WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU C - PROBLEM, KTÓRY MOŻE DOTYCZYĆ KAŻDEGO Z NAS Agnieszka Brzuszek Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie Streszczenie Problem zakażenia HCV jest dużym wyzwaniem dla ochrony zdrowia. Wymaga nakładów finansowych, zarówno jeśli chodzi o badania diagnostyczne, jak i samo leczenie. Coraz lepsza dostępność testów diagnostycznych sprawia, iż u coraz większej liczby osób zakażenie jest rozpoznawane, co może zmniejszyć transmisję tego wirusa. Wprowadzenie testów typu antygen/przeciwciało skraca okres okienka serologicznego, co może pomóc w rozpoznawaniu zakażenia HCV już we wczesnym okresie. Opanowanie problemu zakażeń HCV wymaga kompleksowych działań, natomiast leczenie osób zakażonych tym wirusem doświadczonego personelu medycznego oraz zapewnienia właściwych środków na ten cel. 1. Czym jest wirusowe zapalenie wątroby typu C? Wirusowe zapalenie wątroby typu C (Hepatitis C) to jedna z najpowszechniej występujących na świecie chorób wątroby, jak również jedna z najgroźniejszych odmian wirusowych zapaleń. Chorobę tą wywołuje zidentyfikowany w 1989r. wirus HCV przenoszony przez krew. Jest on trudny do zdiagnozowania, gdyż brak jest specyficznych dla niego objawów klinicznych, które nasuwałyby podejrzenie zakażenia. Cechą charakterystyczną wirusa jest w zasadzie bezobjawowy rozwój, który często prowadzi do ciężkich uszkodzeń wątroby bez jakichkolwiek podejrzeń ze strony chorego. Następstwem zakażenia HCV jest włóknienie wątroby, które prowadzi do upośledzenia jej funkcji, natomiast w około 1/5 przypadków dochodzi do marskości wątroby, a nawet do rozwoju raka wątrobowokomórkowego. Niestety dotąd nie opracowano skutecznej szczepionki na WZW typu C! www.think.wsiz.rzeszow.pl, ISSN 2082-1107, Nr 2 (3) 2010, s. 34-41
2. Drogi zakażenia wirusem, grupy ryzyka Problem HCV może dotknąć każdego z nas. Większość zakażeń tym wirusem przenoszonym przez krew, to tzw. zakażenia szpitalne, które są skutkiem wykonywania zabiegów medycznych, podczas których dochodzi do przerwania ciągłości tkanek (często niesterylnymi narzędziami). Każdy kto był i jest pacjentem przeróżnych placówek służby zdrowia - znajduje się w podwyższonej grupie ryzyka zakażenia tym wirusem. W szczególności narażone na zakażenie są osoby, u których wykonywano jakikolwiek zabieg inwazyjny jak np. operacja chirurgiczna, badanie endoskopowe czy chociażby tylko wyrwanie lub leczenie zęba u dentysty, jak również chorzy dializowani. Możliwość zakażenia wirusem HCV wiąże się prawie z każdym pobytem w szpitalu, które najczęściej połączony jest z badaniami polegającymi chociażby na pobraniu krwi. Największe ryzyko dotyczy tych osób, u których przeprowadzono transfuzję krwi przed 1992 rokiem. W tamtym okresie jeszcze nie wykonywano w ogóle badań na obecność wirusa w przetaczanej krwi i właśnie z tamtego okresu pochodzi największa ilość zakażeń, które są obecnie stopniowo wykrywane. W grupie ryzyka zakażenia wirusem są także osoby, które kiedykolwiek stosowały dożylnie środki odurzające i narkotyki, osoby posiadające tatuaże, osoby poddające się akupunkturze, osoby mające bardzo częste kontakty heteroseksualne bądź homoseksualne, jak również pracownicy służby zdrowia. HCV przenoszona jest także na noworodki urodzone przez zakażone kobiety. 3. Wykrywanie i objawy Wirusowe zapalenie wątroby typu C w większości wykrywa się przypadkiem, często podczas wykonywania innych rutynowych badań. Przebieg tej podstępnej choroby jest skryty, brak jest jakichkolwiek specyficznych objawów klinicznych. Okres wylęgania tej choroby wynosi około 50 dni, a objawy typowej żółtaczki występują jedynie u 10-25% chorych, można również zaobserwować umiarkowaną zwyżkę aminotransferazy alaninowej - ALAT. Przeciwciała anty HCV, które wykrywane są w teście ELISA, pojawiają się dopiero po 15 tygodniach. Testami, które potwierdzają zakażenie, są nowoczesne testy typu RIBA (recombinant immuno-blot assay) oraz testy wykonywane metodą PCR (proteinase chain reaction). Choroba ta ujawnia się dopiero wiele lat po zakażeniu. Często bywa tak, że osoba ulega zakażeniu 20-40 lat wcześniej i nadal nie wie o obecności wirusa w swoim organizmie, co potwierdza prof. Andrzej Gładysz - krajowy konsultant chorób zakaźnych. Jeśli obserwujemy u siebie: uporczywe zmęczenie, osłabienie, apatię, trudności z koncentracją uwagi, bóle mięśni i stawów, zaburzenia trawienia, swędzenie i zmiany skórne, okresową gorączkę zwłaszcza, jeśli znajdujemy się w grupie podwyższonego ryzyka, powinno nas to skłonić do diagnostyki w kierunku obecności HCV. Te przeróżne dolegliwości pojawiają się u większości chorych w różnym nasileniu, jednak nie zawsze występują łącznie. Niespecyficzność tych objawów powoduje to, iż chorzy najczęściej szukają pomocy u innych specjalistów, a nie u lekarzy zajmujących się chorobami wątroby czy chorobami zakaźnymi. Uważa się coraz powszechniej, że wirus zapalenia wątroby typu C 35
wywołuje ogólnoustrojowe zakażenie, oddziaływując przede wszystkim na układ immunologiczny chorego i stąd też pochodzą niespecyficzne dolegliwości obserwowane u pacjentów. 4. Dane statystyczne W Polsce ogólną liczbę zakażonych HCV szacuje się na około 700 000 osób, spośród których tylko niewielu wie o swojej chorobie, gdyż zdecydowana przewaga osób zakażonych, to nieświadomi nosiciele. W naszym kraju wykrywa się przeciętnie około 2000 nowych zakażeń rocznie. Na świecie liczbę zakażonych szacuje się na 170 mln, a każdego roku przybywa kolejne 3-4 mln. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) nosicieli wirusowego zapalenia wątroby typu C jest więcej niż nosicieli wirusa HIV. 5. Leczenie farmakologiczne W przypadku WZW C głównym celem terapii jest: eliminacja wirusa z organizmu, zapobieganie marskości i rozwojowi raka wątroby i powrót do prawidłowych wartości wyników testów. Istnieją coraz bardziej skuteczne metody leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C. Na rynku są, jak na razie, dwa rodzaje leków zarejestrowanych do leczenia WZW C- interferon i rybawiryna. Interferon - to naturalne białko, które jest wytwarzane w organizmie w celu zwalczania zakażeń wywoływanych przez wirusy. U części chorych niestety organizm nie wytwarza interferonu w takiej ilości, która pozwoliłaby na wyeliminowanie HCV i dlatego też, aby wzmocnić naturalną obronę organizmu, białko to jest podawane w postaci zastrzyków. Dostępne są również pegylowane formy interferonu, wykazują one lepszą skuteczność i są podawane pacjentom tylko raz w tygodniu. Rybawiryna to lek przeciwwirusowy. Występuje w postaci tabletek albo kapsułek stosowanych doustnie dwa razy na dobę. Rybawiryna wzmacnia działanie interferonu, zwiększając tym samym skuteczność całego leczenia, jak również zmniejszając ryzyko nawrotu choroby. Stosowanie samej rybawiryny niestety nie powoduje eliminacji groźnego wirusa. Najlepsze efekty uzyskuje się przy zastosowaniu połączonej terapii pegylowaną formą interferonu z rybawiryną. W walce z "cichą" epidemią WZW C wielkie nadzieje są pokładane w stworzeniu skutecznej szczepionki. Szczepionka przeciwko temu wirusowi znajduje się dopiero w drugiej fazie badań klinicznych, a trudności w jej otrzymaniu są spowodowane bardzo dużą polimorfią (zmiennością budowy) HCV. Chorzy są zarażeni wirusami o różnych genotypach. W trakcie leczenia powstają także mutanty wirusa, które przeżywają terapię antywirusową i powodują dalszy rozwój choroby. Prognostycy zakładają, że skuteczna szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C może zostać opracowana dopiero około 2015 roku. Jak zwykle praktyka zweryfikuje dodatnio lub negatywnie te prognozy. 36
6. Terapia Z uwagi na duży koszt terapii oraz jej ograniczoną skuteczność, w dostępie do niej stosuje się daleko posunięte ograniczenia. Kwalifikacja do leczenia odbywa się najczęściej w oparciu o wynik biopsji wykazujący duże uszkodzenia wątroby. Z drugiej strony największe szanse pokonania HCV mają osoby, u których wirus ten nie poczynił jeszcze żadnych spustoszeń. Wiadomo, iż prawdopodobieństwo eliminacji wirusa z organizmu pacjenta gwałtownie maleje ze wzrostem uszkodzeń wątroby oraz pogarszaniem się jego stanu zdrowia. Terapia antywirusowa jest niezmiernie uciążliwa i długotrwała dla pacjenta. Wywołuje wiele niepożądanych, często nieodwracalnych objawów. W niektórych przypadkach przekraczają one swoją dolegliwością działanie czynnika chorobowego, przeciwko któremu ta terapia jest skierowana. Wszystko to razem powoduje, iż pacjent podczas podejmowania decyzji o swoim dalszym leczeniu bywa równie zagubiony, jak jego lekarz. Nadal nie ma przejrzystych zasad kwalifikowania pacjenta do terapii w oparciu o informacje o stanie jego zdrowia oraz wskazaniach do leczenia lub braku takowych wskazań. Wszystko to powoduje dużą nieufność pacjenta do służby zdrowia, jak również poczucie psychicznego obciążenia i osamotnienia, co jeszcze pogłębia depresyjne reakcje chorego, które z kolei znacznie utrudniają życie z tą chorobą, wręcz uniemożliwiają walkę z nią. Stan psychiczny chorego na wirusowe zapalenie wątroby typu C odgrywa szczególnie ważną rolę w ograniczaniu zasięgu oddziaływania i rozprzestrzeniania się wirusa. 7. Dyskryminacja społeczna W powszechnej świadomości ludzi wirusowe zapalenie wątroby typu C kojarzy się z tradycyjną żółtaczką, czyli z wirusowym zapaleniem wątroby typu A zwaną chorobą brudnych rąk. Reakcje otoczenia na wiadomość o tej chorobie nie zapewniają pacjentowi komfortu psychicznego. Najczęściej osoby pozostające w kręgu kontaktów chorego wskutek braku dostatecznej i powszechnie dostępnej informacji o tej tak przecież masowo występującej chorobie, w trosce o własne bezpieczeństwo izolują siebie i swoich bliskich. Jak również sami chorzy pozbawieni rzetelnej informacji ulegają naciskowi otoczenia i sami odsuwają się z normalnego życia rodzinnego, co nie jest w żaden sposób uzasadnione względami medycznymi! Przeciwnie dowiedziono, że przy zachowaniu podstawowych, wcale nie nadzwyczajnych, zasad sanitarnych, nie ma żadnego ryzyka przeniesienia zakażenia na inną, zdrową osobę, a w szczególności nie jest to możliwe przez dotyk, podanie ręki, uścisk, czy nawet pocałunek. 8. Dyskryminacja w pracy Mimo braku jakichkolwiek podstaw, osoba zakażona HCV bardzo często narażona jest na dyskryminację w pracy, nierzadko z utratą posady włącznie. Jako przyczynę wypowiedzenia stosunku pracy podaje się zwykle w takich okolicznościach jakąś fikcyjną przyczynę. Przyczyną niezadowolenia pracodawcy są częste nieobecności pracownika z powodu choroby, które są wymuszone głównie przez złe 37
samopoczucie lub konieczne badania, często połączone z hospitalizacją, w szczególności podczas leczenia przeciwwirusowego. Jak również zjawiskiem zupełnie rzadkim jest przyznawanie chorym renty przez ZUS tylko na podstawie stwierdzonej obecności wirusa HCV, nawet w okresie niezmiernie uciążliwego leczenia. Zdaniem lekarzy, którzy zasiadają w komisjach orzekających niezdolność do pracy, samo zakażenie wirusem nie powoduje całkowitej niezdolności chorego. Wskutek takiej polityki chory boryka się nie tylko z potwornym obciążeniem, które wynika z samej, jakże przecież ciężkiej choroby, często traci jeszcze jakiekolwiek środki utrzymania, których niestety państwo mu nie zapewnia. Osoby zakażone wirusem HCV nie są bardzo często w ogóle świadome swoich uprawnień pracowniczych, jak również uprawnień z zakresu roszczeń cywilnoprawnych, które powstały w związku z ich zakażeniem przez inne podmioty, nie mówiąc o tym, że nie znają swoich praw jako pacjenci. Całość problemu w połączeniu z niemożliwością dotarcia do osób, które borykają się z tymi samymi problemami, powoduje całkowitą dezorientację osób zakażonych wirusem HCV, jak również poczucie straszliwego zagubienia i osamotnienia. 9. Rola fundacji Potrzeby środowiska osób, które są bezpośrednio dotknięte wirusowym zapalenie wątroby typu C rosną coraz bardziej. Z tego powodu powstało już wiele fundacji: Stowarzyszenie Pomocy Chorym z HCV Prometeusze, "Fundacja Św. Jerzego na rzecz przeciwdziałania skutkom epidemii wirusowego zapalenia wątroby typu C w Polsce", Fundacja "Pod Prąd Żółtej Rzeki i wiele innych. Rola takich fundacji polega przede wszystkim na bardzo szerokiej pomocy osobom zakażonym wirusem HCV. Do ich zadań należy: udzielanie chorym i osobom im bliskim informacji o chorobie i o możliwych metodach leczenia, o akcjach, które popularyzują problem w społeczeństwie w oparciu o pełne i prawdziwe informacje, jak również pomagają w gromadzeniu leków lub pieniędzy na ich zakup, w poradnictwie prawnym i udzielaniu wsparcia psychicznego. 10. Pomoc psychologiczna Osoby, które dowiadują się, że są chore na wirusowe zapalenie wątroby typu C często przeżywają kryzys, są zagubieni, zdezorientowani, niepewni jutra, często miewają też objawy depresyjne, bardzo trudno im wrócić do normalnego życia. Nie potrafią zrozumieć, dlaczego ani Ministerstwo Zdrowia, ani NFZ nie uważają ich choroby za przewlekłą. Są sparaliżowani strachem, że terapia, którą zaczęli, nie będzie skuteczna. Przeraźliwie boją się śmierci, niezmiernie trudno opanować im agresję wobec instytucji, które nie chcą udzielić im pomocy. Często po prostu brakuje im jakichkolwiek nadziei na przyszłość. Z tych powodów potrzebna jest pomoc nie tylko chorym, ale również ich rodzinom. Wcześniej wymienione fundacje prowadzą bardzo szeroką pomoc w tym zakresie, pomoc udzielana jest podczas zajęć grupowych bądź terapii indywidualnych, a wszystko pod kierunkiem specjalistów, 38
powstaje również wiele grup wsparcia. W fundacji Prometeusze psycholodzy korzystają z programu Simontona. 11. Program Simontona Program Simontona to niezmiernie spójny, oparty na podstawach naukowych program pomocy psychoterapeutycznej osobom z chorobami przewlekłymi, które zagrażają życiu. Stosowany jest najczęściej w pracy z pacjentami, którzy cierpią na choroby nowotworowe i jest uzupełnieniem leczenia, a nie jego zamiennikiem. Program znalazł też zastosowanie w pracy z chorymi na choroby zakaźne i chorującymi na stwardnienie rozsiane. Naukową podstawą programu są odkrycia związków pomiędzy stanem psychicznym człowieka a mobilizacją sił obronnych jego organizmu. Praktycznie rzecz biorąc, od samego urodzenia nasze komórki odpornościowe mają zdolność do rozpoznawania, niszczenia i usuwania z organizmu komórek nowotworowych oraz innych patogenów. Aktywność tych komórek i innych mechanizmów zdrowienia podlega kontroli mózgu za pomocą połączeń nerwowych oraz wydzielania hormonów, neuropeptydów i innych substancji. Te wszystkie mechanizmy działają niezależnie od tego, czy sobie z tego zdajemy sprawę, czy nie. Cała sztuka pomagania sobie w procesie zdrowienia polega właściwie na tym, żeby im nie przeszkadzać przez chroniczne utrzymywanie się w stresie i negatywnych uczuciach. Ogólnie mówiąc: im więcej w życiu człowieka jest radości, spokoju, poczucia sensu i spełnienia, wewnętrzne siły zdrowienia działają efektywniej. Program Simontona ma na celu nauczenie pacjentów jak zmniejszyć poziom życiowego stresu, a zwiększyć poczucie radości, spokoju, sensu i spełnienia. Stosowane są następujące metody: radzenia sobie z bólem i objawami ubocznymi leczenia, wykorzystywania siły własnego umysłu i wyobraźni dla własnego dobra, efektywnego radzenia sobie z kryzysem emocjonalnym, pracy nad sferą duchową, radzenia sobie z lękiem, zmartwieniem, poczuciem krzywdy, złością i poczuciem winy, odkrywania znaczenia choroby, integrowania kwestii życia i śmierci, komunikowania się pomiędzy osobami chorującymi a wspierającymi, wzmacniania i utrzymywania nadziei, tworzenia planu zdrowienia. Skuteczność tego programu została potwierdzona w badaniach samego Simontona (1981), Spiegla (1989) i Fawzy Fawzy (1993). Dowiedziono, że pacjenci, którzy oprócz klasycznych metod leczenia medycznego uczestniczyli w psychoterapii, żyli średnio ok. 2 razy dłużej, odsetek całkowitych wy- 39
zdrowień wśród nich był większy, mieli zdecydowanie lepszą jakość życia, a jeśli już niestety umierali, to mieli lepszą jakość tego umierania. Program Simontona jest przeznaczony dla osób chorych, jak i wspierających. Ludzie różnią się między sobą i każdy wybiera z tego programu to, co najbardziej odpowiada, bo każdy jest postrzegany indywidualnie i każdy ma swoją własną drogę do zdrowia. 12. Podsumowanie Zakażenie wirusem HCV nie jest wyrokiem śmierci, lekarze podkreślają, że 15 proc. zakażonych wraca do zdrowia bez żadnego leczenia, 20 proc. chorych przez wiele lat może nie mieć jakichkolwiek następstw, o ile dbają o swoją wątrobę, czyli unikają alkoholu i tłuszczów. Prof. Piotr Zaborowski z Kliniki Hepatologii Zakaźnej i Nabytych Niedoborów Immunologicznych Akademii Medycznej w Warszawie tłumaczy, że leczenia wymaga co czwarty zakażony, ponieważ po latach często rozwija się u niego marskość wątroby lub rak, które są najczęstszymi przyczynami śmierci wywoływanej wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Polska ma bardzo dużą szansę, aby powstrzymać rozprzestrzeniającą się epidemię. Musimy zatrzymać dynamikę nowych zakażeń HCV, dokładnie zdiagnozować zakażonych i chorych, a tych którzy tego wymagają, wyleczyć. Waga problemu i zakres zadań to zarówno doraźne, jak i długoterminowe działania. Nie jest i nie będzie to możliwe bez jakiegoś narodowego programu przeciwdziałania tak powszechnym zakażeniom HCV, bo przecież wirusowe zapalenie wątroby to problem, który może dotyczyć każdego z nas. Hepatitis C jest jak pociąg bez rozkładu jazdy. Nigdy nie wiadomo, z jaką prędkością będzie jechać, kiedy zwolni swój bieg, kiedy zaś przyspieszy, jakie stacje pominie, a na jakich się zatrzyma... i jak nazywać się będzie stacja końcowa. Gerhard Moll 40
13. Bibliografia 1. http://www.prometeusze.pl z dnia 05.06.2007 2. http://www.resmedica.pl z dnia 21.08.2008 3. http://www.mediweb.pl z dnia 19.08.2008 4. http://www.openmedica.pl z dnia 20.08.2008 5. http://www.simonton.pl z dnia 04.06.2007 6. Juszczyk J., Hepatitis C, PZWL, Warszawa 1999 7. Juszczyk J., Piętnaście lat badań nad wirusem c zapalenia wątroby w Polsce, Przegląd Epidemiologiczny 2005 8. Simonton O. C., Triumf Życia, Wydawnictwo "Ravi",Łódź 2003 41