FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Projekt Kobiety sukcesu realizowany przez Tarnobrzeską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. w Tarnobrzegu w ramach Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, na podstawie Umowy nr UDA-POKL.06.02.00-18-028/13-00 zawartej w dniu 30.12.2013 r. z Województwem Podkarpackim - Wojewódzkim Urzędem Pracy w Rzeszowie, pełniącym rolę Instytucji Pośredniczącej. FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Przed złożeniem wypełnionego formularza prosimy o zapoznanie się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Kobiety sukcesu oraz Regulaminem przyznawania środków finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej dostępnym na stronie internetowej projektu www.kobietysukcesutarr.pl lub w Biurze Projektu. Informacje wypełniane przez TARR S.A. Indywidualny Numer Zgłoszeniowy (INZ)./R/2014/TARR-KS Data i miejsce przyjęcia formularza Godzina przyjęcia formularza Podpis osoby przyjmującej formularz Powyższą Tabelę wypełnia pracownik TARR S.A. UWAGA: 1. Formularz powinien być wypełniony w sposób czytelny i bez skreśleń, a każda strona zaparafowana długopisem koloru niebieskiego. Każdy punkt wniosku musi być wypełniony, jeśli nie dotyczy proszę wpisać odpowiednio BRAK lub NIE DOTYCZY. Oryginał formularza nie podlega zwrotowi. 2. Osoby zainteresowane udziałem w projekcie zobowiązane są do złożenia na każdym etapie rekrutacji prawidłowo wypełnionych Dokumentów Rekrutacyjnych wraz z wymaganymi załącznikami. 3. Formularz rekrutacyjny wraz z załącznikiem należy złożyć w zamkniętej (zaklejonej) i opisanej kopercie (wzór opisu koperty stanowi załącznik nr 6 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie). 4. Dokumenty Rekrutacyjne należy złożyć w Biurze Projektu od poniedziałku do piątku w godzinach od 7.30 15.30 lub przesłać pocztą/kurierem za potwierdzeniem odbioru na adres Biura Projektu zgodnie ze wzorem opisu koperty. 5. Dla Dokumentacji Rekrutacyjnej przesłanej pocztą/kurierem za datę dostarczenia uznaje się datę wpływu (data i godzina) do TARR S.A. 6. Beneficjent zastrzega, iż wypełnienie i złożenie Dokumentów Rekrutacyjnych nie jest jednoznaczne z przyjęciem do uczestnictwa w projekcie. 1

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA/KANDYDATKI DO PROJEKTU Imię / Imiona Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia DANE PERSONALNE Płeć Kobieta Mężczyzna PESEL NIP: DOTYCZY NIE DOTYCZY Nr i seria dowodu osobistego DANE KONTAKTOWE - - - Miejscowość Rodzaj miejscowości miejski 1 wiejski 2 Ulica 3, nr domu / lokalu Kod pocztowy 4 Województwo Powiat Gmina Telefon stacjonarny: Telefon kontaktowy:.. Telefon komórkowy:.. Adres e-mail: 1 Za obszar miejski uznaje się lokalizację w granicach administracyjnych miasta. 2 Obszary wiejskie należy rozumieć zgodnie z definicją Głównego Urzędu Statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu. 3 W przypadku braku ulicy należy wpisać miejscowość. W przypadku, gdy adres kontaktowy osoby objętej wsparciem w ramach projektu podlega pod kod pocztowy innego miasta, w polu Ulica wpisać po przecinku nazwę miejscowości, w której Uczestniczka mieszka, a w polu Miejscowość należy podać nazwę miejscowości, w której znajduje się odpowiedni urząd oddawczy 4 Jeżeli adres kontaktowy osoby objętej wsparciem nie posiada wyodrębnionego kodu pocztowego należy podać kod poczty, pod którą podlega dana miejscowość. 2

Miejscowość Ulica nr domu / lokalu Kod pocztowy Województwo Powiat Gmina ADRES KORESPONDENCYJNY (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) 1. 2. 3. II. STATUS KANDYDATKI KRYTERIA KWALIFIKACYJNE DOTYCZĄCE GRUPY DOCELOWEJ Przynależność Kandydatki do grupy docelowej (proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu) TAK NIE NIE DOTYCZY Osoba w wieku poniżej 30 roku życia 5 KRYTERIA DOTYCZĄCE STATUSU KANDYDATA NA RYNKU PRACY Określenie statusu Kandydatki na rynku pracy (proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu) Określenie przynależności Kandydatki do grupy preferencyjnej (proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu) TAK NIE OSOBA BEZROBOTNA 6 Zarejestrowana w jednym z Powiatowych Urzędów Pracy w powiecie: tarnobrzeskim, dębickim, jasielskim, mieleckim. KRYTERIA DOTYCZĄCE GRUPY PREFERENCYJNE TAK NIE TAK NIE TAK NIE Osoba Długotrwale Bezrobotna 7 Osoba zamieszkująca na terenach wiejskich 8 Osoba wchodząca lub powracająca na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci. 5 Osoba, która w dniu przystąpienia do projektu nie ma 30 lat (do dnia poprzedzającego dzień 30 urodzin) 6 Oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z 2004 r., poz. 1001, z poz. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą: niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia, nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy, ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn. 7 W rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z 2004 r., poz. 1001, z poz. zm.), osoba długotrwale bezrobotna tj. pozostająca w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych, 8 Obszary wiejskie należy rozumieć zgodnie z definicją Głównego Urzędu Statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu. 3

III. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Krótki opis planowanej działalności gospodarczej (sektor, branża, posiadane zasoby, tj. kwalifikacje i umiejętności niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej, planowany koszt inwestycji) CZĘŚĆ A - POMYSŁ BIZNESOWY - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 60 1. OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI maksymalna liczba punktów do uzyskania: 20 Proszę opisać planowane miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, tj. adres głównego miejsca wykonywania działalności (nie może ulec zmianie po zakwalifikowaniu Kandydatki do projektu), pomysł na działalność gospodarczą, tj. skrócony opis planowanego przedsięwzięcia w kontekście jego realności w określonym otoczeniu gospodarczym, uzasadnienie wyboru zakresu działalności (powody decyzji o założeniu własnej działalności, jakich korzyści się spodziewamy), cechy wyróżniające, w tym odniesienie się do wprowadzenia innowacyjności w ramach oferowanych produktów/usług, planowaną formę prawną prowadzenia działalności gospodarczej, zasięg działalności firmy, tj. czy obejmuje rynek lokalny, regionalny, krajowy), produkty / usługi wykonywane w ramach planowanej działalności gospodarczej oraz ich krótką charakterystykę, zasoby rzeczowe będące w posiadaniu Kandydatki (prawo własności), które mogą być przeznaczone na potrzeby planowanej działalności gospodarczej, w tym lokal, urządzenia i maszyny, sprzęt biurowy, środek transportu, towary, inne. Proszę wskazać, także przeważający charakter działalności opis, kod PKD wg Polskiej Klasyfikacji Działalności Gospodarczej z 2007 roku.: 4

2. SŁABE I MOCNE STRONY - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 10 Opis mocnych stron planowanego przedsięwzięcia, opis słabych stron i wskazanie zagrożeń, które mogą utrudnić realizację przedsięwzięcia, oraz opis w jaki sposób Kandydatka zamierza sobie z nimi poradzić: 5

3. ANALIZA KONKURENCJI I RYNKU - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 10 Znajomość konkurencji opis głównych konkurentów na rynku, zakres ich działalności, krótkie porównanie konkurencyjnych produktów i usług, alternatywne rozwiązania stosowane w branży, w której będzie prowadzona działalność gospodarcza, pomysł lub obszar działalności, w której firma uzyska przewagę nad konkurentami. Charakterystyka rynku i odbiorców, tj. charakterystyka rynku dla usługi / produktu w ramach planowanej działalności, w tym fazę, w której znajduje się rynek, informacje powinny być poparte wiarygodnymi danymi źródłowymi, analiza rynku, na którym będzie funkcjonować (potencjalni klienci, wymagania rynku, lokalizacja rynku itp.) 6

4. PLANOWANE WYDATKI - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 10 Planowane nakłady inwestycyjne niezbędne do rozpoczęcia działalności, rodzaj i orientacyjna wysokość nakładów inwestycyjnych w PLN w ramach dotacji inwestycyjnej, o którą będzie ubiegał się Kandydatka, informacja czy są to środki nowe czy używane 9, krótkie uzasadnienie konieczności ich poniesienia. Przeznaczenie wydatków inwestycyjnych w ramach jednorazowej dotacji inwestycyjnej, zgodnie z katalogiem wydatków kwalifikowanych: (zakup środków trwałych, zakup wartości niematerialnych i prawnych 10, zakup sprzętu, wyposażenia, zlecenie prac budowlanych lub adaptacyjnych, materiały budowlane). 9 W przypadku zaangażowania środków własnych przekraczających kwotę dofinansowania należy dopisać również wydatki inwestycyjne służące realizacji projektu. 10 Zgodnie z ustawą o rachunkowości, w tym głównie licencje i oprogramowania, do kategorii tej nie zalicza się wykonania strony internetowej. 7

5. DZIAŁANIA PROMOCYJNE - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 10 W jaki sposób klienci są oraz będą informowani o produktach /usługach? Opis planowanych działań promocyjnych krótko i długoterminowych w związku z planowaną działalnością gospodarczą: 8

CZĘŚĆ B - KWALIFIKACJE, DOŚWIADCZENIE I PRZYGOTOWANIE DO PROWADZENIA WŁASNEJ FIRMY - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 20 1. Wykształcenie oceniane pod kątem planowanego rozpoczęcia działalności gospodarczej:.................. 2. Posiadane szkolenia i kursy, które ukończyła Kandydatka: 1... 2.... 3... 4... 5... 6... 7... 8... 9

3. Dotychczasowe doświadczenia i nabyte umiejętności, które zostaną wykorzystane podczas prowadzenia działalności gospodarczej: Rodzaj doświadczenia, np. Miejsce Zawód wykonywany Czynności umowa o pracę, umowa zdobywania wykonywane cywilnoprawna, praktyka płatna, praktyka bezpłatna, staż, prace interwencyjne doświadczenia i zdobyte umiejętności CZĘŚĆ C - ZATRUDNIENIE PRACOWNIKA - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 10 1. Zatrudnienie pracownika 11 TAK 10 pkt. NIE 0 pkt. Planowane zatrudnienie. Proszę opisać nowo tworzone stanowiska pracy, szacunkowe wynagrodzenie brutto, zakres czynności na stanowisku: 11 Punkty przyznawane za zatrudnienie pracownika na podstawie umowy o pracę. Punkty nie są przyznawane, jeżeli Kandydatka planuje zatrudnienie pracownika na podstawie umów cywilno - prawnych. 10

IV. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA.. V. POZOSTAŁE INFORMACJE: 1. Pierwsze źródło informacji o projekcie: (Proszę zaznaczyć Plakat X we właściwym Radio miejscu) Gazeta Portal internetowy, jaki?. Strona www.tarr.pl Strona www.kobietysukcesutarr.pl Osoby polecające Inne, jakie?. 2. W przypadku wystąpienia błędów formalnych, które podlegają poprawie, proszę o przesłanie informacji: (Proszę zaznaczyć X w jednym właściwym miejscu) Pocztą elektroniczną na podany przeze mnie w karcie zgłoszeniowej adres e-mail:.. Pocztą tradycyjną na podany przeze mnie w Formularzu rekrutacyjnym adres korespondencyjny. Miejscowość, data (dzień, miesiąc, rok).... Czytelny podpis Kandydatki Załącznik do Formularza rekrutacyjnego: Aktualne zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej (ważne jeden miesiąc od daty wydania). 11

VI. OŚWIADCZENIA KANDYDATKI DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Świadoma odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy oświadczam, że dane zawarte w Formularzu rekrutacyjnym do udziału w projekcie są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, że przedłożenie nieprawdziwego oświadczenia/zaświadczenia lub podanie danych w Formularzu rekrutacyjnym niezgodnych ze stanem faktycznym będzie skutkowało wykluczeniem z projektu Kobiety sukcesu oraz zostanie potraktowane, jako próba wyłudzenia środków finansowych i będzie podlegać powiadomieniu właściwych organów ścigania. Oświadczam, że nie byłam karana karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.) 12, oraz że nie byłam karana za przestępstwo skarbowe, korzystam w pełni z praw publicznych, oraz posiadam pełną zdolność do czynności prawnych w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny. Oświadczam, nie posiadam wpisu do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej/Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, Krajowego Rejestru Sądowego, nie prowadzę działalności na podstawie odrębnych przepisów, w tym m.in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej w okresie 12 m-cy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu, nie jestem członkiem spółdzielni utworzonych na podstawie prawa spółdzielczego w tym okresie (z wyłączeniem osób będących członkami spółdzielni oszczędnościowo-pożyczkowych, spółdzielni budownictwa mieszkaniowego i banków spółdzielczych, które nie osiągają przychodu z tytułu tego członkostwa) i nie posiadam udziałów bądź akcji w spółkach osobowych lub spółkach kapitałowych prawa handlowego, z wyłączeniem spółek kapitałowych, których akcje są notowane na giełdzie papierów wartościowych również w okresie 12 m-cy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON, Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia, Poddziałania 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 12 Kara zakazu dostępu do ww. środków została uregulowana w art. 12 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z dnia 6 lipca 2012 r., poz.769). 12

-2013 na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też spółdzielni lub spółdzielni socjalnej. Oświadczam, że nie otrzymałam bezzwrotnych środków na podjęcie własnej działalności gospodarczej od dnia 1 stycznia 2008 roku do momentu przystąpienia do projektu. Oświadczam, że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych nie otrzymałam pomocy de minimis. / Oświadczam, że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych otrzymałam pomoc de minimis w wysokości: w Euro. 13 Oświadczam, że w okresie ostatnich 2 lat nie pozostawałem i nie pozostaję obecnie w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z Beneficjentem (w tym również z osobami, które łączy lub łączył z Beneficjentem i/lub pracownikiem Beneficjenta uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznes planów związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa oraz związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli), partnerem lub wykonawcą w ramach projektu oraz w stosunku pracy z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Rzeszowie. Deklaruję, że w przypadku ich zaistnienia w przyszłości niezwłocznie zgłoszę ten fakt Beneficjentowi projektu. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie oraz Regulaminem przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości w projekcie pt. Kobiety sukcesu oraz akceptuję ich zapisy. Oświadczam, że zostałam poinformowana o przyjętych kryteriach kwalifikacyjnych do udziału w projekcie pt. Kobiety sukcesu o nr UDA-POKL.06.02.00-18-028/13 realizowanym w okresie od 01.12.2013 r. do 30.06.2015 r. w ramach Działania 6.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki przez Tarnobrzeską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. i 13 Niepotrzebne przekreślić. 13

wyrażam zgodę na mój udział w postępowaniu rekrutacyjnym. Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, że projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia. Oświadczam, że zamieszkuje na terenie województwa podkarpackiego w jednym z powiatów tj. tarnobrzeskiego, dębickiego, jasielskiego lub mieleckiego. Oświadczam, że w przypadku rozpoczęcia przeze mnie działalności gospodarczej będzie ona zarejestrowana na terenie województwa podkarpackiego. Oświadczam, że mam zamiar założenia własnej firmy, jako osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą.... Oświadczam, że nie zamierzam prowadzić działalności gospodarczej w zakresie wykluczonym z wsparcia w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, a wskazanym w Rozporządzeniu Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 roku w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 239, poz. 1598 z 2010 r. z późn. zm.). Oświadczam, że nie zamierzam prowadzić działalności gospodarczej będącej kontynuacją działalności po najbliższych członkach rodziny 14 14 Za najbliższych członków rodziny uważa się osoby, które łączy z uczestniczką projektu związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub oraz związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. 14

Oświadczam, że nie jestem w stanie faktycznie rozpocząć prowadzenia działalności gospodarczej bez uzyskania wsparcia ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z zasadą minimalizowania zjawiska creamingu). Oświadczam, że wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Rzeszowie. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel. Oświadczam, że zobowiązuję się do udziału w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu, w tym również po zakończeniu projektu. 15