Telemedycyna Nowoczesne technologie w służbie zdrowiu

Wydział Informatyki Katedra Organizacji Procesów Informacyjnych Informatyka Społeczna Aleksander Jerzy Szmajke Nr albumu s10207 Telemedycyna Nowoczesne technologie w służbie zdrowiu Praca magisterska Promotor dr Tomasz Pieciukiewicz Warszawa 2014

Podziękowania Chciałbym podziękować panu prof. Pawłowi Januszewiczowi za naukowe przewodnictwo i ideę, która dała inspirację i zaraziła grupę ludzi, którzy popchnęli śmiały pomysł w stronę realizacji Dziękuje promotorowi, dr Tomaszowi Pieciukiewiczowi za poprowadzenie procesu powstawania niniejszej pracy, cierpliwość i bezcenne uwagi Dziękuję dydaktykom PJWSTK za godziny pracy poświęcone na nauczanie nas, studentów i za przekazaną nam wiedzę i umiejętności 2

Zawartość Wstęp... 5 1 Rozdział 1 Od WWW do Telemedycyny... 8 1.1 World Wide Web dzisiaj... 9 1.2 Współczesna technologia... 10 1.3 Dziedzina Telemedycyny... 13 1.4 Innowacje w medycynie... 15 2 Rozdział 2 Telemedycyna w praktyce przegląd osiągnięć... 18 2.1 Dania... 20 2.2 Austria... 21 2.3 Włochy... 22 2.4 Alaska... 23 2.4.1 Teleradiologia... 23 2.4.2 Telepsychiatria... 23 2.4.3 Projekt AFHCAN... 24 2.4.4 Efekty... 24 2.5 Uganda... 25 2.6 Australia... 26 2.7 USA... 28 2.7.1 Telemedycyna zamiast transportu medycznego dla noworodków?... 28 2.7.2 Badanie moczu na smartfonie... 29 2.7.3 Inne urządzenia peryferyjne... 29 2.8 Azja... 30 2.9 Telemedycyna w Polsce... 32 2.9.1 e-zdrowie... 32 2.9.2 e-ekg... 37 2.9.3 Zdalne konsultacje medyczne... 37 3

3 Rozdział 3 Społeczne aspekty wdrażania nowoczesnych technologii w medycynie... 38 3.1 Badania opinii społecznej... 39 3.1.1 Gotowość na telemedycynę... 39 3.1.2 Dostęp do danych medycznych... 40 3.1.3 Ile kosztuje wizyta u lekarza?... 42 3.1.4 Elektroniczna dokumentacja medyczna... 42 3.2 Badania własne... 45 3.2.1 Opieka pielęgniarska... 45 3.2.2 Lekarze... 47 3.2.3 Osoby w podeszłym wieku... 49 3.2.4 Studenci medycyny i pielęgniarstwa... 50 3.2.5 Podsumowanie... 51 4 Rozdział 4 Pomysł na realizację Telemedycyny... 52 4.1 Analiza... 53 4.1.1 Analiza wymagań biznesowych... 53 4.1.2 Wymogi techniczne i prawne... 55 4.2 Projekt... 58 Wnioski... 59 Spis ilustracji... 61 Bibliografia... 63 4

Wstęp Telemedycyna jest odejściem od dotychczasowego systemu ochrony zdrowia, u podstaw którego stoją tradycyjne nośniki czyli dokumenty papierowe. System ten nie daje łatwego i pełnego dostępu do danych medycznych i generuje ogromne koszty przy małej efektywności organizacyjnej i ekonomicznej. Dynamiczny rozwój w obszarze technologii otwiera zupełnie nowe możliwości rozwoju wielu gałęzi przemysłu i usług. Rozwój telemedycyny zależy w dużym stopniu od kilku czynników: uwarunkowań prawnych, współpracy programistów/projektantów systemów z branżą medyczną i otwarcia użytkowników, czyli reprezentantów tak zwanej służby zdrowia i pacjentów. Ostatnie lata przyniosły dużo zmian w technologii dając nowe możliwości. Średnia prędkość Internetu dynamicznie rośnie rokrocznie, a stałe łącza i światłowody pokrywają coraz to większe obszary docierając do najmniej zurbanizowanych regionów. Internet mobilny przestał ustępować klasycznym łączom kablowym pod względem szybkości dzięki technologii LTE. Urządzenia routujące są łatwo dostępne, a cena 1 Tb magazynowanych danych systematycznie spada. Rozwijają się nowe technologie jak Cloud Computing bazujące na szybkim dostępie do Internetu i koncepcji zdalnego udostępniania usług, w odróżnieniu od klasycznego podejścia polegającego na sprzedaży towarów. Wszystko to otwiera nowe horyzonty w kontekście opieki medycznej. [1], [2] Istnieją trzy, często mylone ze sobą pojęcia, opisujące zastosowanie nowoczesnych technologii w medycynie: tele-health (tele-zdrowie), e-health (e-zdrowie) i telemedycyna. Tele-zdrowie jest pojęciem opisującym narzędzia informatyczne promujące i wspierające ogólno pojęte zdrowie, czyli np. zdalna diagnoza bądź konsultacja, przesyłanie danych medycznych, zdalna edukacja, alerty zdrowotne itp. E-zdrowie jest pojęciem odnoszącym się dwóch kwestii: do ogólnopaństwowej polityki cyfryzacji i lokalnych wdrożeń narzędzi bądź systemów magazynowania, przesyłania i obróbki danych. Telemedycyna odnosi się do wykorzystania narzędzi telekomunikacyjnych takich jak smartfony czy tablety tu i teraz w celu szybkiego dostarczenia na przykład diagnozy klinicznej, parametrów witalnych lub bezpośredniej konsultacji pacjenta z lekarzem w czasie rzeczywistym. Pomimo istotnych różnic koncepcyjnych, hasło telemedycyna używane jest z rosnącym zainteresowaniem jako hasło marketingowe. I w ten sposób prosta aplikacja, umożliwiająca wysłanie zwykłego e-maila (zawierającego dane tekstowe ze zdjęciem) lub klasycznego sms-a do lekarza jest innowacją. Telemedycyna jest narzędziem umożliwiającym skrócenie fizycznej drogi do lekarza, rehabilitanta czy pielęgniarki i zastąpieniem tej drogi łączem elektronicznym[3]. Telemedycyna 5

wchodzi w skład pojęciowy e-medycyny, szeroko pojętych systemów zbierania, gromadzenia, przetwarzania i wymiany danych medycznych, czasem z wykorzystaniem dodatkowych urządzeń peryferyjnych[4]. Te urządzenia aktualnie istnieje przeszło 20 typów w przeróżnych wariantach - mogą dziś bezinwazyjnie monitorować np. rytm serca, EEG, masę ciała, ciśnienie tętnicze, wysycenie krwi tlenem, wykonać badanie spirometryczne, mierzyć poziom glikemii itd. Wbudowane o wysokiej rozdzielczości dają możliwość poszerzenia możliwości oferowanych przez telemedycynę do np. telepielęgniarstwa, teledermatologii, telemedycyny ratunkowej, telepsychiatrii, telerehabilitacji i innych tele-dziedzin. Specjalistyczne kamery mogą być bardzo małe i są w stanie wyświetlać obraz wysokiej jakości nanosząc nań w czasie rzeczywistym warstwę pomiaru odległości co umożliwia precyzyjny pomiar wielkości rany z dokładnością nawet do 0,1 mm. Takie zdjęcie może być natychmiast wysłane do wybranego specjalisty celem dokładnej analizy. Nie potrzebne są żadne dodatkowe urządzenia (poza urządzeniem które łączy się z internetm), a cały pomiar trwa zaledwie kilkadziesiąt sekund. [5], [2] Zdarza się, że problemem bywa tak zwana informatyzacja. Paradoksalnie w wielu przypadkach informatyka zwiększa ilość problemów, jeżeli procedury elektroniczne wdrażane są obok dotychczasowych, a nie w ich miejsce. Jest wiele przypadków kiedy obok zwykłej dokumentacji lekarz bądź inny pracownik ochrony zdrowia jest zmuszony wypełnić dokumentację medyczną w formie papierowej a także w formie elektronicznej. Takie podejście jest niepotrzebną komplikacją i zamiast ułatwiać pracę niepotrzebnie ją wydłuża. W wielu przypadkach dochodzi do sytuacji gdy system działa dla samego siebie, nie dla pacjenta. Telemedycyna dystansuje się ot takiego podejścia. Założenia są zgoła inne. Procedury mają być proste i maksymalnie krótkie. Dużą rolę gra dostępność i jakość usług. Kluczowe jest podejście globalne, świadomość, że budowane aplikacje czy systemy uzupełniają klasyczną opiekę zdrowotną. Na problem należy spoglądać całościowo, biorąc pod uwagę komfort i użyteczność po stronie użytkowników, zarówno po stronie ochrony zdrowia jak i pacjentów. Celem tych rozwiązań jest dostarczenie pacjentowi narzędzia umożliwiającego natychmiastowe nawiązanie kontaktu z przedstawicielem ochrony zdrowia bądź narzędzia dającego stałą możliwość monitorowania stanu zdrowia. W wielu krajach rozwiązania z zakresu telemedycyny odgrywają nie tylko ważną, ale i kluczową rolę. W Szwajcarii, Kanadzie czy USA, na Alasce to blisko 80% porad medycznych. Są to również (jak na przykład w Danii) rozwiązania polegające na opiece poszpitalnej w postaci zdalnego monitoringu. Takie rozwiązanie jest nie tylko dogodniejsze dla pacjenta, ale przynosi również ogromne oszczędności dla systemu ochrony zdrowia gdyż całkowity koszt opieki nad takim pacjentem zmniejszony został o przeszło 40%.[6] Wirtualizacja gabinetu pielęgniarskiego otwiera zupełnie nowe możliwości w opiece pielęgniarskiej. Dotyczy to zwłaszcza procedur związanych ze wstępną oceną stanu zdrowia czy też weryfikacją przyjmowanych leków. Daje możliwość edukacji i promocji zdrowia bez konieczności fizycznej obecności w danym miejscu. Jest również ogromnym ułatwieniem ze względu na możliwość usprawnienia opieki nad 6

pacjentem przewlekle chorym (ocena ran, skóry, obrzęków, przetoki, instruktaże postępowania itp.) a także w opiece hospicyjnej (np. zmiana dawki leku). Nowoczesne rozwiązania techniczne i odpowiednie podejście programistów i projektantów przy tworzeniu rozwiązań dla urządzeń mobilnych ułatwiają dostęp do telemedycyny również osobom w podeszłym wieku, co w niedalekiej przyszłości prawdopodobnie zmieni model opieki nad osobami w wieku podeszłym.[7], [2] Forpocztą telemedycyny są powstające w szybkim tempie liczne aplikacje zdrowotne dla telefonów komórkowych (jest ich aktualnie około 90 tysięcy!) do samodzielnej oceny wydolności fizycznej, planowania diety, monitorowania spożycia sodu, śledzenia jakości insulinoterapii, zagrożenia boreliozą czy nawet do wykrywania zmian nowotworowych na skórze lub w jamie ustnej (MyFitnesPal, LoseIt.com, MyNetDiary, Sodium 101, DigiFit, PedalBrain GluCoMo, Lyme Disease Tick Map)[8] [9] [10]. Najnowszym osiągnięciem technologicznym są ekrany smartfonów analizujące przy dotyku rodzaj molekuł DNA właściciela urządzenia (!), co może rozpocząć nową erę w diagnostyce medycznej[11] [2] Głównymi zagrożeniami dla rozwiązań z obszaru telemedycyny są sceptycyzm i trudności w posługiwaniu się nowoczesnymi narzędziami, dostępność szybkiego Internetu (w tym bezprzewodowego) czy chociażby żywotność baterii. Innym problemem jest integracja z istniejącym systemem opieki zdrowotnej, z tego powodu niezbędna jest kooperacja reprezentantów branży medycznej z projektantami systemów i deweloperami.[12] Dane rozwiązanie musi być przemyślane i dopasowane do społeczności, w której jest wprowadzane. Istotna jest również kompatybilność z systemami (bądź wymogami) dotyczącymi elektronicznej karty pacjenta, e-recept i innymi powstającymi obecnie systemami. W niniejszej pracy scharakteryzowano obecną sytuację biorąc pod uwagę najbardziej interesujące rozwiązania i trendy i opisano podjętą próbę skonstruowania systemu, który mógłby zostać w przyszłości zintegrowany z wieloma istniejącymi i powstającymi rozwiązaniami. Czas na wprowadzanie zaawansowanych rozwiązań wydaje się być korzystny, coraz więcej komunikacji Internetowej przepływa przez urządzenia mobilne, a szerokopasmowy Internet pokrywa coraz to większe obszary.[13] Polska wysunęła się na czołówkę w kwestii innowacji w bankowości[14], czy telemedycyna będzie kolejną dziedziną dynamicznego rozwoju w Polsce? 7

1 Rozdział 1 Od WWW do Telemedycyny 8

1.1 World Wide Web dzisiaj W ostatnich latach możemy obserwować dynamiczną ewolucję WWW; kod HTML przestał być wystarczający, a technologie jak Flash, popularne jeszcze kilka lat temu, praktycznie wyszły z użycia. Zmienia się model budowy całego Internetu przyjmując postać tzw. content-based czyli sieci powiązań opartych na treści. Niegdyś Internet był miejscem tworzonym przez naukowców, potem przestrzenią eksperymentalną dla informatyków, teraz jest w większości przypadków codziennym i niezbędnym narzędziem każdego, nawet niezaawansowanego użytkownika. Poruszanie się w sieci musi być proste, przystępne i logiczne. Internet stał się domem społeczności, które tworzą i współtworzą treści decydując o tym co się w Internecie dzieje i co się w nim znajduje. Zachodzi coraz głębsza wirtualizacja różnych obszarów życia, wizyta w banku już dawno przestała być koniecznością; jeżeli chcemy wykonać jakąś operację bankową po prostu logujemy się na konto i przelewamy pieniądze czy bierzemy kredyt. Zakupy można zrobić z domu za pomocą serwisów, które zorganizują dowóz zapakowanych toreb pod nasze drzwi. Papierowe mapy przestały mieć sens, kiedy mamy dostęp do globalnych map Google ze smartfona czy laptopa. Możemy dowolnie przybliżać i oddalać obszar, który jest zdjęciem faktycznego miejsca, możemy nawet wirtualnie odwiedzić to miejsce dzięki zaawansowanym mapom. Aplikacje wyliczają nam trasy dojazdu komunikacją miejską informując ile zapłacimy łącznie za bilety i ile potrwa podróż, niezależnie od ilości przesiadek i odległości między przystankami. Twórcy Internetu z pewnością nie spodziewali się tak dynamicznego rozwoju. Czy ta nowoczesność dotarła również do medycyny? 9

1.2 Współczesna technologia Urządzenia mobilne i technologie internetowe rozwijają się w coraz to większym tempie. Gwałtownie rośnie penetracja rynku przez urządzenia mobilne z dostępem do Internetu. W ogromnym tempie rozwijają się aplikacje mobilne, zarówno ilościowo jak i jakościowo. Interesujące wnioski można też wyciągnąć analizując strukturę danych przesyłanych za pośrednictwem Internetu. Zdecydowanie dominuje transfer komunikacji wideo, na drugim miejscu są dane. Jeżeli trend się utrzyma, do 2017 roku ilość danych przesyłanych wyłącznie w celu transmisji wideo przekroczy przeszło dwukrotnie całość obecnego ruchu w Internecie. Połączenia globalnie w zależności od technologii RYSUNEK 1: POŁĄCZENIA Z INTERNETEM Z URZĄDZEŃ MOBILNYCH W ZALEŻNOŚCI OD TECHNOLOGII [13] 10

Typ danych generujących ruch na urządzeniach mobilnych (w PB/miesiąc) RYSUNEK 2: RODZAJ PRZESYŁANYCH DANYCH Z URZĄDZEŃ MOBILNYCH [13] Obecnie w dostępie do Internetu konkurencję dominują smartfony, a nie jak w 2012 roku, komputery (w tym laptopy). Trend jest oczywisty, zgrabniejsze urządzenia wypierają duże i toporne komputery, wynalazek XX wieku. W 2014 roku na świecie działają już 3 miliardy urządzeń mobilnych. Ten szybko rosnący potencjał czeka na zagospodarowanie również przez technologie medyczne. Użytkownicy Internetu coraz częściej korzystają z niego za pośrednictwem urządzeń mobilnych.[15] Połączenia za pośrednictwem 3G stopniowo wypierają połączenia 2G. Jednocześnie bardzo dynamicznie rozwija się też komunikacja za pośrednictwem 4G. 11

Wykorzystywane urządzenia jako % globalnej populacji Penetracja rynku globalnego przez urządzenia z dostępem do Internetu na osobę RYSUNEK 3: PENETRACJA RYNKU PRZEZ URZĄDZENIA Z DOSTĘPEM DO INTERNETU [15] Dynamiczny rozwój technologii samej w sobie stymuluje (i jest stymulowany przez) nowatorskie rozwiązania, które nieraz z czasem kiełkują do rozmiarów zmian światopoglądowych. Mając na uwadze powyższe można sobie wyobrażać jak będzie się kształtował Internet w niedalekiej przyszłości. Z całą pewnością dojdzie do punktu, w którym niemalże każdy obszar życia będzie mógł być zwirtualizowany. Proces ten zachodzi w różnych obszarach, dla przykładu wirtualizacja pracy (np. w branży medycznej czy IT obniża koszty przy zachowaniu wysokiej jakości usług). Obecnie w Polsce z tele-pracy korzysta 3% pracowników, jednak w Unii ta liczba wynosi już 15%.[16] Oczywiście nie wszystko da się zwirtualizować, jak np. pracę pielęgniarki, czynnik ludzki zawsze będzie potrzebny, jednak w każdym obszarze możemy obserwować rozprężającą się technologię. Ta technologia otacza nas nawet jeśli nie zawsze zdajemy sobie sprawę z jej zaawansowania i wszechobecności. Pomaga wykonywać codzienne czynności wtapiając się w naszą rutynę. 12

1.3 Dziedzina Telemedycyny Telemedycyna to zastosowanie nowoczesnych technologii w celu dostarczenia rozwiązań medycznych bezpośrednio do rąk użytkownika, pacjenta bądź pracownika medycznego. W szczególności są to aplikacje i urządzenia peryferyjne umożliwiające samodzielne zbieranie, a następnie przetwarzanie bądź przekazywanie informacji do pracowników służby zdrowia. Celem ostatecznym rozwiązań z zakresu telemedycyny jest skrócenie odległości pomiędzy pracownikiem medycznym a użytkownikiem końcowym/pacjentem, usprawnienie procesów wspomagających leczenie i administrację medyczną i dostarczenie informacji i narzędzi do rąk użytkowników. Dobrze przemyślane i wprowadzone rozwiązania mogą ratować życie i redukować zachorowalność[17], co przedstawione jest w wielu publikacjach. Telemedycyna to ogólne pojęcie opisujące szereg zastosowań. RYSUNEK 4: DZIEDZINA TELEMEDYCYNY, OPRACOWANIE WŁASNE Teledermatologia wykorzystuje przesyłanie obrazów sfotografowanych bądź nagranych aparatem lub kamerą cyfrową i przekazuje je np. pocztą elektroniczną czy też wewnątrz zamkniętego 13

systemu do dermatologa celem analizy. W podobny sposób funkcjonuje Teleradiologia i Teleneurologia. Taka procedura wymaga oczywiście wizyty pacjenta w centrum medycznym, jednak nie wymaga obecności radiologa oceniającego zdjęcie w placówce. Taki ekspert może przebywać w innej placówce, w domu lub w innym kraju.[18] Telepsychologia funkcjonuje w obszarze szybkiej komunikacji pomiędzy pacjentem a terapeutą celem umożliwienia szybkich konsultacji. Z dobrym efektem leczone są lekkie zaburzenia, np. fobie.[19] Telepielęgniarstwo i wirtualizacja opieki paliatywnej pozwala zaoszczędzić czas i pieniądze zarówno pacjentów jak i służby zdrowia.[20] Obejmuje zastąpienie wizyt w celu oględzin, przesyłanie zdjęć leczonych obszarów w celu konsultacji i przeprowadzanie samych konsultacji. Instytut Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Rzeszowskiego od kilku lat promuje praktykę powyższych zagadnień wśród studentów i pracowników służby zdrowia. Wyposażeni są oni w nowoczesne telefony bądź laptopy z mobilnym Internetem, dzięki czemu wiele konsultacji, które dotychczas odbywało się osobiście, może odbywać się zdalnie. Jest to bardzo istotne ze względu na duże rozproszenie ludności w tym obszarze. Przykładowym udogodnieniem może być system monitorujący pacjenta 24h na dobę, wykorzystujący pierścień z sensorami.[21] Telepediatria również jest praktykowana, ta gałąź skupia się głównie wokół telekonsultacji i umożliwia szybkie podjęcie działań w przypadku choroby dziecka, bądź przeprowadzenia szybkiej konsultacji o charakterze ogólnym[22]. Teleradiologia jest praktykowana od dawna, obrazy badań radiologicznych są przekazywane do ekspertów, którzy interpretują wyniki i przekazują z powrotem do szpitala. Takie rozwiązania swobodnie funkcjonują już na całym świecie niezależnie od granic. 14

1.4 Innowacje w medycynie Jeżeli skupimy się na zastosowaniu nowoczesnych technologii w medycynie musimy przyjąć, że stopień wdrożenia technologii jest nierównomierny w poszczególnych krajach i określenie precyzyjnie który kraj na jakim etapie się znajduje jest niemożliwe ze względu na szereg czynników takich jak uwarunkowania prawne, rozwój sieci teleinformatycznej, świadomość społeczeństwa. Poniżej próba zobrazowania rozwoju telemedycyny na przykładzie wybranych państw opracowana przez Jespera Thestrupa w ramach prezentacji Succesful Implementation of Telemedicine Solutions przygotowanej dla HIMSS (organizacja non-profit promująca innowacje w technologiczne w medycynie)error! Bookmark not defined..[23] Niemcy Włochy Polska Portugalia Arabia Saudyjska Hiszpania USA Systemy rejestracji 99,2% 94,1% 91,4% 96,2% 76,7% 98,2% 99,0% Systemy informacji laboratoryjnej 94,7% 90,2% 50,6% 73,3% 77,2% 91,8% 97,4% Systemy wspomagające zarządzanie apteką 57,0% 75,1% 77,55 94,2% 74,2% 96,6% 97,0% Komputeryzacja pracy lekarza 49,3% 50,1% 18,2% 38,6% 57,6% 75,7% 69,1% Elektroniczna karta pacjenta 88,5% 53,6% 51,7% 93,5% 71,7% 90,2% 92,5% e-recepta 34,8% 35,1% 7,6% 47,9% 68,1% 54,3% n/a Portal opieki pielęgniarskiej 19,4% 31,0% 0,9% 5,3% 35,2% 64,6% 51,7% System informacji radiologicznej 80,7% 86,9% 46,8% 91,7% 69,9% 91,2% 95,1% RYSUNEK 5: STOPIEŃ REALIZACJI PROJEKTÓW INFORMATYCZNYCH W RÓŻNYCH OBSZARACH, PRZEKRÓJ [23] 15

Powyższe zestawienie ilustruje stopień realizacji projektów informatycznych w kluczowych obszarach. Na tle innych krajów Polska jest zdecydowanie w tyle w większości kategorii jednak najbardziej odstaje w obszarach opieki pielęgniarskiej, komputeryzacji pracy lekarza i e-recepty. W medycynie postęp jest bardzo dynamiczny aczkolwiek specyficzny. Zaczynając analizę tematu od aplikacji, na smartfony dostępnych jest obecnie 17.000 aplikacji medycznych biorąc pod uwagę wyłącznie główne kanały dystrybucji aplikacji mobilnych.[24] 74% aplikacji pracuje w modelu płatnym. Trudno to sobie wyobrazić, ale opinie o tym rynku są takie, że dynamiczny rozwój w tej dziedzinie dopiero nadchodzi. RYSUNEK 6: MOBILE HEALTH MARKET REPORT [24] Interesującą kwestią jest finansowanie tychże aplikacji, okazuje się, że niemal 50% środków finansowych pozyskiwanych jest z opłat za same usługi. Sprzedaż urządzeń to 30% dochodu. Same te dwie pozycje przynoszą 3/4 zysków z aplikacji telemedycznych. 16

RYSUNEK 7: MOBILE HEALTH MARKET REPORT [24] Znajdujemy się w szalenie interesującym punkcie, w którym otwarte są drzwi do bardzo zaawansowanych technologii i zastosowań, a ograniczeniem jest wyłącznie nasza wyobraźnia i wiedza, a czasem nawet nie wiedza tylko czas na pozyskanie know-how. Barierą dla rozwiązań telemedycznych z prawdziwego zdarzenia jest kilka czynników. Jednym z nich jest dostęp do Internetu. Użytkownik, aby w pełni korzystać z technologii musi mieć do niej dostęp niezależnie od tego gdzie się znajduje. Dużym wyzwaniem są kwestie organizacyjne, finansowe, problemy z integracją dużych systemów, brak jednolitych przepisów i odgórnych standardów, co w jest normą w Europie i w krajach dynamicznie rozwijających się w tym zakresie. 17

2 Rozdział 2 Telemedycyna w praktyce przegląd osiągnięć 18

Poniższy rozdział jest przeglądem ciekawych projektów realizowanych (bądź zrealizowanych) w różnych krajach w zakresie rozwiązań z dziedziny e-zdrowia i telemedycyny. Przykłady dobrano w taki sposób by zaprezentować jak największe spektrum, począwszy od regionów, gdzie telemedycyna jest powszechną formą komunikacji z lekarzem od wielu lat po regiony gdzie jest to dyscyplina bardzo młoda. Zaprezentowano kraje, w których motorem dla rozwoju jest odgórna polityka rządu, a także takie gdzie jedynie prywatne firmy wprowadzają swoje rozwiązania. W Polsce temat dopiero zaczyna się pojawiać, ponieważ ani stan służby zdrowia do tej pory nie wymuszał takich rozwiązań, ani polityka rządu nie sprzyjała. Postęp technologiczny jest bardzo dynamiczny, co sprzyja rozwojowi tej dziedziny. Poniższa charakterystyka w żadnym wypadku nie wyczerpuje tematu, jest jedynie przybliżeniem trendów i doświadczeń z różnych stron świata. Podjęto próbę przedstawienia tematu przekrojowo, prezentując różne rodzaje podejść. 19

2.1 Dania Jeden z interesujących projektów został przeprowadzony w Danii; w ramach rządowego programu badawczego zastąpiono w jednym z większych szpitali czterodniową opiekę pooperacyjną pacjentów z dobrym stanem zdrowia - zestawem telemedycznym. Zestaw składa się z walizeczki, w której znajduje się komputer, aparat do mierzenia ciśnienia, spirometr, glukometr i inne urządzenia do przeprowadzania podstawowych badań medycznych, a komputer umożliwia natychmiastowy kontakt z pielęgniarką bądź lekarzem. Pacjent wysyłany jest do domu po pierwszej dobie i każdego dnia składa raport o swoim stanie zdrowia. Efekty tego programu pilotażowego są powalające. Koszty opieki medycznej pacjentów pooperacyjnych zostały zredukowane o 40%, podniósł się wskaźnik zadowolenia z opieki medycznej, a pielęgniarki zyskały dodatkowy czas na opiekę nad chorymi wewnątrz placówki. Po roku trwania programu podjęto decyzję o wprowadzeniu tego systemu na szerszą skalę, w tej chwili trwają przygotowania do wprowadzenia tego rozwiązania w kolejnych szpitalach.[25] Cały szkielet projektów z zakresu e-zdrowia i telemedycyny w Danii stoi na solidnych fundamentach, jednym z nich jest inicjatywa MedCom podjęta w 1995 roku, której celem było zbudowanie narodowej sieci medycznej opartej o wiadomości. Ta koncepcja przypomina trochę założenia jakimi kierowali się twórcy Internetu. System pokrywa obecnie niemal cały kraj, przekazywane są za jego pośrednictwem dane medyczne i rekordy pacjentów. Był to jeden z pierwszych ambitnych projektów informatycznych w tym kraju, jest nieustannie rozwijany i rozbudowywany. Wszystkie projekty wprowadzane są w przemyślany sposób, metodycznie krok po kroku usprawniając poszczególne obszary medycyny. Aktualnie rozwijane projekty dotyczą elektronicznych kart pacjenta, telemedycyny, projektów usprawniających prowadzenie praktyki medycznej i pracy w laboratorium, a także integracja międzynarodowa.[26] Dania uznawana jest obecnie za światowego lidera w zastosowaniu nowoczesnej technologii w opiece zdrowotnej.[27] W 2011 roku zakończono projekt Fast Track polegający na wprowadzeniu zintegrowanej wideokomunikacji z personelem szpitala dla przebywających w domu pacjentów, chorych na cukrzycę typu II. Jest to jeden z wielu projektów prowadzonych w ramach współpracy Continua Health Alliance, porozumienia non-profit pomiędzy dostawcami usług IT a branżą medyczną, zrzeszającego ponad 200 firm z całego świata.[28] 20

2.2 Austria Elektroniczna karta pacjenta wprowadzana jest od 1995 roku, pierwotnie w ramach projektu MAGDA-LENA[29], obecnie różne projekty wykorzystują zbudowaną strukturę elektronicznej wymiany danych. Wszystkie przesyłane dane są standaryzowane. Dzięki scentralizowanemu działaniu na początku wieku zbudowane zostały fundamenty pod przyszłe projekty, które obecnie realizowane są bez problemów prawnych czy infrastrukturalnych. Następnym krokiem był projekt ELGA, czyli zbudowanie zintegrowanego systemu kart pacjenta (EHR, electronic health record) w oparciu o standaryzowane rekordy medyczne. Inicjatywa regulowała kwestie treści i jej struktury, organizacyjne, prawne, techniczne, ekonomiczne, a także społeczne i etyczne.[30] W grudniu 2013 r. opublikowano informacje o wprowadzeniu przez pewną firmę ubezpieczeniową systemu zdalnego monitorowania chorych na cukrzycę typu 2. Rdzeniem systemu jest mobilna baza wyników badań, na które składają się badania poziomu glukozy, ciśnienia krwi, masy ciała i dane kontaktowe. Rozwiązanie automatycznie przekazuje na bieżąco wyniki pacjenta do centralnej bazy danych, a algorytm sprawdza poprawność wyników i wykrywa odchylenia od normy. W takim przypadku system monituje opiekę medyczną, która od razu wprowadza poprawki w leczeniu. Tradycyjne leczenie niesie ze sobą wyższe obciążenie finansowe i czasu pracy, a reakcja lekarza jest zwykle spóźniona. System pozwala zachować pacjentom lepszy stan zdrowia, a także analizuje zebrane dane w poszukiwaniu trendów.[31] 21

2.3 Włochy We Włoszech wprowadzane jest kilka projektów jak np. Telesal projekt realizowany wspólnie z Włoską Agencją Kosmiczną i szeregiem dostawców usług technologicznych. Celem projektu jest integracja komunikacji opartej o satelity z lokalizacją w celu dostarczania 3 rodzajów usług: nagłe wypadki w trasie opieka domowa informacje medyczne Projekt Airteam ma na celu przebadanie 600 pacjentów z Mediolanu w celu odkrycia wymogów jakie musiałby spełniać wirtualny szpital. Celem jest wytworzenie warunków, w których pacjent mógłby otrzymać kompleksową opiekę szpitalną w domu.[32] Buongiorno CREG jest innowacyjnym projektem realizowanym w Lombardii przez spółdzielnie lekarzy rodzinnych we współpracą z Telbios, mającym przybliżyć opiekę rodzinną do pacjenta. Głównym celem programu jest poprawa warunków życia obywateli cierpiących na choroby przewlekłe. System przewiduje indywidualne konto pacjenta z planem opieki i lekarza rodzinnego na wyciągnięcie ręki, telefoniczne centrum usług, materiały edukacji zdrowotnej i integrację z urządzeniami diagnostycznymi, z których będzie mógł korzystać sam pacjent.[33] W jednej z rzymskich klinik lekarze wykonują obchody z ipad-ami. Elektroniczne rekordy pacjenta redukują nadmierną ilość papierowej dokumentacji i pozwalają na wygodną ewidencję danych medycznych.[34] Projekt UPMC obejmuje takie obszary działalności jak telepatologia (zdalne badania histopatologiczne, uzyskanie drugiej opinii, e-learning), Tele-ICU (zdalne konsultacje pacjentów po operacji śledziony lekarze ze Szpitala Dziecięcego w Pittsburgu /USA/ konsultują pacjentów ze szpitala w Palermo, wykorzystywany jest również przenośny system telekonferencyjny), monitorowanie domowe (tak jak w innych przypadkach zmniesza czas przebywania w szpitalu i imożliwia o wiele sprawniejsze monitorowanie zdrowia pacjentów).[35] 22

2.4 Alaska Obszar 586.400 mil kwadratowych zamieszkały przez 626.932 osoby i gęstości zaludnienia 1.1 osoby na milę kwadratową stanowi duże wyzwanie dla opieki zdrowotnej. 25% populacji żyje w społecznościach poniżej 1.000 osób. W takim regionie telemedycyna rozkwita. Alaska jest doskonałym przykładem okoliczności wymuszających rozwiązania. Ze względu na małą ilość lekarzy i ekspertów medycznych w połączeniu z dużymi odległościami siłą rzeczy wymuszone zostało aby większość konsultacji udzielana była zdalnie. Takie rozwiązania umożliwiają reakcję w nagłych przypadkach, opiekę paliatywną nad pacjentem, a nawet przyjmowanie porodów.[36] 2.4.1 Teleradiologia W 1998 roku zainstalowano 4 huby w 3 szpitalach i jednej klinice, rok 1999 to już 11 hubów, natomiast rok 2003 to już 40 regionalnych i wiejskich klinik w systemie. Komputerowa radiografia w każdej placówce, zintegrowana z systemem PACS i wszystkimi pozostałymi placówkami w sieci pozwala na swobodne przesyłanie i analizę wyników badań pacjentów z najbardziej odległych zakątków Stanu. [36] 2.4.2 Telepsychiatria Alaska ma najwyższy odsetek samobójstw w USA i najwyższy odsetek przypadków śmiertelnego zatrucia alkoholem. Instytut Psychiatryczny Alaski jest jedynym publicznym szpitalem, założonym w 1962 roku. Ma 72 łóżka na 5 oddziałach w różnych miastach. W 2005 roku został przeniesiony do nowej placówki, co umożliwiło zaimplementowanie innowacji. Pracownik szpitala podczas rozmowy z pacjentem nagrywa jej treść, jest ona następnie analizowana przez odpowiedniego specjalistę i zalecenia są następnie wprowadzane do leczenia podczas następnej wizyty. Klinika oferuje także telekonsultacje w nagłych przypadkach.[37] 23

2.4.3 Projekt AFHCAN Alaska Federal Health Care Access Network to projekt sieci telemedycznej zakładający niskie wymagania przepustowości, analizę statycznych danych, zdjęć, nagrań wideo, notatek itp. System został opracowany w taki sposób aby użytkownik się nie pogubił, kolory są wyraźne, przyciski duże, a komunikaty czytelne. Urządzenia badawcze składają się z dużego wyświetlacza, zestawu urządzeń pomiarowych i kamery wysokiej rozdzielczości - pozwalają na badanie chorób uszu, serca, skóry, zębów i innych. Urządzenie może sprawdzać wszystkie podstawowe parametry zdrowotne i przekazać je do bazy danych do analizy. System ma przepustowość 10.000 przypadków rocznie i zainstalowany jest obecnie w ponad 250 lokalizacjach przez 44 organizacje publiczne i rządowe. 2.4.4 Efekty Przeprowadzono badanie na próbie 2.672 pacjentów telemedycyny na Alasce. Na pytanie czy telemedycyna pomaga w komunikacji z lekarzem jedynie 4% odpowiedziało stanowczo nie, natomiast 88% odpowiedziało tak, z czego 49% stanowczo tak. Obniżono koszty opieki i usprawniono obieg informacji, co więcej telemedycyna sprawia, że praca staje się przyjemnością (77% ankietowanych medyków na próbie 1,897 osób). Pacjenci mniej podróżują, ponieważ opieka medyczna jest bliżej. 70%-owy spadek ilości podróży w związku z opieką specjalistyczną i 20%-owy spadek ilości podróży w przypadku opieki podstawowej. 24

2.5 Uganda W krajach wschodzących co minutę kobieta umiera z powodu komplikacji związanych z ciążą lub porodem, a z doniesień ONZ wynika, że osiem milionów dzieci umiera corocznie przed lub podczas porodu. Projekt 3 studentów z Ugandy, WinSenga[39] skupia się na dostarczeniu prostego rozwiązania na dużą skalę. Wysokoczuły mikrofon w połączeniu z plastikową tubą pełnią funkcję stetoskopu i pozwalają, w połączeniu ze smartfonem wyposażonym w system Windows Phone, na natychmiastową diagnostykę dźwiękową. Aplikacja przeprowadza analizę i wykrywa nieprawidłowości w rytmie serca płodu na podstawie wbudowanej bazy danych wzorców i algorytmów identyfikujących nieprawidłowości. Diagnostyka ta nie zastępuje w żaden sposób lekarza, jednak jest uzupełnieniem diagnostyki medycznej dla obszarów gdzie dostęp do lekarza może być utrudniony i pozwala na samodzielne zidentyfikowanie częstych dysfunkcji u noworodków. Urządzenie kosztuje $ 3.000 i jest tańsze od ultrasonografu, a obsłużyć może je każdy. Obecnie wprowadzane jest w Ugandzie.[38] 25

2.6 Australia W Australii realizowany jest szereg projektów od 1984 roku. Są to między innymi sieć komunikacji medycznej, zastosowania telemedycyny dla obszarów odległych i rozproszonych, otwarta architektura informacji klinicznych, elektroniczna karta pacjent[40], rekordy medyczne on-line[41], centrum obsługi elektronicznych żądań ubezpieczeniowych[42]. Prowadzona jest szeroko zakrojona integracja usług w ramach przeszło 40 projektów. Jednoznacznie rozwiązana jest też kwestia prawna udostępniania danych[43]. Projekty te wprowadzane są w sposób zintegrowany, poszczególne projekty następują po sobie w przemyślanej strukturze. Rozwiązania uzupełniają się wzajemnie i dzięki przemyślanemu planowi tworzą efekt kuli śnieżnej stopniowo podnosząc jakość usług medycznych i przenosząc punkt ciężaru w stronę e-zdrowia. RYSUNEK 8: DIAGRAM ILUSTRUJĄCY ZINTEGROWANY PLAN WPROWADZANIA PROJEKTÓW W LATACH 1984-2005 [44] Główna część projektów opiera się o 2 filary[45], opieka nad osobami w podeszłym wieku i opieka osobista (elektroniczna karta pacjenta), a najistotniejszym kryterium wdrażania projektów jest dostęp do usług medycznych, szczególnie w obszarach słabo zurbanizowanych jak np: 26

rehabilitacja w domu system umawiania wizyt w ciężkich przypadkach wymagających koordynacji zespołów dostęp do opieki psychologicznej, szkolenia dla pracowników opieki medycznej system usprawniający współpracę lekarzy pierwszego kontaktu z sektora publicznego Wraz ze wzrostem znaczenia technologii zwiększają się możliwości dogłębnego analizowania stanu zdrowia pacjenta. Na uwagę zasługuje Health Insite[46], portal internetowy zawierający informacje medyczne, współtworzony przez szeroką grupę ponad 200 partnerów. Portal umożliwia szybki dostęp do kluczowych informacji dotyczących zdrowia i opieki zdrowotnej. Aktualne projekty dotyczą między innymi monitorowania pacjentów w domu w ramach programu BEIP-2, przy wykorzystaniu technologii zdalnego monitorowania, telemedycyny i elektronicznych rekordów pacjenta. Po raz pierwszy dane kliniczne z domowych urządzeń monitorujących (rytm serca, ciśnienie krwi, monitorowanie oddechu, saturacja, poziom glukozy we krwi itp.) sprawnie przepływają za pomocą bezpiecznych łącz do prywatnych, opartych na architekturze chmury, elektronicznych kart pacjenta (EHR, electronic health record). Karty te zawierają również informacje o zażywanych już przez pacjenta lekach jak i wskazówki jakie nowe leki powinien zażywać. Konsultacje mogą być prowadzone pomiędzy specjalistami ze szpitala a pacjentami w domu, a dane przekazywane są niemal w czasie rzeczywistym. Te usprawnienia obniżają koszt opieki medycznej, zmniejszają niepokój pacjenta związany z wizytą w placówce medycznej. Pacjenci mają pełen dostęp do swoich danych medycznych.[47] 27

2.7 USA 2.7.1 Telemedycyna zamiast transportu medycznego dla noworodków? Pomysł wydaje się nie na miejscu ze względu na ogromne ryzyko płynące z potencjalnej złej diagnozy lub niedostarczenia odpowiedniej pomocy w chwili zagrożenia. Jak w wielu przypadkach rozwiązanie to zostało wprowadzone organicznie, ponieważ zostało wymuszone przez okoliczności. Szpital w miejscowości poniżej 100.000 mieszkańców nie może sobie pozwolić na zatrudnianie wysokiej klasy specjalistów bądź specjalistów w każdej dziedzinie ze względu na niedostępność pracowników lub wysokie koszty. W takiej sytuacji w krytycznych chwilach pozostaje transport medyczny do lepiej wyposażonej placówki. Istnieją jednak przypadki, kiedy taki transport może być zastąpiony przez połączenie audiowizualne ze specjalistą danej dziedziny i pracownikiem medycznym wykonującym zalecone czynności. Takie rozwiązanie zostało wprowadzone przez Health & Science University w Oregonie. Szpitale w sieci telemedycznej mają możliwość korzystania z konsultacji z wysokiej klasy ekspertami neonatologii. Szpital wyposażony został w robota posiadającego 2 kamery o wysokiej rozdzielczości, ekran i zestaw czujników do badań. Robot może się swobodnie obracać i obserwować całą salę z noworodkami, przekazywać wyniki badań dzieci albo wykonać badanie stetoskopem w celu monitorowania parametrów witalnych. Jest bardzo precyzyjny, jego kamery mogą wyświetlić w wysokiej rozdzielczości fragment wielkości ¼ cm. Koszty konsultacji pokryte będą bezpośrednio z ubezpieczenia pacjenta. Pracownicy szpitala są zdania, że wprowadzenie takiego robota daje dodatkową parę oczu, która była bardzo potrzebna i wprowadza standard precyzji, którego osiągnięcie nie było wcześniej możliwe. Rozwiązanie pozwoliło uniknąć podróży do innego miasta ponad 200 dzieciom na przestrzeni 2 lat oszczędzając 3.7 mln $ w kosztach transportu medycznego. Planowane jest wprowadzenie większej ilości robotów na innych oddziałach.[48] 28

2.7.2 Badanie moczu na smartfonie W lutym 2013 r. Serwis TED podał informację o stworzeniu aplikacji o nazwie Uchek na smartfony umożliwiającej badanie moczu. Badanie wykorzystuje kamerę aparatu i analizuje obraz pod kątem szeregu nieprawidłowości, bada między innymi obecność 10 związków jak glukoza, proteiny, azotyny. Pozwala to szybko określić ogólny stan medyczny, obecność cukrzycy, infekcje przewodu moczowego, nowotwory, problemy ze śledzioną itp. Aplikacja bada kolorystykę moczu i na podstawie szeregu wzorców określa obecność poszczególnych związków w badanym materiale. Oświetlenie otoczenia nie ma wpływu na wynik, ponieważ uwzględniono w aplikacji normalizację barw. Wyniki są sprawdzane na zaawansowanych urządzeniach analitycznych w placówkach medycznych w celu doskonalenia badania. Koszt aplikacji to 20$. Firma Biosense prowadzi również prace nad urządzeniem ToucHb mającego służyć do bezinwazyjnego badania anemii.[49] 2.7.3 Inne urządzenia peryferyjne Firma ihealth, specjalizująca się w wytwarzaniu zaawansowanych urządzeń peryferyjnych, zaprezentowała na targach CES w 2014 roku, urządzenie pozwalające na wykonywanie ambulatoryjnego badania kardiografii i stałe monitorowanie rytmu serca. Urządzenie instaluje się pod pachą pacjenta za pomocą specjalnych plastrów, a komunikuje się z urządzeniem wyświetlającym wyniki za pośrednictwem Bluetooth 4.0. Objętość przechowywanych danych to maksymalnie 72 godziny, a w momencie osiągnięcia limitu trzeba je przetransferować na urządzenie z ios. Niestety brak jest wsparcia dla Androida. Innym urządzeniem firmy jest kamizelka służąca do monitorowania ciśnienia krwi 24 godziny na dobę. Na uwagę zasługuje również opaska na nadgarstek pozwalająca monitorować wysycenie krwi tlenem i puls. Urządzenie składa się z opaski z wyświetlaczem, na której wyświetlane są bieżące wyniki, i nasadką na palec.[50] Jest to oczywiście zaledwie skromny ułamek wszystkich urządzeń jakie są dostępne w Stanach Zjednoczonych, nie sposób ich wszystkich scharakteryzować, powyższe informacje mają jedynie pokazać niektóre zastosowania. 29

2.8 Azja Raport Frost and Sullivan ujawnia, że narzędzia zdalnego monitorowania pacjenta wygenerowały 773 miliony dolarów amerykańskich zysku w 2012 roku. Telemedycyna wygenerowała w tym samym okresie 44.6 miliona dolarów zysku. Rozwiązania e-zdrowia wygenerowały w sumie kwotę 7.9 biliona dolarów zysku dzięki usługom opartym o tekst, połączenia wideo i głosowe.[51] Rozwiązania telemedyczne są w tym regionie w większości nadal w fazie pilotażowej, choć popyt na nowoczesne technologie jest ogromny. Rozwój w tym regionie jest bardziej dynamiczny niż w Europie i Amerykach we wszystkich badanych obszarach (teleradiologia, teledermatologia, telepatologia i telepsychiatria). Rozwój ten spowodowany jest utrudnieniami w dostępie do uslug medycznych spowodowanych odległymi miejscami zamieszkanie i słabą infrastrukturą (drogi, kliniki, szpitale). Problemy dotyczą, jak w innych regionach, gotowości środowiska medycznego/pacjentów, programów rządowych, a także współpracy firm ubezpieczeniowych, domów opieki i mediów. Region charakteryzuje duża różnorodność pod względem polityki. Przykładowo w Chinach, Tajlandii i Indonezji obowiązuje narodowa polityka wspierająca rozwój teleme-zdrowia, programy rządowe dobierane są w taki sposób by realizować szerszy plan. W przypadku Wietnamu czy Kambodży rozwój popychany jest przez międzynarodowych inwestrów kierujących się względami humanitarnymi. W Singapurze, z kolei, większość środków pochłania problem starzejącego się społeczeństwa. Nawet Korea Południowa zapowiedziała wprowadzenie, do tej pory zakazanej prawnie(!), telemedycyny. Jest to jedyny kraj na świecie, w którym obowiązuje taki zakaz, ma on być zniesiony, a programy wdrożeniowe mają wystartować w 2015 roku.[52] Na Filipinach powstało ciekawe rozwiązanie, RxBOX urządzenie telemedyczne na potrzeby wiosek bez lekarzy. Urządzenie wykorzystuje nieużywane kanały transmisji TV, które zwolniły się po przejściu na telewizję cyfrową. Docelowo technologia ma być wykorzystywana do telemedycyna i w celach edukacyjnych. Projekt jest w trakcie wdrażania.[53] AARNet łączy naukowców z branży medycznej. Ten projekt Zaawansowanej Telemedycyny rozpoczął sie w 2002 roku dzięki szybkiemu łączu Internetowemu pomiędzy Japonią i Koreą. Ustanowiono system umożliwiający szybkie i sprawne przekazywanie dokumentacji medycznej przy wykorzystaniu niedrogich i dostępnych narzędzi. Wiele placówek naukowych i medycznych dołączyło do sieci, w 2012 rokutemdec (nazwa organizacji) przeprowadziło 53 programy w różnych obszarach (chirurgia, endoskopia, kardiologia), a także programy edukacyjne (pielęgniarskie 30

i medyczne). Organizacja łączy 213 instytucji z 34 krajów w regionie Azja-Pacyfik. Organizacja wykorzystuje komunikację Vidyo[54], umożliwiającą płynne połączenia niezależnie od jakości łącza i dobrą jakość nawet przy wolniejszych połączeniach. Organizacja skupia się na innowacjach, edukacji i rozwoju nauki. Planowana jest dalsza ekspansja, również poza region.[55] 31

2.9 Telemedycyna w Polsce Polska jest w odniesieniu do reszty Europy czy innych rejonów świata nieco w tyle z technologią w medycynie. Z drugiej strony obserwować można dynamiczny wzrost obecności technologii w innych obszarach życia. Mamy też do czynienia z wieloma rozwiązaniami z pogranicza e-zdrowia i Telemedycyny, są ich w tej chwili setki i ta liczba ciągle wzrasta. A co oferują najciekawsi? 2.9.1 e-zdrowie Ogólnopolski System Opieki Zdrowotnej (http://www.osoz.pl) oferuje niezwykle rozbudowane narzędzie nowoczesnej medycyny. Umożliwia on zapisywanie danych medycznych pacjenta w elektronicznej bazie danych, do której dostęp przypisany jest do karty pacjenta. Dostęp do danych pacjent może uzyskać z dowolnego miejsca na świecie za pośrednictwem Internetu i w każdym momencie może obejrzeć historię chorób. System stworzyła i od szeregu lat udoskonala firma Kamsoft. Poszczególne funkcje portalu i systemu zostały omówione i zilustrowane w tym rozdziale. Pacjent podczas rejestracji otrzymuje kartę wraz z numerem, który jest wykorzystywany do logowania za pomocą strony Internetowej. Za jej pomocą ma on również możliwość zarejestrowania się do systemu. Karta z paskiem magnetycznym jest odczytywana w placówkach medycznych współpracujących z siecią i za jej pomocą dochodzi do identyfikacji pacjenta. Karta może być również wykorzystana w aptece, gdzie sprawdzane są interakcje pomiędzy zapisanymi lekami, a zakupione pozycje umieszczane są w historii zakupów i na bieżąco zapisywana jest historia zakupionych leków. System po zalogowaniu pozwala na monitorowanie własnego stanu zdrowia poprzez zestaw połączonych ze sobą modułów. Pierwszy ekran, który pokazuje się po zalogowaniu do systemu przedstawia pokrótce bieżący stan zdrowia, historię przebytych chorób, wykaz zażywanych leków, ostanie wizyty lekarskie i ostatnie wyniki badań. 32

RYSUNEK 9: PODSUMOWANIEM STANU ZDROWIA, OSOZ [57] System umożliwia rejestrację do lekarza przez Internet, użytkownikowi udostępniany jest grafik lekarza jak również szczegółowa historia wizyt, a o zbliżającej się wizycie system przypomni 33

smsem. Podczas wizyty informacje medyczne i zalecenia, a także recepty zapisywane są w postaci elektronicznej na koncie pacjenta. Pacjent zawsze będzie mógł wrócić do zaleceń lekarskich i sprawdzić jakie leki zostały mu zapisane, a przyjmowanie leków ułatwi wbudowany harmonogram. Zakup leków został uproszczony dzięki zaimplementowaniu modułu pozwalającego wyszukiwać apteki sprzedające zapisany lek i porównanie cen. System informuje też ile pieniędzy przeznaczamy na leki i pozwala wyszukiwać tańsze zamienniki w oparciu o substancje aktywne. W rozmowach z użytkownikami systemu najczęściej wskazywanym mankamentem jest zbyt rozbudowana struktura, system jest mało przystępny dla mniej zaawansowanych użytkowników Internetu, drugą wadą jest jego niewielkie rozpropagowanie, w większości kraju przychodnie z niego nie korzystają, firma Kamsoft podaje, że zaledwie ponad 9.000 placówek współpracuje z siecią OSOZ, w tym apteki i przychodnie, a głównym bastionem systemu jest Śląsk. Wprowadzenie systemu w placówce medycznej jest bezpłatne (pomijając koszty instalacji czytnika kart itp.). System zdobył wiele nagród i jego popularność stale rośnie.[57] Niekwestionowaną zaletą systemu jest elektroniczna karta pacjenta, jest ona rozbudowana i oferuje znakomite narzędzie przechowywania danych medycznych, które użytkownik może udostępnić lekarzowi do wglądu lub edycji podczas badania. Przypomnienia o lekach, informacja o interakcjach i narzędzie do wyszukiwania tańszych zamienników i niższych cen leków są najczęściej wskazywaną zaletą systemu. Również możliwość umówienia wizyty przez Internet jest wysoko ceniona przez użytkowników. Ogólnie użytkownicy systemu są z niego zadowoleni, 31 osób z 36 ankietowanych potwierdziło jednak, że systemowi brakuje możliwości zdalnej konsultacji z lekarzem.[56] 34

RYSUNEK 10: INFORMACJA O LEKACH, OSOZ [57] System daje możliwość wyświetlania przeglądowo informacji o stanie zdrowia zalogowanego użytkownika. Z tego poziomu widoczne są podstawowe dane pacjenta i skrót informacji zdrowotnych. Możliwe jest wchodzenie głębiej w kartę pacjenta (gdzie widoczne są poszczególne schorzenia), w informacje o lekach (można dowiedzieć się o substancjach czynnych, zalecanym dawkowaniu, gdzie nabyć lek bądź tańsze zamienniki czy też przeanalizować harmonogram dawkowania i możliwe interakcje z innymi zażywanymi lekami), możliwe jest przeglądanie wyników badań laboratoryjnych, przeglądanie informacji o lekarzach w systemie czy uzyskanie dostępu do wykazu ostatnich wizyt. System umożliwia także dostęp do kalendarza lekarza i zapisanie się na wizytę. 35

RYSUNEK 11: HARMONOGRAM PRZYJMOWANIA LEKÓW, OSOZ [57] RYSUNEK 12: INTERAKCJE POMIĘDZY LEKAMI, OSOZ [57] 36

2.9.2 e-ekg Od lat działa w Polsce Kardiofon. Usługa pozwalająca na przesyłanie EKG serca za pośrednictwem Internetu bezpośrednio do szpitala celem analizy.[58] Możliwe jest monitorowanie pacjenta 24h na dobę. Podobnie działa Cardiomon, system umożliwia przekazywanie, zbieranie i analizowanie wyników badań.[59] 2.9.3 Zdalne konsultacje medyczne Usługa zdalnych konsultacji medycznych funkcjonuje od stycznia 2012 roku. Projekt Qzdrowiu polega na świadczeniu, za pośrednictwem przeglądarki internetowej, usługi umożliwiającej zdalną 15-minutową konsultację z lekarzem pierwszego kontaktu bądź specjalistą. Serwis rozpoczynał z cenami konsultacji na poziomie 30 złotych, płatne przed konsultacją przelewem bądź kartą, aktualnie do przeprowadzenia konsultacji trzeba założyć konto, a ceny wynoszą 20 zł za 10 minut konsultacji. Możliwe jest przechowywanie środków na indywidualnym koncie pacjenta na poczet przyszłych konsultacji. Dla lekarzy system stwarza prosty sposób na zarabianie dodatkowych pieniędzy z domu. Dla pacjenta oferuje usługę drugiej opinii lekarskiej w przystępnej cenie. Czas konsultacji nie pozwala na bardziej wnikliwą analizę stanu zdrowia, chyba że pacjent wykupi np. 30 minut konsultacji ale wtedy zapłaci już 60 zł. Dla ułatwienia wyboru medyka i zgrania terminu konsultacji z pacjentem strona udostępnia zdjęcia lekarzy, ich opis i kalendarz.[60] W przeciągu trzech miesięcy od rozpoczęcia działalności serwis podał informację o odbyciu 1.000 konsultacji pomimo niskiej jakości przekazywanego obrazu. Lekarze chętnie udzielają porad przez Internet, jednak okazało się że projekt nie zainteresował tak szerokiego grona medyków jak zakładano. Planowano rozrost sieci do ponad 200 specjalistów, od początku trwania programu, serwis przyciągnął zaledwie 36 lekarzy i nie prowadzi dyżurów (stan na dzień 03.01.2014 r.).[61] 37

3 Rozdział 3 Społeczne aspekty wdrażania nowoczesnych technologii w medycynie 38

3.1 Badania opinii społecznej 3.1.1 Gotowość na telemedycynę Cisco przeprowadziło ankietę wśród przedstawicieli sektora ochrony zdrowia. Badanie obejmowało 16 różnych krajów na 6 kontynentach. Jako najważniejsze problemy wskazane zostały: Zapewnienie sprawiedliwego dostępu do usług medycznych Maksymalnie efektywne wykorzystanie zasobów w sektorze ochrony zdrowia Zapewnienie jednolicie wysokiej jakości opieki medycznej W ocenie respondentów innowacje technologiczne i telemedycyna są tematami o potencjalnie przełomowym znaczeniu. Należy położyć większy nacisk na zintegrowane rozwiązania umożliwiające współpracę, co zwiększy efektywność diagnostyki i leczenia. 65% ankietowanych wykazało potrzebę elektronicznego dzielenia obrazów i nagrań wideo, niewiele mniej, bo 64% wskazało na potrzebę szkoleń, również klinicznych. Potrzeba zdalnej komunikacji z lekarzem została wskazana jako ważny aspekt przez 32% respondentów. Największym problemem wśród ankietowanych (35%) jest niewłaściwe rozmieszczenie specjalistów medycznych, a na drugim miejscu (20%) stoi niedostateczna liczba ekspertów. Dla badanych ważniejsze od ceny usługi są efektywność i jakość usług. Badanie pokazało też jak duża luka dzieli, w opinii respondentów, teorię od praktyki. Zaledwie 4% uważa, że nie występuje istotna potrzeba stosowania telemedycyny, a także, że współpraca specjalistów za pośrednictwem rozwiązań teleinformatycznych jest czymś powszechnym. Badanie zostało zaplanowane i przeprowadzone przez Princeton Survey Research Associates International. Miało ono postać ankiety online w pięciu językach, a także wywiadów osobistych z respondentami w następujących krajach: Australia, Brazylia, Kanada, Chile, Anglia, Francja, Niemcy, Indie, Jordania, Kenia, Meksyk, Nigeria, Arabia Saudyjska, Szkocja, RPA i USA. Respondentami byli przedstawiciele państwowej służby zdrowia (zarówno z nadania politycznego, jak i ze służby cywilnej) o różnych zakresach obowiązków.[62] 39

RYSUNEK 13: OPINIE O OPIECE ZDROWOTNEJ [63] Powyższa tabela przedstawia sytuację w Polsce. Obrazuje duże niezadowolenie z opieki zdrowotnej. Zdalny dostęp do lekarza bądź pracownika medycznego może znacznie podnieść ogólną percepcję o opiece zdrowotnej. Polacy coraz chętniej korzystają z elektronicznych usprawnień np. w bankach, jest wysoce prawdopodobne, że usługi medyczne przyjmą się z równie dobrym efektem. 3.1.2 Dostęp do danych medycznych Badania przeprowadzone przez firmę Accenture na próbie 3.700 fizykoterapeutów w Australii, Kanadzie, Wielkiej Brytanii, Francji, Niemczech, Singapurze, Hiszpanii i Stanach Zjednoczonych w 2012 roku pokazują, że większość z nich chciałoby, żeby pacjenci sami mieli możliwość uaktualniania swoich danych medycznych, w U.S.A. ułamek ten wynosi 82 %.[64] RYSUNEK 14: BADANIA ACENTURE [64] 40

RYSUNEK 15: BADANIA ACENTURE [64] RYSUNEK 16: BADANIA ACENTURE [64] 41

3.1.3 Ile kosztuje wizyta u lekarza? Badanie przeprowadzone przez portal prywatnezdrowie.pl na grupie ponad 400 respondentów losowo wybranych z populacji wykazało, że każda prywatna wizyta u lekarza to koszt do 50 zł dla 5%, od 50-100 zł dla 36%, od 100-150 zł dla 38% i powyżej 150 zł dla 20% ankietowanych.[65] RYSUNEK 17: KOSZT PRYWATNEJ WIZYTY U LEKARZA [65] 3.1.4 Elektroniczna dokumentacja medyczna Przytoczone poniżej badanie przeprowadzone zostało w 2010 i 2011 r. przez firmę Deloitte na zlecenie Dyrekcji Generalnej Społeczeństwa Informacyjnego i Mediów KE. Zbadano około 906 szpitali z 30 krajów europejskich, w tym 99 z Polski. Kluczowe obszary, które poddano badaniu to: systemem zleceń lekarskich, systemy raportowania o działaniach niepożądanych, elektroniczna transmisja wyników badań, funkcjonalność systemów EPR, telemedycyna, systemy PACS, integracja systemów szpitalnych, e-rezerwacja wizyt, systemy wspomagania leczenia chorób przewlekłych, wymiana danych medycznych pacjentów, bezpieczeństwo danych. 42

Lokalizacje, z których istnieje dostęp do elektronicznych danych pacjenta RYSUNEK 18: BADANIE DELOITTE [63] RYSUNEK 19: BADANIE DELOITTE [63] 43