Opieka stomatologiczna nad kobietą w ciąży w aspekcie profilaktyki próchnicy na podstawie piśmiennictwa

Czas. Stomat., 2005, LVIII, 3 Opieka stomatologiczna nad kobietą w ciąży w aspekcie profilaktyki próchnicy na podstawie piśmiennictwa Dental care for expectant mothers in the aspect of caries prevention - on the basis of the literature Justyna Opydo-Szymaczek, Maria Borysewicz-Lewicka Z Katedry i Kliniki Stomatologii Dziecięcej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. M. Borysewicz-Lewicka Streszczenie Na podstawie piśmiennictwa, zostały przedstawione założenia współczesnego modelu profilaktyki próchnicy u przyszłej matki. Zadaniem programu opieki stomatologicznej nad kobietą w ciąży jest zapewnienie optymalnych warunków w łonie matki dla rozwijających się zawiązków zębowych płodu (poprzez sterowanie dietą i suplementację witaminowo-mineralną) oraz obniżenie miana drobnoustrojów próchnicotwórczych w jamie ustnej matki, tak, aby ograniczyć możliwości wczesnego infekowania nimi jamy ustnej niemowlęcia. Okres ciąży należy także wykorzystać na kształtowanie właściwych zachowań prozdrowotnych w zakresie higieny i diety ważnych dla zapobiegania próchnicy zębów matki i jej dziecka. Summary On the basis of the literature, the principles of a contemporary model of caries prevention for the expectant mother have been presented. The purpose of dental care for the expectant mother is to provide optimum conditions in the mother s womb for the developing tooth buds of the foetus (by control of the diet and supplementation of vitamins and minerals) and to decrease the level of cariogenic microorganisms in the mother s oral cavity, so as to limit the possibility of early infection of the infant s oral cavity. Advantage should also be taken of the period of pregnancy in order to form the appropriate health behaviour as concerns hygiene and diet, which is important for the prevention of dental caries in the mother and her child. HASŁA INDEKSOWE: kobiety ciężarne, preprofilaktyka próchnicy KEYWORDS: pregnant women, primary-primary caries prevention Ciąża jest okresem, w którym pojawia się wiele niekorzystnych czynników mogących mieć wpływ na stan zdrowia jamy ustnej. Są to między innymi zmiana nawyków żywieniowych, często związana ze wzrostem spożycia węglowodanów, zwiększeniem częstotliwości posiłków i pojadaniem pomiędzy głównymi posiłkami oraz występujące w pierwszym trymestrze niestrawność i wymioty. Występuje także wzrost stężenia hormonów płciowych we krwi i zmiany w sekrecji śliny oraz w składzie płynu dziąsłowego wpływające na odkładanie płytki bakteryjnej i stan przyzębia (1, 2, 6, 16, 23). Stan zdrowia jamy ustnej matki ma istotny wpływ na zdrowie dziecka i już w okresie oczekiwania na jego narodziny należy podjąć działania przynoszące pozytywne efekty zdrowotne w przyszłości (3, 11, 12, 24, 25, 28). Ma to również pozytywny wpływ na przebieg ciąży, gdyż z doniesień wiadomo że obecność ognisk zapalnych w jamie ustnej kobiety ciężarnej może być przyczyną zwiększonego odsetka porodów przedwczesnych i niskiej masy urodzeniowej noworodków (cyt. wg 1, 6, 23). 188

2005, LVIII, 3 Opieka stomatologiczna nad kobietą w ciąży Jak wynika z danych opublikowanych w piśmiennictwie tylko niewielki odsetek przyszłych matek objęty jest kompleksową opieką stomatologiczną w okresie ciąży, w skład której wchodzi leczenie oraz profesjonalne zabiegi profilaktyki próchnicy zębów i chorób przyzębia u kobiety, a także fachowe poradnictwo dotyczące prawidłowej diety i pielęgnacji jamy ustnej nowo narodzonego dziecka (1, 3, 11, 12, 28). Dieta i suplementacja witaminowo-mineralna Z uwagi na to, że zawiązki zębów zaczynają formować się już w okresie zarodkowym, a ich dalszy rozwój i początki mineralizacji są kontynuowane przez całą ciążę (8, 9), niezwykle istotne znaczenie ma odpowiednie komponowanie diety matki z uwzględnieniem zwiększonego zapotrzebowania na białka, sole mineralne, a zwłaszcza wapń i fosforany oraz witaminy, które odgrywają ważną rolę w procesie odontogenezy (7). Możliwość oddziaływania na odontogenezę w przypadku chorób systemowych matki, stosowania przez nią szkodliwych leków, czy też zdarzeń losowych jest ograniczona. Poprzez sterowanie dietą matki, można jedynie eliminować niekorzystne objawy związane z niewłaściwą podażą składników pokarmowych. Wpływ poszczególnych składników odżywczych na stan zdrowia jamy ustnej znajduje odzwierciedlenie w obserwowanych efektach ich niedoboru występujących w okresie rozwoju zawiązków zębowych. Wśród witamin, których rolę w rozwoju uzębienia uważa się za najważniejszą wymienić należy: witaminy A, C i D. Hipowitaminoza A może prowadzić do hipoplazji szkliwa i atrofii odontoblastów z wytwarzaniem atypowej zębiny. Niedobór witaminy C powoduje atrofię odontoblastów i nieregularne, znacznie zredukowane odkładanie zębiny, a także kruchość naczyń w miazdze. W stanach niedostatecznej podaży witaminy D (jak również w zaburzeniach równowagi wapniowo-fosforanowej) obserwuje się zaburzenia w funkcjonowaniu ameloblastów z niedostateczną mineralizacją szkliwa, zębiny i cementu korzeniowego, a także opóźnione wyrzynanie zębów i zmniejszenie wielkości zębów trzonowych. Ważne jest także zwrócenie uwagi na niedobory białek w diecie, które mogą prowadzić do: zmniejszenia wielkości zębów, zmienionego kształtu koron, opóźnienia wyrzynania trzecich zębów trzonowych, upośledzonego wapnienia zębiny, a więc zwiększonej podatności na próchnicę (7). Zachowanie odpowiedniego bilansu białkowo-węglowodanowo-tłuszczowego z ograniczeniem spożycia węglowodanów prostych, wzrostem spożycia warzyw, owoców i nabiału stwarza optymalne warunki dla rozwoju zawiązków zębowych płodu. Dodatkowym argumentem, który skłania do ograniczania konsumpcji węglowodanów prostych w okresie ciąży, jest fakt, iż według niektórych autorów 4 miesiąc ciąży (według innych już 8 tydzień) to okres, w którym zaczynają się rozwijać receptory smakowe płodu (cyt. wg 11). Występujące w tym okresie upodobanie matki do spożywania dużych ilości słodyczy, może w przyszłości zwiększyć skłonność dziecka do słodkich pokarmów (11). W przypadkach, gdy dieta pacjentki nie zapewnia odpowiedniego dowozu witamin, mikro- i makroelementów, lekarz prowadzący zaleca zazwyczaj suplementację witaminowo-mineralną z zastosowaniem dostępnych na rynku preparatów stanowiących kompleks niezbędnych w okresie ciąży składników. Jest to uznana i powszechnie stosowana metoda zapobiegania deficytom składników pokarmowych istotnych dla prawidłowego rozwoju płodu. Ustalone zostały też poglądy na temat suplementacji związków fluoru. Zgodnie z dawniej propagowanymi poglądami zalecano stosowanie u kobiety ciężarnej tabletek fluorkowych, przyjmując że tą drogą zapewni się korzystne warunki dla mineralizacji zębów płodu (8, 9, 10). Dlatego też w niektórych opublikowanych pracach znajdują się nadal schematy endogennej fluoryzacji w okresie ciąży (3, 13, 22). Zagadnienie to jest przedmiotem dyskusji od wielu lat (8, 9, 10, 17, 189

J. Opydo-Szymaczek, M. Borysewicz-Lewicka Czas. Stomat., 19, 20, 21, 27). Argumentem dla przeciwników suplementacji jest istnienie bariery łożyskowej dla fluorków. W chwili obecnej nie jest znana jednoznaczna odpowiedź na pytanie, jaka ilość fluorków podawanych matce przenika do krążenia płodu i w jakim stopniu łożysko pełni funkcję regulacyjną w przypadkach podwyższonej zawartości tego pierwiastka we krwi matki (4, 5). Jak wynika z badań Chlubka i wsp. łożysko pełni rolę magazynu nadmiarów fluoru, stanowiąc mechanizm ograniczający jego przenikanie do krążenia płodowego (5). Grupa badaczy z amerykańskiego ośrodka zaproponowała stosowanie u kobiety ciężarnej zwiększonych dawek fluorków tak, aby mogły one, mimo tych ograniczeń, przeniknąć do krążenia dziecka i wpływać korzystnie na jego uzębienie (8, 9, 10). Postulowane stosowanie tabletek fluorkowych, daje możliwość wytworzenia krótkotrwale podwyższonego stężenia fluorków w surowicy matki zwiększając przez to ilość pierwiastka przenikającą do krążenia płodowego i potencjalnie wbudowywaną w struktury zmineralizowanych tkanek płodu. Dostarczenie dodatkowej ilość fluorków w okresie mineralizacji zawiązków zębowych płodu, mogłoby mieć, według ich opinii pozytywny wpływ na budowę zębów mlecznych i pierwszych stałych zębów trzonowych (8, 9, 10). Przeprowadzone pod patronatem NIDR badania kliniczne z randomizowaną grupą kontrolną, obejmujące 1400 kobiet ciężarnych i ich potomstwo, nie potwierdziły skuteczności suplementacji fluorkowej w okresie prenatalnym (17). W związku z tym w raporcie ŚOZ z 1994 roku, omawiającym różne aspekty profilaktyki fluorkowej, zamieszczone zostało oświadczenie FDA (Federation Dental Association), iż jak dotąd nie ma wystarczających dowodów na to, że stosowanie tabletek fluorkowych u kobiet ciężarnych zmniejsza podatność zębów dziecka na próchnicę (27). Zaznaczyć też trzeba, że podkreślany przy tym miejscowy efekt profilaktyczny względem uzębienia samej kobiety ciężarnej, uzyskiwany dzięki ssaniu tabletek fluorkowych (remineralizacja uszkodzeń szkliwa i cementu korzeniowego), otrzymać można wykorzystując szeroką gamę dostępnych aktualnie na naszym rynku preparatów do fluoryzacji kontaktowej, aplikowanych na powierzchnie zębów (12, 13, 25, 28). Próchnica jako choroba zakaźna Badania nad zjawiskiem kolonizacji jamy ustnej dziecka przez próchnicogenne szczepy bakterii wniosły nowe spojrzenie na zagadnienie profilaktyki tego schorzenia (3, 12, 18, 24, 25). Z obserwacji wynikało, że obecność licznych ognisk próchnicy zębów w jamie ustnej matki, zwiększa ryzyko wystąpienia próchnicy wczesnej u dziecka. Wykazano, że źródłem zakażeń próchnicogennymi szczepami bakterii zasiedlającymi jamę ustną dziecka są jego opiekunowie, najczęściej matka. Udowodniono przy tym, że ryzyko rozwoju zmian próchnicowych zwiększa wczesna kolonizacja jamy ustnej i słabo zmineralizowanych zębów mlecznych przez Streptococcus mutans (3, 12, 18, 24, 25, 28). Na bazie tych obserwacji stworzono termin pierwotnie pierwotnej profilaktyki próchnicy zębów, czy też preprofilaktyki próchnicy, definiujący zabiegi i instruktaże przeprowadzane u kobiety ciężarnej celem ograniczenia w przyszłości intensywności próchnicy zębów u jej nienarodzonego dziecka (24). Lekarz stomatolog, opiekujący się przyszłą matką powinien zgodnie ze współczesną koncepcją profilaktyki: ocenić stopień zakażenia bakteriami próchnicotwórczymi jamy ustnej matki (ryzyko zainfekowania nimi dziecka), zastosować intensywną profilaktykę antybakteryjną (w sytuacji wskazującej na wysoki poziom infekcji) w połączeniu z zabiegami leczniczymi przywracającymi właściwy stan narządu żucia matki oraz uświadomić matce drogi przenoszenia bakterii próchnicotwórczych na dziecko, tj. smoczki, łyżeczki, pocałunki, (3, 12, 18, 25, 28). Ryzyko infekcji u dziecka oszacować można wykonując u matki ocenę stanu zdrowia i higieny jamy ustnej, szczególnie intensywności próchnicy z podkreśleniem liczby aktywnych ognisk 190

2005, LVIII, 3 Opieka stomatologiczna nad kobietą w ciąży próchnicy (pierwotnej i wtórnej), a także zbierając wywiad odnośnie jej nawyków dietetycznych i higienicznych. Pomocne tu mogą być testy ślinowe oceniające miano bakterii próchnicotwórczych w ślinie matki (Dentocult SM i LB) (12, 15, 24). Test Dentocult LB, oceniający liczbę kolonii Lactobacillus sp. służyć też może weryfikacji informacji na temat diety pacjentki uzyskanych w wywiadzie, gdyż miano tych bakterii w ślinie wzrasta przy dużej podaży węglowodanów w diecie w okresie 2 tygodni poprzedzających badanie (15, 24). W przypadku istnienia ognisk zapalnych w obrębie jamy ustnej, należy dążyć do ich eliminacji już przed okresem ciąży oraz w czasie jej trwania. Sanacja jamy ustnej kobiety powinna obejmować leczenie próchnicy zębów, patologii miazgi i zmian zapalnych przyzębia, z uwzględnieniem ochrony radiologicznej pacjentki i ograniczeniem czasu trwania wizyt ze względu na niedogodną pozycję ciała, szczególnie w zaawansowanej ciąży. Ograniczenie infekcji bakteriami próchnicotwórczymi dokonuje się między innymi poprzez profesjonalne zabiegi profilaktyczne przeprowadzane w tym okresie. Intensywny model zapobiegawczy, polegający na usuwaniu złogów nazębnych, kilkukrotnej aplikacji preparatów o działaniu remineralizującym i przeciwbakteryjnym (na bazie fluorków i chlorheksydyny), a nawet przeprowadzaniu lakowania bruzd u osób młodych z wysoką aktywnością próchnicy, zalecany jest zwłaszcza w przypadkach występowania wysokiego miana bakterii próchnicotwórczych u matki, wynikającego z obecności niewyleczonych zębów i stanów zapalnych przyzębia. Celem zabiegów jest likwidowanie miejsc kolonizacji drobnoustrojami patogennymi oraz zmniejszenie ich liczebności w płynie jamy ustnej. Niezwykle istotne znaczenie ma także motywacja pacjentki z kształtowaniem właściwych zachowań prozdrowotnych w zakresie higieny i diety matki, a w przyszłości także dziecka (12, 24). Na rynku dostępnych jest wiele preparatów o działaniu remineralizującym i przeciwbakteryjnym, które mogą znaleźć zastosowanie w profilaktyce próchnicy zębów u przyszłej matki. Stanowią je stosowane profesjonalnie lakiery fluorkowe oraz preparaty w postaci żelu, pianki, czy roztworów do płukania jamy ustnej. Nieco węższa, aczkolwiek ciągle wzrastająca jest oferta leków na bazie chlorheksydyny. Ponieważ ciąża jest okresem, który wymaga stosowania bezpiecznych dla płodu preparatów leczniczych, przed zaleceniem środków do profilaktyki próchnicy, należy rozważyć ich potencjalny szkodliwy wpływ na przebieg ciąży i rozwój nienarodzonego jeszcze dziecka. Zgodnie z klasyfikacją ryzyka leków dla płodu, opracowaną przez FDA-USA, chlorheksydyna zaliczana jest do kategorii B, a więc do leków, w przypadku których badania na zwierzętach nie wykazały ryzyka dla płodu, choć z oczywistych powodów nie potwierdzono wyników tego badania u kobiet w ciąży (14, 26). Stomatologiczne preparaty chlorheksydyny aplikowane są miejscowo i ich profesjonalne wykorzystanie zalecane jest po zakończeniu organogenezy płodu (to jest w II i III trymestrze ciąży). Zważywszy, iż przynoszą wyraźne korzyści matce i dziecku, bezpieczeństwo ich stosowania przy przestrzeganiu wskazań nie powinno budzić niepokoju. W piśmiennictwie znajdujemy doniesienia o skuteczności różnych programów pierwotnie pierwotnej profilaktyki prowadzonych u kobiet w ciąży, w odniesieniu do uzębienia dziecka (3, 12, 28). Gunay i wsp. (12) przeprowadzili kilkufazowy program profilaktyki próchnicy, na który składały się: dwie wizyty u stomatologa w 3 (lub 4 miesiącu) i w 8 miesiącu ciąży oraz kolejne wizyty w odstępach półrocznych począwszy od 6 miesiąca aż do 4 roku życia dziecka. Podczas pierwszej wizyty przeprowadzano instruktaż dotyczący prawidłowych nawyków higienicznych i dietetycznych, usuwanie złogów nazębnych i aplikację lakieru fluorkowego oraz płukanie roztworem chlorheksydyny, a także w razie potrzeb leczniczych kobiety kierowano do ich własnego lekarza stomatologa. Podczas drugiej wizyty kobietom uświadamiano fakt, iż próchnica zębów jest 191

J. Opydo-Szymaczek, M. Borysewicz-Lewicka Czas. Stomat., chorobą zakaźną oraz uczono jak zapobiegać infekcji jamy ustnej dziecka przez bakterie próchnicotwórcze. Kolejne fazy programu odbywały się już po urodzeniu dziecka. Matki odwiedzały gabinet stomatologiczny z dziećmi, otrzymując porady z zakresu pielęgnacji jamy ustnej dziecka i prawidłowych zwyczajów żywieniowych oraz indywidualną profilaktykę w postaci profesjonalnego oczyszczania zębów i aplikacji lakieru fluorkowo-chlorheksydynowego. Porównanie stanu zdrowia dzieci objętych programem profilaktyki z grupą kontrolną dowiodło wysokiej skuteczności podjętych działań polegającej na znaczącej redukcji liczby kolonii Streptococcus mutans oraz niższej frekwencji i intensywności próchnicy w porównaniu z grupą kontrolną (12). Brambilla i wsp. (3) oceniali skuteczność 30- -miesięcznego programu profilaktyki próchnicy przeprowadzonego u 65 kobiet z wysokimi (>10 5 CFU/ml) wyjściowymi liczbami kolonii Streptococcus mutans w ślinie. Kobiety wyselekcjonowano podczas pierwszej wizyty w gabinecie stomatologicznym w 3 miesiącu ciąży i podzielono losowo na dwie grupy. W grupie badanej przeprowadzono instruktaż odnośnie prawidłowych nawyków dietetycznych oraz higienicznych, profesjonalne usunięcie złogów nazębnych oraz zalecono endogenną profilaktykę fluorkową w postaci tabletek o zawartości 1 mg F codziennie począwszy od końca 6 miesiąca ciąży, a także stosowanie płukanki fluorkowej (0,05%) i chlorheksydynowej (0,12%) w trzech 20-dniowych cyklach z 10-dniowymi przerwami począwszy od końca 6 miesiąca ciąży aż do porodu. Grupa kontrolna nie używała płukanki fluorkowej i chlorheksydynowej. Stosowana profilaktyka w grupie badanej przyczyniła się do znacznego obniżenia liczby kolonii Streptococcus mutans w jamie ustnej matki i opóźniła, przeciętnie o 4 miesiące, kolonizację jamy ustnej dziecka przez próchnicogenne szczepy (3). Schemat profilaktyki polegający na sanacji jamy ustnej ciężarnych pacjentek (z wykorzystaniem wypełnień z materiałów (szklano-jonomerowych), usunięciu złogów nazębnych i miejscowej aplikacji roztworu NaF i jodyny trzykrotnie w okresie ciąży w odstępach kilkudniowych oraz ponownie 6 miesięcy po narodzinach dziecka zaproponowali ostatnio Zenata i wsp. (28). W programie uwzględniono także instruktaż higieny oraz szkolenie dotyczące etiologii próchnicy zębów. Autorzy stwierdzili, iż aplikacja roztworu o działaniu antybakteryjnym u matek przyczyniła się do redukcji odsetka dzieci z aktywną próchnicą zębów i liczby powierzchni zębów ze zmianami próchnicowymi (28). Jak wynika z piśmiennictwa (3, 12, 28) pierwotnie pierwotna profilaktyka u kobiet ciężarnych przynosi wyraźną poprawę stanu uzębienia potomstwa. Z drugiej strony badania wykonane u polskich kobiet ciężarnych wskazują na wysoki odsetek stanów zapalnych przyzębia, obecność licznych ubytków próchnicowych, korzeni z miazgą w stanie rozpadu zgorzelinowego i wysokie wartości wskaźników płytki nazębnej w tej populacji (1). Celowym zatem jest rozpowszechnianie w naszym kraju programu opieki stomatologicznej nad przyszłą matką, obejmującego zabiegi lecznicze, profilaktyczne i poradnictwo z zakresu diety i pielęgnacji jamy ustnej w okresie ciąży i w pierwszych latach życia dziecka. Zadaniem programu byłoby, jak wynika z wcześniej przedstawionych zaleceń (3, 7, 12, 18, 24, 28), zapewnienie optymalnych warunków dla rozwijających się w łonie matki zawiązków zębowych (poprzez sterowanie dietą i suplementację witaminowo-mineralną) oraz konsekwentne zmniejszenie podatności zębów dziecka na próchnicę, a także obniżenie ilości drobnoustrojów próchnicotwórczych w jamie ustnej matki i w ten sposób ograniczenie infekowania nimi jamy ustnej dziecka. Piśmiennictwo 1. Borakowska-Siennicka M.: Stan przyzębia i higieny jamy ustnej u kobiet ciężarnych. Nowa Stomat., 2002, 4, 22, 199-203. 2. Borysewicz-Lewicka M.: Zagrożenia zdrowia jamy ustnej kobiet w okresie 192

2005, LVIII, 3 Opieka stomatologiczna nad kobietą w ciąży ciąży. Prz. Stom. Wieku Rozw., 1997, 20, 4, 5-7. 3. Brambilla E., Felloni A., Gagliani M., Malerba A., Garcia-Godoy F., Strohmenger L.: Caries prevention during pregnancy: results of a 30-month study. JADA, 1998, 129, 871-877. 4. Chlubek D., Mokrzyński S., Machoy Z., Samujło D., Węgrzynowski J.: Fluorki w organizmie matki i płodu. Łożyskowy transport fluorków. Gin. Pol., 1994, 65, 611-615. 5. Chlubek D., Poręba R., Machaliński B.: Fluoride and calcium distribution in human placenta. Fluoride, 1998, 31, 3, 131-136. 6. Ciejak M., Sporniak-Tutak K., Malinowski J.: Opieka stomatologiczna kobiet ciężarnych- na podstawie piśmiennictwa. Czas. Stomat., 2003, LVI, 5, 338-343. 7. Darby M. L., Bushee E. J.: Mosby s Comprehensive review of dental hygiene. Biochemistry, Nutrition and Nutritional Counseling. Mosby-Year Book, St. Louis, 1991. 8. Glenn F. B., Glenn W. D., Duncan R. C.: Fluoride tablet supplementation during pregnancy for caries immunity: A study of the offspring produced. Am. J. Obstet. Gynecol. 1982, 143, 560-564. 9. Glenn F. B., Glenn W. D., Duncan R. C.: Prenatal fluoride tablet supplementation and improved molar occlusal morphology: part V. J. Dent. Child., 1984, 1, 19-23. 10. Glenn F. B., Glenn W. D.: Optimum dosage for prenatal fluoride tablet supplementation: Part IX. J. Dent. Child., 1987, 6, 445-450. 11. Gonzaga H. F., Buso L., Jorge M. A., Gonzaga L. H: Intrauterine Dentistry: An Integrated Model of Prevention. Braz. Dent. J., 2001, 12, 2, 139-142. 12. Gunay H., Dmoch-Bockhorn K., Gunay Y., Geurtsen W.: Effect on caries experience of a long-term preventive program for mothers and children starting during pregnancy. Clin. Oral Invest., 1998, 2, 137-142. 13. Jańczuk Z.: Tabletki Natrium fluoratum w profilaktyce próchnicy zębów. Terapia i leki, 1987, 25-27, 104-111. 14. Kmieciak-Kołada K., Tomala J. (red.) : Farmakoterapia w okresie ciąży. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1998. 15. Kruszyńska- Rosada M., Borysewicz-Lewicka M.: Testy ślinowe jako metoda indywidualnej oceny czynników ryzyka próchnicy zębów. Stom. Współcz., 1996, 3, 2, 121-126. 16. Lang N. P., Karring T.: Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology. Quintessence Publishing Co., Switzerland, 1993. 17. Leverett D. H. i wsp.: Randomized clinical trial of the effect of prenatal fluoride supplements in preventing dental caries. Caries Res., 1997, 31, 3, 174-179. 18. Milgrom P.: Psychological and behavioral issues in early childhood caries. Community Dent., Oral Epidemiol., 1998, 26, 1, 45-8. 19. Opydo- Szymaczek J.: Endogenna profilaktyka fluorkowa u kobiet w ciąży. Klin. Perinatol. Ginek., 2001, 23, 112- -117. 20. Opydo-Szymaczek J.: Współczesne poglądy na endogenną profilaktykę fluorkową u kobiet w ciąży. Stom. Współcz., 2000, 6, 24-28. 21. Opydo-Szymaczek J.: Kontrowersje związane z endogenną profilaktyką fluorkową w okresie ciąży. Post. Farmakoter., 2001, 2, 3/4, 71-73. 22. Podlewski J. K., Chwalibogowska- Podlewska A.: Leki współczesnej terapii. Split Trading, Wydawnictwo Fundacji Büchnera, Warszawa 1999. 23. Pytko- Polończyk J., Grabska A.: Różne aspekty opieki stomatologicznej u pacjentek w ciąży na podstawie piśmiennictwa. Czas. Stomat., 2003, LVI, 5, 315-320. 24. Suhonen J., Tenovuo J.: New methods of caries prevention. Phillip J., 1989, 6, 5, 279-286. 25. Tenovuo J., Hakkinen P., Paunio P., Emilson C. G.: Effects of Chlorhexidine-Fluoride Gel Treatments in Mothers on the Establishment of Mutans Streptococci in Primary Teeth and the Development of Dental Caries in Children. Caries Res., 1992, 26, 275-280. 26. USA-FDA: Summary of safety-related drug labeling changes approved by FDA. The FDA medical products reporting program, MedWatch, 1997. 27. WHO: Fluorides and oral health: Rapport of a WHO Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use, WHO, Geneva, 1994. 28. Zanata R. L., Navarro M. F., Pereira J. C., Franco E. B., Lauris J. R. P., Barbosa S. H.: Effect of caries preventive measures directed to expectant mothers on caries experience in their children. Braz. Dent. J., 2003, 14, 2, 75-90. Otrzymano: dnia 9.III.2004 r. Adres autorek: 60-812 Poznań, ul. Bukowska 70. 193