I-2. Dane ucznia I-1. Dane szkoły Załącznik nr 2 do Uchwały nr XVIII/279/216 Sejmiku Województwa Lubelskiego z dnia 28 czerwca 216 r. Wniosek o przyznanie stypendium w ramach programu stypendialnego ''Lubelskie wspiera uzdolnionych 216-217'' Projekt pozakonkursowy Programy pomocy stypendialnej dla uczniów zdolnych współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego Data rejestracji wniosku: Data wypełnienia wniosku: Nr sprawy: 216-6-3 I - 1. Dane szkoły, do której będzie uczęszczał uczeń ubiegający się o stypendium w roku otrzymywania stypendium Typ szkoły (lista rozwijana) klasa Nazwa szkoły Telefon Poczta Województwo Adres email Fax Imię i nazwisko dyrektora szkoły Imię Nazwisko PESEL np. Lubomelska 1/3; Garbów 133 Województwo Powiat Gmina Adres zamieszkania Miejsce urodzenia Poczta (miejscowość) Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres email Urząd Skarbowy właściwy dla odbiorcy stypendium (nazwa, adres) obok, proszę wpisać jaki
Obowiązkowe i dodatkowe (religia/etyka) zajęcia edukacyjne Obowiązkowe przedmioty zawodowe (proszę wpisać jakie) I-5. Informacja o rachunku bankowym, na który zostanie przelane stypendium I-4. Dane osoby reprezentującej niepełnoletniego ucznia I-3. Adres do korespondencji Czy adres do korespondencji jest inny niż zamieszkania? np. Lubomelska 1/3; Garbów 133 Czy uczeń ubiegający się o stypendium jest pełnoletni? Tak Tak Poczta Nie Nie Imię Nazwisko Ulica/ Nr domu/ Nr lokalu lub Miejscowość/Nr lokalu PESEL Nazwa banku Poczta (miejscowość) Telefon Nr rachunku bankowego ## II. Wyniki w nauce - kryteria oceny oraz naliczona punktacja Oceny klasyfikacyjne z obowiązkowych i dodatkowych (religia/etyka) zajęć edukacyjnych ujętych na świadectwie wydanym w roku szkolnym poprzedzającym rok, na który przyznawane jest stypendium II-1. średnia z rocznych ocen klasyfikacyjnych z obowiązkowych i dodatkowych (religia/etyka) zajęć edukacyjnych ujętych na świadectwie wydanym w roku szkolnym poprzedzającym rok, na który przyznawane jest stypendium, II-2. roczne oceny klasyfikacyjne z 3 najwyżej ocenionych obowiązkowych przedmiotów kluczowych (programowych) ujętych na świadectwie wydanym w roku szkolnym poprzedzającym rok, na który przyznawane jest stypendium Załącznik nr 2 do uchwały nr XVIII/279/216 Sejmiku Województwa Lubelskiego z dnia 28 czerwca 216 r. Strona 2 z 5
II-4d II-4c II-4b II-4a II-3. wynik egzaminu/sprawdzianu zewnętrznego składanego na koniec poprzedniego etapu edukacyjnego II-4. osiągnięcia w konkursach/olimpiadach/turniejach, organizowanych na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 22 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad (Dz. U. Nr 13, poz. 125 z późn. zm.), na podstawie zaświadczenia wydanego przez organizatora stwierdzającego uzyskanie tytułu odpowiednio laureata lub finalisty za ostatnie trzy lata szkolne poprzedzające rok, na który przyznawane jest stypendium II-5. indywidualny program lub tok nauki w roku szkolnym poprzedzającym rok, na który przyznawane jest stypendium II-6. uczestnik zajęć przewidzianych tokiem studiów organizowanych na podstawie postanowień regulaminu studiów w roku szkolnym poprzedzającym rok, na który zaznaczyć jeśli dotyczy przedmiotu/ów kluczowych (programowych) zaznaczyć jeśli dotyczy innego przedmiotu /innych przedmiotów zaznaczyć jeśli dotyczy przedmiotu/ów kluczowych (programowych) zaznaczyć jeśli dotyczy innego przedmiotu /innych przedmiotów NALICZONA PUNKTACJA ZA WYNIKI W NAUCE: III. Dodatkowa punktacja : III-1. Wykaz innych niż wymienione w części II- 4 udokumentowanych pozalekcyjnych lub pozaszkolnych przedsięwzięć/osiągnięć edukacyjnych służących pogłębianiu wiedzy i umiejętności z przedmiotów kluczowych (programowych), jak również pozostałe osiągnięcia edukacyjne, sportowe, artystyczne lub przedsięwzięcia społeczne zdobyte lub podjęte w roku szkolnym poprzedzającym rok, na który przyznawane jest stypendium. L.p. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Pełna nazwa konkursu/olimpiady/ zawodów/kursu/projektu itp. Charakter przedsięwzięcia/osiągnięcia /lista rozwijana/ Krótki opis -zdobyty tytuł/miejsce/nagroda, nabyte umiejętności lub wiedza data uzyskania nagrody lub wyróżnienia/okres uczestnictwa w projekcie, kursie/data zawodów sportowych/itp. /rrrr-mm-dd/ Załącznik nr 2 do uchwały nr XVIII/279/216 Sejmiku Województwa Lubelskiego z dnia 28 czerwca 216 r. Strona 3 z 5
Informacja o spełnianiu kryteriów i naliczonej punktacji III-3.Sytuacja społeczno - ekonom. Łączna punktacja za udokumentowane pozalekcyjne lub pozaszkolne przedsięwzięcia/osiągnięcia edukacyjne służące pogłębianiu wiedzy i umiejętności z przedmiotów kluczowych (programowych), jak również pozostałe osiągnięcia edukacyjne, sportowe, artystyczne lub przedsięwzięcia społeczne zdobyte lub podjęte w roku szkolnym poprzedzającym rok, na który przyznawane jest stypendium. III-2. Miejsce zamieszkania (lista rozwijana)* uczeń ubiegający się o stypendium posiada orzeczenie o niepełnosprawności Przez posiadanie orzeczenia o niepełnosprawności należy rozumieć posiadanie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na jej/jego niepełnosprawność lub orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych uczeń, ubiegający się o stypendium pochodzi z rodziny wielodzietnej Przez rodzinę wielodzietną należy rozumieć rodzinę wychowującą troje lub więcej dzieci uczeń, ubiegający się o stypendium wychowuje się w rodzinie zastępczej Przez wychowywanie w rodzinie zastępczej należy rozumieć, że uczeń posiada status osoby przebywającej w pieczy zastępczej lub opuszczającej pieczę zastępczą, o której mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 211 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej uczeń, ubiegający się o stypendium wychowuje się w domu dziecka Przez wychowywanie w domu dziecka należy rozumieć, że uczeń posiada status dziecka pozbawionego całkowicie, częściowo lub okresowo opieki rodzicielskiej uczeń, ubiegający się o stypendium wychowuje się w rodzinie niepełnej Przez samotne wychowywanie należy rozumieć wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem NALICZONA DODATKOWA PUNKTACJA: (miejscowość, data) Załącznik nr 2 do uchwały nr XVIII/279/216 Sejmiku Województwa Lubelskiego z dnia 28 czerwca 216 r. Strona 4 z 5
V. Oświadczenia I. II. III. IV. Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych w celach związanych z realizacją projektu pozakonkursowego Programy pomocy stypendialnej dla uczniów zdolnych w 12 Osi Priorytetowej Edukacja, kwalifikacje i kompetencje Działania 12.2 KSZTAŁCENIE OGÓLNE Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 214-22. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Województwo Lubelskie, 2-29 Lublin, ul. Artura Grottgera 4; 2) moje dane osobowe lub/i dane osobowe mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) w przypadku udzielenia wsparcia moje dane osobowe lub/i dane osobowe mojego dziecka mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 214-22; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu (brak możliwości udzielenia wsparcia nie dotyczy odmowy podania danych wrażliwych); 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych lub/i danych mojego dziecka i ich poprawiania. W związku z ubieganiem się o przyznanie stypendium współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Unii Europejskiej w ramach projektu Programy pomocy stypendialnej dla uczniów zdolnych oświadczam, że w przypadku otrzymania stypendium w ramach powyższego projektu nie będę/moje dziecko nie będzie finansować lub przedstawiać jako sfinansowane z innych środków krajowych lub ze środków Unii Europejskiej wydatków poniesionych z tego stypendium i ujętych w sprawozdaniu końcowym z realizacji PRE składanym do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Lubelskiego w Lublinie. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz że dostarczone przeze mnie kopie/scany dokumentów są zgodne z oryginałami. Zdaję sobie sprawę z faktu, iż w przypadku podania informacji nieprawdziwych lub zatajenia informacji prawdziwych Województwo Lubelskie może odmówić wypłaty stypendium i żądać zwrotu przekazanych rat stypendium wraz z odsetkami. Ponadto oświadczam, iż wiem, że podrobienie lub przerobienie dokumentu lub posłużenie się takim dokumentem jako autentycznym jest występkiem w świetle kodeksu karnego. Wyrażam zgodę na opublikowanie na stronie internetowej www.umwl.bip.lubelskie.pl mojego imienia i nazwiska/imienia i nazwiska mojego dziecka wraz z danymi szkoły, wskazanej we wniosku oraz wyników ostatecznej punktacji. V. Załącznik nr 2 do uchwały nr XVIII/279/216 Sejmiku Województwa Lubelskiego z dnia 28 czerwca 216 r. Strona 5 z 5