ROK XV, NR 9, z.3 (200), WRZESIE 2007 OSTEOPOROZA ISSN 1230-3917 cena 9,50 z Informacja o leku na str. 42 www.terapia.com.pl
XIX Wielodyscyplinarne Forum Osteoporotyczne 17 maja 2008, Warszawa Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka Al. Dzieci Polskich 20 04-730 Warszawa-Mi dzylesie Przewodniczàcy WFO Prof. Roman S. Lorenc Informacja i formularz zg oszeniowy na stronie internetowej OSTEOFORUM (http://www.osteoforum.org.pl) 3
O OSTEOFORUM Polski Wortal Internetowy Metabolicznych Schorzeƒ Kostnych http://www.osteoforum.org.pl steoforum przedstawia pog bione materia y informacyjno-edukacyjne w j zyku polskim na temat post pów w nowoczesnej diagnostyce i kompleksowym leczeniu chorób koêci u kobiet, m czyzn i dzieci na podstawie standarów International Osteoporosis Foundation i International Society of Clinical Densitometry. Osteoforum to wortal internetowy Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego, Sekcji Specjalistycznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, propagujàcy zasady GCP, GLP i medycyny opartej na faktach w dziedzinie metabolicznych schorzeƒ kostnych, a zw aszcza osteoporozy. Osteoforum prezentuje dost pne na polskim rynku leki, zestawy i aparaty diagnostyczne, pomocne w podejmowaniu w aêciwych decyzji terapeutycznych przez lekarzy. Osteoforum istnieje ju 8 lat. Osteoforum podlega kontroli europejskich organów do spraw kontroli medycznych stron internetowych Health on the Net Foundation (www.hon.ch/honcode/conduct.html). Raport Boston Consulting Group (BCG) (http://beg.com) zatytu owany Pacjenci i lekarz a Internet stwierdza: Najbardziej konkurencyjne w stosunku do portali, omawiajàcych zagadnienia medyczne w sposób ogólny, b dà wortale, oferujàce informacje pog bione. Pacjenci i lekarze poszukujà informacji obiektywnych. Majà oni zaufanie do klinik kilku uczelni medycznych lub stowarzyszeƒ lekarskich, natomiast sceptycznie podchodzà do informacji udzielanych przez firmy farmaceutyczne. 4
Zeszyty TERAPII, opracowane przez wybitnych polskich specjalistów, ukazujàce si w kolejnych miesiàcach, poêwi cone sà jednej dziedzinie medycyny w 2008 roku ALERGOLOGIA DIABETOLOGIA GASTROENTEROLOGIA KARDIODIABETOLOGIA KARDIOLOGIA MEDYCYNA RODZINNA NADCIÂNIENIE T TNICZE NEUROLOGIA OSTEOPOROZA PNEUMONOLOGIA PSYCHIATRIA REUMATOLOGIA Poznaj opini specjalistów Zamów prenumerat TERAPII
Nr 9, z.3 (200), wrzesieƒ 2007 OSTEOPOROZA ZALECENIA Rada Naukowa Przewodniczàcy: prof. dr hab. n. med. Tadeusz To oczko Prof. dr hab. n. med. Witold Bartnik Prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski Prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan Prof. dr hab. n. med. Anna Cz onkowska Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Janczewski Prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz Prof. dr hab. n. med. Tadeusz K cik Prof. dr hab. n. med. Ida Kinalska Prof. dr hab. n. med. Jan Kochanowski Prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa Prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski Prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko Prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann-Górska Redakcja Redaktor naczelny: prof. dr hab. n. med. Tadeusz To oczko Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Roman S. Lorenc Dyrektor ds. publikacji: Barbara Milczarek, tel. 022 335 97 43 Sekretarz redakcji: Anna Bogdaƒska, tel. 022 335 97 44 Wspó praca redakcyjna: dr n. med. Wiktor Piechota Sk ad i amanie: Teresa Olszewska, tel. 022 335 97 16 Wydawca WARSAW VOICE S. A. Prezes: Andrzej Jonas Dyrektor Generalny: Juliusz K osowski Dyrektor ds. produkcji: Stanis aw Mazur Adres redakcji: ul. Ksi cia Janusza 64, 01-452 Warszawa tel. 022 335 97 43, 022 335 97 44 fax 022 335 97 50, 022 335 97 10 e-mail: terapia@warsawvoice.pl http://www.terapia.com.pl Kolporta i prenumerata: Kinga Multaƒska, tel. 022 335 97 21-22 e-mail: distribution@warsawvoice.pl Og oszenia: tel. 022 335 97 32, 022 335 97 43 Druk: Unigraf, Blizne aszczyƒskiego, 05-082 Stare Babice, ul. Warszawska 3A Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoêci za treêç og oszeƒ. Wszystkie prawa zastrze one Publikacja ta jest przeznaczona tylko dla osób uprawnionych do wystawiania recept oraz osób prowadzàcych obrót produktami leczniczymi w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 wrzeênia 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz.U. Nr 126, poz. 1381, z póên. zmianami i rozporzàdzeniami) Streszczenie...12 Wst p...14 Definicje...14 Kryteria...14 Zadania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ)...14 Zalecenia ywieniowe...16 Zadania lekarza Poradni Leczenia Osteoporozy...18 Zadania lekarza ortopedy - post powanie poz amaniowe...22 Osteoporoza zwiàzana z przewlek ym leczeniem glikokortykosteroidami (GKS)...23 Optymalizacja leczenia i wspó pracy z pacjentem - zadania lekarza rodzinnego i innych lekarzy specjalistów...24 Osteoporoza u m odych kobiet w przebiegu hipoestrogenizmu...25 Osteoporoza u m czyzn...26 Osteoporoza a cukrzyca...26 Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i metabolizmu kostnego u chorych z przewlek à chorobà nerek...27 Za àczniki Za àcznik 1. Zasady post powania rehabilitacyjnego w osteoporozie...27 Za àcznik 2. Strategia zapobiegania upadkom...28 Za àcznik 3. Metodologia analizy poziomów dowodowych oraz stopni rekomendacji...30 Za àcznik 4. Informacje dla p atnika us ug medycznych...31 PiÊmiennictwo...32 Wykaz stosowanych skrótów i symboli...37 Algorytm ogólny post powania w osteoporozie...38 Algorytm post powania farmakoterapeutycznego w osteoporozie...39 9
Szanowni Paƒstwo, Ogromny rozwój medycyny, który obserwujemy w post pie geometrycznym od 150 lat, za ycia naszych przodków, a zw aszcza ju za naszego ycia, da lekarzom niewyobra alne mo liwoêci diagnostyczne i lecznicze. Wystarczy wspomnieç post p chirurgii w XIX wieku przez umo liwienie operowania chorych w znieczuleniu ogólnym, antyseptyk i aseptyki, zapoczàtkowanie ery szczepieƒ przez Pasteura, rentgenodiagnostyk na 5 lat przed XX wiekiem i na rok przed tym wiekiem wyprodukowanie chemiczne najpopularniejszego leku - aspiryny. Lata dwudzieste ubieg ego wieku to zapoczàtkowanie insulinoterapii przez Bantinga i Besta oraz antybiotykoterapii przez Fleminga. Rok 1940 to zapoczàtkowanie dializoterapii przez Kolfa, 1944 - zastosowanie USG w medycynie, 1950 - narodziny medycyny nuklearnej, lata 60. - rozwój transplantologii, 70. - tomografii komputerowej, 80. - magnetycznego rezonansu jàdrowego, 90. - chirurgii laparoskopowej... coraz szybciej, wi cej, doskonalej. PokonaliÊmy ostatecznie osp, w du ej mierze gruêlic, potrafimy leczyç cukrzyc i przeszczepiaç serca, a Êrednia d ugoêç ycia wynoszàca w Europie w po owie XIX wieku 45 lat, w wielu krajach dla kobiet wynosi ju 84 lata i stale si wyd u a. Nic dziwnego, e zainteresowanie czo owych oêrodków medycznych na Êwiecie zwraca si w kierunku innych chorób spo ecznych, dotykajàcych ludzi starszych. Mam tu na myêli zw aszcza osteoporoz, która jest prawdziwà spo ecznà plagà. Dok adne badania prowadzone w USA, gdzie w ramach ruchu dla zdrowia do sklepu chodzi si samochodem, wykaza y e ró nych urazów w wyniku upadków doznaje tam 30% osób po 65. roku ycia i 40% po 80. Upadki powodujà 85% z amaƒ, g ównie szyjki koêci udowej (w USA 150000 rocznie), w wi kszoêci u kobiet, czemu sprzyja osteoporoza. Koszty jej leczenia to 2 miliardy dolarów rocznie. ÂmiertelnoÊç z powodu upadków ludzi starszych wynosi 31 w stosunku do 5 na 100000 reszty spo eczeƒstwa. Sytuacja nie jest lepsza w krajach UE, w tym w Polsce. Dlatego z wielkim uznaniem nale y przyjàç konsensus dotyczàcy zasad post powania w osteoporozie. Dokument ten oparty jest na doêwiadczeniach kilkunastu czo owych oêrodków w Warszawie, Krakowie, Poznaniu, Katowicach, Sosnowcu i innych, a tak e Saskatoon w Kanadzie, gdzie dzia a polski naukowiec wspó pracujàcy od lat z polskimi placówkami. Dokument opracowany przez dwunastu Pleno Titulo Autorów, reprezentujàcych szesnaêcie polskich towarzystw lekarskich, stowarzyszenie STENKO oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych, zaakceptowany przez dziewi ciu wybitnych konsultantów krajowych, to efekt wielu lat pracy, doêwiadczeƒ, badaƒ i niezliczonej liczby doniesieƒ naukowych. Na szczególne uznanie i wdzi cznoêç Polskiego Towarzystwa Lekarskiego zas uguje wieloletnia, aktywna dzia alnoêç Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego, dzia ajàcego z takim rozmachem pod kierunkiem prof. Romana Lorenca. Dzia alnoêç Forum to kilkanaêcie ogólnopolskich konferencji z udzia em naukowców z kraju i zagranicy, olbrzymi dorobek naukowy i publicystyczny, a przede wszystkim dziesiàtki zorganizowanych na przestrzeni wielu lat otwartych dla spo eczeƒstwa konferencji, jak zapobiegaç i jak post powaç w przypadkach osteoporozy. Gratulujàc publikowanego poni ej dokumentu, wierz, e ten konsensus b dzie trwa y i solidny w ÊwiadomoÊci polskich lekarzy, jak dobrze uwapniona koêç. Prof. dr hab. Jerzy Woy-Wojciechowski Prezes Polskiego Towarzystwa Lekarskiego 10
Zalecenia post powania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie. Obni enie cz stoêci z amaƒ poprzez efektywnà profilaktyk i leczenie Prof. dr hab. Roman S. Lorenc 1, doc. dr hab. Piotr G uszko 2, dr El bieta Karczmarewicz 1, doc. dr hab. Krystyna Ksi opolska-or owska 3, dr Waldemar Misiorowski 4, doc. dr hab. Edward Franek 5, prof. dr hab. Wanda Horst-Sikorska 6, dr Marek Kaleta 7, doc. dr hab. B a ej M czekalski 8, prof. dr hab. Wojciech Olszyƒski 9, doc. dr hab. Jerzy Przedlacki 10, dr Anna Skalska 11, prof. dr hab. Alina Warenik-Szymankiewicz 8, prof. dr hab. Andrzej Wi cek 12 1 Zak ad Biochemii i Medycyny DoÊwiadczalnej, Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa; 2 Zak ad Reumatologii i Balneologii Collegium Medicum UJ, Kraków; 3 Zak ad Rehabilitacji Instytutu Reumatologii, Warszawa; 4 Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa; 5 Klinika Chorób Wewn trznych, Endokrynologii i Diabetologii CSK MSWiA, Warszawa; Zak ad Badawczy Endokrynologii, Instytut Medycyny DoÊwiadczalnej i Klinicznej PAN, Warszawa; 6 Katedra i Zak ad Medycyny Rodzinnej, UM, Poznaƒ; 7 Katedra i Oddzia Kliniczny Ortopedii Âl. UM, Sosnowiec; 8 Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej, UM, Poznaƒ; 9 Saskatoon Osteoporosis Centre, Saskatoon, SK, Kanada; 10 Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn trznych AM, Warszawa, Krajowe Centrum Osteoporozy, Warszawa; 11 I Klinika Chorób Wewn trznych i Geriatrii Collegium Medicum UJ, Kraków; 12 Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii Âl. UM, Katowice W imieniu wielodyscyplinarnej grupy roboczej w sk adzie: 1. Wielodyscyplinarne Forum Osteoporotycznego - prof. dr hab. Roman Lorenc 2. Polskie Towarzystwo Gerontologiczne - dr Anna Skalska 3. Polskie Towarzystwo Reumatologiczne - doc. dr hab. Piotr G uszko 4. Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne - dr Marek Kaleta 5. Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne - doc. dr hab. Marek Bolanowski 6. Polskie Towarzystwo Andropauzy i Menopauzy - doc. dr hab. Wojciech Zgliczyƒski 7. Kolegium Lekarzy Rodzinnych - dr Waldemar Misiorowski 8. Polskie Kolegium Osteoporozy - prof. dr hab. Alina Warenik-Szymankiewicz 9. Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej - doc. dr hab. Mariusz Bidziƒski 10. Towarzystwo Internistów Polskich - dr Przemys aw Kotyla 11. Polskie Towarzystwo Rehabilitacji - doc. dr hab. Krystyna Ksi opolska-or owska 12. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne - dr Ewa Kolasa-Guglas 13. Polskie Towarzystwo Nefrologiczne - prof. dr hab. Andrzej Wi cek 14. Polskie Towarzystwo Diagnostyki Laboratoryjnej - prof. dr hab. Gra yna Odrowà -Sypniewska 15. Polskie Lekarskie Towarzystwo Radiologiczne (Sekcja Densytometryczna) - prof. dr hab. Tadeusz Biegaƒski 16. Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej - prof. dr hab. Wanda Horst-Sikorska 17. Stowarzyszenie Entuzjastów Zdrowej KoÊci z KoniecznoÊci (STENKO) - doc. dr hab. Jerzy Przedlacki 18. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne - dr Iwona Trznadel-Morawska Akceptacja Konsultantów Krajowych Prof. dr hab. Zbigniew GACIONG Konsultant Krajowy w Dziedzinie Chorób Wewn trznych Prof. dr hab. Andrzej GÓRECKI Konsultant Krajowy w Dziedzinie Ortopedii i Traumatologii Prof. dr hab. Tomasz GRODZICKI Konsultant Krajowy w Dziedzinie Geriatrii Prof. dr hab. Jerzy KIWERSKI Konsultant Krajowy w Dziedzinie Rehabilitacji Medycznej Prof. dr hab. Janusz NAUMAN Konsultant Krajowy w Dziedzinie Endokrynologii Prof. dr hab. Irena PONIKOWSKA Konsultant Krajowy w Dziedzinie Balneologii i Medycyny Fizykalnej Prof. dr hab. Stanis aw RADOWICKI Konsultant Krajowy w Dziedzinie Po o nictwa i Ginekologii Prof. dr hab. Olgierd ROWI SKI Konsultant Krajowy w Dziedzinie Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Prof. dr hab. Jacek SZECHI SKI Konsultant Krajowy w Dziedzinie Reumatologii S owa kluczowe: z amania, osteoporoza, densytometria, markery obrotu kostnego, bisfosfoniany Adres do korespondencji: prof. Roman S. Lorenc Zak ad Biochemii i Medycyny DoÊwiadczalnej Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka Aleja Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa e-mail: biochemia@czd.pl
Cel pracy Streszczenie Opracowanie zaleceƒ post powania diagnostycznego oraz terapeutycznego (farmakologicznego i niefarmakologicznego) ukierunkowanych na obni enie cz stoêci wyst powania z amaƒ osteoporotycznych w Polsce. Ogólnà strategi dzia ania opracowano opierajàc si na dwuetapowym post powaniu diagnostyczno-leczniczym (patrz algorytm g ówny): etap pierwszy - wybiórczy skryning wykorzystujàcy badanie przedmiotowe i obecnoêç klinicznych czynników ryzyka z amaƒ dla zró nicowania pacjentów do dzia aƒ profilaktycznych lub dalszej diagnostyki osteoporozy. etap drugi - podj cie decyzji dotyczàcej leczenia farmakologicznego na podstawie oceny 10-letniego bezwzgl dnego ryzyka z amaƒ, uzyskanego w wyniku kompleksowej diagnostyki z wykorzystaniem czynników ryzyka z amaƒ, badaƒ densytometrycznych, oceny markerów obrotu kostnego oraz identyfikacji bezobjawowych z amaƒ kr gów. Leczenie farmakologiczne w osteoporozie pierwotnej jest podejmowane przy ryzyku z amania powy ej 20% wperspektywie 10-letniej oraz po z amaniu osteoporotycznym. Ze wzgl du na zagro enie dalszymi z amaniami, ka de przebyte z amanie osteoporotyczne stanowi wskazanie do natychmiastowego podj cia leczenia farmakologicznego. EfektywnoÊç leczenia i utrzymanie pacjenta w leczeniu weryfikowane sà na podstawie oceny biochemicznej i densytometrycznej. W osteoporozie wtórnej stosowane sà procedury post powania przyj te jak wy ej, przy podporzàdkowaniu wymogom wynikajàcym z leczenia choroby podstawowej. Systemowe leczenie glikokortykosteroidami (GKS) jest uwzgl dnione w algorytmie diagnostyczno-terapeutycznym jako jeden z wa niejszych czynników ryzyka rozwoju osteoporozy. Profilaktyka i terapia przeciwz amaniowa powinna byç uzupe niona odpowiednimi zaleceniami dotyczàcymi ywienia, rehabilitacji oraz zapobiegania upadkom. Metody Wielodyscyplinarna grupa ekspertów przeprowadzi a analiz angloj zycznych publikacji baz danych MEDLINE i COCHRANE w zakresie diagnostyki, profilaktyki i post powania terapeutycznego, opublikowanych mi dzy styczniem 2001 roku i czerwcem 2007 roku. Poziomy dowodowe oraz stopnie rekomendacji oceniano wed ug zasad Scottish Intercollegiate Guidelines Network (www.sign.ac.uk) - patrz za àcznik 3. Stopnie rekomendacji wkategoriach A, B, C, D zamieszczono wnawiasach wpodsumowaniu zaleceƒ. Podsumowanie zaleceƒ 1. Celem diagnostyki i post powania leczniczego w osteoporozie jest zapobieganie z amaniom osteoporotycznym, a wprzypadku ich wystàpienia podj cie skutecznego leczenia farmakologicznego (po lub razem z post powaniem ortopedycznym). 2. Do kompetencji lekarza specjalisty medycyny rodzinnej nale y identyfikacja pacjentów zagro onych z amaniami (na podstawie badania przedmiotowego i wywiadu dotyczàcego czynników ryzyka z amaƒ), zlecenie przeciwz amaniowych dzia aƒ profilaktycznych oraz skierowanie pacjentów zagro onych z amaniami do Poradni Leczenia Osteoporozy lub innych specjalistów, a nast pnie kontynuacja i nadzór wybranego przez nich protoko u leczenia osteoporozy. 3. W zapobieganiu osteoporozie istotnà rol odgrywa optymalizacja spo ycia wapnia (wg zaleceƒ), bia ka (1,2 g/kg masy cia a), potasu (powy ej 3500 mg/dob ) oraz magnezu (powy ej 300 mg/dob ) (B). W aêciwa poda witaminy D obni a ryzyko z amaƒ przez bezpoêredni wp yw na koêç, przy czym optymalizacja statusu mi Êniowo-nerwowego powoduje tak e zmniejszenie ryzyka upadków (A). 4. W post powaniu diagnostycznym na plan pierwszy wysuwa si ró nicowanie pierwotnych i wtórnych zagro- eƒ z amaniami. W osteoporozach wtórnych przed leczeniem w aêciwej osteoporozy istotne jest uwzgl dnienie post powania przyczynowego dotyczàcego schorzenia pierwotnego. Szczególne zagro enie dotyczy stosowania GKS w okresie d u szym ni trzy miesiàce. Stwierdzenie patologicznego (niezwiàzanego z osteoporozà) charakteru z amaƒ lub zaniku tkanki kostnej mo e wymagaç dalszego post powania specjalistycznego, ale nie wyklucza potrzeby leczenia w Poradni Leczenia Osteoporozy. 12
5. Kompleksowa ocena szkieletowych czynników ryzyka z amaƒ obejmuje ocen 10-letniego ryzyka z amaƒ na podstawie badaƒ densytometrycznych, markerów obrotu kostnego, morfometrii oraz wybranych czynników ryzyka z amaƒ (B). 6. Zadaniem lekarza zajmujàcego si leczeniem osteoporozy jest weryfikacja wst pnego rozpoznania osteoporozy oraz rozpocz cie odpowiedniego do zagro enia post powania profilaktyczno-terapeutycznego na podstawie kompleksowej oceny 10-letniego ryzyka z amaƒ (B). 7. Pacjentom z ni szym ni 10% 10-letnim ryzykiem z amaƒ, zaleca si zmian stylu ycia, zapobieganie upadkom oraz popraw ogólnej sprawnoêci narzàdu ruchu w szczególnoêci uk adu mi Êniowo-nerwowego przez odpowiednie post powanie rehabilitacyjne i ywieniowe. Wysokie (> 20%) ryzyko z amania jest arbitralnym kryterium podj cia leczenia farmakologicznego. 8. Wybór post powania farmakologicznego o najwy szej skutecznoêci przeciwz amaniowej powinien byç ukierunkowany na leczenie przyczynowe. Leczenie antykataboliczne jest najw aêciwsze u pacjentów z szybkim obrotem kostnym (B). Leczenie proanaboliczne lub o mieszanym mechanizmie dzia ania jest skuteczne niezale nie od szybkoêci metabolizmu kostnego (B). 9. Terapia hormonalna (TH) - estrogenowo-progestagenowa u kobiet po menopauzie i testosteronowa u m czyzn z hipogonadyzmem, po uwzgl dnieniu potencjalnych zagro eƒ, zapobiega utracie masy kostnej oraz obni a ryzyko z amaƒ (A). 10. Bisfosfoniany to najcz Êciej stosowane leki antykataboliczne, o najlepiej udokumentowanym dzia aniu przeciwz amaniowym zarówno w lokalizacji kr gos upa (alendronian, rizedronian, ibandronian), jak i lokalizacjach pozakr gowych, w tym bli szego koƒca koêci udowej (bkku) (alendronian, rizedronian) (A). Ze wzgl du na ma à biodost pnoêç istotne jest rygorystyczne przestrzeganie protoko u podawania. Najwy szà skutecznoêç przeciwz amaniowà stwierdzono u pacjentów z szybkim obrotem kostnym leczonych alendronianem (B). 11. Ranelinian strontu - lek o podwójnym mechanizmie dzia ania (proanabolicznym i antykatabolicznym) o dobrze udokumentowanym dzia aniu przeciwz amaniowym zarówno w lokalizacji kr gos upa (A), jak i we wszystkich lokalizacjach pozakr gowych, w tym bli szego koƒca koêci udowej (bkku) (A). Dawkowanie codzienne. 12. Raloksyfen (lek antykataboliczny z grupy SERM) - udokumentowane dzia anie przeciwz amaniowe tylko w lokalizacji kr gos upa. Ze wzgl du na dodatkowe dzia anie przeciwnowotworowe mo e byç zalecany tak- e u kobiet ze zwi kszonym ryzykiem raka gruczo u piersiowego. Objawy niepo àdane ze strony uk adu ylnego (A). 13. Kalcytonina (lek antykataboliczny) - udokumentowane dzia anie przeciwz amaniowe w lokalizacji kr gos upa. Ze wzgl du na dzia anie przeciwbólowe jest zalecana w ostrych stanach poz amaniowych (A). 14. Teryparatyd (lek anaboliczny). Pomimo udokumentowanego pozytywnego dzia ania przeciwz amaniowego we wszystkich lokalizacjach koêçca u osób z zaawansowanà osteoporozà jest stosowany w ograniczonym stopniu ze wzgl du na wysoki koszt, ograniczony do 18 miesi cy protokó terapii oraz podawanie w postaci iniekcji podskórnych (A). 15. Terapia z o ona - nie ma dowodów na synergistyczne dzia anie przeciwz amaniowe. Terapia sekwencyjna to g ównie terapia teryparatydem, która mo e poprzedzaç leczenie bisfosfonianami (B). 16. Ze wzgl du na du e problemy z utrzymaniem pacjenta w d ugoterminowym leczeniu istotnego znaczenia nabiera wspó praca na linii pacjent-lekarz oraz w aêciwe monitorowanie terapii za pomocà metod densytometrycznych i oceny metabolizmu kostnego. W aêciwa ocena post pów leczenia ma istotny wp yw na skutecznoêç prowadzonej terapii przeciwz amaniowej (B). 13
Wst p Definicje Osteoporoza w postaci zaawansowanej, w wyniku obni onej odpornoêci mechanicznej koêçca, przejawia si z amaniami. NajwczeÊniej wyst pujà z amania kr gów. Natomiast najgroêniejsze pod kàtem skutków sà z amania bli szego koƒca koêci udowej (bkku). Wed ug powszechnie przyj tej definicji osteoporoza jest uk adowà chorobà szkieletu, charakteryzujàcà si niskà masà koêci, upoêledzonà mikroarchitekturà tkanki kostnej i wkonsekwencji zwi kszonà podatnoêcià na z amania. Przyj te aktualnie kryteria densytometryczne rozpoznania osteoporozy ujawni y wiele niedostatków. Jak stwierdzono, masa kostna mierzona densytometrycznie (BMD) jest tylko cz Êciowo odpowiedzialna za wytrzyma oêç mechanicznà koêci. Oko o 50% z amaƒ wyst puje u pacjentek, które wed ug kryteriów densytometrycznych nie majà osteoporozy. Coraz powszechniej uwa a si, e poza masà kostnà mierzonà densytometrycznie, istotnymi elementami okreêlajàcymi rzeczywistà wytrzyma oêç mechanicznà koêci sà parametry jakoêciowe, do których nale à wiek i tempo obrotu kostnego. Dokonane bezobjawowe z amania kr gów, jak równie wszelkie z amania niskoenergetyczne, stanowià dodatkowy element potwierdzajàcy ma à odpornoêç mechanicznà koêci i wysokie ryzyko zagro enia dalszymi z amaniami. W celu zwi kszenia skutecznoêci diagnostyki i leczenia proponowane jest dwuetapowe post powanie interwencyjne ukierunkowane na obni enie liczby z amaƒ osteoporotycznych, prowadzone sukcesywnie przez lekarza pierwszego kontaktu oraz lekarza specjalist. Do kompetencji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) nale y: identyfikacja pacjentów zagro onych z amaniami na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego, kompleksowa profilaktyka osteoporozy i zapobieganie z amaniom oraz prowadzenie i/lub kontynuowanie przewlek ego leczenia osteoporozy na podstawie zaleceƒ lekarza specjalisty zajmujàcego si osteoporozà. Celem post powania lekarza specjalisty jest weryfikacja rozpoznania osteoporozy i wybór odpowiedniego post powania terapeutycznego na podstawie kompleksowej oceny ryzyka z amania w perspektywie dziesi cioletniej (obliczone ryzyko z amania). Na post powanie terapeutyczne sk adajà si dwa integralne elementy: post powanie niefarmakologiczne ( ywienioworehabilitacyjne i zmiana stylu ycia) oraz post powanie farmakologiczne. Poprawiajà one wytrzyma oêç mechanicznà koêci, zapobiegajàc pierwszemu z amaniu lub ograniczajàc ryzyko kolejnych z amaƒ. W post powaniu farmakologicznym nale y uwzgl dniaç mechanizm dzia ania leków stosowanych w osteoporozie. Do mo liwych opcji post powania przeciwz amaniowego nale y leczenie antykataboliczne (bisfosfoniany, terapia hormonalna, SERM, kalcytonina), proanaboliczne (teryparatyd) lub o mieszanym mechanizmie dzia ania (ranelinian strontu). W post powaniu farmakologicznym przy wyborze leku nale y uwzgl dniç mechanizm jego dzia ania. Obowiàzujàcym prawem w Polsce wpost powaniu farmakologicznym sà przyj te zalecenia rejestracyjne. Coraz wi ksza dost pnoêç analiz, àczàcych koszt z efektami ró nych strategii diagnostycznych i terapeutycznych, umo liwia optymalizacj kosztów diagnostyki i leczenia osteoporozy. 14 Definicja osteoporozy NIH (National Institutes of Health, USA) definiuje osteoporoz jako chorob szkieletu, charakteryzujàcà si rosnàcym ryzykiem z amaƒ koêci wnast pstwie obni ania si jej odpornoêci mechanicznej. OdpornoÊç mechaniczna koêci jest warunkowana g stoêcià mineralnà koêci i jakoêcià tkanki kostnej. Definicja z amania osteoporotycznego Wobec braku powszechnie przyj tej definicji oraz faktu, e do z amania niskoenergetycznego (patologicznego) mo e dojêç tak e z innych, poza osteoporozà, przyczyn (nowotwory, torbiele kostne, osteomalacja itd.), zaleca si okreêlenie: z amanie osteoporotyczne to z amanie niewspó mierne do si je wywo ujàcych, do którego dochodzi po upadku z wysokoêci w asnej, po wykluczeniu innej przyczyny, np. z amania patologicznego. Kryteria A. Osteoporoza klinicznie charakteryzuje si z amaniami koêci, których ryzyko wzrasta wraz z wiekiem. ObecnoÊç osteoporotycznego z amania koêci jest klinicznym synonimem zaawansowanego stadium choroby. B. Kryterium interwencji farmakoterapeutycznej w osteoporozie bez z amaƒ stanowi stwierdzenie indywidualnego 20% bezwzgl dnego ryzyka z amania w perspektywie dziesi cioletniej, okreêlonego dla p ci i wieku na podstawie kompleksowej analizy czynników ryzyka z amaƒ. C. W przypadku osteoporozy wtórnej u chorych przed 50. r.., gdzie wyliczenie 10-letniego ryzyka z amania na podstawie obecnie dost pnych danych jest niemo liwe, kryterium interwencji powinien stanowiç ubytek masy kostnej w stosunku do p ci i wieku (wskaênik Z-score) (patrz zalecenia szczegó owe). Zadania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) Celem post powania lekarza specjalisty POZ jest: 1. Wybiórczy skryning, wykorzystujàcy obecnoêç klinicznych czynników ryzyka z amaƒ oraz badanie przedmiotowe majàce na celu zró nicowanie pacjentów do dzia aƒ profilaktycznych lub dalszej diagnostyki osteoporozy. 2. Podj cie post powania zapobiegajàcego upadkom i eliminacja czynników ryzyka z amaƒ zwiàzanych z ywieniem i stylem ycia. 3. Skierowanie pacjenta do Poradni Osteoporozy lub innych poradni specjalistycznych 4. Realizacja zaleceƒ Poradni Osteoporozy i innych poradni specjalistycznych, ze szczególnym uwzgl dnieniem w aêciwego przestrzegania d ugoterminowej farmakoterapii.
Do kompetencji specjalisty medycyny rodzinnej nale y identyfikacja pacjentów zagro onych z amaniami, wybór i zlecenie zapobiegajàcych z amaniom dzia aƒ profilaktycznych oraz nadzór i kontynuacja wybranego przez innych specjalistów protoko u leczenia osteoporozy. Zalecenia dla lekarza POZ Zalecenie 1. Post powanie wst pne dotyczy identyfikacji pacjentów zagro onych z amaniem i obejmuje: badanie podmiotowe - analiza klinicznych czynników ryzyka (tabela 1) - identyfikacja chorób zwi kszajàcych ryzyko osteoporozy wtórnej (tabela 2) - analiza stosowanych leków pod kàtem ich wp ywu na metabolizm koêci (tabela 3) Wiek powy ej 65 lat dla kobiet i 70 lat dla m czyzn, niezale nie od innych czynników ryzyka z amaƒ, jest wskazaniem do kompleksowej dianostyki zagro enia z amaniem. badanie przedmiotowe ukierunkowane na ocen uk adu kostnego. W ka dym przypadku stwierdzenia obni enia wzrostu o wi cej ni 4 cm, znacznej kyfozy oraz skrócenia odcinka ebrowo-biodrowego zaleca si badanie rtg kr gos upa w projekcji bocznej lub morfometri densytometrycznà w celu wykluczenia z amaƒ trzonów kr gowych. Tabela 2. Choroby zwi kszajàce ryzyko osteoporozy lub stanowiàce przyczyny osteoporoz wtórnych Endokrynopatie zaburzenia/brak miesiàczkowania u kobiet hipogonadyzm u m czyzn pierwotna nadczynnoêç przytarczyc nadczynnoêç tarczycy nadczynnoêç kory nadnerczy (zespó Cushinga) Choroby gastroenterologiczne choroba trzewna i zespo y z ego wch aniania (niewydolnoêç zewnàtrzwydzielnicza trzustki, zespo y poresekcyjne, choroby zapalne jelit, inne) ci ka niewydolnoêç wàtroby pierwotna marskoêç wàtroby operacyjne leczenie oty oêci Stany niedo ywienia jad owstr t psychiczny (anorexia nervosa) Choroby powodujàce zaburzenia funkcji narzàdu ruchu zapalne uk adowe choroby reumatyczne (reumatoidalne zapalenie stawów, uszczycowe zapalenie stawów, zesztywniajàce zapalenie stawów kr gos upa, toczeƒ uk adowy, twardzina uk adowa) zapalenia swoiste i nieswoiste koêci i stawów stany po urazach w obr bie narzàdu ruchu wady wrodzone narzàdu ruchu choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych i kr gos upa zespo y popora enne choroba Parkinsona stwardnienie rozsiane choroba Alzheimera Tabela 1. Czynniki ryzyka z amaƒ osteoporotycznych Wiek: kobiety po 65. r.., m czyêni po 70. r.. Przebyte z amanie niskourazowe BMI < 18 kg/m 2 Z amanie osteoporotyczne bkku u rodziców Aktualne palenie tytoniu Leczenie GKS, obecnie lub w przesz oêci, co najmniej 5 mg prednizonu przez 3 miesiàce Wczesna chirurgiczna lub farmakologiczna menopauza oraz przedwczesna naturalna menopauza przed 45. r.. Zalecenie 2. Kompleksowa profilaktyka osteoporozy obejmuje wszystkich pacjentów zagro onych osteoporozà oraz wszystkie kobiety po menopauzie i m czyzn po 65. roku ycia i jest ukierunkowana na: edukacj pacjenta wzakresie oceny zagro eƒ oraz w aêciwego stylu ycia i od ywiania eliminacj czynników ryzyka z amaƒ suplementacj wapniem i witaminà D (uwzgl dniajàcà poda wdiecie) zgodnie z aktualnymi zaleceniami (patrz Zalecenia ywieniowe) u kobiet bezpoêrednio po menopauzie lub z zaburzeniami miesiàczkowania - skierowanie do lekarza ginekologaendokrynologa. NiewydolnoÊç nerek Choroby nowotworowe Tabela 3. Leki wykazujàce istotny wp yw na metabolizm kostny i zwi kszajàce ryzyko z amaƒ GKS, stosowane w dawce powy ej 5 mg/dob (w przeliczeniu na prednizon), d u ej ni 3 miesiàce Hormony tarczycy w dawkach supresyjnych Leki przeciwpadaczkowe (fenytoina, fenobarbital) AgoniÊci GnRH Inhibitory aromatazy Antymetabolity i leki immunosupresyjne Antykoagulanty Zalecenie 3. Post powanie usprawniajàce i fizykoterapia (we wspó pracy z lekarzem specjalistà rehabilitacji medycznej i fizjoterapeutà) oraz zapobieganie upadkom powinno obejmowaç wszystkie osoby po 65. roku ycia, niezale nie od stopnia ryzyka z amaƒ oraz chorych po z amaniach osteoporotycznych, niezale nie od wieku. 15
profilaktyka: zwi kszenie codziennej aktywnoêci ruchowej (spacer co najmniej 1 godzin dziennie), çwiczenia zwi kszajàce si mi Êni i ogólnokondycyjne, nauka bezpiecznego wykonywania czynnoêci dnia codziennego wed ug odpowiednich wzorców ruchowych (eliminacja zgi cia i rotacji kr gos upa) i bezpiecznych zachowaƒ (bezpieczny upadek), sport i rekreacja dobrane do indywidualnych mo liwoêci funkcjonalnych Tabela 4. Czynniki ryzyka upadku Zwiàzane z kondycjà pacjenta upadki w wywiadach (ile), l k przed upadkiem os abienie si y mi Êniowej zaburzenia chodu i/lub równowagi, obecnoêç przewlek ych chorób upoêledzajàcych funkcj narzàdu ruchu, stosowanie urzàdzeƒ wspomagajàcych chód ból i zapalenia stawów upoêledzenie wzroku upoêledzenie funkcji poznawczych, depresja, zaburzenia pami ci nietrzymanie moczu stosowanie wi cej ni 4 leków oraz leków psychotropowych i przeciwnadciênieniowych wiek powy ej 65 lat niska masa cia a Zewn trzne (Êrodowiskowe) z e oêwietlenie, np. mieszkania przeszkody na drodze przemieszczania (ruchome przedmioty, przewody) Êliskie, nierówne powierzchnie (np. chodniki pokryte lodem lub Êniegiem) brak udogodnieƒ u atwiajàcych zmian pozycji (np. barierek u atwiajàcych zmian pozycji w toalecie, azience, mat antypoêlizgowych w wannie lub brodziku) transport i ruch publiczny (niedostosowane Êrodki komunikacji, brak umiej tnoêci wsiadania i wysiadania z aut osobowych, brak podjazdów, wind lub schodów ruchomych) leczenie: çwiczenia ukierunkowane na cz Êç narzàdu ruchu b dàcà przyczynà dysfunkcji, fizykoterapia (przeciwbólowa i przeciwzapalna, stymulujàca nerwy i mi Ênie), w aêciwe zaopatrzenie ortopedyczne ograniczenie ryzyka upadków zw aszcza w przypadku powy ej 2 upadków rocznie oraz niezadowalajàcych wyników testu wstaƒ i idê! (patrz tabela 5). Podj te dzia ania majà na celu zapobieganie upadkom przez wykluczenie czynników ryzyka upadku i ich minimalizacj w trakcie leczenia specjalistycznego, kompleksowà rehabilitacj, przystosowanie mieszkania i stanowiska pracy oraz nauk prawid owego schematu post powania (patrz za àczniki 1, 2). 16 Tabela 5. Skryningowy test oceny zaburzeƒ chodu i równowagi: Test wstaƒ i idê Badany siedzi na krzeêle z oparciem. Proszony jest o: - wstanie z krzes a - przejêcie 3 m - obrót o 180 stopni - powrót do krzes a i przyj cie pozycji siedzàcej Czas wykonania: 1-3 minuty Ocena czasu wykonania testu: punkt odci cia przyj ty jako czynnik ryzyka upadków - 10-14 sekund Ocena w skali 5-stopniowej przez obserwatora badania: 1 = prawid owo, bez ryzyka upadków; 5 = znaczna nieprawid owoêç, du e ryzyko upadków Zalecenie 4. Realizacja zaleceƒ terapeutycznych lekarza Poradni Leczenia Osteoporozy i innych poradni specjalistycznych. nadzór i kontynuacja zaleconego protoko u leczenia specjalistycznego realizacja zaleceƒ lekarza ortopedy dotyczàcych post powania poz amaniowego Zalecenie 5. Post powanie d ugoterminowe Okresowa (od 1 do 3 lat) weryfikacja wskazaƒ do leczenia specjalistycznego. Zalecenie 6. Uprawnienia do leczenia lekarza POZ W przypadku rozpoznania zaawansowanej osteoporozy ze z amaniami osteoporotycznymi lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) mo e samodzielnie podejmowaç farmakoterapi. Zalecenia ywieniowe Wapƒ, witamina D, bia ko, potas i magnez w codziennej diecie zmniejszajà ryzyko z amaƒ, wp ywajàc nie tylko na parametry wytrzyma oêci mechanicznej koêci, ale tak e na stan uk adu mi Êniowo-nerwowego, zapobiegajàc upadkom. W Polsce zaopatrzenie organizmu wwitamin D dzieci, m odzie y i osób starszych jest niewystarczajàce. Witamina D dzia a na koêç nie tylko przez regulacj homeostazy wapniowo-fosforanowej, ale tak e zmienia odpornoêç na z amanie przez bezpoêredni wp yw na osteoblasty, komórki mi Êniowe i nerwowe. W ocenie stanu zaopatrzenia organizmu wwitamin D zaleca si u ywanie nie tylko parametru statycznego, jakim jest poziom 25(OH)D w surowicy, ale równie parametrów dynamicznych, takich jak poziom PTH. Aktualnà terminologi oceny zaopatrzenia organizmu wwitamin D zawarto w tabeli 6. Poziom 25(OH)D wzakresie 30-80 ng/ml optymalizuje g stoêç mineralnà koêci, funkcje koƒczyn dolnych, obni a ryzyko upadków, ryzyko zapalenia przyz bia oraz z amaƒ koêci. W przypadku deficytów i niedoborów witaminy D dochodzi do wyczerpania zasobów ustrojowych witaminy D
Tabela 6. Terminologia definiujàca stany zaopatrzenia organizmu w witamin D St enie 25(OH)D w surowicy nmol/l ng/ml Deficyt 0-25 0-10 Niedobór >25-50 >10-20 Hipowitaminoza D >50-75 >20-30 Poziom zalecany 75-200 30-80 Poziom toksyczny >250 >100 (st enie 25(OH)D poni ej 20 ng/ml). Wyrównanie tych niedoborów wymaga podawania 2000 j.m. dziennie przez 12 tygodni lub 15000 j.m. raz w tygodniu przez 8 tygodni. Preparaty multiwitaminowe ze wzgl du na wysokie dawki witaminy A nie sà zalecane. Zalecenie 1. Witamina D Dzia ania profilaktyczne u osób po 50. roku ycia obejmujà: u osób aktywnych fizycznie podawanie minimum 800 j.m. witaminy D 3 od paêdziernika do kwietnia oraz ekspozycj 15% powierzchni cia a na s oƒce (bez stosowania filtrów ochronnych) minimum 20 minut dziennie od maja do wrzeênia u osób nieaktywnych fizycznie podawanie minimum 800 j.m. witaminy D 3 przez ca y rok Celem post powania jest osiàgni cie optymalnego st enia 30-80 ng/ml 25(OH)D wsurowicy, co obni a nie tylko ryzyko z amaƒ i upadków, ale tak e zmniejsza o 30-50% ryzyko wystàpienia raka prostaty, jelita grubego, piersi i jajników. Tabela 8. ZawartoÊç wapnia w wybranych produktach spo ywczych Produkt ZawartoÊç Produkt ZawartoÊç Ca mg/100g Ca mg/100 g Mleko 110-120 Broku y 48 Jogurt 130-170 Brukselka 57 Kefir 103 Jarmu 157 MaÊlanka 110 Kapusta 46-77 Sery podpuszczkowe 390-1380 Fasola (sucha) 163 Sery twarogowe 55-96 Fasola szparagowa 65 Sery topione 370 Soja (sucha) 240 Lody 125-155 Orzechy 58-186 Jaja kurze ca e 47 Migda y 239 Sardynki w oleju 330 Nasiona s onecznika 131 Nasiona maku 1266 Tabela 9. ZawartoÊç wapnia elementarnego w solach Sól wapnia Ca (%) W glan wapnia 39,7 Fosforan trójwapniowy 36,3 Dwuwodny chlorek wapnia 27,2 Cytrynian wapnia 21,1 SzeÊciowodny chlorek wapnia 18,3 Laktoglukonian wapnia 12,9 Glukonian wapnia 8,9 Zalecenie 2. Spo ycie wapnia Odpowiednia poda wapnia jest niezb dna do w aêciwej mineralizacji koêçca oraz przyczynia si do utrzymania Tabela 7. Zalecana poda wapnia w diecie Zalecana poda Ca (mg/dob ) Wiek (lata) WHOI Niemowl ta 0-0,5 360 0,5-1 540 Dzieci 1-10 800 600-1000 M odzie 11-18 1200 1200 DoroÊli 19-30 1250 1200 DoroÊli >30 800 1200 Kobiety w cià y >19 1200 1200 i karmiàce <19 1600 Kobiety w okresie oko omenopauzalnym 1500 900 Kobiety po menopauzie 1500 900 Osoby obu p ci w podesz ym wieku >60 lat 1500 1100 optymalnej masy kostnej. Zalecane iloêci spo ycia wapnia wzale noêci od wieku i stanu metabolicznego organizmu przedstawiono w tabeli 7. G ównym êród em wapnia w diecie powinny byç produkty spo ywcze, a zw aszcza mleko i jego przetwory (tabela 8). Wapƒ zawarty w produktach mlecznych jest lepiej przyswajalny i oprócz wp ywu na tkank kostnà, obni- a tak e zawartoêç tkanki t uszczowej oraz korzystnie modyfikuje sk ad masy cia a. Przy ograniczeniach spo ycia produktów mlecznych zaleca si suplementacj preparatami wapniowymi. ZawartoÊç wapnia elementarnego w ró nych solach przedstawiono w tabeli 9. Zalecenie 3. Poda bia ka, magnezu, potasu Spo ycie bia ka wiloêci 72-87 g/dob (1,2 g/kg masy cia- a) (przy minimalnej poda y wapnia powy ej 400 mg/dob ) zmniejsza utrat masy kostnej mierzonej BMD, obni a ryzyko z amaƒ bkku o 65%, a po z amaniu osteoporotycznym skraca czas rehabilitacji o 25%. Optymalizacj spo ycia bia ka (1,2 g/kg masy cia a), potasu (powy ej 3500 mg/dob ) oraz magnezu (powy ej 300 mg/dob ) zaleca si : osobom po 50. roku ycia wcelu optymalizacji masy kostnej (po wykluczeniu chorób nerek) chorym po z amaniach osteoporotycznych wcelu skrócenia procesu rehabilitacji (po wykluczeniu chorób nerek). 17
Zadania lekarza Poradni Leczenia Osteoporozy Podstawowym zadaniem lekarza specjalisty jest ustalenie wskazaƒ do post powania terapeutycznego, podj cie leczenia, a w dalszej kolejno- Êci weryfikacja skutecznoêci tego post powania. Brak opracowanych wskazaƒ i standardów do wykonania badaƒ obwodowych (metodà densytometrycznà i iloêciowà metodà ultradêwi kowà) aktualnie uniemo liwia ich stosowanie w diagnostyce osteoporozy. Monitorowanie leczenia za pomocà aparatów obwodowych jest b dem w sztuce lekarskiej. b. Stwierdzenie ryzyka z amania powy ej 20% stanowi wskazanie do podj cia farmakoterapii. Cele dzia aƒ lekarzy Poradni Osteoporozy 1. Weryfikacja zagro enia z amaniem z przyczyn pierwotnych i wtórnych. 2. Wybór odpowiedniego post powania profilaktycznego lub terapeutycznego na podstawie kompleksowej oceny ryzyka z amaƒ wperspektywie dziesi cioletniej. 3. Zaplanowanie protoko u monitorowania leczenia oraz wspó pracy z pacjentem. Zalecenia dla lekarzy Poradni Leczenia Osteoporozy Zalecenie 1. Weryfikacja zagro enia z amaniem z przyczyn pierwotnych i wtórnych na podstawie: analizy klinicznych czynników ryzyka (tabela 1) badaƒ ró nicujàcych osteoporozy pierwotne i wtórne (tabela 2, 3, 12) Stwierdzenie obecnoêci zlamaƒ niskoenergetycznych lub wysokiego zagro enia z amaniem wymaga przeprowadzenia diagnostyki ró nicowej w celu wykluczenia innych, poza osteoporozà, przyczyn, mi dzy innymi choroby nowotworowej (szpiczaka mnogiego), pierwotnej nadczynnoêci przytarczyc czy osteomalacji. Zalecenie 2. Kompleksowa ocena ryzyka z amania w perspektywie dziesi cioletniej Zasady kompleksowej oceny ryzyka z amania w perspektywie dziesi cioletniej Kompleksowa ocena ryzyka z amaƒ w perspektywie dziesi cioletniej integruje wyniki badaƒ diagnostycznych (densytometria, ocena bezobjawowych z amaƒ kr gów, ocena metabolizmu kostnego) oraz wybranych czynników ryzyka z amaƒ (wiek, p eç, przebyte z amanie niskoenergetyczne po 45. r.. oraz terapia GKS (prednizonem wdawce 5 mg d u ej ni 3 miesiàce). Zintegrowanie wartoêci masy kostnej, wieku, p ci oraz wybranych klinicznych i diagnostycznych czynników ryzyka z amaƒ umo liwia ocen ryzyka z amania w czasie najbli szych 10 lat. Etapy post powania a. Wykonanie badania densytometrycznego metodà DXA wlokalizacjach centralnych [kr gos upa l dêwiowego (LS), szyjki koêci udowej (FN)] wg zaleceƒ ISCD i odczytanie z tabeli 10 wartoêci ryzyka z amania w perspektywie dziesi cioletniej. 18 c. W przypadku Êredniego zagro enia z amaniem (10-20%), stwierdzenie któregokolwiek z poni szych czynników przesuwa ryzyko bezwzgl dne z poziomu Êredniego (10-20%) do wysokiego (>20%) i nakazuje rozwa- enie podj cia farmakoterapii: - niskoenergetyczne z amania kr gos upa lub bkku po 45. r.. - wykazanie obecnoêci z amaƒ kr gów w badaniach rtg lub morfometrii densytometrycznej - przewlek a terapia GKS - powy ej 5 mg prednizonu/dob przez ponad 3 miesiàce - przyspieszony metabolizm kostny u kobiet po menopauzie mierzony poziomem markerów obrotu kostnego. Interpretacja wed ug kryteriów zawartych w tabeli 11 Ocena dziesi cioletniego ryzyka z amaƒ mo liwa jest wy àcznie u osób nieleczonych. Zalecenie 3. Dzia ania profilaktyczne w przypadku dziesi cioletniego ryzyka z amania mniejszego ni 10% Pacjentom z ryzykiem z amaƒ ni szym ni 10% zaleca si zmian stylu ycia, zapobieganie upadkom oraz popraw ogólnej sprawnoêci narzàdu ruchu, szczególnie uk adu mi Êniowo-nerwowego przez odpowiednie post powanie rehabilitacyjne i ywieniowe. Zalecenie 4. Kryteria interwencji farmakologicznej w osteoporozie Klinicznie osteoporoza charakteryzuje si z amaniami ko- Êci, których ryzyko wzrasta wraz z wiekiem. Wystàpienie z amania osteoporotycznego koêci jest podstawà do rozpoznania choroby i wskazaniem do leczenia farmakologicznego. Kryterium interwencji farmakoterapeutycznej w osteoporozie bez z amaƒ stanowi stwierdzenie wysokiego (> 20%) indywidualnego bezwzgl dnego 10-letniego ryzyka z amania, okreêlonego na podstawie kompleksowej analizy czynników ryzyka w perspektywie dziesi cioletniej. U chorych przed 50. r.., podj cie interwencji u atwia stwierdzenie ubytku masy kostnej w stosunku do p ci i wieku (wskaênik Z-score <-2 SD). Je eli nie ma mo liwoêci oceny BMD, przedmiotem analizy mogà byç: przyspieszony katabolizm kostny u kobiet po menopauzie (tabela 11), obecnoêç deformacji kr gów w badaniu rtg (kryteria Genanta, rycina 1) zmniejszenie wzrostu o wi cej ni 4 cm wraz z klinicznymi czynnikami ryzyka z amaƒ (tabela 1). Zalecenie 5. Zasady wyboru terapii Podstaw decyzji terapeutycznych w leczeniu osteoporozy stanowià wyniki randomizowanych, kontrolowanych placebo badaƒ klinicznych oceniajàcych wp yw badanej interwencji na ryzyko z amaƒ.
Tabela 10. 10-letnie ryzyko z amaƒ (RZ) w zale noêci od p ci, wieku i BMD T-score (wg 2005 OSC Recommendations for Bone Mineral Density Reporting) Zielone - niskie ryzyko z amania (< 10%) ó te - Êrednie ryzyko z amania (10 20%) Czerwone - wysokie ryzyko z amania (> 20%) Kobiety Wiek T-score > -2,0-2,0-2,5-2,5-3,0-3,0-3.5-3,5-4,0 < -4,0 50 Niskie Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie Wysokie 55 Niskie Ârednie Ârednie Ârednie Wysokie Wysokie 60 Niskie Ârednie Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie 65 Ârednie Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie 70 Ârednie Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie 75 Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie 80 Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie 85 Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie M czyêni Wiek T-score > -2,0-2,0 - -2,5-2,5 - -3,0-3,0 - -3,5-3,5 - -4,0 < -4,0 50 Niskie Niskie Niskie Niskie Ârednie Ârednie 55 Niskie Niskie Niskie Ârednie Ârednie Ârednie 60 Niskie Niskie Niskie Ârednie Ârednie Ârednie 65 Niskie Niskie Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie 70 Niskie Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie Wysokie 75 Ârednie Ârednie Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie 80 Ârednie Ârednie Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie 85 Ârednie Ârednie Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie RZ< 10% RZ 10-20% RZ >20% RZ- ryzyko z amaƒ Tabela 11. St enia markerów obrotu kostnego identyfikujàce pacjentki po menopauzie z przyspieszonym metabolicznym obrotem kostnym Norma (stopieƒ 0) Metabolizm Marker Markery kostny resorpcji* koêciotworzenia* CTX [ng/ml] P1NP [ng/ml] OC [ng/ml] Przyspieszony >0,40 >30 >31 * Oznaczane w surowicy metodà elektrochemiluminescencyjnà (analizator Elecsys). Krew ylnà pobieramy na czczo mi dzy godzinà 7 a 10 rano. Po przebytym z amaniu krew pobieramy nie póêniej ni 12 godzin po z amaniu. Niewielkie (stopieƒ 1, ~20-25%) Ârednie (stopieƒ 2, ~25-40%) Ci kie (stopieƒ 3, >40%) klinowe dwuwkl s e zmia d eniowe Rycina 1. Pó iloêciowa ocena z amaƒ kr gów wg Genanta 19
Tabela 12. Badania biochemiczne w diagnostyce ró nicowej Podstawowe OB morfologia Ca, P w surowicy kreatynina w surowicy bia ko ca kowite + albumina w surowicy Je eli którykolwiek nieprawid owy SkutecznoÊç przeciwz amaniowa bisfosfonianów zosta- a udokumentowana u chorych z BMD T-score < -2,0 SD (kr gi) i BMD T-score < -2,5 SD (biodro). Dlatego wa nym elementem decyzji o rozpocz ciu leczenia bisfosfonianami jest ocena g stoêci mineralnej koêci (BMD). Tylko alendronian i rizedronian sà zarejestrowane do leczenia osteoporozy u m czyzn. Wprowadzane obecnie preparaty bisfosfonianów do stosowania do ylnego (ibandronian 3 mg co 3 miesiàce, zolendronian 5 mg raz wroku) umo liwiajà skuteczne leczenie chorym z przeciwwskazaniami do leczenia doustnego: unieruchomionym (np. bezpoêrednio po z amaniu kr gos upa lub biodra, po udarach itp.), z chorobami przewodu pokarmowego, a tak e nietolerujàcym bisfosfonianów podawanych doustnie. Ta forma leczenia mo- e wiàzaç si tak e ze znacznà poprawà d ugotrwa ego stosowania si do zaleceƒ lekarza (ang. adherence-totherapy). SkutecznoÊç przeciwz amaniowà ranelinianu strontu udokumentowano u kobiet z osteoporozà w szerokim przedziale wieku, w tym u kobiet po 80. r.., a tak e u kobiet z BMD odpowiadajàcà osteopenii wg WHO. Bioràc pod uwag komponent dzia ania anabolicznego, lek ten mo na stosowaç niezale nie od szybkoêci metabolizmu kostnego. Zastosowanie raloksyfenu nale y rozpatrywaç u kobiet po menopauzie z mniejszym zagro eniem z amaniem pozakr gowym, hiperlipidemià, a przede wszystkim ze zwi kszonym ryzykiem raka piersi. Podawanie leku wià e si ze zwi kszonym ryzykiem zakrzepowej choroby y. Specyficzne dzia anie przeciwbólowe kalcytoniny ososiowej mo e znaleêç doraêne zastosowanie po objawowych (bólowych) z amaniach kr gów oraz u osób z przewlek ymi zespo ami bólowymi w przebiegu osteoporozy. Wybór post powania farmakologicznego o najwy szej skutecznoêci przeciwz amaniowej powinien byç ukierunkowany na leczenie przyczynowe. Leczenie antykataboliczne jest najw a- Êciwsze u pacjentów z szybkim obrotem kostnym. Leczenie proanaboliczne lub o mieszanym mechanizmie dzia ania jest skuteczne niezale nie od tempa obrotu kostnego. 20 Dodatkowe badania laboratoryjne w diagnostyce ró nicowej PTH (nadczynnoêç przytarczyc) Ca w moczu dobowym Fosfataza alkaliczna 25(OH)D 3 (osteomalacja) TSH (nadczynnoêç tarczycy) Markery nowotworowe, biopsja szpiku itp. (choroba nowotworowa) Zalecenie 6. Post powanie farmakologiczne u kobiet po menopauzie Wapƒ i preparaty witaminy D stanowià podstaw post powania profilaktycznego i konieczne uzupe nienie farmakoterapii osteoporozy. Zalecane dawki dobowe: witamina D 3-800-2000 j.m., wapƒ 500-1500 mg (patrz Zalecenia ywieniowe). Bisfosfoniany (alendronian, rizedronian, ibandronian, zoledronian) wykazujà skutecznoêç przeciwz amaniowà w stosunku do wszystkich typów z amaƒ osteoporotycznych zarówno trzonów kr gów, bli szego koƒca koêci udowej, jak i innych z amaƒ obwodowych. Potwierdzono ich wieloletnià skutecznoêç zwi kszenia BMD i bezpieczeƒstwo leczenia. - Alendronian jest stosowany najcz Êciej w dawce 70 mg raz wtygodniu, co zapewnia lepsze przestrzeganie zaleceƒ lekarskich dotyczàcych przyjmowania leku, ni w przypadku dawki 10 mg podawanej codziennie. Wykazano skutecznoêç alendronianu wredukcji z amaƒ kr gów, z amaƒ szyjki koêci udowej oraz z amaƒ pozakr gowych. Lek redukuje znamiennie cz stoêç z amaƒ kr gów zarówno u kobiet z du ym (np. po przebytym z amaniu kr gu), jak i z ma ym (osteopenia) ryzykiem z amania. - Rizedronian jest stosowany w dawce 35 mg raz w tygodniu lub 5 mg codziennie. Lek redukuje znamiennie cz stoêç z amaƒ kr gów i z amaƒ pozakr gowych u kobiet z osteoporozà pomenopauzalnà. Wykazano skutecznoêç rizedronianu wredukcji cz stoêci z amaƒ bli szej nasady koêci udowej u kobiet z du ym ryzykiem z amania (niskà g stoêcià mineralnà koêci, po przebytych z amaniach trzonów kr gów), ale nie wykazano takiej skutecznoêci u kobiet tylko z klinicznymi czynnikami ryzyka z amaƒ (bez obni onej wartoêci BMD). - Ibandronian mo e byç podawany w formie doustnej (150 mg raz na miesiàc) albo do ylnej (3 mg raz na 3 miesiàce). Rzadsze wporównaniu z innymi bisfosfonianami doustne stosowanie leku mo e dodatkowo zwi kszyç systematycznoêç leczenia. Wydaje si, e jego skutecznoêç przeciwz amaniowa w takich dawkach jest podobna do skutecznoêci przeciwz amaniowej innych bisfosfonianów, choç teza opiera si jedynie na badaniu porównawczych zmian BMD i markerów obrotu kostnego i nie zosta a potwierdzona w du ych badaniach klinicznych przeprowadzonych z u yciem zarejestrowanych dawek leku. - Zolendronian stosowany w dawce 5 mg do ylnie co 12 miesi cy znamiennie zmniejsza ryzyko wszystkich typów z amaƒ osteoporotycznych. Ranelinian strontu wykazuje oprócz dzia ania antyresorpcyjnego tak e dzia anie proanaboliczne (koêciotwórcze). Wykazuje on skutecznoêç przeciwz amaniowà w stosunku do wszystkich typów z amaƒ osteoporotycznych zarówno w obr bie szkieletu centralnego, jak i obwodowego (z amania pozakr gowe). Znamiennie zmniejsza cz stoêç z amaƒ koêci udowej u starszych kobiet z niskà g stoêcià mineralnà koêci. SkutecznoÊç przeciwz amaniowa zosta a potwierdzona w badaniach pi cioletnich. Terapia hormonalna estrogenowo-progestagenowa zapobiega u kobiet rozwojowi osteoporozy i z amaniom we wczesnym okresie po menopauzie. Osteoporoza nie stanowi podstawowego wskazania do terapii hormonalnej u kobiet po menopauzie.