Medycyna Pracy 2012;63(1):11 17 Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi http://medpr.imp.lodz.pl Maria Gańczak 1 Zbigniew Szych 2 Beata Karakiewicz 1 PRACA ORYGINALNA OCENA ZAWODOWEGO NARAŻENIA NA ZAKAŻENIE HBV, HCV I HIV U PERSONELU ODDZIAŁÓW GINEKOLOGII I POŁOŻNICTWA ASSESSMENT OF OCCUPATIONAL EXPOSURE TO HBV, HCV AND HIV IN GYNECOLOGIC AND OBSTETRIC STAFF 1 Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin Zakład Zdrowia Publicznego 2 Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin Samodzielna Pracownia Informatyki Medycznej i Badań Jakości Kształcenia Streszczenie Wstęp: Celem pracy była ocena zawodowego narażenia lekarzy i położnych z oddziałów ginekologiczno-położniczych na zakażenie HBV, HCV i HIV w kontekście częstości i okoliczności zakłuć ostrym sprzętem medycznym, szczepienia przeciw WZW B, stosowania środków ochronnych, zgłaszania ekspozycji zawodowych. Metody: Na oddziałach ginekologiczno-położniczych 15 wybranych losowo szpitali województwa zachodniopomorskiego przeprowadzono anonimowe badania ankietowe. Wyniki: W badaniu udział wzięło 110 osób (72% zaproszonych): 88,2% kobiet i 11,8% mężczyzn (wiek: 21 60 lat; średnia: 42 lata), w tym 80,9% położnych i 19,1% lekarzy. W roku poprzedzającym badanie 60,9% uczestników przynajmniej raz skaleczyło się ostrym sprzętem medycznym (mediana liczby skaleczeń: 1, zakres: 1 12), a 43,6% przynajmniej raz w roku przystępowało do pracy ze świeżymi uszkodzeniami skóry rąk niezabezpieczonymi opatrunkiem. Przyczyną ostatniego zawodowego skaleczenia w 54,4% były igły ze światłem, w 26,5% igły chirurgiczne, a w 19,1% narzędzie chirurgiczne. Większość eksponowanych (82,5%) nie zgłosiła tego faktu. Zaobserwowano różnice w stosowaniu barierowych środków ochronnych ze względu na ich rodzaj. Zawsze korzystało z rękawic 92,7% badanych, a z okularów ochronnych jedynie 28,7%. Oprócz jednej osoby, która przebyła jawne klinicznie zakażenie HBV (wiązała je z przebytym zabiegiem operacyjnym) pozostali badani zostali zaszczepieni przeciw WZW B, w tym 46,8% (51/109) cyklem podstawowym, 48,6% (53/109) dodatkowo dawką przypominającą, a 4,6% (5/109) zakończyło cykl szczepień na dwóch dawkach. Wnioski: Częste skaleczenia ostrym sprzętem medycznym, w większości niezgłaszane, przystępowanie do pracy z niezabezpieczonymi uszkodzeniami skóry rąk i nieregularne stosowanie barierowych środków ochronnych stanowią czynniki ryzyka zakażeń HBV, HCV i HIV wśród personelu oddziałów ginekologii i położnictwa. Ryzyko zakażenia HBV znacznie zmniejszyło się dzięki szczepieniom całego personelu. Med. Pr. 2012;63(1):11 17 Słowa kluczowe: zakażenia zawodowe, zakłucia, HBV, HCV, HIV, ginekolodzy, położnicy, położne, szczepienia Abstract Background: The aim of the study was to assess the occupational risk for hepatitis B, C and HIV in gynecologic and obstetric staff in the context of the number of sharps injuries, HBV immunization coverage, compliance with personal protective equipment (PPE) use and reporting of exposures. Methods: A voluntary anonymous survey was carried out between January June 2009 in 15 randomly selected hospitals in West Pomerania, Poland. Results: There were 110 participants (response rate 72%), 88.2% females, 11.8% males (aged 21 60 years; mean, 42 years); 80.9% nurses, 19.1% doctors. Among those 60.9% reported at least one sharps injury in the preceding year (Me = 1, range 1 12), 43.6% worked at least once a year with a recent abrasion or cut on their hands. The respondents reported the most recent injuries being caused by a hollow-bore needle (54.4%), a suture needle (26.5%), and an instrument (19.1%); 82.5% of such incidents went unreported. Compliance with PPE use was high for glove use (92.7%), much lower for protective eyewear (28.7%). Except one participant who reported acute symptomatic hepatitis B in the past (possibly due to previous surgery), all participants reported being immunized with HBV vaccine: 46.8% took three doses, 48.6% a booster and 4.6% ended the regimen on two doses. Conclusions: Frequent sharps injuries, mostly unreported, work with unprotected recent abrasion or hands cuts and lack of compliance with PPE use are important risk factors contributing to occupational HBV, HCV and HIV infections among gynecologic and obstetric staff. The risk of HBV infection has been significantly reduced by a complete immunization coverage observed among participants. Med Pr 2012;63(1):11 17 Key words: occupational infections, sharps injuries, HBV, HCV, HIV, gynecologists, obstetricians, midwives, immunization Adres autorów: Zakład Zdrowia Publicznego, Pomorski Uniwersytet Medyczny, ul. Żołnierska 48, 70-210 Szczecin, e-mail: mganczak@sci.pam.szczecin.pl Nadesłano: 16 listopada 2011 Zatwierdzono: 10 stycznia 2012 Badanie finansowane ze środków KBN-N N404 0495 33 oraz zadania badawczego PUM-WNoZ-304-02/S/10. Kierownik projektów: dr hab. med. Maria Gańczak.
12 M. Gańczak i wsp. Nr 1 WSTĘP Pracownicy oddziałów ginekologii i położnictwa są grupą szczególnie narażoną na zawodowe ekspozycje na krew i inny potencjalnie zakaźny materiał biologiczny (1 4). Dla porównania do urazów ostrym sprzętem medycznym dochodzi w 2 10% procedur ginekologicznych i w 4% zabiegów ortopedycznych. Częstość zakłuć ostrym sprzętem medycznym wynosi 34/10 tys. procedur ginekologicznych, 25/10 tys. zabiegów chirurgii przewodu pokarmowego oraz 19/10 tys. zabiegów chirurgii urazowej (2). Oprócz zakłuć do ekspozycji na krew dochodzi również wskutek zachlapania skóry, spojówek czy śluzówek. Willy i wsp. badając kanadyjskie położne, stwierdzili, że w ciągu 6 miesięcy poprzedzających badanie 74% respondentek doznało kontaktu skóry rąk z krwią, a 51% zachlapania skóry twarzy krwią lub płynem owodniowym (5). Wykazano, że ponad 40% personelu ginekologiczno-położniczego ma kontakt z krwią podczas takich procedur, jak nacięcie pęcherza płodowego, cięcie cesarskie czy szycie krocza (6). Jest to po części wynik niesystematycznego stosowania barierowych środków ochronnych, w szczególności gogli, a po części niedoskonałej ochrony, jaką dają te środki (7). Ryzyko zakażenia zawodowego zależy od dawki zakażającej, częstości i rodzaju zawodowych ekspozycji na krew oraz od liczby zakażonych wirusem w populacji, szczególnie wśród pacjentów zgłaszających się na oddział (8). W badaniach przeprowadzonych na oddziale ginekologiczno-położniczym w jednym ze szpitali klinicznych w Turcji u 5,1% pacjentek wykazano antygenemię HBs, 0,9% przeciwciała anty-hcv, a u 0,1% przeciwciała anty-hiv (9). Wśród pacjentek przychodni ginekologiczno-położniczej w Ghanie odsetki te były wyższe i wynosiły: 16,8% dla HBsAg, 5,2% dla anty-hcv i 2,7% dla anty-hiv (10). Wykonane dotychczas w Polsce badania dotyczące odsetków zakażonych wirusami hepatotropowymi i HIV wśród pacjentów hospitalizowanych obejmowały zwykle poszczególne niezabiegowe oddziały szpitalne bądź tylko wybiórczo koncentrowały się na jednym z wirusów krwiopochodnych. Dla przykładu Aniszewska i wsp. ocenili częstość występowania przeciwciał anty-hcv wśród kobiet ciężarnych województwa mazowieckiego. Obecność anty-hcv stwierdzono u 2% z nich (11). Nie wiadomo, jaki jest odsetek zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus HBV), wirusem zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus HCV) i ludzkim wirusem niedoboru odporności (human immunodeficiency virus HIV) w populacji pacjentek polskich oddziałów ginekologicznych. W krajowej literaturze medycznej brak również całościowych opracowań dotyczących oceny epidemiologicznej zawodowego narażenia personelu oddziałów ginekologiczno-położniczych na wspomniane patogeny w odniesieniu do czynników ryzyka. Nieliczne są dane o częstości i okolicznościach, w jakich dochodzi do zawodowych ekspozycji na krew, stosowaniu barierowych środków ochronnych, wykonawstwie szczepień przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B) oraz zgłaszaniu ekspozycji odpowiednim służbom szpitalnym. Celem niniejszej pracy była ocena zawodowego narażenia personelu oddziałów ginekologii i położnictwa na zakażenie HBV, HCV i HIV w kontekście następujących zmiennych: częstość i okoliczności powstawania ekspozycji zawodowych na krew, szczepienie przeciw WZW B, stosowanie barierowych środków ochronnych oraz zgłaszanie ekspozycji zawodowych. MATERIAŁ I METODY Badania przeprowadzono od stycznia do czerwca 2009 roku wśród lekarzy i pielęgniarek oddziałów ginekologii i położnictwa województwa zachodniopomorskiego. Z listy szpitali lokalnego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, które posiadały oddziały ginekologiczno- -położnicze, wyodrębniono szpitale miejskie i powiatowe. Z ogólnej liczby szpitali każdej kategorii wylosowano połowę. W rezultacie w badaniu wzięło udział 5 szpitali miejskich (w tym 1 kliniczny) i 10 powiatowych. Po uzyskaniu pisemnej zgody każdego z członków personelu obecnego w pracy w dniu badania poproszono o wypełnienie anonimowego kwestionariusza zawierającego: 1. Dane demograficzne płeć, wiek, zawód, miejsce zatrudnienia (typ szpitala: kliniczny, miejski, powiatowy). 2. Dane dotyczące zawodowych czynników ryzyka nabycia zakażenia HBV, HCV i HIV: a) ekspozycje zawodowe na krew: liczba zakłuć ostrym sprzętem medycznym w roku poprzedzającym badanie, czynniki związane z ostatnim skaleczeniem skóry, zgłaszanie ekspozycji zawodowych, przyczyny niezgłaszania ekspozycji zawodowych; b) status serologiczny w kontekście HBV szczepiony, nieszczepiony, przebyte WZW B; c) stosowanie barierowych środków ochronnych rękawic chirurgicznych, masek, okularów ochronnych i fartuchów; przyczyny niestosowania środków ochrony osobistej.
Nr 1 Zawodowe narażenie na zakażenie HBV, HCV i HIV 13 Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego. Analiza statystyczna Wyniki opracowano statystycznie z wykorzystaniem programu Statistica wersja 9, stosując dla zmiennych kategorialnych test niezależności Chi 2 z poprawką Yatesa, dla zmiennych numerycznych test U Manna- -Whitneya. Jako dopuszczalne prawdopodobieństwo błędu pierwszego rodzaju (poziom istotności testu) przyjęto 0,05. WYNIKI Ze 153 osób zatrudnionych w wybranych losowo oddziałach w badaniu udział wzięło 72% (110 osób), w tym 11,8% mężczyzn i 88,2% kobiet w wieku 21 60 lat (średnia: 42 lata). Wśród badanych było 19,1% lekarzy i 80,9% położnych. W szpitalach powiatowych pracowało 68,2% osób, miejskich 23,6%, a w szpitalu klinicznym 8,2%. Skaleczenia ostrym sprzętem medycznym Ze 110 badanych 60,9% doznało w pracy przynajmniej jednego skaleczenia ostrym sprzętem medycznym w roku poprzedzającym badanie (mediana liczby skaleczeń: 1, zakres: 1 12). Skaleczyło się 76,2% lekarzy (16/21 osób) (mediana liczby skaleczeń: 2) i 57,3% pielęgniarek (51/89 osób) (mediana liczby skaleczeń: 1). Nie wykazano istotnej statystycznie (p = 0,18) różnicy między odsetkiem skaleczonych lekarzy a pielęgniarek. Jednego skaleczenia w roku poprzedzającym badanie doznała ponad połowa skaleczonych ostrym sprzętem medycznym (52,2%; 35/67), 2 skaleczeń 19,4% (13/67), a 3 i więcej skaleczeń 28,4% (19/67). W roku poprzedzającym badanie w grupie poddanej analizie doszło w sumie do 176 zawodowych zakłuć ostrym sprzętem medycznym. Liczba skaleczeń nie była istotnie statystycznie zależna od wieku, stażu zawodowego ani lokalizacji szpitala (p = 0,25). Odsetek badanych, którzy przynajmniej raz w roku poprzedzającym badanie przystępowali do pracy ze świeżymi uszkodzeniami skóry rąk (otarcia, skaleczenia) niezabezpieczonymi opatrunkiem, wynosił 43,6% (48/110). Ostatnie skaleczenie skóry W ogólnej liczbie 67 skaleczeń igły ze światłem były przyczyną 55,2% skaleczeń, igły do szycia 26,9% skaleczeń, a narzędzie chirurgiczne 17,9%. Na salach porodowych lub w gabinetach zabiegowych miało miejsce 43,2% skaleczeń, na salach chorych 28,4%, a na sali operacyjnej 28,4%. Do ponad połowy takich incydentów (57,4%) doszło podczas procedur planowanych. Zgłaszanie ekspozycji zawodowych Spośród 63 badanych, którzy odpowiedzieli na pytanie dotyczące ostatniego skaleczenia, 82,5% nie zgłosiło tego faktu odpowiednim służbom zajmującym się postępowaniem poekspozycyjnym. Najczęstszym powodem niezgłaszania ekspozycji było przekonanie o niezakaźności pacjenta (59,6%) oraz brak czasu (36,5%). Stosowanie barierowych środków ochronnych Zaobserwowano różnice w stosowaniu barierowych środków ochronnych ze względu na ich rodzaj. Mając świadomość ryzyka zakażenia, 92,7% badanych zawsze zakładało rękawice, a jedynie 28,7% zawsze stosowało okulary ochronne (tab. 1). Odsetek badanych, którzy regularnie stosowali wszystkie barierowe środki ochronne (rękawice, fartuchy, maski oraz okulary) wynosił 11,1% Tabela 1. Stosowanie środków ochrony osobistej przez lekarzy i położne oddziałów ginekologii i położnictwa Table 1. Compliance with personal protective equipment by doctors and midwives from obstetric and gynecologic wards Środki ochrony osobistej Personal protective equipment zawsze always Badani Respondents (N = 108) [n (%)] czasem sometimes wcale never Rękawice / Gloves 102 (94,4) 6 (5,6) 0 (0,0) Fartuchy / Gowns 72 (66,7) 33 (30,6) 3 (2,8) Okulary / Eye protection 31 (28,7) 50 (46,3) 27 (25,0) Maski chirurgiczne / Surgical masks 41 (38,0) 57 (52,8) 10 (9,3)
14 M. Gańczak i wsp. Nr 1 (12/108). Dziewięćdziesiąt jeden osób odpowiedziało na pytanie dotyczące przyczyn nieregularnego stosowania barierowych środków ochronnych. Najczęstszym powodem było przekonanie, że pacjent nie stanowi zagrożenia zakażeniem HIV, HBV, HCV (44,0%), następnie niedostępność tych środków w placówce (27,5%), brak czasu (18,2%), brak wygody w ich stosowaniu (14,3%) możliwe było wybranie kilku opcji. Szczepienia przeciw WZW B Jawne klinicznie zakażenie HBV przebyło 6 osób (5,5%; 6/110), przy czym 5 zostało dodatkowo zaszczepionych przeciw HBV (4 osoby pełnym cyklem, 1 osoba dodatkowo dawką przypominającą) (ryc. 1). Z powyższego zestawienia wynika, że oprócz jednej osoby, która przebyła jawne klinicznie ostre zakażenie HBV (wiązała je z przebytym zabiegiem operacyjnym), wszyscy pozostali badani zostali zaszczepieni przeciw WZW B, w tym 46,8% (51/109) cyklem podstawowym, 48,6% (53/109) dodatkowo dawką przypominającą, a 4,6% (5/109) zakończyło cykl szczepień na 2 dawkach. Niestety, jedynie 23,9% (26/109) badanych podało, że oznaczono u nich poziom przeciwciał anty-hbs po szczepieniu pełnym cyklem lub po przyjęciu dawki przypominającej. OMÓWIENIE Wyniki badań przeprowadzonych po raz pierwszy w Polsce wskazują, że zakłucia ostrym sprzętem medycznym są częste wśród personelu oddziałów ginekologii i położnictwa. Skaleczeń w roku poprzedzającym badanie doznało ponad 2/3 badanych, około 3/4 lekarzy i ponad połowa położnych, przy czym lekarz kaleczył się 2 razy, położna raz. Mniej więcej co czwarty badany pracownik oddziału ginekologiczno-położniczego w województwie zachodniopomorskim kaleczył się 3 i więcej razy w roku szczególnie ta grupa powinna być adresatem szkoleń na temat zagrożeń, jakie niosą za sobą zawodowe ekspozycje na krew. Urazy ostrym sprzętem medycznym są codziennością nie tylko w warunkach pracy polskich oddziałów ginekologiczno-położniczych. Niepokojące dane pochodzą z badania przeprowadzonego w USA amerykański ginekolog-położnik kaleczy się 4 razy w roku, a położna 7 razy (12). Z kolei w Zambii 88,2% położnych zatrudnionych w 30 różnych placówkach służby zdrowia doznało zakłucia igłą (13). W cytowanym we wstępie badaniu, jakie przeprowadził Willy i wsp. w Kanadzie, w ciągu 6 miesięcy igłą skaleczyło się 24% położnych (5). Badany personel oddziałów ginekologiczno-położniczych Gynecologic & obstetric staff surveyed (N = 110) przebyli jawne klinicznie WZW B / / history of clinical hepatitis B (n = 6) nie przebyli jawnego klinicznie WZW B / / without history of clinical hepatitis B (n = 104) nieszczepieni przeciw WZW B / / not vaccinated against hepatitis B (n = 1) szczepieni przeciw WZW B / / vaccinated against hepatitis B (n = 5) szczepieni przeciw WZW B / / vaccinated against hepatitis B (n = 109) 2 dawki szczepionki / / 2 doses of vaccine (n = 5) 3 dawki szczepionki / / 3 doses of vaccine (n = 51) dawka przypominająca / / booster dose (n = 53) Ryc. 1. Schemat szczepień przeciw WZW B wśród personelu oddziałów ginekologiczno-położniczych Fig. 1. The HBV vaccination profile among gynecologic and obstetric staff
Nr 1 Zawodowe narażenie na zakażenie HBV, HCV i HIV 15 Należy podkreślić, że mimo specyfiki oddziałów ginekologiczno-położniczych, dokonywanych procedur i używanego instrumentarium, najczęstszym narzędziem kaleczącym personel była igła ze światłem. Do zakłuć tym typem igły dochodziło 2-krotnie częściej niż do zakłuć igłą chirurgiczną i prawie 3-krotnie częściej niż do skaleczeń narzędziem. Ma to duże znaczenie w kontekście ryzyka zakażeń patogenami krwiopochodnymi. W odróżnieniu od igły chirurgicznej igła wydrążona zawiera krew nie tylko na swojej powierzchni, lecz dodatkowo w przestrzeni ograniczonej jej przekrojem (14). Ponad 40% badanego personelu przynajmniej raz w roku pracowało ze świeżymi uszkodzeniami skóry rąk niezabezpieczonymi opatrunkiem; jest to dodatkowy czynnik zwiększający ryzyko zakażeń HBV, HCV i HIV (15). W tym kontekście niezmiernie ważne staje się zabezpieczenie przed potencjalnie zakaźnym materiałem biologicznym poprzez stosowanie barierowych środków ochronnych. Niestety, badany personel oddziałów ginekologiczno-położniczych nie używa ich systematycznie. Jedynie co 9. badany przyznał, że zawsze stosuje rękawice, fartuchy, maski i okulary w sytuacji, w której może dojść do kontaktu z materiałem potencjalnie zakaźnym. Co 20. badany nie stosuje regularnie rękawic ochronnych. Należy zaznaczyć, że rękawice nie tylko chronią przed bezpośrednim kontaktem z krwią i innym płynem ustrojowym, ale też stanowią efektywną barierę podczas zakłucia igłą. W przypadku skaleczenia igłą chirurgiczną zatrzymują one 86%, a w odniesieniu do igły ze światłem 50% krwi znajdującej się na igle (14). Tylko jeden na 7 badanych pracowników oddziałów ginekologiczno-położniczych stosuje regularnie okulary ochronne, jeden na trzech maski. Warto zacytować wyniki badań przeprowadzonych wśród personelu 18 szpitali włoskich największy odsetek ekspozycji śluzówkowo-spojówkowych zaobserwowano wśród położnych (4). Również wyniki badania przeprowadzonego we francuskim szpitalu uniwersyteckim wykazały, że położne są grupą zawodową obarczoną największym ryzykiem ekspozycji zawodowych na krew i inne płyny ustrojowe (3). Do zachlapania krwią okularów ochronnych i masek chirurgicznych dochodzi podczas 63% cięć cesarskich (16). Podczas 49% dużych zabiegów ginekologicznych dochodzi do zachlapania krwią masek chirurgicznych, a podczas 59% okularów ochronnych (17). Nieprzestrzeganie standardowych zasad zapobiegania zakażeniom mimo naukowych dowodów świadczących o tym, że niestosowanie zaleceń w tym zakresie zwiększa ryzyko ekspozycji na krew i inne potencjalnie zakaźne płyny ustrojowe jest problemem obserwowanym nie tylko w Polsce. W badaniach przeprowadzonych wśród położnych w Zambii 47% respondentek przyznało, że nieregularnie stosuje rękawice chirurgiczne, a 56% fartuchy (13). Może to skutkować zakażeniem krwiopochodnym. Wśród personelu medycznego notowano zakażenia HBV, HCV i HIV, do których doszło poprzez zachlapanie krwią spojówek i śluzówek (18,19). Udowodniono, że 84 98% ekspozycji na krew można uniknąć, stosując środki ochrony osobistej (20). Najczęstszym powodem niestosowania barierowych środków ochronnych było przekonanie, że pacjent nie stanowi zagrożenia zakażeniem HBV, HCV i HIV. Jest to powszechna, niewłaściwa postawa obserwowana wśród personelu medycznego zarówno w Polsce, jak i w innych krajach (7,20). Należy z naciskiem podkreślić, że stoi ona w sprzeczności z ogólnie przyjętymi rekomendacjami Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (Centers for Disease Control and Prevention) w Atlancie, USA, które nakazują traktować każdego pacjenta jako potencjalnie zakażonego (21). Niepokoi, że jedynie co 5. piąta ekspozycja zawodowa zoszansę eradykacji patogenu (26). została przez badany personel oddziałów ginekologiczno- -położniczych zgłoszona szpitalnym służbom zajmującym się postępowaniem poekspozycyjnym. Podobny problem obserwowali też inni badacze (22). Najczęstszym powodem niezgłoszenia było przekonanie, że pacjent nie stanowi zagrożenia zakażeniem HBV, HCV lub HIV. Warto zaznaczyć, że brak zgłoszenia ekspozycji zawodowych (stanowiący problem ogólnoświatowy) uniemożliwia ocenę ryzyka zakażenia patogenami krwiopochodnymi przez osoby przeszkolone w tym zakresie (23,24). Szybkie podjęcie decyzji co do ewentualnego wszczęcia postępowania profilaktycznego przy użyciu dostępnych specyfików adekwatnych do istniejącego zagrożenia (leku antyretrowirusowego, immunoglobuliny HBIG bądź szczepionki przeciw WZW B) znacząco redukuje ryzyko zawodowego zakażenia HIV czy HBV (25). Wczesne rozpoznanie zakażenia HCV pozwala na szybkie wdrożenie terapii przeciwwirusowej, która daje 65 95-procentową W lutym 1993 r. Parlament Europejski przyjął rezolucję uznającą, że HBV jest najważniejszym czynnikiem ryzyka zawodowego, z którym stykają się pracownicy sektora zdrowotnego. Cieszy więc, że wszyscy badani przez nas pracownicy oddziałów ginekologiczno-położniczych zaszczepili się przeciw zakażeniu HBV. Jest to odsetek nieopisywany dotychczas w literaturze naukowej. Odsetek szczepionych pracowników służby zdrowia w Polsce wzrastał stopniowo od roku 1989, kiedy wprowadzono
16 M. Gańczak i wsp. Nr 1 bezpłatne szczepienia tej grupy zawodowej (27). W badaniach własnych przeprowadzonych wśród pielęgniarek oddziałów zabiegowych w 2003 r. oraz wśród uczestników zjazdu Polskiego Towarzystwa Ortopedii i Traumatologii w 2004 r. wykazano, że szczepieniu poddało się 90% osób (28,29). W badaniu Serafińskiej i wsp. z 2006 r. obejmującym punkty postępowania poekspozycyjnego z 4 województw wykazano, że 77,5% pracowników służby zdrowia było zaszczepionych przeciw WZW B (30). Niepokoi jednak, że u ponad 3/4 badanych przez nas pracowników oddziałów ginekologii i położnictwa nie sprawdzono odpowiedzi poszczepiennej po szczepieniu pełnym cyklem lub po przyjęciu dawki przypominającej. Przeciwciała anty-hbs są wykrywane u 68 95% osób po 1 2 miesiącach od ukończeniu pełnego cyklu szczepień (31). Zaleca się wykonanie tego oznaczenia szczególnie u osób o wysokim ryzyku zakażenia HBV, np. u personelu medycznego, w tym zabiegowego. Ograniczeniem badania była mała liczba zwracanych ankiet, szczególnie przez lekarzy, co wpłynęło na liczebność badanej grupy. Podobny problem zgłaszali inni badacze (32). Liczebności podgrup grupy badanej mogły wpłynąć na brak różnic statystycznie istotnych między częstościami występowania kategorii badanych zmiennych. Uogólnienie wyników na inne oddziały tego typu wymaga potwierdzenia w badaniu na większej liczbie respondentów. Choć ekspozycji na krew i inne płyny ustrojowe nie da się całkowicie wyeliminować na oddziałach ginekologiczno-położniczych, należy takie incydenty ograniczyć do minimum. Jak wykazały wyniki badań, personel zakłuwa się najczęściej igłą ze światłem, więc ryzyko zakłucia należy zmniejszyć poprzez izolację ostrego zakończenia, czyli wprowadzenie odpowiednich rozwiązań technicznych, np. zestawów z automatycznie nasuwaną osłonką czy cofającą się igłą. Ryzyko zakłuć igłami chirurgicznymi można zmniejszyć poprzez upowszechnienie stosowania tępych igieł do szwów (33,34). Wyniki badań wykazały również, że głównym powodem niesystematycznego stosowania barierowych środków ochronnych i niezgłaszania ekspozycji zawodowych był brak przekonania o zakaźności pacjenta-źródła ekspozycji. Jest to czynnik, na który można wpłynąć poprzez odpowiednie działania edukacyjne (35). Wyniki wcześniejszych badań własnych dowiodły, że szkolony personel zakłuwa się rzadziej, częściej stosuje bezpieczne zachowania zawodowe i indywidualne środki ochrony oraz zgłasza ekspozycje na krew. Należy więc na oddziałach ginekologiczno-położniczych organizować systematyczne szkolenia w zakresie zakażeń zawodowych (36). WNIOSKI 1. Do czynników ryzyka zawodowych zakażeń wirusami krwiopochodnymi wśród personelu oddziałów ginekologii i położnictwa należą: częste skaleczenia ostrym sprzętem medycznym, najczęściej niezgłaszane, przystępowanie do pracy z niezabezpieczonymi uszkodzeniami skóry rąk i nieregularne stosowanie barierowych środków ochronnych. 2. Ryzyko zakażenia HBV zostało znacznie zmniejszone dzięki szczepieniom całego personelu. PIŚMIENNICTWO 1. Argentero P.A., Zotti C.M., Abbona F., Mamo C., Castella A., Vallino A. i wsp.: Regional surveillance of occupational percutaneous and mucocutaneous exposure to BBP in health care workers: strategies for prevention. Med. Lav. 2007;98:145 155 2. Arribas Llorente J.L., Hernández Navarrete M.J., Campins Martí M., Martín Sánchez J.I., Solano Bernad V.M.: Risk injuries at operating and delivery rooms. EPINETAC Project 1996 2000. Med. Clin. (Barc.) 2004;122:773 778 3. Denis M.A., Ecochard R., Bernadet A., Forissier M.F., Porst J.M., Robert O. i wsp.: Risk of occupational blood exposure in a cohort of 24,000 hospital healthcare workers: position and environment analysis over three years. J. Occup. Environ. Med. 2003;45:283 288 4. Puro V., de Carli G., Segata A., Piccini G., Argentero P.A., Signorini L. i wsp.: Update on the subject of epidemiology of blood-transmitted occupational infections. G. Ital. Med. Lav. Ergon. 2010;32:235 239 5. Willy M.E., Dhillon G.L., Loewen N.L., Wesley R.A., Henderson D.K.: Adverse exposures and universal precautions practices among a group of highly exposed health professionals. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1990;11: 351 356 6. Kabukoba J.J., Young P.: Midwifery and body fluid contamination. BMJ 1992;305:226 7. Ganczak M., Szych Z.: Surgical nurses and compliance with personal protective equipment. J. Hosp. Infect. 2007;66:346 351 8. Beltrami E.M., Williams I.T., Shapiro C.N., Chamberland M.E.: Risk and management of blood-borne infections in health care workers. Clin. Microbiol. Rev. 2000;13: 385 407 9. Tekay F., Ozbek E.: Short communication: hepatitis B, hepatitis C and human immunodeficiency virus seropositivities in women admitted to Sanliurfa Gynecology and Obstetrics Hospital. Mikrobiyol. Bul. 2006;40:369 373
Nr 1 Zawodowe narażenie na zakażenie HBV, HCV i HIV 17 10. Apea-Kubi K.A., Yamaguchi S., Sakyi B., Ofori-Adjei D.: HTLV-1 and other viral sexually transmitted infections in antenatal and gynaecological patients in Ghana. West Afr. J. Med. 2006;25:17 21 11. Aniszewska A., Kowalik-Mikołajewska B., Pokorska-Lis M., Kalinowska M., Cianciara J., Marczyrńska M.: Częstość występowania przeciwciał anty-hcv u kobiet ciężarnych. Analiza czynników ryzyka zakażenia HCV. Przegl. Epidemiol. 2009;63:293 298 12. Bell D.M.: Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: an overview. Am. J. Med. 1997;19:9 15 13. Siziya S., Marufu T., Kaona F.: Was there evidence of occupational exposure to human immunodeficiency virus (HIV) infection among nurse midwives ten years into the epidemic in Zambia? Afr. J. Health Sci. 2000;7:75 78 14. Mast S.T., Woolwine J.D., Gerberding J.L.: Efficacy of gloves in reducing blood volumes transferred during simulated needlestick injury. J. Infect. Dis. 1993;168:1589 1592 15. Damani N.: Manual of Infection Control Procedures. Cambridge University Press, London San Francisco 2003, ss. 191 206 16. Aisien A.O., Ujah I.A.: Risk of blood splashes to masks and goggles during cesarean section. Med. Sci. Mon. 2006;12(2):CR94 CR97 17. Sharma J.B., Gupta A., Malhotra M., Arora R.: Facial and body blood contamination in major gynecologic surgeries. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2003;29:402 405 18. Ippolito G., Puro V., Petrosillo N., de Carli G., Micheloni G., Magliano E.: Simultaneous infection with HIV and hepatitis C virus following occupational conjunctival blood exposure. JAMA 1998;280:28 19. UK Public Health Laboratory Services. PHLS AIDS & STD Centre at the Communicable Disease Surveillance Centre & Collaborators: Occupational transmission of HIV. Summary of published reports [cytowany 27 września 2011]. Adres: http://www.hpa.org.uk/web/hpawebfile/hpaweb_c/1194947320156 20. Nelsing S., Nielsen T.L., Nielsen J.O.: Noncompliance with universal precautions and the associated risk of mucocutaneous blood exposure among Danish physicians. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1997;18:692 698 21. Updated US Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, HIV and Recommendations for PEP. MMWR 2001;50:1 67 22. Smoliński P., Serafińska S., Gładysz A.: Ocena niedoszacowania częstości ekspozycji na materiał biologiczny wśród pracowników polskiej służby zdrowia analiza prospektywna. Med. Pr. 2006;57:507 516 23. Azadi A., Anoosheh M., Delpisheh A.: Frequency and barriers of underreported needlestick injuries amongst Iranian nurses, a questionnaire survey. J. Clin. Nurs. 2011;20:488 493 24. Mir O., Adam J., Veyrie N., Chousterman B., Gaillard R., Gregory T. i wsp: Accidental blood exposures among medical residents in Paris, France. Clin. Microbiol. Infect. 2011;17:464 466 25. Jager J., de Carli G., Puro V., Ippolito G.: Occupational exposure to blood borne pathogens: epidemiology and prevention. W: Wenzel R.P. [red.]. Prevention and Control of Nosocomial Infections Wyd. 4. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003, ss. 430 466 26. Juszczyk J.: Hepatitis C. Patogeneza i terapia. Termedia, Poznań 2009, ss. 119 123 27. Wilczyńska U., Szeszenia-Dąbrowska N., Sobala W., Drożdż D.: Choroby zawodowe stwierdzone w Polsce w 2010 roku. Med. Pr. 2011;62:347 357 28. Gańczak M., Milona M., Szych Z.: Pielęgniarki a szczepienia przeciw WZW typu B. Nowiny Lek. 2005;74:50 55 29. Gańczak M., Milona M., Szych Z., Szechter-Grycewicz A., Bohatyrewicz A.: Zakażenia wirusami hepatotropowymi i HIV w populacji polskich ortopedów. Chir. Narządów Ruchu Ortop. Pol. 2006;71:67 72 30. Serafińska S., Smoliński P., Gładysz A.: Krytyczna ocena rejestracji ekspozycji zawodowych związanych z naruszeniem ciągłości tkanek oraz wynikających z tego konsekwencji wśród pracowników polskiej służby zdrowia. Med. Pr. 2006;57:439 450 31. Floreani A., Baldo V., Cristofoletti M., Renzulli G., Valeri A., Zanetti C. i wsp.: Long-term persistence of anti-hbs after vaccination against HBV: an 18 year experience in health care workers. Vaccine 2004;22:607 610 32. Lehrman E.J.: Findings of the 1990 Annual American College of Nurse-Midwives Membership Survey. J. Nurse Midwifery 1992;37:33 47 33. Sullivan S., Williamson B., Wilson L.K., Korte J.E., Soper D.: Blunt needles for the reduction of needlestick injuries during cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 2009;114:211 216 34. Gańczak M.: Bezpieczny sprzęt w prewencji zakłuć wśród personelu medycznego. Med. Pr. 2007;58:13 17 35. Bilski B., Kostiukow A., Ptak D.: Incydenty stwarzające ryzyko zakażenia drogą krwiopochodną w pracy białego personelu służby zdrowia. Med. Pr. 2006;57:375 379 36. Gańczak M.: Analiza wybranych czynników ryzyka zawodowych zakażeń HBV, HCV i HIV u personelu medycznego na przykładzie pielęgniarek oddziałów zabiegowych i oddziałów pomocy doraźnej. Rozprawa habilitacyjna. Ann. Acad. Med. Stetin. 2011; Supl. 144:71 79