Załącznik nr 1 do SIWZ (pieczęć oferenta) FORMULARZ OFERTY I. DANE DOTYCZĄCE ZAMAWIAJĄCEGO: Gmina Wartkowice reprezentowana przez Wójta Gminy mgr inż. Piotra Kuropatwę z/s w Starym Gostkowie 3D; 99-220 Wartkowice tel./ fax: 0-43 678 51 05; NIP : 828-13-55-235 II. DANE DOTYCZĄCE WYKONAWCY: Pełna nazwa podmiotu:... Adres siedziby:... Nr telefonu/faks:... e-mail:... Numery: NIP:..., REGON:... Adres do korespondencji:... III. ZOBOWIĄZANIA WYKONAWCY DLA POSZCZEGÓLNYCH CZĘŚCI: CZĘŚĆ II: 1. Zobowiązuję się wykonać CZĘŚĆ II przedmiotu zamówienia p.n.: Dostawa i świadczenie usług dystrybucji elektrycznej na terenie miejscowości Kłódna za łączną kwotę brutto (z podatkiem VAT):... PLN (słownie:... ), w tym podatek VAT, który wynosi:... PLN (słownie:... ). ZP.271.01.2016 1/6
2. Wyliczenie ceny ofertowej dla CZĘŚCI II: Niniejsza kwota za wykonanie całości zamówienia została obliczona w następujący sposób: 1) Sprzedaż elektrycznej: L. p. Grupa taryfowa Łączna ilość obiektów w danej grupie taryfowej na dzień złożenia oferty Szacunkowe zużycie sie I I Wartość razem [zł] Wartość brutto łącznie: energia i opłaty handlowe łącznie [zł] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]=[3]*[6]+ [4]*[7]+ [5]*[8] [10]=[9]*stawka podatku VAT 1 C11 2 51617 X X X X RAZEM X X X X X X X UWAGA! Ceny jednostkowe zawarte w w/w tabeli muszą być wyrażone w złotych polskich z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 2) Usługa dystrybucji: Wartość usługi dystrybucji wyliczona na podstawie cen i stawek opłat obowiązujących na dzień 15 lutego 2016r.,zgodnych z obowiązującą taryfą OSD zatwierdzoną przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki: wartość... zł; wartość brutto:... według następujących stawek jednostkowych: a)... b)... c)... 3. Oferuję... dniowy (słownie:...) termin płatności faktury od daty doręczenia prawidłowo wystawionej faktury Zamawiającemu. ZP.271.01.2016 2/6
CZĘŚĆ III: L. p. 1. Zobowiązuję się wykonać CZĘŚĆ III przedmiotu zamówienia p.n.: Dostawa i świadczenie usług dystrybucji elektrycznej na teranie miejscowości Łążki za łączną kwotę brutto (z podatkiem VAT):... PLN (słownie:... ), w tym podatek VAT, który wynosi:... PLN (słownie:... ). 2. Wyliczenie ceny ofertowej dla CZĘŚCI III: Niniejsza kwota za wykonanie całości zamówienia została obliczona w następujący sposób: 1) Sprzedaż elektrycznej: Grupa taryfowa Łączna ilość obiektów w danej grupie taryfowej na dzień złożenia oferty Szacunkowe zużycie sie I I Wartość razem [zł] Wartość brutto łącznie: energia i opłaty handlowe łącznie [zł] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]=[3]*[6]+ [4]*[7]+ [5]*[8] [10]=[9]*stawka podatku VAT 1 C11 1 2174 X X X X RAZEM X X X X X X X UWAGA! Ceny jednostkowe zawarte w w/w tabeli muszą być wyrażone w złotych polskich z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 2) Usługa dystrybucji: Wartość usługi dystrybucji wyliczona na podstawie cen i stawek opłat obowiązujących na dzień 15 lutego 2016r., zgodnych z obowiązującą taryfą OSD zatwierdzoną przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki: wartość... zł; wartość brutto:...według następujących stawek jednostkowych: a)... b)... c)... 3. Oferuję... dniowy (słownie:...) termin płatności faktury od daty doręczenia prawidłowo wystawionej faktury Zamawiającemu. ZP.271.01.2016 3/6
CZĘŚĆ IV: 1. Zobowiązuję się wykonać CZĘŚĆ IV przedmiotu zamówienia p.n.: Dostawa i świadczenie usług dystrybucji elektrycznej na terenie miejscowości Saków za łączną kwotę brutto (z podatkiem VAT):... PLN (słownie:... ), w tym podatek VAT, który wynosi:... PLN (słownie:... ). 2. Wyliczenie ceny ofertowej dla CZĘŚCI IV: L.p. Niniejsza kwota za wykonanie całości zamówienia została obliczona w następujący sposób: 1) Sprzedaż elektrycznej: Grupa taryfowa Łączna ilość obiektów w danej grupie taryfowej na dzień złożenia oferty Szacunkowe zużycie sie I I Wartość razem [zł] Wartość brutto łącznie: energia i opłaty handlowe łącznie [zł] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]=[3]*[6]+ [4]*[7]+ [5]*[8] [10]=[9]*stawka podatku VAT 1 C11o 1 889 x x x x RAZEM x x x x x x x UWAGA! Ceny jednostkowe zawarte w w/w tabeli muszą być wyrażone w złotych polskich z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 2) Usługa dystrybucji: Wartość usługi dystrybucji wyliczona na podstawie cen i stawek opłat obowiązujących na dzień 15 lutego 2016r., zgodnych z obowiązującą taryfą OSD zatwierdzoną przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki: wartość... zł; wartość brutto:... według następujących stawek jednostkowych: a)... b)... c)... 3. Oferuję... dniowy (słownie:...) termin płatności faktury od daty doręczenia prawidłowo wystawionej faktury Zamawiającemu. ZP.271.01.2016 4/6
V. OŚWIADCZENIA WYKONAWCY : 1. Niniejszym oświadczamy, że: 1) zapoznaliśmy się z treścią SIWZ i przyjmujemy ją bez zastrzeżeń; 2) uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty; 3) uważamy się za związanych ofertą przez czas wskazany w SIWZ; 4) ww. zamówienie publiczne wykonamy zgodnie z treścią SIWZ; 5) załączone do SIWZ Istotne Warunki Umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 6) Całość zamówienia wykonamy bez udziału podwykonawców*/ Niżej wymieniony zakres zamówienia przewidujemy wykonać przy udziale podwykonawców (określić zakres)*: * - niewłaściwe skreślić 2. Osoba do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialna za wykonanie zobowiązań z tytułu umowy:... tel...., faks:... zakres odpowiedzialności:... 3. Ustanowionym pełnomocnikiem w przypadku składania oferty wspólnej przez 2 dwa lub więcej podmiotów gospodarczych jest: Nazwisko i imiona:... Stanowisko... Telefon... faks... Adres do korespondencji:... ZP.271.01.2016 5/6
VI. INTEGRALNĄ CZĘŚĆ OFERTY STANOWIĄ NASTĘPUJĄCE DOKUMENTY (jeżeli, któryś z niżej wymienionych dokumentów nie dotyczy Wykonawcy należy go wykreślić): 1. Odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej lub ewidencji, 2. Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków w postępowaniu zgodne z załącznikiem nr 4 do SIWZ, 3. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania zgodne z załącznikiem nr 5 do SIWZ, 4. Oświadczenie Wykonawcy o podmiotach należących do tej samej grupy kapitałowej zgodne z załącznikiem nr 6 do SIWZ, 5. Koncesja na prowadzenie działalności w zakresie obrotu energią elektryczną wydaną przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki, 6. Koncesja/ umowa * z OSD lub oświadczenie o posiadaniu zawartej umowy z OSD, 7.... VII. INFORMUJEMY, ŻE: 1. Oferta razem z powyższymi załącznikami stanowiącymi jej część została złożona na... stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych. 2. Informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach od... do... umieszczone w osobnej kopercie zgodnie z wytycznymi SIWZ stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być udostępnione innym uczestnikom niniejszego postępowania. 3. Inne informacje Wykonawcy:... (miejscowość, data) * - niewłaściwe skreślić... (imię, nazwisko, stanowisko, pieczątka firmowa, podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) ZP.271.01.2016 6/6