Skalba-Endokr-ginek-00-03.fm Page 7 Friday, November 14, 2008 9:15 AM Spis treści 1. Powstanie i rozwój endokrynologii ginekologicznej............. 13 Piśmiennictwo.................................. 22 2. Czynność hormonalna układu nerwowego.................. 23 2.1. Podstawy neurosekrecji............................. 23 2.1.1. Rola mózgu komórki nerwowe i komórki glejowe.............. 23 2.l.2. Neuroprzekaźniki................................ 24 2.2. Neuropeptydy.................................. 26 2.2.1. Endogenne opioidy............................... 28 2.2.2. Neuropeptyd FF (NPFF)............................ 31 2.2.3. Kisspeptyna................................... 31 2.2.4. Wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP)...................... 33 2.2.5. Przysadkowy polipeptyd aktywujący cyklazę adenylową (PACAP)...... 34 2.2.6. Peptyd histydyno-izoleucynowy (PHI)..................... 35 2.2.7. Neuropeptyd Y (NPY)............................. 35 2.2.8. Substancja P (SP)................................ 38 2.2.9. Peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP)................ 39 2.2.10. Leptyna..................................... 39 2.2.11. Galanina..................................... 41 2.2.12. Peptyd galaninopodobny GALP......................... 42 2.2.13. Grelina...................................... 42 2.3. Hormony steroidowe OUN i neurosteroidy................... 43 2.4. Podwzgórzowa kontrola wydzielania tylnego (nerwowego) płata przysadki.. 44 2.5. Ośrodki ponadpodwzgórzowe.......................... 47 2.5.1. Wyniosłość pośrodkowa............................. 48 2.5.2. Szyszynka.................................... 48 2.5.3. Melatonina.................................... 48 2.5.4. Pozostałe narządy okołokomorowe....................... 52 7
Skalba-Endokr-ginek-00-03.fm Page 8 Friday, November 14, 2008 9:15 AM 2.6. Różnicowanie płciowe mózgu.......................... 52 Piśmiennictwo.................................. 54 3. Budowa i czynność układu podwzgórze przysadka jajnik......... 56 3.1. Podwzgórze................................... 56 3.1.1. Budowa podwzgórza............................... 56 3.1.2. Podwzgórzowa kontrola wydzielania hormonów przedniego płata przysadki wpływających na rozrodczość.......................... 59 3.1.3. Gonadoliberyny (GnRH I, II, III)........................ 60 3.2. Przysadka.................................... 63 3.2.1. Budowa przysadki................................ 63 3.2.2. Gonadotropiny przysadkowe (Gn)........................ 64 3.2.3. Prolaktyna (PRL)................................. 68 3.3. Jajnik....................................... 72 3.3.1. Budowa jajnika i folikulogeneza........................ 72 3.3.2. Steroidogeneza w jajniku............................ 82 3.3.3. Starzenie się jajnika............................... 86 3.3.4. Estrogeny..................................... 87 3.3.5. Progesteron.................................... 94 3.3.6. Androgeny.................................... 100 3.3.7. Inhibina, aktywina, folistatyna.......................... 106 3.4. Rytmiczna i cykliczna czynność układu podwzgórze przysadka jajnik.... 109 3.4.1. Biorytmy wydzielania hormonów........................ 109 3.4.2. Czynność układu podwzgórze przysadka jajnik w różnych okresach życia kobiety...................................... 110 3.4.3. Cykl miesiączkowy............................... 112 Piśmiennictwo.................................. 115 4. Diagnostyka endokrynologiczna........................ 117 4.1. Wytyczne do wywiadu endokrynologicznego.................. 117 4.2. Badanie przedmiotowe ogólne.......................... 119 4.3. Badanie ginekologiczne............................. 122 4.4. Podstawowe metody oceny obwodowego działania hormonów jajnika.... 122 4.5. Oznaczenia hormonów i ich metabolitów we krwi............... 125 4.5.1. Rodzaje stosowanych metod........................... 125 4.5.2. Gonadotropiny (Gn)............................... 125 4.5.3. Prolaktyna (PRL)................................. 127 4.5.4. Estrogeny..................................... 128 4.5.5. Progesteron.................................... 129 4.5.6. 17-alfa-hydroksyprogesteron (17-alfa-OHP)................... 130 4.5.7. Androgeny.................................... 130 4.5.8. Insulina i insulinooporność tkankowa...................... 131 4.6. Dynamiczne testy oceny wydolności układu podwzgórze przysadka jajnik. 132 4.6.1. Próba progesteronowa.............................. 132 4.6.2. Próba estrogenowo-progesteronowa....................... 133 4.6.3. Test pobudzania przysadki............................ 133 4.6.4. Test pobudzania laktotropów przysadki metoklopramidem........... 134 4.6.5. Krótki test z ACTH............................... 135 4.7. Praktyczne uwagi dotyczące stosowania oznaczeń hormonalnych....... 136 8
Skalba-Endokr-ginek-00-03.fm Page 9 Friday, November 14, 2008 9:15 AM 4.7.l. Badania w pierwotnym i wtórnym braku miesiączki.............. 136 4.7.2. Badania w rzadkim miesiączkowaniu...................... 136 4.7.3. Badania w kobiecej niepłodności........................ 136 4.7.4. Badania w innych przypadkach......................... 137 4.8. Inne metody diagnostyczne wykorzystywane przez endokrynologię ginekologiczną...................................... 137 Piśmiennictwo.................................. 137 5. Leczenie hormonalne............................. 138 5.1. Gonadoliberyna (GnRH)............................ 139 5.2. Analogi GnRH.................................. 139 5.2.1. Analogi agonistyczne.............................. 140 5.2.2. Analogi GnRH antagonistyczne......................... 142 5.2.3. Analogi GnRH w leczeniu endometriozy.................... 143 5.2.4. Analogi GnRH w leczeniu mięśniaków macicy................ 144 5.2.5. Leczenie analogami GnRH niepłodności.................... 144 5.2.6. Leczenie analogami GnRH przedwczesnego dojrzewania płciowego..... 145 5.2.7. Leczenie analogami GnRH zespołu napięcia przedmiesiączkowego...... 145 5.3. Gonadotropiny (Gn)............................... 146 5.3.1. Zespół hiperstymulacji jajników (ZHJ)..................... 149 5.3.2. Przeciwwskazania do stosowania Gn...................... 151 5.4. Leczenie hiperprolaktynemii.......................... 151 5.5. Estrogeny.................................... 153 5.5.1. Naturalne estrogeny doustne.......................... 154 5.5.2. Naturalne estrogeny dopochwowe....................... 154 5.5.3. Estrogeny przezskórne.............................. 154 5.5.4. Estrogeny syntetyczne.............................. 155 5.5.5. Sprzężone estrogeny pochodzenia zwierzęcego................ 157 5.5.6. Estrogeny roślinne (fitoestrogeny)....................... 157 5.5.7. Wskazania i przeciwwskazania do stosowania estrogenów.......... 159 5.6. Antyestrogeny.................................. 159 5.6.1. Cytrynian klomifenu (CC)............................ 160 5.6.2. Tamoksyfen................................... 161 5.6.3. Fulwestrant................................... 162 5.6.4. Selektywne modulatory receptora estrogenowego............... 162 5.7. Progesteron i progestageny........................... 164 5.7.1. Progesteron................................... 166 5.7.2. Dydrogesteron (retroprogesteron)........................ 166 5.7.3. Octan medroksyprogesteronu (MPA)...................... 167 5.7.4. Inne pochodne pregnanu............................ 168 5.7.5. Pochodne 19-nortestosteronu.......................... 169 5.7.6. Drospirenon................................... 172 5.7.7. Podsumowanie roli progestagenów w lecznictwie............... 173 5.8. Antyprogestageny................................ 174 5.9. Leczenie hormonalne kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym (HT)... 176 5.10. Leczenie objawów klimakterycznych (wypadowych) alternatywne do HT.. 182 5.11. Androgeny.................................... 183 5.11.1. Preparaty androgenowe............................. 183 5.11.2. Stosowanie androgenów u kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym... 184 5.11.3. Dehydroepiandrosteron (DHEA)........................ 185 9
Skalba-Endokr-ginek-00-03.fm Page 10 Friday, November 14, 2008 9:15 AM 5.11.4. Danazol..................................... 186 5.12. Antyandrogeny.................................. 186 Piśmiennictwo.................................. 190 6. Antykoncepcja hormonalna.......................... 192 6.1. Dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna (DTA)............... 194 6.2. Minitabletka progestagenna (MTG)....................... 198 6.3. Antykoncepcja polegająca na domięśniowym wstrzykiwaniu progestagenów (DMPA)..................................... 199 6.4. Antykoncepcja po stosunku.......................... 200 6.5. Dopochwowa i przezskórna antykoncepcja hormonalna............ 200 6.6. System wewnątrzmaciczny uwalniający lewonorgestrel............ 201 Piśmiennictwo.................................. 202 7. Zaburzenia różnicowania płci......................... 203 7.1. Podział zaburzeń rozwoju i różnicowania się płci............... 205 7.2. Czysta dysgenezja gonad 46,XY zespół Swyera............... 205 7.3. Czysta dysgenezja gonad 46,XX........................ 207 7.4. Zespół Turnera (ZT)............................... 208 7.5. Obupłciowe gonady obojnactwo prawdziwe................. 215 7.6. Polisomia X u kobiet.............................. 216 7.7. Obojnactwo rzekome męskie (ORM)...................... 216 7.8. Zespół braku wrażliwości na androgeny (AIS)................. 217 7.8.1. Postać kompletna................................ 217 7.8.2. Postać niekompletna............................... 219 7.9. Niedobór 5-alfa-reduktazy wpływający na rozwój płciowy osób z kariotypem 46,XY...................................... 219 Piśmiennictwo.................................. 220 8. Dojrzewanie płciowe.............................. 221 8.1. Neuroendokrynna regulacja dojrzewania.................... 221 8.2. Objawy dojrzewania............................... 223 8.3. Przedwczesne dojrzewanie (PD)......................... 226 8.3.1. Definicja i podziały przedwczesnego dojrzewania............... 226 8.3.2. Objawy przedwczesnego dojrzewania...................... 227 8.3.3. Diagnostyka przedwczesnego dojrzewania................... 231 8.3.4. Leczenie przedwczesnego dojrzewania..................... 232 8.4. Opóźnione dojrzewanie............................. 233 8.4.1. Leczenie opóźnionego dojrzewania....................... 234 Piśmiennictwo.................................. 234 9. Zaburzenia miesiączkowania......................... 236 9.1. Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania..................... 236 9.2. Etiologia zaburzeń układu podwzgórze przysadka............... 236 9.3. Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa grupa I............. 239 9.3.1. Wrodzony izolowany niedobór GnRH. Izolowany hipogonadyzm hipogonadotropowy (IHH)............................ 239 10
Skalba-Endokr-ginek-00-03.fm Page 11 Friday, November 14, 2008 9:15 AM 9.3.2. Zaburzenia miesiączkowania związane z jedzeniem.............. 241 9.3.3. Hipopituitaryzm................................. 245 9.3.4. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w niewydolności podwzgórzowo- -przysadkowej grupa I............................. 252 9.4. Dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa grupa II.............. 254 9.4.1. Zaburzenia miesiączkowania w okresie dojrzewania i dziewczęcym..... 254 9.4.2. Krwawienia młodocianych........................... 255 9.4.3. Zaburzenia miesiączkowania w okresie rozrodczym.............. 256 9.4.4. Zaburzenia miesiączkowania w okresie około- i pomenopauzalnym...... 260 9.5. Pierwotna niewydolność jajników grupa III................. 260 9.5.1. Definicja i klasyfikacja............................. 260 9.5.2. Zespół przedwczesnego wygasania czynności jajników (ZPWCJ)....... 261 9.5.3. Zespół opornego jajnika (ZOJ)......................... 264 9.6. Brak miesiączki pochodzenia macicznego grupa IV............. 264 9.6.1. Zespoły z pierwotnym brakiem miesiączki................... 264 9.6.2. Maciczne przyczyny wtórnego braku miesiączki................ 266 9.7. Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej grupa V i VII......... 267 9.7.1. Ogólna charakterystyka guzów okolicy podwzgórzowo-przysadkowej.... 267 9.7.2. Diagnostyka guzów okolicy podwzgórzowo-przysadkowej.......... 269 9.7.3. Guzy związane z nadmiernym wydzielaniem prolaktyny........... 270 9.7.4. Postępowanie lecznicze w guzach okolicy podwzgórzowo-przysadkowej... 271 9.8. Zaburzenia czynności układu podwzgórze przysadka jajnik związane z hiperprolaktynemią grupa VI............................ 272 9.8.1. Patomechanizm zaburzeń hormonalnych w hiperprolaktynemii........ 272 9.8.2. Objawy kliniczne i diagnostyka hiperprolaktynemii.............. 274 9.8.3. Leczenie zespołu czynnościowej hiperprolaktynemii.............. 275 9.9. Niesklasyfikowane zaburzenia miesiączkowania................ 275 9.9.1. Bolesne miesiączkowanie............................ 275 9.9.2. Ból i krwawienie międzymiesiączkowe (okołoowulacyjne).......... 276 9.9.3. Krwawienia zastępcze.............................. 277 9.9.4. Bóle głowy związane z miesiączkowaniem................... 277 9.9.5. Zespół napięcia przedmiesiączkowego..................... 277 Piśmiennictwo.................................. 281 10. Hiperandrogenizm u kobiet.......................... 282 10.1. Przyczyny i objawy............................... 282 10.2. Regulacja czynności biologicznej ludzkiej jednostki włosowo-łojowej (JWŁ) 283 10.3. Łysienie u kobiet................................ 285 10.3.1. Rodzaje łysienia rozpoznanie i różnicowanie................. 285 10.3.2. Łysienie androgenowe (typu męskiego).................... 286 10.4. Hirsutyzm.................................... 287 10.5. Trądzik...................................... 290 10.6. Rogowacenie ciemne (Acanthosis Nigricans AN).............. 291 10.7. Zaburzenia endokrynologiczne przebiegające z hiperandrogenizmem..... 291 10.8. Hirsutyzm idiopatyczny (samoistny) (HI).................... 292 10.9. Zespół policystycznych jajników (PCOS).................... 293 10.10. Hipertekoza jajnikowa (HJ)........................... 299 10.11. Nieklasyczny przerost nadnerczy (Nonclassic Adrenal Hyperplasia NCAH) 300 10.12. Hiperandrogenizm połączony z opornością na insulinę i rogowaceniem ciemnym (HAIRAN).............................. 301 11
Skalba-Endokr-ginek-00-03.fm Page 12 Friday, November 14, 2008 9:15 AM 10.13. Nowotwory jajnika wydzielające androgeny.................. 301 10.13.1. Ziarniszczak................................... 301 10.13.2. Otoczkowiak................................... 302 10.13.3. Szkliwiejący guz podścieliska.......................... 302 10.13.4. Guzy z komórek Sertolego i Leydiga androblastoma............. 303 10.13.5. Gynandroblastoma................................ 303 10.13.6. Guz sznurów płciowych z pierścieniowatymi kanalikami (SCTAT)...... 304 10.13.7. Guzy produkujące steroidy........................... 304 Piśmiennictwo.................................. 305 11. Przekwitanie (klimakterium)......................... 307 11.1. Definicje..................................... 307 11.2. Wiek menopauzy................................. 308 11.3. Uwarunkowania demograficzne, społeczne i ocena jakości życia kobiet po menopauzie................................... 309 11.4. Uwarunkowania zdrowotne, zachorowalność i śmiertelność kobiet w okresie pomenopauzalnym................................ 311 11.5. Fizjologia i endokrynologia okresu peri- i pomenopauzalnego......... 312 11.5.1. Perimenopauza.................................. 312 11.5.2. Okres pomenopauzalny............................. 314 11.6. Zaburzenia okresu peri- i pomenopauzalnego.................. 316 11.6.1. Objawy wypadowe................................ 316 11.6.2. Zaburzenia gospodarki tłuszczowej i węglowodanowej............. 319 11.6.3. Choroby układu sercowo-naczyniowego.................... 321 11.6.4. Udar mózgu u kobiet w okresie pomenopauzalnym.............. 323 11.6.5. Osteoporoza pomenopauzalna.......................... 325 11.6.6. Objawy zanikowe w okresie pomenopauzalnym................ 330 11.6.7. Zmiany neurobiologiczne i psychiczne w okresie peri- i pomenopauzalnym. 331 11.7. Postępowanie lecznicze............................. 332 11.8. Antykoncepcja w okresie perimenopauzalnym................. 333 Piśmiennictwo.................................. 333 Skorowidz.................................... 334 12