2 4 Porzeczkow zkow 22 96 a a a 2 1 1 2 4 97 Kraszewskiego 13 3 3 3 4 6 6 4 98 Licealna 1 2 2 2 4 4 4 4 99 Sienkiewicza 1 3 5 5 4 6 6 4 100 Sienkiewicza 5 3 7 7 4 9 9 4 zł
1 1 2 101 Sienkiewicza 8 2 3 3 4 102 Sikorskiego 82 3 4 1 1 6 4 103 Wąska 9 2 2 4 104 Wrocławska 5 3 1 3 4 4 105Kraszewskieg o 3 2 4 4 4 106Jednosci Jedności 73 3 5 1 5 4 5 5 4 107J jedności Jefdnosci 81 3 4 4 4 1 1 2 4 108 Miodowa 4 3 2 2 4 109 Wandy 1a 2 1 1 2 4 Razem: należność roczna netto +.% VAT =.. Słownie Razem rocznie Opłata miesięczna.. Data.. podpis wykonawcy
nr domu kondygnacje kuchnia pokoje łaźnia pralnia parown. wentyl. kuchnia pokoje łaźnia pralnia parown. wentyl. central. ogrz. pogazowe dojście do 164 cm ponad 164 cm ilośc czyszczeń cena jednostk. przew ody Część I WYSZCZEGÓLNIENIE USŁUG KOMINIARSKICH z obliczeniem opłat zgodnie z obowiązującym cennikiem w budynkach należących do ABM nr 2 w Zielonej Górze P r z e w o d y k o m i n o w e Kanały Należność do 164 cm ponad 164 cm roczna L.p. Ulica 1 110 Jeedności 16b 1 2 \ 2 2 111 Jedności 81 3 4 4 4 \ 112 Pl. Słowianski 9 1 1 2 3 4 1 1 2 ` zł 113 Sienkiewicza 3 3 4 8 8 4
114 Długa 3 3 3 3 4 Razem rocznie Opłata miesięczna Razem: należność roczna netto +.% VAT =.. Słownie.. Data.. podpis wykonawcy
L.P. Nazwa ulicy Numer Kody budynków OFERTOWE WYNAGRODZENIE ZA WYKONYWANIE USŁUG KOMINIARSKICH I JEDNOROCZNY PRZEGLĄD PRZEWODÓW KOMINOWYCH zad 3 ADMINISTRACJA BUDYNKÓW NR 2 ZIELONA GÓRA UL. JEDNOŚCI 65 Wynagrodzenie roczne usług kominiarskich stałych i dodatkowych netto Wynagrodzenie za przegląd jednoroczny netto 1 2 3 4 5 6 7 1 Fabryczna 9 1023 2 Głowackiego 5 1043 3 Jasińskiego 5 1061 4 Kożuchowska 17 1078 5 Ks. Skargi 7 1084 6 Kraszewskiego 6 1088 7 Kraszewskiego 6a 1090 8 Sienkiewicza 10a 1091 9 Kraszewskiego 13 1093 10 Licealna 1 1095 11 Owocowa 1a 1102 12 Sowińskiego 3 1129 13 Sowińskiego 5 1131 14 Sowińskiego 10 1134 15 Sowińskiego 17 1136 16 Sowińskiego 21 1138 17 Sowińskiego 30 1141 18 Sowińskiego 38 1144 Uwagi
19 Sowińskiego 42 1146 20 Sienkiewicza 1 1150 21 Sienkiewicza 5 1154 22 Sienkiewicza 8 1156 23 Sienkiewicza 32 1167 24 Sikorskiego 23 1178 25 Sikorskiego 51 1196 26 Sikorskiego 61 1204 27 Sikorskiego 67 1209 28 Sikorskiego 73 1212 29 Sikorskiego 86 1213 30 Sikorskiego 82 1214 31 Strzelecka 5 1220 32 Średnia 9 1228 33 Średnia 11 1229 34 Średnia 16 1231 35 Tylna 7 1235 36 Tylna 8 1236 37 Tylna 12 1239 38 Tylna 18 1242 39 Wąska 9 1244 40 Tylna 33 1249 41 Tylna 35 1250 42 Tylna 39 1251 43 Wąska 10 1253 44 Wrocławska 29 1264 45 Wrocławska 67 1267 46 Zielona 2 1268 47 Struga 22 1281
48 Stroma 10 1283 49 Wrocławska 5 1285 50 Kraszewskiego 3 1289 51 Sikorskiego 70 1314 52 Sikorskiego 72 1315 53 Sikorskiego 72 1317 54 Długa 3 4010 55 Długa 28-30 4015 56 Jedności 73 4053 57 Jedności 8059 58 Jedności 84 4061 59 Krośnieńska 2 4081 60 Miodowa 4 4085 61 Łużycka 6-8 4088 62 Łużycka 10 4090 63 Moniuszki 17 4102 64 I-go Maja 23 4112 65 Pl. Słowiański 19-20 4120 66 Reja 13a 4130 67 Woj. Polskiego 70b 4130 68 Woj. Polskiego 70a 4144 69 Łużycka 36 4175 70 Wiejska 182 71 Wiejska 5 4183 72 Wiejska 12 4184 73 Al. Zjednoczenia 1185 74 Objazdowa 35-35a 4193 75 Wandy 195 76 Wandy 1a 4291
77 Jedności 16b 4204 78 Wandy 13 4199 79 Foluszowa 89 4206 80 Kasprowicza 9a 4253 81 Jedności 75c 4268 83 Jaskółcza 18 5007 84 Ogrodowa 52a 5056 85 Ptasia 32 5050 86 Witebska 2 5054 87 Łużycka 36 4175 88 Objazdowa 12 4181 89 Objazdowa 14 4189 90 Objazdowa 16 4190 91 Objazdowa 13-13a 4228 92 Osadnicza 15 4186 93 Pow. Warszawy 6a 4270 94 Jedności 65 4048 95 Wawrzyniaka 5 4252 96 Wawrzyniaka 3 4211 97 Moniuszki 35 4277 98 Jedności 62 abcd 4271 99 Jedności 8059 100 Jedności 16b 4204 101 Pl. Słowiański 9 4283 102 Moniuszki 17 4102 103 Sowińskiego 3 1129 104 Sienkiewicza 1 1150 105 Sowińskiego 5 1131 106 Wrocławska 67 1267
107 Długa 3 108 108 Krośnieńska 2 4081 109 Jaskółcza 8 5005 110 Jedności 75b 4256 111 Jedności 75c 4268 112 Moniuszki 6 4098 113 Porzeczkowa 22a 4288 114 Sienkiewicza 10 1157 Stąd razem: - wynagrodzenie roczne usług kominiarskich stałych i dodatkowych zł netto x 3 lata = zł netto +..% VAT =..zł brutto (słownie: ) - wynagrodzenie za przegląd jednoroczny.zł netto x 3 lata =.zł netto +.% VAT = zł brutto (słownie:..).. Data.. podpis wykonawcy
PROTOKÓŁ nr... z dnia... 20... r. z przeprowadzonej okresowej kontroli przewodów kominowych w budynku przy ul.... w Zielonej Górze administrowanym przez ABM nr. przy ul... I. Kontrola stanu technicznego przewodów kominowych została przeprowadzona przez posiadającego wymagane uprawnienia mistrza kominiarskiego:... w oparciu o art. 62 ustawy Prawo Budowlane z dnia 7 lipca 1994 r.(dz. U. Nr 89 poz.414) z późniejszymi zmianami oraz stosownie do wydanych na jej podstawie przepisów wykonawczych, przepisów szczegółowych i obowiązujące przedmiotowe normy techniczne. II. Kontrola polega na sprawdzeniu stanu technicznego sprawności przewodów kominowych oraz prawidłowym podłączeniu wszelkich urządzeń gazowych, spalinowych, wentylacyjnych i innych do przewodów kominowych- kontrola obejmuje: 1. Ilość kominów szt.... 2. Ilość przewodów kominowych szt.... w tym: przewody dymowe szt.... przewody gazowe szt.... przewody wentylacyjne szt....
przewody wolne szt.... 3. Szkic kominów: III. Zakres badań technicznych przy kontroli okresowej przewodów kominowych obejmuje następujące zagadnienia: 1. Drożność przewodów kominowych : drożny - niedrożny... 2. Ciąg kominowy (podciśnieniowy) przy zamkniętych oknach prawidłowy nieprawidłowy - brak... 3. Dostęp do czyszczenia i kontroli przewodów kominowych, kanałów, czopuchów, rur i nasad a także otworów do wybierania sadzy. dobry utrudniony - brak... 4. Ogólny stan techniczny kominów i przewodów kominowych:
a) przewodów kominowych na całej długości dobry - wadliwy... b) kanałów czopuchów, rur łączących dobry - wadliwy... c) głowic i nasad kominowych dobry - wadliwy... d) drzwiczek wyciorowych i rewizyjnych dobry - wadliwy... e) ław kominowych dobry - wadliwy... f) Czy pomieszczenia (lokale), w których zainstalowane są urządzenia grzewcze, grzejniki wody przepływowej, kotły c.o. itp.) posiadają sprawnie działające urządzenia nawiewno-wywiewne tak - nie - czy pomieszczenia posiadają kratki wentylacyjne: nawiewne kuchni - tak nie ( dot. m Nr... )
nawiewne łazienki -tak nie (dot. m.nr...) wywiewne kuchni -tak nie (dot. m.nr... ) wywiewne łazienki - tak nie (dot. m Nr... ) Sposób usunięcia nieprawidłowości:......... - czy pomieszczenia mają sprawne kratki wentylacyjne: nawiewne kuchni - tak nie (dot. m. Nr...) nawiewne łazienki - tak nie (dot. m. Nr... ) wywiewne kuchni - tak nie ( dot. m. Nr... ) g) Czy nie dokonano samowolnych zmian w przyłączeniach kominowych, dymowych, spalinowych i wentylacyjnych tak - nie jakie lokale......... h) Czy występują ewentualnie inne stwierdzone w trakcie kontroli nieprawidłowości mogące stanowić zagrożenie. Wymienić jakie i gdzie występują.......
......... Uwaga: niepotrzebne skreślić Przyjął Opiniodawca Mistrz Kominiarski