Formularz cenowy L.P. ASORTYMENT J.M. ILOŚĆ CENA WARTOŚĆ WARTOŚĆ VAT NETTO NETTO BRUTTO % 1 2 3 4 5 6 7 8 Ankieta anestezjologiczna format A4 druk 1 jednostronny bloczek 100szt (wzór) bl 52 23 Badania czynności wątroby Mz/An-22a format 2 A6 bloczek- 100szt bl 10 23 Badania laboratoryjne dla dorosłych format A4 3 druk dwustronny blok 100 sztuk (wzór) bl 220 23 Badanie Laboratoryjne (oddz.neonatologii ) 4 format A4 druk dwustronny bloczek.-100szt (wzór) bl 60 23 Badanie Laboratoryjne Pooddział Patologii 5 Noworodka druk jednostronny format A4 blok- 100 kartek. (wzór) bl 200 23 Cukier we krwi Mz/An-5 format A 7 bl.- 100 6 szt bl 30 23 Dowód wpłaty Pu K-102 samokopia format A6 7 bl. - 100 szt bl 50 23 Dowód wypłaty Pu K-107 samokopia 8 formata6 bl. - 100 szt bl 10 23 Historia choroby tryb jednodniowy (GJD) 9 format A 3, druk- trzystronny op.- 100 szt. (wzór) op 50 23 Historia choroby ginekologiczna format A4 okładka żółta+ kieszeń + wąsy, karton 235 g jednostronnie powlekany i jednostronnie 10 zadrukowany 2/0(kolor żółty+czarny). Środek 12 stron papier offsetowy 80g druk 1/1 czarny (wzór). kpl 7000 23 11 Historia choroby Mz/Og-2 2xA5 (op-100 szt) op 5 23 Historia choroby położnicza format A4. Okładka niebieska + kieszeń + wąsy,karton 235g jednostronnie powlekany i jednostronnie 12 zadrukowany 2/0(kolor niebieski+czarny). Środek 16 stron,papier offsetowy 80g druk 1/1 czarny (wzór). kpl 9700 23 Historia rozwoju noworodka format A4-okładka papier offsetowy 190g zadrukowana 2/1.Środek 13 6 stron papier offsetowy 80 gram,zszywany (wzór) kpl 12000 23 Indywidualna karta opieki pielęgniarskiej 14 format A 4 druk dwustronny bl-100 szt.(wzór) bl 430 23 Karta badania histopatologicznego Mz/N-17 15 format A5 bl-100szt bl 144 23 Karta gorączkowa noworodka format A4 druk 16 dwustrony bl-100 szt. (wzór) bl 10 23 Karta gorączkowa ogólna format A4 druk 17 dwustrony bl-100 szt. (wzór) bl 125 23
Karta gorączkowa położnicza format A4 druk 18 dwustrony bl-100 szt. (wzór) bl 96 23 Karta gorączkowa-obserwacja. Pododdział 19 Patologii Noworodka format A4, druk jednostronny,blok 100 kartek. bl 120 23 Karta kwalifikacji do zabiegu operacyjnego w 20 trybie jednoniowym format A-4 Mz/Szp106b bl-100 kartek. bl 20 23 Karta noworodka A4- okładka papier offsetowy 190g zadrukowana 2/1, cztery strony. 21 Środek 8 stron,papier ofsetowy 80 gram zszywany (wzór). kpl 8400 23 22 Karta obs. wkłucia obwodowego (kolor czerwony) - Karta obs. cewnika zakładanego do pęcherza moczowego (kolor niebieski) format A4 druk dwustronny bl.-100szt (wzór) bl 125 23 Karta obserwacji ambulatoryjnej noworodka 23 format A4 druk dwustronny bl.-100szt. (wzór). bl 10 23 Karta obserwacji codziennej noworodka format 24 A4 druk dwustrony bl.-100szt (wzór) bl 10 23 Karta Obserwacji Noworodka w Pooddziale Patologii Noworodka format A3 druk 25 dwustronny,kolorowy 4/4, papier offsetowy 80gram, blok 100 kart.(wzór) bl 140 23 Karta obserwacji noworodka z zaburzeniami 26 adaptacji format A4 druk dwustronny bl-100 sztuk. (wzór) bl 10 23 Karta obserwacji noworodka z założonym 27 neoflonem format A4 druk dwustronny bl.- 100szt.(wzór) bl 10 23 Karta obserwacji porodu formata4 druk 28 jednostronny bl-100 szt. (wzór) bl 100 23 Karta przebiegu operacji format A5,druk 29 jednostronny,blok 100 kartek.(wzór) bl 50 23 Karta rejestracyjna zakażenia szpitalnego 30 noworodka format A4 druk dwustronny bl.- 100szt.(wzór) bl 25 23 Karta statystyczna szpitala do karty zgonu Pu/M- 31 67 bl-100 szt. 3xA5 bl 2 23 Karta uodpornienia 3-90/78 A4 papier 32 offsetowy 190g. szt 13600 23 Karta wykonanych zleceń lekarskich 33 pediatryczna bl-100 szt.format A4 druk dwustronny(wzór) bl 25 23 Karta zleceń lekarskich - Karta wykonania 34 zlececeń lekarskich format A3 druk dwustronny bl.-100szt (wzór) bl 150 23 Karta zleceń lekarskich pediatryczna format A4 35 druk dwustronny bl.-100szt (wzór) bl 36 23 36 Karta zleceń lekarskich- Pododdział Patologii Noworodka-Obserwacje Noworodków, format A4,druk jednostronny, blok 100 kart.(wzór) bl 120 23
Karta Zleceń Lekarskich-Pododdział Patologii 37 Noworodka, format A4,druk dwustronny, blok 100 kartek.(wzór) bl 120 23 Karta znieczulenia premedykacja Mz/Szp84 38 format A4 bl. 100 szt. bl 90 23 39 Koperta ind. do his. Choroby Mz/Og-2 B5 szt 200 23 Książka badań serologicznych Mz/Sw-13 2/3 40 format A3, 100 kartek,oprawa twarda, zszywana nićmi. szt 4 23 Książka kancelaryjna Pu KK format A4 a 100 41 kartek, oprawa twarda,zszywana nićmi. szt 10 23 42 Książka kontroli Sanepidu Pu Ksn-1 szt 2 23 Książka obrotów narkotyków Mz/F-5A format 43 A4, 100 kartek, oprawa twarda zszywana nićmi. szt 6 23 Książka przychodów i rozchodów krwi i jej 44 składników w szpitalu specjalistycznym "Inflancka" format A4, 100 kartek. Oprawa Książka raportów lekarskich format A 4, 100 szt 1 23 45 kartek, oprawa twarda, zszywana nićmi (wzór 3 strony) szt 20 23 Książka raportów pielęg. Mz/Szp-15 format A4 46, 100 kartek, oprawa twarda,zszywana nićmi (logo szpitala). szt 210 23 Książka transfuzyjna A-4 100 kartek,oprawa 47 twarda, zszywana nićmi ( wzór). szt 3 23 Księga badań grupy krwi Mz/Sk-29 A4 a 100 48 kartek, oprawa twarda,zszywana nićmi. szt 9 23 Księga badań mikrobiologicnzych wykonywanych u podwykonacy format A4 a 49 100 katerk,oprwawa twarda,zszywana nićmi (wzór). szt 8 23 Księga badań przeciwciał odpornościowych oraz kwalifikacji do podania immuglobuliny 50 Anty-RhD, format A4 a 100 kartek, oprawa twarda, zszywana nićmi (wzór). szt 6 23 Księga bloku (sali operacyjnej) Mz/Szp-38N 51 format A4, 100 kartek, oprawa twarda, zszywana nićmi. szt 60 23 Księga bloku porodowego Mz/Szp-21 format 52 A3 a 100 kartek, oprawa twarda,zszywana nićmi (wzór. 3 strony) szt 10 23 53 Księga ewidencji wydanych kluczy Wkt-108/2 A4 a 100kartek,oprawa twarda,zszywana nićmi. szt 4 23 Księga ewidencji wyjść w godzinach 54 służbowych Pu/Os-226 format A4 16 kartek, zszywana.okładka zeszytowa. szt 2 23 Księga główna chorych Mz/Szp-23 format A3 a 55 200 kartek, oprawa twarda, zszywana nićmi (logo szpitala). szt 8 23 Księga oddz. noworodków Mz/Szp-22 A4 a 56 100 kartek, oprawa twarda, zszywana nićmi (wzór, 3 strony) szt 20 23
Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych 57 format A4 a 100 kartek, oprawa twarda, zszywana nićmi (wzór. 3strony) szt 60 23 Księga prób zgodności Mz/Sk-30 format A4 a 58 100 kartek,oprawa twarda, zszywana nićmi. szt 4 23 59 Księga przyjęć i odmów Mz/Szp-58 format A4 100 kartek, oprawa twarda,zszywana nićmi. szt 20 23 Księga ruchu chorych Mz/Szp-61 A4 a 100 60 kartek, oprawa twarda, zszywana nićmi. szt 26 23 Kwalifikacja do znieczulenia 61 zewnątrzoponowego porodu format A4 druk bl 40 23 dwustronny Magazyn przyjmie blok 100szt Pu/Gm-116 (wzór) s/kopia. A5 bl- 62 100szt bl 10 23 Magazyn wyda Pu/Gm-127s/kopia A5 bl- 63 100szt bl 10 23 Obserwacje pielęgniarskie- Pododdział 64 Patologii Noworodka druk dwustronny,format A3 blok 100 kart.(wzór) bl 140 23 Okołooperacyjna karta kontrolna,format 65 A4,druk jednostronny,blok 100 kartek.(wzór) bl 50 23 Oświadczenie celem znieczulenia 66 zewnątrzoponowego format A4 blok druk jednostronny- 100 kartek (wzór) bl 40 23 Oświadczenie o prawach pacjenta fomat A4 67 druk jednostrony bl.-100szt (wzór) bl 160 23 68 Oświadczenie pacjenta w trybie jednodniowym Mz/Szp-106A format A4 (GJD) bl.-100szt bl 50 23 Oświadczenie, wywiad anestezjologiczny,karta 69 znieczulenia,druk dwustronny z nadrukiem logo Szpitala (wzór) format A4 bl.-100 szt bl 40 23 Paszport techniczny Mz/Zn/Sm-8 A5 a 36 70 kartek oprawa zeszytowa. szt 530 23 Potwierdzenie odbioru rzeczy chorego format 71 A5 samokopia bl.-100szt.(wzór) bl 26 23 Przyjęcie środka trwałego OT Pu K-151 72 samokopia A5 bl.-100 szt bl 10 23 73 Raport kasowy A4 bl-100 sztuk samokopia. bl 10 23 74 Recepta Mz/3-90/Pom-31 2/3 A5 bl.-100szt bl 20 23 Roczna karta ewidencji obecności czasu pracy 75 offset 190g.(wzór) szt 400 23 Skierowanie do prac. RTG. Mz/Rtg-5 A5 bl.- 76 100szt bl 25 23 Skierowanie do pracowni EKG Mz/Dp-1 bl.- 77 100szt bl 10 23 Skierowanie do pracowni serologii, format A5, 78 bloczek 100 kartek (wzór) bl 60 23 79 Skierowanie do specjalisty chorób wewnętrznych format A6 bl.-100szt (wzór) bl 26 23
Skierowanie do szpitala Mz/Pom-30 A6 bl.- 100 szt 80 bl 25 23 81 82 83 Skierowanie na badanie USG/wynik Mz/Szp-4 format A5 bl.-100 szt bl 125 23 Skierowanie na konsultacje Mz/Pom-1 A6 bl.- 100szt bl 50 23 Skierowanie na oznaczenie grupy krwi noworodka,format A5, bloczek 100 kartek (wzór) bl 60 23 Skierowanie na próbę zgodności do pracowni serologii,format A4.bloczek 100 kartek.(wzór) 84 bl 8 23 Skierowanie na przeciwciała odpornościowe ukladu AB0, format A5, bloczek 100 kartek 85 (wzór). bl 4 23 Skierowanie na wykonanie próby zgodności 86 format A4,bloczek 100 sztuk(wzór). bl 9 23 Skorowidz do księgi głównej chorych Mz/Szp- 44 2/3 A4 a 140 kartek,oprawa 87 twarda,zszywana nićmi. szt 4 23 88 Spis bielizny Mz/Pom-38 1/2 A4 bl.-100szt bl 30 23 Świadoma zgoda na przeprowadzenie cięcia cesarskiego,format A5,opakowanie100 kartek 89 3 strony (wzór) op 25 23 Świadoma zgoda na zastosowanie terapii lekiem format A4 druk jednostronny bl. 100szt. 90 (wzór) bl 14 23 Umowa zlecenie Os-16/r - z rachunkiem 91 samokopia A4 (niebieska) bl 10 23 92 Wniosek o zaliczkę Pu K-113 A6 bl.-100szt. bl 2 23 Wynik bad. cytologicznego Mz/N-16A A6 bl.- 93 100szt. bl 40 23 Wynik bad. laboratoryjnego Mz/An-2 A6 bl.- 94 100szt bl 15 23 Wynik badania grupy krwi noworodka format 95 A5 bloczek 100 sztuk (wzór) bl 2 23 Wynik badania. grupy krwi format A5 bl.- 96 100szt (wzór) bl 2 23 Wynik próby zgodności format A4 bloczek.- 97 100szt(wzór) bl 1 23 Wyniki badań kwalifikujących do podania immunoglobuliny ANTY-D format A4 druk 98 jednostronny bl.100szt (wzór) bl 4 23 Zamówienie na krew i jej składniki format A5 99 bl-100 szt.(wzór) bl 25 23 Zapotrzebowanie na posiłki Mz/Pom-77 A6 bl.- 100 100 szt. bl 62 23 Zaświadczenie lekarskie Mz/L-1 A6 bl.- 101 100szt bl 130 23 102 Zaświadczenie o otrzymaniu immunoglobuliny format A5 druk jednostronny bl. 100szt. (wzór) bl 20 23
Zestawienie dzienne Mz/Szp-1 2/3 A4 bl.- 103 100szt bl 67 23 Zestawienie żywnościowe personelu bezpłatnego i odpłatnego 2/3 bloczek 100 104 kartek A5(wzór) bl 10 23 Zgłoszenie ur. noworodka Mz/3-90/K-10 bl.- 105 100szt bl 100 23 Zlecenia pooperacyjne format A4 druk 106 jednostronny bl.-100szt(wzór) bl 45 23 Zlecenie na przewóz chorego Mz/Szp-50 A6 107 bl. -100szt. bl 10 23