UNIA EUROPEJSKA WNIOSEK O PODJĘCIE DZIAŁANIA



Podobne dokumenty
(Akty o charakterze nieustawodawczym) ROZPORZĄDZENIA

Delegacje otrzymują w załączeniu dokument COM(2017) 112 final - ANNEXES 1-9.

1. Imię i nazwisko/nazwa eksportera, dokładny adres, państwo, dane kontaktowe, numer TIN.

ZAŁĄCZNIKI. wniosku dotyczącego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady. w sprawie europejskiej inicjatywy obywatelskiej. {SWD(2017) 294 final}

WNIOSEK O UNIEWAŻNIENIE REJESTRACJI WSPÓLNOTOWEGO ZNAKU TOWAROWEGO

Wspólny komunikat dotyczący wykonania wyroku w sprawie IP Translator v 1.2, 20 lutego 2014 r.

2. DZIAŁANIE SYSTEMU KONTROLI NA SZCZEBLU WSPÓLNOTY

INSTRUMENTY KONTROLI GRANICZNEJ

- dr Andrzej Drzewiecki XXXII SEMINARIUM RZECZNIKÓW PATENTOWYCH SZKÓŁ WYŻSZYCH

SOLVIT JAKO SYSTEM ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW RYNKU WEWNĘTRZNEGO

EUROPEJSKIE RYBOŁÓWSTWO W LICZBACH

2002L0004 PL

Dyrektywa 2000/53/WE w sprawie pojazdów wycofanych z eksploatacji

Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej

(Tekst mający znaczenie dla EOG)

WNIOSEK O UNIEWAŻNIENIE REJESTRACJI ZNAKU TOWAROWEGO UNII EUROPEJSKIEJ

(Tekst mający znaczenie dla EOG) (2017/C 162/05)

TABELA I: FLOTY RYBACKIE PAŃSTW CZŁONKOWSKICH (UE-28) W 2014 R.

Obciążenia samozatrudnionych w Polsce na tle wybranych państw UE. Adam Adamczyk

ZAŁĄCZNIKI. rozporządzenia delegowanego Komisji

ZAŁĄCZNIK I ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ORZECZENIA W SPRAWACH CYWILNYCH I HANDLOWYCH

ZAŁĄCZNIK. Wartości przedstawione odnośnie do wspólnych wskaźników dotyczących Europejskiego Funduszu Pomocy Najbardziej Potrzebującym za 2014 r.

Ogólnoeuropejskie badanie opinii publicznej na temat zdrowia i bezpieczeństwa w pracy

Transport drogowy w Polsce wybrane dane

ZAŁĄCZNIKI. wniosku dotyczącego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady. {SEC(2018) 276 final} - {SWD(2018) 295 final}

Służba Celna RP. XIV Konferencja Palenie tytoniu a zdrowie Warszawa, 8 9 grudnia 2011 r.

Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 181/15

Wspólny komunikat dotyczący praktyki w zakresie ogólnych określeń nagłówków Klasyfikacji nicejskiej v 1.2,

Delegacje otrzymują w załączeniu dokument COM(2017) 456 final - ANNEXES 1-4.

WSPÓLNA POLITYKA ROLNA W LICZBACH

Delegacje otrzymują w załączeniu dokument COM(2016) 578 final - ANNEXES 1 to 6.

Konwergencja Często zadawane pytania na temat wspólnej praktyki CP 3. Charakter odróżniający znaki graficzne zawierające słowa o

ROZPORZĄDZENIA. (Tekst mający znaczenie dla EOG)

Warszawa, dnia 25 czerwca 2013 r. Poz. 724 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 17 czerwca 2013 r.

IP/10/211. Bruksela, 1 marca 2010 r.

L 303/40 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej

Udział Polski w 7. Programie Ramowym Dane statystyczne po 219 konkursach

OCHRONA PRAW WŁASNOŚCI INTELEKTUALNEJ

ROZPORZĄDZENIE WYKONAWCZE KOMISJI (UE)

Środowisko w polityce spójności Spotkanie plenarne uczestników sieci Partnerstwo: Środowisko dla Rozwoju 8-9 grudnia 2011 r.

Delegacje otrzymują w załączeniu dokument COM(2015) 444 final - ANNEXES 1 to 6.

ROZPORZĄDZENIE WYKONAWCZE KOMISJI (UE) / z dnia r.

9332/15 ADD 3 pa/md/ps 1 DG D 2A

są agencje płatnicze, których to dotyczy.

ZAŁĄCZNIKI_. do Sprawozdania Komisji dla Parlamentu Europejskiego i Rady Fundusz Solidarności Unii Europejskiej - Sprawozdanie roczne za 2015 r.

ANNEX ZAŁĄCZNIK SPRAWOZDANIA KOMISJI DLA RADY

Zintegrowane podejście terytorialne w państwach członkowskich UE

Klastry a międzynarodowa konkurencyjność sektorów rolno-żywnościowych w UE. Szczepan Figiel, Justyna Kufel, Dominika Kuberska

Instytut Statystyki i Demografii Szkoła Główna Handlowa. Irena E.Kotowska. Czy Polska doświadcza kryzysu demograficznego?

Rada Unii Europejskiej Bruksela, 16 marca 2016 r. (OR. en)

Kluczowe dane dotyczące nauczania języków w szkołach w Europie

PROJEKT WSPÓLNEGO SPRAWOZDANIA O ZATRUDNIENIU KOMISJI I RADY

Recykling odpadów opakowaniowych

WYKAZ OPCJI POZWALAJĄCYCH NA ZŁAGODZENIE AKTUALNYCH TRUDNOŚCI NA RYNKU MLEKA

196 der Beilagen XXIV. GP - Staatsvertrag - 45 Schlussakte samt Erklärungen - Polnisch (Normativer Teil) 1 von 10 AKT KOŃCOWY.


Wpływ integracji europejskiej w obszarze rynków finansowych na dostępność sektora MSP do finansowania zewnętrznego

KOBIETY W ZARZĄDACH I RADACH NADZORCZYCH. Partnerstwo w biznesie. Iwona Kozera Fundacja Liderek Biznesu, Fundator

Doświadczenia reformy samorządowej w Polsce po co nam samorząd?

Kierunki inwestycji energetycznych w społecznym budownictwie mieszkaniowym

Keep on Track! - nasze działania dla monitorowania realizacji celów wspólnotowych w różnych krajach

Urząd Komunikacji Elektronicznej Departament Analiz Rynku Telekomunikacyjnego. Warszawa, kwiecień 2008 r. 1/16

Rada Unii Europejskiej Bruksela, 25 września 2017 r. (OR. en)

Podejście do uczenia się osób starszych w polityce LLL w Europie i w Polsce

Dz.U Nr 16 poz. 141

Społeczeństwo informacyjne w Unii Europejskiej

Jakość powietrza w Unii Europejskiej. Grudzień 2017 Eurobarometr 88.1 K.056/17

Liczba samochodów osobowych na 1000 ludności

SPRAWOZDANIE KOMISJI DLA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY

Wydajność pracy jako przesłanka restrukturyzacji zatrudnienia w rolnictwie. prof. Andrzej Czyżewski mgr Jakub Staniszewski

SPRAWOZDANIE KOMISJI DLA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY

Sytuacja gospodarcza w PL i EA. Tomasz Gibas, Komisja Europejska Wrocław, 25 kwietnia 2019 r.

Mapa Unii Europejskiej

L 325/4 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej

ZAŁĄCZNIK SPRAWOZDANIA KOMISJI. Sprawozdanie roczne za rok 2016 w sprawie pomocniczości i proporcjonalności

Wspólny komunikat dotyczący praktyki w zakresie ogólnych określeń nagłówków Klasyfikacji nicejskiej v 1.0, 20 listopada 2013 r.

Rynek telekomunikacyjny Warszawa, 28 października 2011r.

Zmiany jakości opodatkowania w UE po 2008 roku Bazyli Samojlik samojlik@onet.eu samojlik@kozminski.edu.pl

POLSKIE ROLNICTWO W PIERWSZYCH LATACH AKCESJI DO UE

Rozp. 1408/71: art. 12; art. 72 Rozp. 574/72: art. 10a; art i Nazwisko ( 1a )...

Wykaz aktów prawnych regulujących ochronę własności intelektualnej w Polsce

solutions for demanding business Zastrzeżenia prawne

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 27 lipca 2011 r.

Frekwencja w wyborach parlamentarnych oraz samorządowych

Wspólnotowy znak towarowy,

IMIGRACJA STUDENTÓW ZAGRANICZNYCH DO POLSKI - główne wnioski z raportu krajowego

Energetyka OZE/URE w strategii Unii Europejskiej: w kierunku promocji odnawialnych źródeł energii w Europie

ANKIETA DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH REJESTRUJĄCYCH SIĘ W MIEJSKIM SYSTEMIE POWIADAMIANIA RATUNKOWEGO

Nasiennictwo i odmianoznawstwo

RADA UNII EUROPEJSKIEJ. Bruksela, 8 lutego 2013 r. (08.03) (OR. en) 6249/13. Międzyinstytucjonalny numer referencyjny: 2011/0137 (COD)

Nowe i powstające czynniki ryzyka zawodowego a zarządzanie bezpieczeństwem i higieną pracy. wyniki ogólnoeuropejskiego badania przedsiębiorstw ESENER

Jesienne prognozy gospodarcze na lata : stabilny wzrost, spadek bezrobocia i deficytów

DECYZJA WYKONAWCZA KOMISJI

RAPORT CENY CUKRU. 1. Ceny cukru w Polsce

Warszawa, dnia 3 stycznia 2014 r. Poz. 10 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 grudnia 2013 r.

Internet szerokopasmowy dla wszystkich Europejczyków: Komisja rozpoczyna debatę na temat przyszłości usługi powszechnej

DOKUMENT ROBOCZY SŁUŻB KOMISJI STRESZCZENIE OCENY SKUTKÓW. Towarzyszący dokumentowi: Wniosek w sprawie dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady

Ankieta internetowa dla inspektorów

Urząd Komunikacji Elektronicznej Departament Analiz Rynku Telekomunikacyjnego 1/18

Transkrypt:

KOPIA DLA WŁAŚCIWYCH SŁUŻB CELNYCH UNIA EUROPEJSKA WNIOSEK O PODJĘCIE DZIAŁANIA 1 1 1. Wnioskodawca Do użytku służbowego Imię i nazwisko/nazwa*: Nr EORI: Nr TIN: Krajowy numer identyfikacyjny: Telefon: (+) Tel. komórkowy: (+) Faks: (+) Data wpłynięcia Numer wniosku: 2*. Wniosek unijny Strona internetowa: Wniosek krajowy 3*. Status wnioskodawcy Uprawniony Osoba/podmiot upoważniona/-y do korzystania z prawa własności intelektualnej Org. zbiorowego zarządzania prawami własności intelektualnej Profesjonalna organizacja zrzeszająca pełnomocników 4. Przedstawiciel składający wniosek w imieniu wnioskodawcy Telefon: (+) Tel. komórkowy: (+) Faks: (+) 5*. Rodzaj prawa, którego dotyczy wniosek Krajowy znak towarowy (NTM) Przedsiębiorca uprawniony do używania oznaczenia geograficznego Posiadacz wyłącznej licencji obejmującej co najmniej dwa państwa członkowskie Oznaczenie geograficzne/nazwa pochodzenia: Wspólnotowy znak towarowy (CTM) produktów rolnych i środków spożywczych (CGIP) Zarejestrowany międzynarodowy znak towarowy (ITM) wina (CGIW) Zarejestrowany wzór krajowy (ND) aromatyzowanych napojów winopochodnych (CGIA) Zarejestrowany wzór wspólnotowy (CDR) napojów spirytusowych (CGIS) Zarejestrowany wzór międzynarodowy (ICD) innych produktów (NGI) Niezarejestrowany wzór wspólnotowy (CDU) zgodnie z porozumieniami pomiędzy UE i państwami trzecimi (CGIL) Prawa autorskie i pokrewne (NCPR) Prawo do ochrony odmian roślin: Nazwa handlowa (NTN) krajowe (NPVR) Topografia układu scalonego (NTSP) wspólnotowe (CPVR) Patent zgodnie z przepisami prawa krajowego (NPT) Dodatkowe świadectwo ochronne: Patent zgodnie z przepisami prawa unijnego (UPT) dla produktów leczniczych (SPCM) Wzór użytkowy (NUM) dla środków ochrony roślin (SPCP) 6*. Państwo członkowskie lub w przypadku wniosku unijnego państwa członkowskie, w których organy celne mają podjąć działania BE BG CZ DK DE EE IE EL ES FR HR IT CY LV LT LU HU MT NL AT PL PT RO SI SK FI SE UK 7. Przedstawiciel ds. prawnych 8. Przedstawiciel ds. technicznych Telefon: (+) Telefon: (+) Tel. komórkowy: (+) Tel. komórkowy: (+) Faks: (+) Faks: (+) WSZYSTKIE PAŃSTWA CZŁONKOWSKIE Strona internetowa: 10. Procedura małych przesyłek Grupa producentów produktów posiadających oznaczenie geograficzne lub przedstawiciel takiej grupy Jednostka kontrolująca/organ kontroli odpowiedzialna/-y za oznaczenie geograficzne Strona internetowa: PRAWA WŁASNOŚCI INTELEKTUALNEJ WNIOSEK O PODJĘCIE DZIAŁANIA PRZEZ ORGANY CELNE na mocy art. 6 rozporządzenia (UE) nr 608/2013 Pełnomocnictwo przedstawiciela znajduje się w załączniku. 9. W przypadku wniosku unijnego dane wyznaczonych przedstawicieli ds. prawnych i technicznych znajdują się w załączniku nr Wnoszę o zastosowanie procedury, o której mowa w art. 26 rozporządzenia (UE) nr 608/2013, i w przypadku gdy zwracają się o to organy celne, zgadzam się pokryć koszty związane z przeprowadzonym w ramach tej procedury zniszczeniem towarów. * Pola obowiązkowe 1 (+) Należy wypełnić przynajmniej jedno z tych pól

11*. Wykaz praw, których dotyczy wniosek Nr Rodzaj prawa Numer rejestracji Data rejestracji Data wygaśnięcia Wykaz towarów, których dotyczy prawo Ciąg dalszy wykazu znajduje się w załączniku nr Zastrzeżone Towary oryginalne 12. Szczegółowe informacje o towarach* Zastrzeżone Prawo własności intelektualnej nr: Opis towarów*: Kod Nomenklatury scalonej: Wartość celna: Przeciętna europejska wartość rynkowa: Wartość na rynku krajowym: 13. Cechy charakterystyczne towarów* Zastrzeżone Umiejscowienie na towarze*: Opis*: 14. Miejsce produkcji* Zastrzeżone Kraj: 15. Zaangażowane spółki* Zastrzeżone Rola: Nazwa*: 16. Przedsiębiorstwa handlowe* Zastrzeżone 17. Informacje o odprawie celnej i dystrybucji towarów Zastrzeżone 18. Opakowanie Zastrzeżone Rodzaj opakowania: Liczba produktów w opakowaniu: Opis (w tym cechy charakterystyczne): 19. Dokumenty towarzyszące Zastrzeżone Rodzaj dokumentu: 2

Towary naruszające prawo 20. Szczegółowe informacje o towarach Zastrzeżone Prawo własności intelektualnej nr: Opis towarów: Kod Nomenklatury scalonej: Wartość minimalna: 21. Cechy charakterystyczne towarów Zastrzeżone Umiejscowienie na towarze: 22. Miejsce produkcji Zastrzeżone Kraj: 23. Zaangażowane spółki Zastrzeżone Rola: Nazwa: 24. Przedsiębiorstwa handlowe Zastrzeżone 25. Informacje o dystrybucji towarów Zastrzeżone 26. Opakowanie Zastrzeżone Rodzaj opakowania: Liczba produktów w opakowaniu: Opis (w tym cechy charakterystyczne): 27. Dokumenty towarzyszące Zastrzeżone Rodzaj dokumentu: 3

28. Informacje dodatkowe Zastrzeżone 29. Zobowiązania Podpisując wniosek, niniejszym zobowiązuję się do: niezwłocznego powiadamiania właściwych służb celnych, które uwzględniły niniejszy wniosek, o wszelkich zmianach informacji dostarczonych w niniejszym wniosku lub w załącznikach zgodnie z art. 15 rozporządzenia (UE) nr 608/2013; przekazywania właściwym służbom celnym, które uwzględniły niniejszy wniosek, wszelkich aktualnych informacji, o których mowa w art. 6 ust. 3 lit. g), h) lub i) rozporządzenia (UE) nr 608/2013, mających znaczenie dla dokonywanej przez organy celne analizy i oceny ryzyka naruszenia odnośnego prawa lub praw własności intelektualnej, których dotyczy niniejszy wniosek; przyjęcia odpowiedzialności na warunkach określonych w art. 28 rozporządzenia (UE) nr 608/2013 oraz poniesienia kosztów, o których mowa w art. 29 rozporządzenia (UE) nr 608/2013. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Komisję Europejską i państwa członkowskie wszystkich zawartych we wniosku danych. 30. Podpis* Data (DD.MM.RRRR) Podpis wnioskodawcy Miejscowość Imię i nazwisko (drukowanymi literami) Do użytku służbowego Decyzja organów celnych (w rozumieniu sekcji 2 rozporządzenia (UE) nr 608/2013) Wniosek uwzględniono w całości. Wniosek uwzględniono w części (w załączniku wykaz praw, w odniesieniu do których wniosek uwzględniono). Data przyjęcia (DD.MM.RRRR) Podpis i pieczęć Właściwe służby celne Data wygaśnięcia wniosku: Właściwe służby celne powinny otrzymać ewentualny wniosek o przedłużenie okresu, w którym organy celne mają podjąć działanie, przynajmniej 30 dni roboczych przed datą wygaśnięcia. Wniosek odrzucono. Uzasadniona decyzja określająca przyczyny częściowego lub całkowitego odrzucenia wniosku oraz informacje na temat procedury odwoławczej w załączniku. Data (DD.MM.RRRR) Podpis i pieczęć Właściwe służby celne 4

Ochrona danych osobowych i centralna baza danych o rozpatrywanych wnioskach o podjęcie działania Wszelkie dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku o podjęcie działania są przetwarzane przez Komisję Europejską zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe i o swobodnym przepływie takich danych. Wszelkie dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku o podjęcie działania są przetwarzane przez odpowiednie organy celne państwa członkowskiego zgodnie z przepisami prawa krajowego wdrażającymi dyrektywę 95/46/WE. Dane osobowe zawarte we wniosku o podjęcie działania są przetwarzane w celu egzekwowania praw własności intelektualnej przez organy celne w UE zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 608/2013 z dnia 12 czerwca 2013 r. w sprawie egzekwowania praw własności intelektualnej przez organy celne. Rolę kontrolera w odniesieniu do przetwarzania danych wprowadzonych do centralnej bazy danych pełnią właściwe krajowe służby celne, do których złożono wniosek. Wykaz właściwych służb celnych znajduje się na stronie internetowej Komisji pod adresem: http://ec.europa.eu/taxation_customs/customs/customs_controls/counterfeit_piracy/right_holders/index_en.htm Organy celne państw członkowskich i Komisja mogą uzyskać dostęp do danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku po zalogowaniu się do systemu. Dostęp do danych osobowych wchodzących w skład informacji oznaczonych jako zastrzeżone mogą uzyskać, po zalogowaniu się do systemu, wyłącznie organy celne państw członkowskich, które wskazano we wniosku w rubryce 6. Zgodnie z art. 22 rozporządzenia (UE) nr 608/2013, bez uszczerbku dla mających zastosowanie przepisów dotyczących ochrony danych w Unii oraz aby przyczynić się do wyeliminowania międzynarodowego handlu towarami naruszającymi prawa własności intelektualnej, Komisja i organy celne państw członkowskich mogą wymieniać się dostępnymi im danymi osobowymi i informacjami zawartymi we wniosku z odpowiednimi organami w państwach trzecich. Wypełnienie pól oznaczonych gwiazdką * i przynajmniej jednego z pól oznaczonych znakiem + jest obowiązkowe. Jeżeli pola obowiązkowe nie zostały wypełnione, wniosek zostaje odrzucony. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do takich danych osobowych, przetwarzanych w centralnej bazie danych, oraz, w stosownych przypadkach, do poprawy, usunięcia lub zablokowania danych osobowych zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 45/2001 lub z prawem krajowym wdrażającym dyrektywę 95/46/WE. Wszystkie wnioski dotyczące skorzystania z prawa dostępu, zmiany, usunięcia lub zablokowania są składane do właściwych służb celnych, do których złożono wniosek o podjęcie działania, i przez nie rozpatrywane. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych w celu egzekwowania praw własności intelektualnej jest rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 608/2013 z dnia 12 czerwca 2013 r. w sprawie egzekwowania praw własności intelektualnej przez organy celne. Danych osobowych nie przechowuje się dłużej niż sześć miesięcy od daty uchylenia odnośnej decyzji uwzględniającej wniosek lub od daty upływu okresu, w którym organy celne miały podjąć działania. Okres ten określają właściwe służby celne podczas uwzględniania wniosku; nie może on przekroczyć jednego roku od dnia następującego po dacie przyjęcia decyzji o uwzględnieniu wniosku. Jeżeli jednak organy celne powiadomiono o wszczęciu postępowania w celu stwierdzenia potencjalnego naruszenia dotyczącego towarów wchodzących w zakres wniosku, dane osobowe są przechowywane przez sześć miesięcy od zakończenia postępowania. W razie sporów skargi można kierować do odpowiedniego krajowego organu ochrony danych. Dane kontaktowe krajowych organów ochrony danych można znaleźć na stronie internetowej Dyrekcji Generalnej ds. Sprawiedliwości Komisji Europejskiej (http://ec.europa.eu/justice/dataprotection/bodies/authorities/eu/index_en.htm#h2-1). Skargi dotyczące przetwarzania danych przez Komisję Europejską należy kierować do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych (http://www.edps.europa.eu/edpsweb/). 5

KOPIA DLA WNIOSKODAWCY UNIA EUROPEJSKA WNIOSEK O PODJĘCIE DZIAŁANIA 2 1. Wnioskodawca Do użytku służbowego Imię i nazwisko/nazwa*: Nr EORI: Nr TIN: Krajowy numer identyfikacyjny: Telefon: (+) Tel. komórkowy: (+) Faks: (+) Data wpłynięcia Numer wniosku: 2*. Wniosek unijny Strona internetowa: Wniosek krajowy 3*. Status wnioskodawcy Uprawniony Osoba/podmiot upoważniona/-y do korzystania z prawa własności intelektualnej Org. zbiorowego zarządzania prawami własności intelektualnej Profesjonalna organizacja zrzeszająca pełnomocników 4. Przedstawiciel składający wniosek w imieniu wnioskodawcy Przedsiębiorca uprawniony do używania oznaczenia geograficznego Posiadacz wyłącznej licencji obejmującej co najmniej dwa państwa członkowskie Telefon: (+) 2 Tel. komórkowy: (+) Pełnomocnictwo przedstawiciela znajduje się w załączniku. Faks: (+) 5*. Rodzaj prawa, którego dotyczy wniosek Krajowy znak towarowy (NTM) Oznaczenie geograficzne/nazwa pochodzenia: Wspólnotowy znak towarowy (CTM) produktów rolnych i środków spożywczych (CGIP) Zarejestrowany międzynarodowy znak towarowy (ITM) wina (CGIW) Zarejestrowany wzór krajowy (ND) aromatyzowanych napojów winopochodnych (CGIA) Zarejestrowany wzór wspólnotowy (CDR) napojów spirytusowych (CGIS) Zarejestrowany wzór międzynarodowy (ICD) innych produktów (NGI) Niezarejestrowany wzór wspólnotowy (CDU) zgodnie z porozumieniami pomiędzy UE i państwami trzecimi (CGIL) Prawa autorskie i pokrewne (NCPR) Prawo do ochrony odmian roślin: Nazwa handlowa (NTN) krajowe (NPVR) Topografia układu scalonego (NTSP) wspólnotowe (CPVR) Patent zgodnie z przepisami prawa krajowego (NPT) Dodatkowe świadectwo ochronne: Patent zgodnie z przepisami prawa unijnego (UPT) dla produktów leczniczych (SPCM) Wzór użytkowy (NUM) dla środków ochrony roślin (SPCP) 6*. Państwo członkowskie lub w przypadku wniosku unijnego państwa członkowskie, w których organy celne mają podjąć działania BE BG CZ DK DE EE IE EL ES FR HR IT CY LV LT LU HU MT NL AT PL PT RO SI SK FI SE UK 7. Przedstawiciel ds. prawnych 8. Przedstawiciel ds. technicznych Telefon: (+) Telefon: (+) Tel. komórkowy: (+) Tel. komórkowy: (+) Faks: (+) Faks: (+) WSZYSTKIE PAŃSTWA CZŁONKOWSKIE Strona internetowa: 10. Procedura małych przesyłek Strona internetowa: PRAWA WŁASNOŚCI INTELEKTUALNEJ WNIOSEK O PODJĘCIE DZIAŁANIA PRZEZ ORGANY CELNE na mocy art. 6 rozporządzenia (UE) nr 608/2013 Grupa producentów produktów posiadających oznaczenie geograficzne lub przedstawiciel takiej grupy Jednostka kontrolująca/organ kontroli odpowiedzialna/-y za oznaczenie geograficzne 9. W przypadku wniosku unijnego dane wyznaczonych przedstawicieli ds. prawnych i technicznych znajdują się w załączniku nr Wnoszę o zastosowanie procedury, o której mowa w art. 26 rozporządzenia (UE) nr 608/2013, i w przypadku gdy zwracają się o to organy celne, zgadzam się pokryć koszty związane z przeprowadzonym w ramach tej procedury zniszczeniem towarów. * Pola obowiązkowe 1 (+) Należy wypełnić przynajmniej jedno z tych pól

11*. Wykaz praw, których dotyczy wniosek Nr Rodzaj prawa Numer rejestracji Data rejestracji Data wygaśnięcia Wykaz towarów, których dotyczy prawo Ciąg dalszy wykazu znajduje się w załączniku nr Zastrzeżone Towary oryginalne 12. Szczegółowe informacje o towarach* Zastrzeżone Prawo własności intelektualnej nr: Opis towarów*: Kod Nomenklatury scalonej: Wartość celna: Przeciętna europejska wartość rynkowa: Wartość na rynku krajowym: 13. Cechy charakterystyczne towarów* Zastrzeżone Umiejscowienie na towarze*: Opis*: 14. Miejsce produkcji* Zastrzeżone Kraj: 15. Zaangażowane spółki* Zastrzeżone Rola: Nazwa*: 16. Przedsiębiorstwa handlowe* Zastrzeżone 17. Informacje o odprawie celnej i dystrybucji towarów Zastrzeżone 18. Opakowanie Zastrzeżone Rodzaj opakowania: Liczba produktów w opakowaniu: Opis (w tym cechy charakterystyczne): 19. Dokumenty towarzyszące Zastrzeżone Rodzaj dokumentu: 2

Towary naruszające prawo 20. Szczegółowe informacje o towarach Zastrzeżone Prawo własności intelektualnej nr: Opis towarów: Kod Nomenklatury scalonej: Wartość minimalna: 21. Cechy charakterystyczne towarów Zastrzeżone Umiejscowienie na towarze: 22. Miejsce produkcji Zastrzeżone Kraj: 23. Zaangażowane spółki Zastrzeżone Rola: Nazwa: 24. Przedsiębiorstwa handlowe Zastrzeżone 25. Informacje o dystrybucji towarów Zastrzeżone 26. Opakowanie Zastrzeżone Rodzaj opakowania: Liczba produktów w opakowaniu: Opis (w tym cechy charakterystyczne): 27. Dokumenty towarzyszące Zastrzeżone Rodzaj dokumentu: 3

28. Informacje dodatkowe Zastrzeżone 29. Zobowiązania Podpisując wniosek, niniejszym zobowiązuję się do: niezwłocznego powiadamiania właściwych służb celnych, które uwzględniły niniejszy wniosek, o wszelkich zmianach informacji dostarczonych w niniejszym wniosku lub w załącznikach zgodnie z art. 15 rozporządzenia (UE) nr 608/2013; przekazywania właściwym służbom celnym, które uwzględniły niniejszy wniosek, wszelkich aktualnych informacji, o których mowa w art. 6 ust. 3 lit. g), h) lub i) rozporządzenia (UE) nr 608/2013, mających znaczenie dla dokonywanej przez organy celne analizy i oceny ryzyka naruszenia odnośnego prawa lub praw własności intelektualnej, których dotyczy niniejszy wniosek; przyjęcia odpowiedzialności na warunkach określonych w art. 28 rozporządzenia (UE) nr 608/2013 oraz poniesienia kosztów, o których mowa w art. 29 rozporządzenia (UE) nr 608/2013. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Komisję Europejską i państwa członkowskie wszystkich zawartych we wniosku danych. 30. Podpis* Data (DD.MM.RRRR) Podpis wnioskodawcy Miejscowość Imię i nazwisko (drukowanymi literami) Do użytku służbowego Decyzja organów celnych (w rozumieniu sekcji 2 rozporządzenia (UE) nr 608/2013) Wniosek uwzględniono w całości. Wniosek uwzględniono w części (w załączniku wykaz praw, w odniesieniu do których wniosek uwzględniono). Data przyjęcia (DD.MM.RRRR) Podpis i pieczęć Właściwe służby celne Data wygaśnięcia wniosku: Właściwe służby celne powinny otrzymać ewentualny wniosek o przedłużenie okresu, w którym organy celne mają podjąć działanie, przynajmniej 30 dni roboczych przed datą wygaśnięcia. Wniosek odrzucono. Uzasadniona decyzja określająca przyczyny częściowego lub całkowitego odrzucenia wniosku oraz informacje na temat procedury odwoławczej w załączniku. Data (DD.MM.RRRR) Podpis i pieczęć Właściwe służby celne 4

Ochrona danych osobowych i centralna baza danych o rozpatrywanych wnioskach o podjęcie działania Wszelkie dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku o podjęcie działania są przetwarzane przez Komisję Europejską zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe i o swobodnym przepływie takich danych. Wszelkie dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku o podjęcie działania są przetwarzane przez odpowiednie organy celne państwa członkowskiego zgodnie z przepisami prawa krajowego wdrażającymi dyrektywę 95/46/WE. Dane osobowe zawarte we wniosku o podjęcie działania są przetwarzane w celu egzekwowania praw własności intelektualnej przez organy celne w UE zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 608/2013 z dnia 12 czerwca 2013 r. w sprawie egzekwowania praw własności intelektualnej przez organy celne. Rolę kontrolera w odniesieniu do przetwarzania danych wprowadzonych do centralnej bazy danych pełnią właściwe krajowe służby celne, do których złożono wniosek. Wykaz właściwych służb celnych znajduje się na stronie internetowej Komisji pod adresem: http://ec.europa.eu/taxation_customs/customs/customs_controls/counterfeit_piracy/right_holders/index_en.htm Organy celne państw członkowskich i Komisja mogą uzyskać dostęp do danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku po zalogowaniu się do systemu. Dostęp do danych osobowych wchodzących w skład informacji oznaczonych jako zastrzeżone mogą uzyskać, po zalogowaniu się do systemu, wyłącznie organy celne państw członkowskich, które wskazano we wniosku w rubryce 6. Zgodnie z art. 22 rozporządzenia (UE) nr 608/2013, bez uszczerbku dla mających zastosowanie przepisów dotyczących ochrony danych w Unii oraz aby przyczynić się do wyeliminowania międzynarodowego handlu towarami naruszającymi prawa własności intelektualnej, Komisja i organy celne państw członkowskich mogą wymieniać się dostępnymi im danymi osobowymi i informacjami zawartymi we wniosku z odpowiednimi organami w państwach trzecich. Wypełnienie pól oznaczonych gwiazdką * i przynajmniej jednego z pól oznaczonych znakiem + jest obowiązkowe. Jeżeli pola obowiązkowe nie zostały wypełnione, wniosek zostaje odrzucony. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do takich danych osobowych, przetwarzanych w centralnej bazie danych, oraz, w stosownych przypadkach, do poprawy, usunięcia lub zablokowania danych osobowych zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 45/2001 lub z prawem krajowym wdrażającym dyrektywę 95/46/WE. Wszystkie wnioski dotyczące skorzystania z prawa dostępu, zmiany, usunięcia lub zablokowania są składane do właściwych służb celnych, do których złożono wniosek o podjęcie działania, i przez nie rozpatrywane. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych w celu egzekwowania praw własności intelektualnej jest rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 608/2013 z dnia 12 czerwca 2013 r. w sprawie egzekwowania praw własności intelektualnej przez organy celne. Danych osobowych nie przechowuje się dłużej niż sześć miesięcy od daty uchylenia odnośnej decyzji uwzględniającej wniosek lub od daty upływu okresu, w którym organy celne miały podjąć działania. Okres ten określają właściwe służby celne podczas uwzględniania wniosku; nie może on przekroczyć jednego roku od dnia następującego po dacie przyjęcia decyzji o uwzględnieniu wniosku. Jeżeli jednak organy celne powiadomiono o wszczęciu postępowania w celu stwierdzenia potencjalnego naruszenia dotyczącego towarów wchodzących w zakres wniosku, dane osobowe są przechowywane przez sześć miesięcy od zakończenia postępowania. W razie sporów skargi można kierować do odpowiedniego krajowego organu ochrony danych. Dane kontaktowe krajowych organów ochrony danych można znaleźć na stronie internetowej Dyrekcji Generalnej ds. Sprawiedliwości Komisji Europejskiej (http://ec.europa.eu/justice/dataprotection/bodies/authorities/eu/index_en.htm#h2-1). Skargi dotyczące przetwarzania danych przez Komisję Europejską należy kierować do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych (http://www.edps.europa.eu/edpsweb/). 5