Czynność narządu przedsionkowego u kobiet w okresie menopauzy niestosujących hormonalnej terapii zastępczej (HTZ)

10 Czynność narządu przedsionkowego u kobiet w okresie menopauzy niestosujących hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) Activity of vestibular organs in menopausal women non-users Hormone Replacement Therapy (HRT) Ireneusz Rzewnicki 1, Piotr Knapp 2, Anna Barbara Kluz-Kowal 2, Anna Kuryliszyn-Moskal 3, Robert Terlikowski 3 Otolaryngol Pol 2010; 64 (1): 10-14 SUMMARY Menopause affects women most commonly after 40 years of age. At this time there is higher risk of myocardial infarction, hypertension, high cholesterol level, diabetes, overweight, osteoporosis as well as balance disorders and vertigo. The aim of this work: was to evaluate the activity of the vestibular organ in menopausal women not using Hormone Replacement Therapy, and then to compare the results with a group of young healthy women. The study involved 100 women aged between 18 and 55 years, qualified into the following study groups: I group (control group) 50 healthy women aged 18-23, II group (study group) 50 menopausal women aged 45-55, not using Hormone Replacement Therapy. Methods: The study included evaluation of the character and intensity of vertigo, Romberg and Mann test, static posturography, ENG with eyes open and closed, Fitzgerald-Hallpike caloric test, eye-tracking test and optokinetics in all the women. Conclusions: It was found that menopausal women tend to have central nervous system disorders, peripheral vestibular disorders occur sporddically. Hasła indeksowe: menopauza, narząd przedsionkowy, próba kaloryczna Key words: menopausa, vestibular organ, caloric test by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 21.07.2007 Zaakceptowano do druku/accepted: 08.02.2010 1 Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Kierownik: prof. dr hab. M. Rogowski 2 Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Kierownik: prof. dr hab. Piotr Knapp 3 Klinika Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Kierownik: dr hab. Anna Kuryliszyn-Moskal Wkład pracy autorów/authors contribution: Według kolejności Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Ireneusz Rzewnicki adres pocztowy: Klinika Otolaryngologii AM ul. Skłodowskiej 24 A 15-276 Białystok tel. 0-85 746 82 19 fax 0-85 746 82 71 e-mail irekrzew@poczta.onet.pl Menopauza to permanentne zatrzymanie krwawień miesięcznych u kobiet. Nazwa wywodzi się z greckiego men miesiąc oraz pausa przerwa. U kobiety po 40 roku życia w wyniku zaburzeń hormonalnych, stężenie folitropiny (FSH) w surowicy krwi przekracza 30 IU/l a estradiolu (E2) jest niższe niż 30 pg [l], wchodzi w okres nieregularnego miesiączkowania i menopauzy. Niezależnie od różnic etnicznych, religijnych, ekonomicznych i kulturowych, menopauza wiąże się z negatywną symboliką. U kobiet będących w okresie czynnego życia zawodowego i rodzinnego, nasila depresję, zaburzenia równowagi i zawroty głowy z ich negatywnymi następstwami. To z kolei pogarsza jakość życia oraz rzutuje negatywnie na dotychczasowy status socjalny. Jest to trudny etap życia dla większości kobiet ze względu na nasilone reakcje stresowe, dezorganizację stylu życia i tempa pracy [12, 15, 18]. Wzrastający wraz z wiekiem odsetek osób z zawrotami głowy to zjawisko obserwowane od lat. Problem stanowi trudna diagnostyka, właściwa terapia i skuteczne leczenie obniżające koszty społeczne. Istotnym problemem jest więc rozgraniczenie objawów związanych z menopauzą od zaburzeń przedsionkowych czy schorzeń współistniejących [16]. Menopauza zwiększa ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego (dwudziestokrotnie częściej u kobiet palących i stosujących leki antykoncepcyjne), choroby niedokrwiennej serca (zagrożona jest co druga kobieta), nadciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki lipidowej (wzrost poziomu cholesterolu, trójglicerydów, cholesterolu małej gęstości i obniżenie poziomu cholesterolu o dużej gęstości), nadwagi, cukrzycy, osteoporozy z patologicznymi złamaniami [3, 7, 9, 14]. Zmniejszone wydzielanie estrogenów powoduje zaniki w układzie moczowo-płciowym, skórze oraz zaburza procesy antyoksydacyjne [3]. Cel pracy Celem pracy była ocena czynności błędników u kobiet w okresie menopauzy (niestosujących hormonalnej terapii zastępczej HTZ) oraz porównanie uzyskanych wyników z grupą młodych, zdrowych kobiet, bez zaburzeń hormonalnych i schorzeń ginekologicznych. Materiał badań Badaniami objęto 100 kobiet w wieku 18 55 lat, które zakwalifikowano do następujących grup badawczych: I grupa kontrolna 50 kobiet zdrowych w wieku od 18-23 lat, II grupa badana 50 kobiet w wieku 45 55 lat, w okresie menopauzy niestosujących hormonalnej terapii zastępczej. Kliniczne kryteria doboru kobiet

11 będących w okresie menopauzy ustalone zostały przez specjalistów z zakresu ginekologii na podstawie objawów, oznaczania poziomów hormonów i wskaźnika klimakterycznego wg Blatta-Kuppermana. Do grupy kontrolnej włączono kobiety zdrowe bez zaburzeń hormonalnych i błędnikowych. Metody badań U kobiet przeprowadzono: badanie ankietowe wg Bienia charakteryzujące częstość, nasilenie i charakter zawrotów głowy [1], ocenę równowagi posturalnej, próbę Romberga i Manna oraz posturografię statyczną oceniającą pole, kierunek i szybkość wychylenia ciała, badanie elektronystagmograficzne (ENG aparat PC- ENG), przy świetle dziennym z rejestracją oczopląsu samoistnego przy oczach otwartych (OO) i zamkniętych (OZ), spojrzeniowego przy wychyleniu gałek ocznych do 30 w lewo i w prawo oraz położeniowego, przy oczach zamkniętych w pozycjach wg Uklei. Czułość urządzenia 50 mv, pasmo zapisu sygnału 0 50 Hz. Impuls kalibrujący wynosił 50 mv. Czynność błędników oceniano za pomocą próby kalorycznej wg Fitzgeralda-Hallpike a z wodą 30 i 44 C, w pozycji leżącej z głową przygiętą do 30, czas stymulacji 350 ml wody/30 s. W próbie analizowano czasy: utajenia, do szczytu reakcji, całkowitej reakcji, szczytu reakcji oraz szybkości kątowej wolnej fazy oczopląsu kalorycznego. Odpowiedzi błędników kwalifikowano wg następujących kryteriów: odpowiedź symetryczna osłabienie pobudliwości błędnika, porażenie błędnika symetryczna przewaga kierunkowa, przewaga kierunkowa rzeczywista. Osłabienie pobudliwości i przewagę kierunkową obliczano wg wzorów Jongkeesa (przyjmując normy dla poszczególnych reakcji zaproponowane przez Janczewskiego i Latkowskiego) [1]. Każdorazowo rejestrowano również oczopląs optokinetyczny (OPK) w dwu kierunkach, przy przesuwie na ekranie czarno-białych pasów o szerokości 10 cm, przy dwóch prędkościach 20 i 30 /s. Czas rejestracji oczopląsu 20 s dla każdej prędkości i kierunku. W ocenie symetrii reakcji analizowano średnią wartość częstotliwości. Próbę wahadła wykonywano wykorzystując śledzenie ruchów wygasających kulki zawieszonej na nitce, odchylonej od pionu o 20. W próbie dokonywano oceny jakościowej wahadłowych ruchów gałek ocznych. Wyniki Z przeprowadzonych badań ankietowych wynika, że prawie 70% kobiet w okresie menopauzy zgłaszało zawroty głowy, zaburzenia postawy i chodu, zazwyczaj regularnie z dużym nasileniem. Przeważały zaburzenia chodu i niestabilności podłoża, sporadycznie ruchu wirowego. Ulegały nasileniu w stresie, po zmęczeniu fizycznym i psychicznym. 98% kobiet z grupy kontrolnej Tabela I. Charakterystyka zawrotów głowy Table I. Characteristics of the disturbance of balans and vertigo Zawroty głowy n % n % Nie występowały 48 98 15 30 Występowały często 1 2 19 38 Występowały sporadyczne 1 2 11 22 Występowały regularne 0 0 25 50 Mała intensywność 2 4 9 18 Duże nasilenie 0 0 27 54 Ruch wirowy otoczenia 1 2 21 42 Niepewność chodu 1 2 34 68 Nasilenie w stresie 0 0 30 60 Nasilenie przy zmęczeniu 0 0 27 54 Tabela II. Wyniki badania elektronystagmograficznego (ENG) Table II. Results of the electronystagmography (ENG) Grupa badana I II Oczopląs n % n % Oczy otwarte Samoistny 0 0 1 2 Spojrzeniowy 0 0 2 4 Położeniowy 1 2 15 30 Oczy zamknięte Samoistny 0 0 1 2 Spojrzeniowy 0 0 4 8 Położeniowy 2 4 22 44 nie sygnalizowało by zawroty głowy lub zaburzenia postawy i chodu stanowiły w ich życiu problem. Częstość zawrotów głowy i zaburzeń równowagi, zgłaszana przez kobiety w okresie menopauzy znalazła kliniczne potwierdzenie w próbie Romberga i Manna oraz wynikach posturografii statycznej. U 84% badanych kobiet, przynajmniej w jednym teście, uzyskano wynik patologiczny. W próbach statycznych oraz posturografii rozkład kierunku padania nie był zdeklarowany. W grupie kontrolnej, zgodnie z wynikiem badania ankietowego, zawroty głowy stanowiły problem marginalny a testy kliniczne wypadły prawidłowo. W badaniu ENG, u kobiet w okresie menopauzy, najczęściej rejestrowano oczopląs położeniowy kierunkowozmienny (44% przypadków) sporadycznie zaś

12 Tabela III. Ocena statystyczna badanych parametrów próby kalorycznej (wartości średnie i odchylenia standardowe) Table III. Statistical analysis of the results of the caloric test between group I (control group), II (comparison group). Mean values and standard deviations. Badana grupa Czas utajenia Czas do szczytu reakcji Czas reakcji Czas trwania szczytu reakcji Szybkość kątowa wolnej fazy oczopląsu 30 UL 17,9 ± 2,4 79,9 ± 8,3 137,6 ± 14,8 27,1 ± 14,4 17,8 ± 4,7 I 30 UP 18,0 ± 2,3 79,2 ± 8,6 137,6 ± 14,8 26,8 ± 3,8 18,0 ± 4,4 44 UL 17,5 ± 2,0 76,2 ± 8,4 131,6 ± 12,3 25,9 ± 3,7 1 8,1 ± 4,8 44 UP 18,1 ± 2,1 76,2 ± 8,2 130,7 ± 11,7 26,0 ± 3,6 18,5 ± 4,8 30 UL 19,4 ± 2,5 * 77,9 ± 12,2 152,1 ± 17,5 23,8 ± 3,5 16,4 ± 1,6 II 30 UP 18,4 ± 2,3 * 78,2 ± 11,6 151,8 ± 17,1 23,3 ± 4,2 16,5 ± 1,5 44 UL 18,9 ± 3,4 * 79,4 ± 14,7 147,3 ± 23,3 23,3 ± 4,4 16,9 ± 2,6 44 UP 19,3 ± 2,9 * 79,9 ± 12,9 148,1 ± 19,3 22,0 ± 3,9 17,2 ± 2,1 * różnice istotne statystycznie oczopląs spojrzeniowy (1%) i samoistny (1%). W 96% miał on cechy oczopląsu Nylen I i Nylen III. Jedynie w 4% był to oczopląs położeniowy stałokierunkowy Nylen II. W grupie kontrolnej nie zarejestrowano oczopląsu samoistnego ani spojrzeniowego a położeniowy występował u 4% badanych kobiet. W obu badanych grupach kobiet uzyskano prawidłowe reakcje błędnikowe po stymulacji wodą ciepłą Tabela IV. Wyniki rejestracji oczopląsu optokinetycznego Table IV. Results of the optokinetic test (OPK) Wynik badania n % n % Prawidłowy 50 100 48 96 Patologiczny 0 0 2 4 Jednostronne osłabienie 0 0 0 0 Obustronne osłabienie 0 0 0 0 Nie do interpretacji 0 0 2 4 Tabela V. Wyniki próby śledzenia Table V. Results of the eye tracking test Wynik próby n % n % Prawidłowy 50 100 49 98 Patologiczny 0 0 1 2 Zębkowany 0 0 1 2 Anarchiczny 0 0 0 0 i zimną, a wyniki zawierały się w granicach przyjętych za normę. Analiza czasów reakcji wykazała w grupie II różnice w zakresie czasów: utajenia reakcji (wydłużenie), trwania szczytu reakcji (skrócenie) oraz szybkości kątowej wolnej fazy oczopląsu kalorycznego (zmniejszenie). Poza wartościami czasu utajenia różnice nie wykazywały cech istotnych statystyczne. Ocena wyników testu śledzenia i rejestracji oczopląsu optokinetycznego w obu grupach wykazała, że w zdecydowanej większości u kobiet w okresie menopauzy stwierdzano prawidłowe reakcje (98% wahadło i 96% OPK). W 4% patologiczny zapis OPK wykazywał cechy nieprawidłowego śledzenia pasów. W grupie kontrolnej nie stwierdzono przypadków patologii w obu testach. Wnioski 1. U kobiet w okresie menopauzy niestosujących hormonalnej terapii zastępczej, zawroty głowy i zaburzenia równowagi to częsty i trudny problem kliniczny. 2. W badanej grupie kobiet w okresie menopauzy nie stwierdzono cech obwodowego uszkodzenia narządu przedsionkowego. 3. Zawroty głowy w okresie menopauzy mają cechy ośrodkowych zaburzeń koordynacji. Omówienie Menopauza występuje od 39 do 59 roku życia gdy przerwa w miesiączkowaniu jest dłuższa niż 6 miesięcy. Wcześniejszą menopauzę obserwuje się u wieloletnich palaczek tytoniu oraz zamieszkujących na terenach wysokogórskich. W okresie menopauzy występują stany

13 depresyjne (drażliwość, dekoncentracja, utrata zaufania, zaburzenia snu, obniżenie libido, bojaźń, niepokój, poczucie winy), ale również podniecenie, krzykliwość, kłótliwość. W okresie okołomenopauzalnym, którego średnia długość wynosi 4 5 lat, występują różne dolegliwości i objawy towarzyszące. W późnym okresie menopauzy dochodzi już do zmian degeneracyjnych w obrębie tkanek i narządów, które są wynikiem działania estrogenów [4, 5, 8]. Częstymi objawami menopauzy są zaburzenia naczynioruchowe pod postacią uderzeń gorąca, napadowe pocenie, głównie w nocy, kołatanie serca. Stwierdza się zanik błony śluzowej pochwy, świąd sromu, zwężenie pochwy, suchość w obrębie pochwy, utratę napięcia więzadła podtrzymującego macicę, zmiany w obrębie cewki moczowej prowadzące do bolesnego częstego oddawania moczu i jego nietrzymania, zmniejszenie napięcia i elastyczności skóry [6, 8, 10]. Z badań ankietowych Ekblada, przeprowadzonych na 1523 kobietach w wieku 54 55 lat niestabilność równowagi zgłaszało 5% badanych a dalsze 4% wirowe zawroty głowy. U 14% z objawami naczynioruchowymi występowała niestabilność i tylko u 3% bez tych objawów. Podobnie 10% kobiet z objawami naczynioruchowymi odczuwało wirowe zawroty głowy i tylko 2% pozbawionych było tych objawów. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy objawami naczynioruchowymi a częstością upadków oraz wpływu HTZ na łagodzenie zawrotów u kobiet z objawami naczynioruchowymi [2, 9]. Wyniki uzyskane przez Orendorz-Frączkowską i wsp. wykazały że przy średnim wskaźniku klimakterycznym wynoszącym 25, nieukładowe zawroty głowy zgłaszało 40% kobiet a podwyższenie wszystkich parametrów stabilogramów w posturografii statycznej znamienne statystycznie występowało przy wyłączeniu kontroli wzrokowej [16]. W naszym materiale prawie 70% kobiet w okresie menopauzy odczuwało zawroty głowy lub zaburzenia postawy nasilające się w stresie lub zmęczeniu. Potwierdzają to wyniki badań posturogradicznych, w których wykazano statystycznie znamienny wysoki odsetek zaburzeń poszczególnych parametrów stabilogramów (głównie przy oczach zamkniętych) w porównaniu z grupą kontrolną. Na problem zawrotów głowy i zaburzeń równowagi u kobiet w okresie menopauzy spojrzeć należy również przez pryzmat wieku i innych rozpoznanych lub nie chorób współistniejących. Z ocen epidemiologicznych wynika, że w tej grupie wiekowej decydujące znaczenie odgrywać może nadciśnienie tętnicze, choroby metaboliczne, zaburzenia elektrolitowe, hormonalne, amin katecholowych, naczyniowe ale również zmiany zwyrodnieniowe w odcinku szyjnym kręgosłupa czy postępująca degeneracja aksjonalna obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego [4, 5, 8, 9, 10, 13, 17]. Przeprowadzone badania wykazały że u kobiet w okresie menopauzy, nie obserwowano cech obwodowego uszkodzenia przedsionkowego. Stwierdzono również znikomy odsetek zaburzonych testów śledzenia wahadła i optokinezy. Należy więc przyjąć, że u zdecydowanej większości kobiet zawroty głowy nie są wynikiem uszkodzenia obwodowej części narządu przedsionkowego. Ich pochodzenia należy dopatrywać się w ośrodkowych zaburzeniach koordynacji, co zgodne jest z badaniami innych autorów. Menopauza zwiększa ryzyko chorób układu sercowo naczyniowego spowodowane pogorszeniem profilu lipidowego (wzrost poziomu cholesterolu małej gęstości oraz trójglicerydów, spadek poziomu cholesterolu dużej gęstości), choroby niedokrwiennej serca, zawału mięśnia sercowego, nadciśnienia tętniczego, udaru mózgu, zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej, osteoporozy i złamań patologicznych, większe jest ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera [5, 7, 9, 10]. Objawy menopauzalne u kobiet łagodzi hormonalna terapia zastępcza (HTZ). Terapia ta ma wiele zalet klinicznych, choć nie jest pozbawiona zagrożeń. Wiadomo, że estrogeny podwyższają poziom trójglicerydów, aktywują krzepnięcie krwi przez podwyższenie poziomu VII czynnika krzepnięcia, podwyższają poziom protrombiny i fibrynopeptydu A oraz białka C-reaktywnego, zwiększających ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych [2, 11, 12, 15]. HTZ poprawia wyniki posturografii dynamicznej, zmniejsza ryzyko złamań, a także wywiera korzystny wpływ ośrodkowego układu nerwowego na równowagę. Wykazano również, że ćwiczenia habituacyjne, w połączeniu z terapią hormonalną, najskuteczniej zmniejszają intensywność zaburzeń równowagi [2]. PIŚMIENNICTWO: 1. Bień S.: Schemat wywiadu i ogólnego badania otoneurologicznego w diagnostyce i patologii układu równowagi. w: Otoneurologia pod red. Janczewskiego G. i Latkowskiego B., BEL CORP SP, Warszawa 1998,147 155. 2. Bergstrom I., Landgren B.M., Pyykko I.: Training or EPT in perimenopause on balance and flushes. Acta Obstretricia et Gynecologica Scanddinavica 2007; 86(4): 467-472. 3. Cardozo L., Bachmann G., Mc Clish D.: Meta-analysis of estrogen therapy in the management of urogenital atrophy in postmenopausal women: second report of the. Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol 1998; 92:722-727. 4. Cirillo D.,J., Wallace R.,B., Rodabough R.,J.: Effect of estrogen therapy on gallbladder disease. JAMA 2005; 293: 330-339. 5. Coleman J.,R., Campbell D., Cooper W.,A., Welsh M.,G., Moyer J.: Auditory brainstem responses after ovariectomy and estrogen replacement in rat. Hear Res 1994; 80(2): 209-215. 6. Curb J.,D., Prentice R.,L., Bray P.,F.: Venous thrombosis and conjugated equine estrogen in women without a uterus. Arch Intern Med 2006; 166: 772-780.

14 7. Cushman M., Kuller L.,H., Prentice R.: Women s Health Initiative Investigators. Estrogen plus progestin and risk of venous thrombosis. JAMA 2004; 292: 1573-1580. 8. Diamanti-Kandarakis E., Sykiotis G.,P., Papavessiliou A.,G.: Selective modulation of postmenopausal women. Cancer 2003; 1(97): 12 20. 9. Ekblad S., Bergendahl A., Enler P., Ledin T., Moellen C., Hammar M.: Disturbances in postural balance are common in postmenopausal women and vasomotor symptoms. Climacteric 2000; 3(3): 192-198. 10. Ettinger B., Ensrud K.,E., Wallace R.: Effects of ultralow-dose transdermal estradiol on bone mineral density: a randomized clinical trial. Obstet Gynecol 2004; 104: 443-451. 11. Greendale G.,A., Reboussin B.,A., Slone S.: Postmenopausal hormone therapy and change in mammographic density. Natl Cancer Inst 2003; 95: 30-37. 12. Hays J., Ockene J,K., Brunner R.,L.: Effects of estrogen plus progestin on health-related quality of life. N Engl J Med 2003; 348: 1839-54. 13. Hsia J., Langer R.,D., Manson J.,E.: Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. Arch Intern Med 2006; 166: 357-65. 14. Manson J.,E., Hsia J., Johnson K.,C.: Women s Health Initiative Investigators. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. N Engl J Med 2003; 349: 523-34. 15. Nielsen T.,F., Ravn P., Pitkin J., Christiansen C.: Pulsed estrogen therapy improves postmenopausal quality of life: a 2-year placebo-controlled study. Maturitas 2006; 53: 184-90. 16. Orendorz-Frączkowska K., Pospiech L,. Gawron W., Jędrzejuk D.: Zawroty głowy u kobiet w okresie menopauzy. Otolaryngol. Pol. 2004; 58(2): 359-364. 17. Prentice R.,L., Langer R.,D., Stefanick M.,L.: Combined Analysis of Women s Health Initiative Observational and Clinical Trial Data on Postmenopausal Hormone Treatment and Cardiovascular Disease. Am J Epidemiol 2006; 163: 589-99. 18. Rasgon N.,L., Magnusson C., Johansen A., L.: Endogenous and exogenous hormone exposure and risk of cognitive impairment in Swedish twins: a preliminary study. Psychoneuroendocrinology 2005; 30:558-67. 19. Ricci S., Manna P., Piscicelli C., Serra G.,B.: Symptoms, life habits and risk factors in Italian menopaus women. Ann Ist Super Sanita 1997; 33(2): 183 187.