POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2012, 84, 4,

Transkrypt

1 POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2012, 84, 4, Porównanie urazów ostrym sprzętem medycznym zgłaszanych przez lekarzy i pielęgniarki oddziałów zabiegowych w kontekście częstości występowania zakażeń HBV, HCV i HIV* The comparison of sharps injuries reported by doctors versus nurses from surgical wards in the context of the prevalence of HBV, HCV and HIV infections Maria Gańczak 1, Andrzej Bohatyrewicz 2, Marcin Korzeń 3, Beata Karakiewicz 1 Z Zakładu Zdrowia Publicznego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie 1 (Department of Public Health, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: dr hab. B. Karakiewicz, prof. PUM Z Kliniki Ortopedii i Traumatologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie 2 (Department of Orthopaedics and Trauma, Pomeranian Medical University in Szczecin Kierownik: dr hab. A. Bohatyrewicz, prof. PUM) Z Katedry Metod Sztucznej Inteligencji i Matematyki Stosowanej Zachodniopomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie 3 (Department of Methods of Artificial Intelligence and Applied Mathematics, Westpomeranian University of Technology in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Piegat Celem badania było określenie rodzaju i częstości urazów ostrym sprzętem medycznym wśród lekarzy i pielęgniarek oddziałów zabiegowych oraz częstości występowania zakażeń HBV/HCV/HIV. Materiał i metodyka. W okresie od stycznia do czerwca 2009 r. wśród 89 lekarzy i 414 pielęgniarek z 16 losowo dobranych szpitali woj. zachodniopomorskiego przeprowadzono anonimowe badanie przekrojowe z użyciem testów ELISA do wykrywania przeciwciał anty-hbc, anty-hcv i anty-hiv. Wyniki. W okresie 12 miesięcy poprzedzających badanie 82% lekarzy i 44,4% pielęgniarek (p<0,0001) doznało przynajmniej jednego skaleczenia ostrym sprzętem medycznym; 12,3% lekarzy i 2,2% pielęgniarek (p<0,003) doznało powyżej dziesięciu skaleczeń. Analiza z użyciem wieloczynnikowej regresji logistycznej wykazała, że bycie lekarzem było związane z większą szansą (OR 4.2) nabycia skaleczenia. Skaleczenia igłą ze światłem doznało 67% pielęgniarek i 8,9% lekarzy; p<0,001. Przeciwciała anty-hbc wykryto u 16,4% lekarzy i 11,2% pielęgniarek, p>0,28; anty-hcv u 1,1% lekarzy i 1,4% pielęgniarek, p>0,79; nie wykryto osób anty-hiv pozytywnych. Analiza czynników ryzyka zakażenia HBV wykazała, że dla obydwu kategorii zawodowych jedynie staż pracy zawiązany był ze zwiększoną szansą nabycia zakażenia. Wnioski. Choć częstości występowania zakażeń HBV/HCV wśród lekarzy i pielęgniarek oddziałów zabiegowych nie różnią się w sposób istotny, jednakże podlegające modyfikacji czynniki ryzyka nabycia zakażeń, takie jak częstość i rodzaj zakłuć ostrym sprzętem medycznym, są różne dla obu grup zawodowych, co stwarza potrzebę wdrażania odmiennych metod zapobiegawczych dostosowanych do poszczególnych zawodów. Długoletnia ekspozycja na krew podczas powtarzających się zakłuć ostrym * Badanie niniejsze zaprezentowano podczas Światowej Konferencji Bezpieczeństwa 2010, września 2010 r, Londyn / This study was presented at the Safety 2010 World Conference, London, September 2010 Badanie to otrzymało grant KBN nr N N / This study was supported by a grant no. N N from the State Committee for Scientific Research (KBN)

2 Urazy ostrym sprzętem medycznym a częstość występowania zakażeń HBV, HCV i HIV 329 sprzętem powinna być brana pod uwagę przy ocenie ryzyka nabycia zakażenia HBV/HCV/HIV podczas wykonywania obowiązków zawodowych. Słowa kluczowe: zakłucia, patogeny krwiopochodne, HBV, HCV, HIV, częstość występowania, personel, chirurgia, ekspozycja zawodowa, zakażenie zawodowe The aim of the study was to evaluate the nature and frequency of sharps injuries among doctors and nurses from the same surgical/gynaecological wards and the prevalence of HBV/HCV/HIV infection. Material and methods. An anonymous cross-sectional sero-survey, with ELISA system used to detect anti-hbc, anti-hcv, anti-hiv, was conducted among 89 doctors and 414 nurses from 16 randomly selected hospitals in West Pomerania, Poland, between January-June Results. During the preceding 12 months, 82% doctors and 44.4% nurses (p<0.0001) had sustained at least one sharps injury; 12.3% doctors vs 2.2% nurses (p<0.003) sustained more than 10 injuries. The multivariable regression model revealed that being a doctor was associated with a greater odds (OR 4.2) of being injured with sharps. Sixty nine percent of nurses sustained a hollow-bore needle injury vs 8.9% doctors; p< Anti-HBc were found in 16.4% of doctors and 11.2% of nurses, p>0.28; anti-hcv in 1.1% of doctors vs 1.4% of nurses, p>0.79; no anti-hiv positive cases were found. The analysis of potential risk factors for contracting a HBV revealed that for both job categories only length of employment was associated with an increased odds of being infected. Conclusions. Although the prevalence of HBV/HCV infection between doctors and nurses does not differ significantly, modifiable risk factors for contracting a BBI such as frequency and nature of sharps injuries may differ, which call for tailoring preventive measures to specific job categories. Long lasting exposure to injury events should be taken into consideration while assessing the risk for accuiring an occupational infection with HBV, HCV or HIV. Key words: sharps injuries, blood-borne pathogens, HBV, HCV, HIV, prevalence, surgical staff, occupational exposure, occupational infection Urazy spowodowane igłami i innym ostrym sprzętem medycznym są istotnym zagrożeniem dla bezpieczeństwa i zdrowia personelu medycznego. Cierpienie fizyczne i psychiczne, stres emocjonalny związany z zakażeniem wirusami zapalenia wątroby typu B (HBV), typu C (HCV) i ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV) oraz absencja w pracy będąca rezultatem tych infekcji, pogłębiają już istniejące niedobory kadrowe w służbie zdrowia (1, 2). Ocenia się, że każdego roku w Europie dochodzi wśród pracowników służby zdrowia (PSZ) do miliona zakłuć igłą, z czego 40% dotyczy pielęgniarek, aczkolwiek lekarze również są na nie narażeni (1). Personel chirurgiczny uznać można za najbardziej narażony na przypadkowe zakażenie wirusowe w związku z częstą ekspozycją na krew (3). Chirurgia ginekologiczna, sercowo naczyniowa i ortopedyczna związane są z najwyższą częstością urazów ostrym sprzętem medycznym (2, 4). Zgodnie z doniesieniami, do skaleczeń czy zakłuć igłą może dochodzić przy 15% zabiegów operacyjnych (3, 5). Najbardziej narażeni na urazy są operator i pierwsza asysta, drugie miejsce pod tym względem zajmują instrumentariuszki (3, 6). Inne badanie przeprowadzone z udziałem PSZ zatrudnio- Injuries caused by needles and other sharps medical devices are a major threat to the health and safety of health care workers (HCWs). The physical, and psychological suffering, the distress, consequent sickness from contracting hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV) and human immunedeficiency virus (HIV) and absenteeism resulting from such infections places further strain on already limited human resources in healthcare (1, 2). It is estimated that HCWs in Europe suffer 1 million needle stick injuries each year, of which 40% relate to nurses, although doctors are also at risk (1). Surgical staff might be considered at most risk of accidental viral infection due to their higher exposure to blood (3). Gynecologic, cardiovascular and orthopedic surgeries involve the highest frequency of injuries (2, 4). According to reports, cuts or needle-sticks may occur in as many as 15% of operations (3, 5). Surgeons and first assistants are at highest risk for injury, scrub nurses and scrub technicians sustain the second highest frequency of injuries (3, 6). Another study on hospital-based HCWs in Germany showed that surgical nurses had the highest average number of injuries during the last 12 months compared to other nurses (7).

3 330 M. Gańczak i wsp. nych w szpitalach w Niemczech wykazało, że pielęgniarki zatrudnione w oddziałach zabiegowych doznały średnio największej liczby urazów w ciągu 12 miesięcy w porównaniu do innych pielęgniarek (7). Jakkolwiek w wielu badaniach analizowano urazy ostrymi narzędziami podczas pracy chirurgicznej, to wciąż brak jest badań pochodzących z Europy Środkowej, a w szczególności tych, które bezpośrednio porównują lekarzy i pielęgniarki zatrudnionych na tych samych oddziałach i które analizują możliwe skutki zdrowotne, takie jak zakażenia HBV, HCV i HIV w obu grupach. Określenie różnic w epidemiologii urazów ostrym sprzętem medycznym oraz częstości występowania zakażeń krwiopochodnych wśród lekarzy i pielęgniarek mogłoby dopomóc w opracowaniu środków zapobiegawczych dostosowanych do każdej z tych grup zawodowych. Celem tego badania przekrojowego, opartego na wynikach testów serologicznych było porównanie charakteru i częstości urazów zadanych ostrym sprzętem medycznym wśród lekarzy i pielęgniarek pracujących na tych samych oddziałach chirurgicznych/ginekologicznych losowo wybranych szpitali z województwa zachodniopomorskiego, a także określenie częstości występowania zakażeń HBV/HCV/HIV wśród tych dwóch grup zawodowych. Ponadto, oceniono wybrane czynniki ryzyka nabycia zakażenia zawodowego. Materiał i metodyka Badana populacja i próbkowanie: operat losowania zawierał listę szpitali otrzymaną z lokalnego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia; zastosowano wielostopniowy, warstwowy sposób doboru próby. Po pierwsze, dokonano podziału szpitali na ośrodki duże i małe, aby zapewnić udział w badaniu szpitali o różnym stopniu referencyjności wydzielono 6 szpitali dużych (2 kliniczne i 4 miejskie) ze Szczecina stolicy województwa oraz 10 mniejszych ośrodków z regionu. Badanie pilotażowe przeprowadzono w jednym z wybranych szpitali klinicznych (8) (wyniki zawarto w badaniu). Następnie w każdym ze szpitali wylosowano poszczególne oddziały proporcjonalnie do ich liczby. Pobrano próbki krwi od wszystkich zakwalifikowanych lekarzy i pielęgniarek, którzy wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniu. Although many studies have examined sharps injuries in surgical setting, there is a lack of studies coming from Central Europe, particularly comparing directly doctors and nurses from the same wards and examining the possible health consequences of injuries such as HBV, HCV and HIV infections in both groups. The detection of differences in the epidemiology of sharps injuries and in the prevalence of blood borne infections (BBI) between doctors and nurses may help to tailor specific preventive measures to specific job categories. The objective of this cross-sectional serosurvey was to compare the nature and frequency of sharps injuries among doctors and nurses from the same surgical/gynaecological wards from randomly selected hospitals in Western Pomerania region, Poland, as well as the prevalence of HBV/HCV/ HIV infection in two job categories. In addition, the selected alleged risk factors for acquiring an occupational infection were evaluated. Material and methods Design and setting: a cross-sectional seroepidemiological study conducted from January to September 2009 among doctors and nurses employed in surgical/gynecological wards of 16 randomly selected hospitals from the region of Western Pomerania, Poland. Study population and sampling: the sampling frames included a list of hospitals obtained from the local health department, multistage stratified sampling was used. First, all hospitals were stratified into urban and rural to ensure representation of different hospital levels, with random selection of 6 urban hospitals (2 teaching and 4 municipal) from Szczecin the capital of the region, and 10 rural hospitals from the region. A pilot study was done in one selected teaching hospital (8) (the results included in the study). In the next step a stratified sampling of wards proportionate to numbers of surgical/gynecological wards was done for each hospital. Blood samples were obtained from all eligible doctors and nurses/midwives who gave informed written consent to participate. Study instrument: a self-administered questionnaire included questions that anonymously queried medical personnel on the following: demographic: age, gender, job category; vac-

4 Urazy ostrym sprzętem medycznym a częstość występowania zakażeń HBV, HCV i HIV 331 Narzędzie badawcze: samodzielnie opracowany anonimowy kwestionariusz, w którym zawarto skierowane do personelu medycznego pytania o: dane demograficzne: wiek, płeć, kategorię zawodową; szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (wzw B); nie związane z pracą czynniki ryzyka nabycia zakażeń krwiopochodnych (przebyte operacje i transfuzje krwi, uzależnienie od podawanych dożylnie narkotyków, tatuaże, czynniki ryzyka u partnerów seksualnych); czynniki ryzyka związane z pracą (staż pracy, liczba i rodzaj doznanych w ciągu ostatniego roku urazów z naruszeniem ciągłości skóry, nie stosowanie rutynowo rękawiczek ochronnych w ciągu ostatniego roku, nie zgłaszanie ekspozycji, charakter oddziału i szpitala). Do wykrywania przeciwciał anty-hbc, anty-hcv i anty-hiv wykorzystywano test immunoenzymatyczny (ELISA) trzeciej generacji (Abbott Laboratories Inc., Abbott Park, Il, USA). Badania przeprowadzano w laboratorium referencyjnym w szpitalu klinicznym. Surowice, w których wynik oscylował na granicy normy lub nieznacznie ją przewyższał, uznane zostały za reaktywne w takich wypadkach powtarzano badanie. Jeśli wynik był dodatni w dwóch różnych testach, to uznawano go za pozytywny. Dwa tygodnie po pobraniu krwi uczestnicy badania mogli telefonicznie skontaktować się z ośrodkiem badawczym i poznać swoje wyniki (zakodowane). Uczestnicy badania ze stwierdzoną patologią wątroby byli konsultowani przez specjalistę chorób zakaźnych. Badanie zostało zaaprobowane przez Komisję Bioetyczną przy Pomorskim Uniwersytecie Medycznym. Analiza statystyczna: Dane zostały wprowadzone i zweryfikowane przy zastosowaniu dostosowanego do potrzeb badania oprogramowania STATISTICA.PL w wersji 7.1 (StatSoft Inc.). W analizie jednoczynnikowej, do porównań międzygrupowych zastosowano dla zmiennych skategoryzowanych test chi kwadrat z poprawką Yatesa i test dokładny Fishera; zaś do analizy zmiennych numerycznych test U Manna Whitney a. Jeżeli badano więcej niż dwie hipotezy, stosowano poprawkę Bonferroniego dla porównań wielokrotnych (w dostosowaniu do liczby hipotez). Wszystkie zmienne istotne (p<0,05) w analizie jednoczynnikowej zostały wprowadzone do modelu regresji logistycznej przy użyciu oprogramowania R (9). cination for hepatitis B; non-occupational risk factors for acquiring a BBI (previous surgery, transfusions, intra-venous drug abuse, tattoos, risk factors in sexual partners); occupational risk factors: years in practice, number and type of percutaneous injuries sustained during the last year, not wearing gloves routinely during the previous year, not reporting of exposures, type of ward, type of hospital. Enzyme immunosorbent assays (ELISA) system version 3.0 were used to detect anti- HBc, anti-hcv and anti-hiv (Abbott Laboratories Inc., Abbott Park, Il, USA). Testing was performed in the referential laboratory in the teaching hospital. All samples at or above the minimum positive value were considered reactive and repeated in duplicate. Results that were positive by two different assays were considered positive. Two weeks after sampling the participants could call the investigators and obtain their results by code. A specialist consulted participants with evidence of liver disease. The study received ethical approval from the Pomeranian Medical University Ethical Committee. Statistical analysis: data were entered and validated using a customised program STA- TISTICA PL Version 7.1. (StatSoft Inc., 2005). In univariate analysis, for categoric variables groups were compared using the chi-square test with Yates correction and Fisher s exact test; the U Mann-Whitney test was used for numeric variables. When more than two hypotheses were tested, Bonferroni s correction for multiple comparisons was used (adjusted to number of hypotheses). All variables significant (p<0.05) in the univariate analyses were entered into logistic regression model with R software (9). Demographics Results Of the total 590 personnel eligible, 503 individuals (70.2%), 89 doctors and 414 nurses, consented to participate. Almost three thirds of doctors (66/89; 74.2%) were male and all nurses were female. Age for doctors ranged from 26 to 65 (median 42), for nurses from 24 to 60 years (median 42). Mean years in practice for doctors was 16 years (range 1-40), for nurses 20 (range 1-46). A half of participants (254/503; 50.3%) were from provinicial

5 332 M. Gańczak i wsp. Dane demograficzne Wyniki Spośród 590 pracowników medycznych kwalifikujących się do badania, na udział w nim zgodziły się 503 osoby (70,2%), w tym 89 lekarzy i 414 pielęgniarek. Większość lekarzy (66/89, 74,2%) stanowili mężczyźni, a wszystkie pielęgniarki były kobietami. Wiek lekarzy wahał się od 26 do 65 lat (średnio 42 lata), a wiek pielęgniarek od 24 do 60 lat (średnio 42 lata). Połowa z badanych (254/503; 50,3%) pracowała w mniejszych ośrodkach, reszta zaś w większych szpitalach (157; 31.2% w szpitalach klinicznych, 92; 18.3% w dużych szpitalach miejskich). Ponad połowa lekarzy i pielęgniarek (276/503; 54,9%) pracowała na oddziałach chirurgii ogólnej, 100/503 (19,9%) na oddziałach ginekologicznych, 34/503 (6.8%) na innych oddziałach zabiegowych (ortopedycznych, torakochirurgicznych). Dodatkowo, 70 pielęgniarek pracowało na bloku operacyjnym, a 23 w Izbie Przyjęć. Urazy W okresie ostatnich 12 miesięcy 50,7% (255/503) z ankietowanych osób (82% lekarzy, 44,4% pielęgniarek, p<0.0001) doznało co najmniej jednego urazu ostrym sprzętem medycznym. Średnia liczba urazów na rok wynosiła dla lekarzy 3, przedział (przedział międzykwartylowy 1-5/rok), dla pielęgniarek 0, przedział 0-50 (przedział międzykwartylowy 0-1/rok). W roku poprzedzającym badanie wśród lekarzy odnotowano 810 urazów ostrym sprzętem medycznym (średnio 9,1), zaś wśród pielęgniarek 555 (średnio 1,3). Częstość urazów wśród lekarzy i pielęgniarek różniła się znacząco (tab. 1). Analiza przy zastosowaniu regresji wieloczynnikowej ujawniła, że zawód lekarza i praca na oddziale ortopedycznym wiąże się z większą szansą (OR odpowiednio 4,2 i 5,2) doznania urazu ostrym sprzętem medycznym. W odniesieniu do najczęstszego typu urazu, większość lekarzy doznała skaleczenia igłą bez światła podczas szycia (61/73, 83,6%), pozostali doznali innego typu urazu, włączając zakłucie igłą ze światłem (8,2%), skaleczenie narzędziem (8,2%) i szklaną ampułką (1,4%). Wśród pielęgniarek najczęściej dochodziło do zakłucia igłą ze światłem (126/182, 69,2%), ponadto do skaleczenia igłą chirurgiczną (13,7%), urazu narzędziem (8,8%) i szklaną ampułką (8,3%) (ryc. 1). hospitals, the rest from urban ones (157; 31.2% from teaching hospitals, 92; 18.3% from municipal hospitals). Approximately half of the doctors and nurses (276/503; 54.9%) were working in general surgery wards, 100/503 (19.9%) at gynacologic wards, 34/503 (6.8%) at another surgical wards (orthopedics, thoracic surgery). In addition, 70 nurses were working in the operating room, 23 within the admitting area. Injuries During the preceding 12 months, 50.7% (255/503) of respondents (doctors 82%, nurses 44.4%, p<0.0001) had sustained at least one sharps injury. The median number of yearly injuries per doctor was 3, range (interquartile range, 1-5/year), per nurse 0, range 0-50 (interquartile range, 0-1/year). Doctors reported a total of 810 sharps injuries (mean 9.1) in the previous year, nurses 555 (mean 1.3). The frequency of sharps injuries differed significantly among injured doctors and nurses (tab. 1). The multivariable regression model revealed that being a doctor and working at orthopaedic ward were associated with a greater odds (OR 4.2 and 5.2 respectively) of being injured with sharps. Regarding the most recent injury, the majority of doctors had been injured by a solid needle while suturing (61/73, 83.6%) and several had sustained another injury, including 8.2% by a hollow-bore needle, 8.2% by an instrument and 1.4% by a glass made ampule. For nurses, 126/182 (69.2%) had been injured by a hollow bore needle, 13.7% by a needle while suturing, 8.8% while using an instrument and 8.3% by an ampule (fig. 1). Occupational rsk factors for contracting BBI More than three thirds of doctors (77.5%) and 84.5% of nurses (p>0.16) claimed they had never used safe needles or scalpels. Most of the doctors (91%) and nurses (92.3%) (p>0.67) wore gloves during invasive procedures. There were some missing answers regarding a question about recapping. For those who gave the answer, rates of avoiding recapping did not vary significantly by occupation; compliance was slightly higher among doctors, with 58.2% (39/67) never recapping needles, than among nurses, with 56.1% (212/378) never recapping;

6 Urazy ostrym sprzętem medycznym a częstość występowania zakażeń HBV, HCV i HIV 333 Tabela1. Częstość skaleczeń ostrym sprzętem medycznym w roku poprzedzającym badanie wśród wśród lekarzy i pielęgniarek pracujących na oddziałach chirurgicznych/ginekologicznych. Województwo Zachodniopomorskie, Polska, 2009 r. Table 1. Frequency of sharp injuries in the previous year among injured doctors and nurses from surgical/ gynaecological wards. Western Pomerania region, Poland, >10 Liczba urazów/rok / Number of injuries/year Lekarze / Doctors n=73 Pielęgniarki / Nurses n=182 liczba / number % liczba / number % 51 69, , , ,3 4 2,2 p <0,0001 <0,008 <0,003 Czynniki ryzyka zakażenia krwiopochodnego (ZK) związane z pracą Większość lekarzy (77,5%) i 84,5% pielęgniarek (p>0,16) twierdziła, że nigdy nie używa bezpiecznych igieł i skalpeli. Większość lekarzy (91%) i pielęgniarek (92,3%) (p>0,67) używała rękawiczek podczas procedur inwazyjnych. Niektórzy z badanych nie udzielili odpowiedzi na temat ponownego nakładania osłonki na igłę. W grupie tych, którzy udzielili odpowiedzi, odsetek nie stosujących tej praktyki nie różnił się znacząco od odsetka osób, które ją stosują; dla porównania odsetek osób nie nakładających ponownie osłonki na igły był nieznacznie wyższy wśród lekarzy (58,2%, 39/67) niż wśród pielęgniarek (56,1%, 212/378); (p>0,34). Pięciu na 89 lekarzy i 11 na 414 pielęgniarek nie było szczepionych przeciwko wzw typu B z powodu przebycia jawnego klinicznie zakażenia HBV w przeszłości. Z pozostałej liczby osób, 1,2% lekarzy, w porównaniu z 0% pielęgniarek (p<0,04) nie zostało zaszczepionych przeciw wzw typu B. Spośród 73 lekarzy, którzy doznali związanego z pracą urazu ostrym sprzętem medycznym w poprzedzającym roku, 15% zgłosiło ostatni tego typu epizod; dla porównania zrobiło tak 16,5% pielęgniarek (p>0,92). Powody niezgłaszania doznanych w pracy urazów były zróżnicowane w zależności od zawodu: najczęstszym powodem podawanym przez lekarzy (56,7%) był brak czasu, przez pielęgniarki zaś przekonanie, że pacjent nie stanowi zagrożenia zakażeniem (51,8%). Czynniki ryzyka zakażeń krwiopochodnych nie związane z pracą Spośród 414 pielęgniarek 53,1% przebyło w przeszłości zabieg chirurgiczny, 10,9% otrzymało transfuzję krwi, 8% miało tatuaż, 9,2% (p>0.34). Five of 89 doctors and 11 of 414 nurses, were not immunised due to clinical hepatitis B infection. From the remaining number, 1.2% of doctors were unimmunized for HBV, compared with 0% nurses (p<0.04). Among 73 doctors who had sustained an occupational injury during the preceding year, 15% had reported the most recent injury, compared with 16.5% of nurses (p>0.92). Reasons for not reporting varied between occupations: the main commonly stated reason (56.7%) for doctors was the lack of time, for nurses a belief that a patient was not infected (51.8%). Non-occupational rsk factors for contracting BBI Of 414 nurses, 53.1% had any surgery in the past, 10.9% received blood transfusion in the past, 8% had had a tattoo application, 9.2% declared risk factors in sexual partner(s), 3.4% intravenous drug abuse. Of 89 doctors, 36% had had any surgery, 4.5% received blood transfusion in the past, 19.1% declared % urazów, do których doszło w ciągu ostatniego miesiąca / % of participants injured in the last year igła ze światłem / hollow-boreneedle igła do szycia / sutureneedle narzędzie / instrument lekarze / doctors pielęgniarki / nurses szkło / glass Ryc. 1. Urazy ostrym sprzętem medycznym wśród lekarzy i pielęgniarek w zależności od rodzaju narzędzia. Województwo zachodniopomorskie, Polska, 2009 r.; n=503 Fig. 1. Sharp injuries among doctors and nurses by the type of instrument. West Pomerania, Poland, 2009; n=503

7 334 M. Gańczak i wsp. deklarowało czynniki ryzyka związane z partnerem(-ami) seksualnym, 3,4% podało stosowanie w przeszłości środków odurzających drogą dożylną. W grupie 89 lekarzy 36% przebyło zabieg chirurgiczny, 4,5% otrzymało transfuzję krwi, 19,1% deklarowało czynniki ryzyka związane z partnerem(-ami) seksualnym, żaden nie wykonywał tatuażu, żaden nie zgłaszał uzależnienia od dożylnych środków odurzających. Obecność przeciwciał anty-hbc, anty-hcv i antygenu HBs Częstość występowania przeciwciał anty- HBc wśród lekarzy (11,2%; 95% CI:5,5-19,7%) była niższa niż wśród pielęgniarek (16,4%; 95% CI:13,2-20,3%), ale nie różniła się znacząco (p>0,28). Rozpowszechnienie przeciwciał anty -HCV wśród lekarzy (1,1%, 95% CI:0,03-6,1%) nie różniło się znacząco (p>0,79) od rozpowszechnienia tych przeciwciał w grupie pielęgniarek (1,1%, 95% CI:0,7-3,1%). Nie wykryto w badanych grupach osób anty-hiv pozytywnych (0/513; 0% CI:0-0,7%). W odniesieniu do seropozytywności anty-hbc i anty-hcv, analiza z użyciem wieloczynnikowej regresji logistycznej wykazała, że w przypadku pielęgniarek, tylko staż pracy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia (p<0,002; OR 3,19 i odpowiednio p<0,006; OR 2,8). W przypadku lekarzy, biorąc za kryterium seropozytywność anty-hbc wykazano, że jedynie staż wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia (p<0,02; OR 12,1). Nie brano w tej grupie pod uwagę kryterium seropozytywności anty-hcv ze względu na małą liczbę przypadków. Omówienie Wykazaliśmy znacząco wyższą częstość urazów ostrym sprzętem medycznym w roku poprzedzającym badanie wśród lekarzy w stosunku do pielęgniarek zatrudnionych na tych samych oddziałach. Analiza z zastosowaniem modelu regresji wieloczynnikowej ujawniła, że zawód lekarza związany jest z większym ryzykiem urazu spowodowanego ostrym sprzętem medycznym. Skaleczenia wśród lekarzy najcześniej spowodowane były igłami do szycia, podczas gdy wśród pielęgniarek igłami ze światłem. Rozpowszechnienie markerów zakażenia HBV i HCV nie różniło sie w znaczący sposób wśród lekarzy risk factors in sexual partner(s), none had had a tattoo application or reported intravenous drug abuse. Prevalence of anti-hcv, anti-hbc and HBsAg The prevalence of anti-hbc in doctors (11.2%; 95% CI: %) was lower than in nurses (16.4%; 95% CI: %) but did not differ significantly (p>0.28). The prevalence of anti-hcv in doctors (1.1%; 95% CI: %) did not differ significantly (p>0.79) from the prevalence in nurses (1.1%; 95% CI: %). There was no anti-hiv positive case among the study participants (0/513; 0%, 95% CI:0-0.7%). A multivariate logistic regression model revealed that in nurses, for anti-hbc and anti-hcv seropositivity, only length of employment was associated with an increased odds of being infected (p<0.002; OR 3.19 and p<0.006; OR 2.8 respectively). In doctors, for anti-hbc seropositivity, only length of employment was associated with an increased odds of being infected (p<0.02; OR 12.1). Anti-HCV seropositivity in doctors was not taken to the analysis due to a small number of cases. Discussion We found significantly higher frequency of sharps injuries and annual rates of injuries sustained in the previous year among the doctors compared to nurses working at the same wards. The multivariable regression model revealed that being a doctor was associated with a greater odds of being injured with sharps. Skin injuries among doctors mainly occurred from suture needles while among nurses from hollow-bore ones. The prevalence of markers of HBV and HCV infection did not differ significantly between doctors and nurses. The analysis of potential risk factors for contracting a HBV revealed that for both job categories only length of employment was associated with an increased odds of being infected. Our findings, and others (10 13), confirm that injuries among doctors occur more often than in nurses. However, not many studies compared the nature and frequency of sharps injuries among doctors and nurses from the same wards, to our knowledge none compared

8 Urazy ostrym sprzętem medycznym a częstość występowania zakażeń HBV, HCV i HIV 335 i pielęgniarek. Analiza potencjalnych czynników ryzyka infekcji HBV wykazała, że dla obu grup zawodowych tylko długi staż pracy związany był ze zwiększonym ryzykiem infekcji. Zarówno nasze badanie, jak i inne (10, 12, 13) potwierdzają, że urazy znacznie częściej dotyczą lekarzy niż pielęgniarki. Jednakże niewiele badań porównuje rodzaj i częstość skaleczeń powodowanych ostrym sprzętem medycznym wśród lekarzy i pielęgniarek pracujących na tych samych oddziałach, ponadto zgodnie z naszą wiedzą nie ma takiego porównania w kontekście rozpowszechnienia infekcji HIV/HBV/HCV. Rozpowszechnienie zakażeń wśród pacjentów determinuje ryzyko infekcji wśród PSZ na równi z innymi czynnikami, takimi jak prawdopodobieństwo transmisji poprzez kontakt z krwią czy liczba tych kontaktów (14). Zarówno lekarze, jak i pielęgniarki uczestniczący w naszym badaniu pracowali na tych samych oddziałach i opiekowali się tymi samymi pacjentami. Częstość występowania antygenemiii HBsAG i seropozytywności anty-hcv i anty- HBV wśród pacjentów chirurgicznych hospitalizowanych na tych samych oddziałach, na których pracują biorący udział w badaniu lekarze i pielęgniarki, była przez nas zbadana uprzednio (15) (0,9% i odpowiednio 1,1% i 0%). Odsetek związanych z pracą urazów ostrym sprzętem medycznym był znacząco większy wśród lekarzy niż wśród pielęgniarek, jednakże rozpowszechnienie HBV i HCV w naszym badaniu było podobne dla obu tych grup zawodowych. Może to być wynikiem różnych czynników. Jak dowiedziono w naszym i innych badaniach (15, 16, 17), urazy lekarskie są głównie powodowane przez igły do szycia, które, jak się uważa (18) mniej skutecznie przenoszą zakażenia krwiopochodne. Po drugie, sugeruje się, że rękawiczki mniej efektywnie chronią przed krwią z igły iniekcyjnej niż z igły do szycia ze względu na to, że większość tej krwi znajduje się w świetle igły iniekcyjnej (18). Ponadto, przy wielu procedurach chirurdzy używają podwójnych rękawiczek, co dodatkowo zmniejsza objętość krwi przenoszonej w przypadku skaleczenia (19, 20). Analiza potencjalnych czynników ryzyka zakażenia krwiopochodnego ukazuje, że dla obu grup zawodowych urazy ostrym sprzętem medycznym doznane w okresie 12 miesięcy przed przeprowadzeniem badania nie wpływait in the context of the prevalence of HIV/HBV/ HCV infection. The prevalence of infection in patients, determine the risk of infection among HCWs together with other factors such as the probability of transmission by contact with blood and a number of blood contacts (14). As doctors and nurses from our study had been working at the same wards, they had been caring for the same patients. The prevalence of HBsAg, anti-hcv and anti-hiv among surgical patients hospitalized on the same wards from which doctors and nurses, participants of the recent study, were recruited was studied by us previously (15) (0.9%, 1.1% and 0% respectively). The percentages of occupationally injured by sharps as well as rates of sharps injuries were significantly higher in doctors than in nurses, however, the prevalence of HBV and HCV in our study was similar in both job categories. It may be a result of several factors. As proven by our and other (15, 16, 17) findings, physicians injuries were mainly caused by suture needles which are believed (18) to be less efficient in transmitting BBI than hollow-bore ones. Secondly, it has been suggested that gloves may be less effective in removing blood from phlebotomy needles than from suture needles, as most of the blood is on the inside hollow portion of the needle (18). In addition, for a number of procedures surgeons use double gloving, which additionally reduce the volume of blood carried by a needle when the injury occurres (19, 20). The analysis of potential risk factors for contracting a BBI revealed that, for both job categories, sharps injuries sustained during the 12 months before the study was conducted were not associated with an increased odds of being infected. In the multivariable regression model the only factor which was associated with an increased odds of being infected was length of employment. It seems that long lasting exposure to injury events and other blood and body fluids exposures rather than selfreported one-year sharps injury statistics should be taken into consideration while assessing the risk for accuiring an occupational infection with HBV, HCV or HIV. Due to the fact that prior events are not fatal ones and not substantially disabling so as to remove the individual from exposure, a given HCW is at risk of re-injury. Injuries do not occur on random, nor do sharps injuries. In our study 30%

9 336 M. Gańczak i wsp. ły znacząco na zwiększenie ryzyka zakażenia. W analizie z zastosowaniem modelu regresji wieloczynnikowej jedynym czynnikiem, który zwiększał ryzyko zakażenia był staż pracy. Wydaje się zatem, że przy ocenie związanego z pracą ryzyka zakażenia HBV, HCV czy HIV powinno się brać pod uwagę długotrwałość ekspozycji na urazy ostrym sprzętem medycznym i kontakty z krwią czy płynami ustrojowymi, a nie jednoroczne statystyki oparte na zgłaszanych urazach. Ze względu na fakt, że pierwszy uraz nie jest śmiertelny i zasadniczo nie wyłącza poszkodowanego z pracy, ryzyko ponownego urazu jest bardzo prawdopodobne. Urazy ostrym sprzętem medycznym nie występują przypadkowo. W naszym badaniu 30% lekarzy i 8% pielęgniarek/położnych doświadczyło więcej niż 6 skaleczeń w ciągu roku poprzedzającego badanie. Podobne wyniki zawarte są w naszym poprzednim badaniu (20) oraz w opracowaniu autorów amerykańskich (21). Innymi słowy, personel medyczny może doznawać wielu urazów ostrym sprzętem medycznym. Te powtarzające się urazy nie są niezależne, gdyż prawdopodobieństwo kolejnych incydentów jest związane z liczbą poprzednich zdarzeń tego typu oraz z ewentualnymi ich następstwami. Najlepszym sposobem ochrony przed zakłuciami jest stosowanie bezpiecznego sprzętu (22, 23). Stanowi on istotne narzędzie w walce o zmniejszenie liczby zakłuć, co wpływa na spadek zakażeń krwiopochodnych. Niestety, tego typu sprzęt nie jest szeroko dostępny w polskich oddziałach chirurgicznych. Niepokojący jest fakt, że większość badanego przez nas personelu medycznego nie zgłasza doznanych urazów ostrym sprzętem medycznym, co zgodne jest z doniesieniami innych autorów, Skala tego zjawiska zawiera się w przedziale od 3 do 89% (12, 13, 14, 17, 23). Powody niezgłaszania doznanych w pracy urazów były w naszym badaniu zróżnicowane w zależności od zawodu: najczęstszym powodem wśród lekarzy był brak czasu, wśród pielęgniarek zaś przekonanie, że pacjent nie stanowi zagrożenia zakażeniem. Taki sposób rozumowania jest często błędny, gdyż pacjent z zakażeniem krwiopochodnym może nie być świadomy faktu zakażenia. Jak dowiedliśmy w naszym poprzednim badaniu przeprowadzonym na 1652 pacjentach chirurgicznych hospitalizowanych w tych samych szpitalach, które brały udział w niniejszym badaniu, asymptoof doctors and 8% of nurses/midwives sustained more than 6 percutaneous contacts in the previous year. Similar data come from our previous study and from an American study (20, 21). Another words, medical staff can sustain multiple sharps injuries. These repeated injury events are not independent, as the likelihood for further events is related to prior events and the injury outcome suffered. The best way to protect against needlestick injuries is use of safety devices (22, 23). These devices are an important tool in the reduction of needlestick injuries which may result in a decrease in prevalence of BBIs. Sadly, such devices have not been widely implemented at Polish surgical wards yet. It is disturbing that the majority of staff did not report their injuries, which is consistent with the other findings which had found reporting rates from 3 to 89% (12, 13, 14,17,23). Reasons for not reporting varied between occupations: the main commonly stated reason for doctors was the lack of time, for nurses belief that a patient was not infective. Such perception is often erroneous, because patients with BBI can be unaware that they are infected. As proven by our previous study on 1652 surgical patients from the same hospitals in which the current study was conducted, asymptomatic patients infected with HBV and HCV posed a great risk of occupational infection (15). Therefore, HCWs should regard the blood of all patients as potentially infectious. Potential limitations of this study include that it was confined to HCWs in hospitals from West Pomeranian region, and it may not be generalizable to all Polish hospitals. Another limitation was its reliance on self-reported injuries which raises the issue of underreporting. Participation or recall bias is also possible. In addition, exposures via mucous membranes were not evaluated in the study. Although the frequency of seroconversion per exposure to HIV, HBV or HCV infected blood in these situations is much lower than from inoculation injuries, these types of exposures might increase the overall risk of seroconversion (14). Policies to reduce the frequency and health consequences of needle-stick injuries for surgical staff should focus on several interventions. For doctors the routine use of blunt suture needles for the closure of fascia and muscles should be recommended as published evidence shows their role in decreasing the risk of inju-

10 Urazy ostrym sprzętem medycznym a częstość występowania zakażeń HBV, HCV i HIV 337 matyczni pacjenci zakażeni HBV lub HCV stwarzają wielkie ryzyko zakażeń zawodowych (15). Dlatego też PSZ powinni traktować krew każdego pacjenta jako potencjalnie zakaźną. Ograniczeniem badania jest to, iż przeprowadzone zostało z udziałem PSZ ze szpitali województwa zachodniopomorskiego, zatem uogólnienia wyników na wszystkie polskie szpitale należy dokonywać z ostrożnością. Fakt, że liczba doznawanych urazów oparta była na danych kwestionariuszowych może wpływać na niedoszacowanie rzeczywistej liczby takich incydentów. Nie można również wykluczyć wpływu błędu pamięci. Ponadto, w badaniu nie oceniano ekspozycji przez błony śluzowe. Jednakże w przypadku tej drogi transmisji częstość serokonwersji po ekspozycji na krew zakażoną HIV, HBV czy HCV jest znacznie mniejsza niż w przypadku urazów przezskórnych (14). Polityka mająca na celu zmniejszenie częstości i skutków zdrowotnych zakłuć igłami wśród personelu medycznego powinna koncentrować się na kilku płaszczyznach. Lekarzom powinno się rekomendować rutynowe stosowanie tępych igieł do szycia powięzi i mięśni, zgodnie z opublikowanymi wynikami badań, które ukazują ich rolę w zmniejszeniu ryzyka urazu. Kolejnym punktem działań powinno być zachęcanie do zamykania ran przy użyciu sterylnych pasków. Kiedy tylko to możliwe, powinno się stosować techniki operacyjne bezdotykowe, podawać instrumenty po uprzednim sygnalizowaniu i unikać podawania ich z ręki do ręki aby zminimalizować konieczność pracy manualnej z ostrymi narzędziami. Szkolenie rezydentów z zakresu podstawowych technik chirurgicznych przy użyciu tradycyjnych szwów powinno, o ile to możliwe, przebiegać pod okiem wyznaczonych opiekunów. Powinno zalecać się stosowanie dwóch par rękawic, jako że zapewniają one wyższy stopień ochrony przed urazami ostrym sprzętem medycznym (4, 18, 19, 24). Nacisk należy położyć na wprowadzenie oficjalnych, obowiązkowych programów, które miałyby na celu zmianę postaw dotyczących ryzyka ekspozycji zawodowych na krew. Programy takie powinny zawierać informacje na temat zapobiegania urazom ostrym sprzętem medycznym oraz powinny być okresowo oceniane, aby zapewnić ich skuteczność (24). Jak dotąd, wydaje się, że szkolenie w zakresie kontroli zakażeń jest w polskich szpitalach nieefektywne, co nie wpływa pozytywnie ries. Another intervention would be to encourage the use of skin closure by wound-closing adhesive strips. Hands-free techniques and no touch techinques to minimize manual manipulation of sharps should be used whenever possible. For residents, further practical training in basic surgical techniques with handling solid needles, possibly with designated mentors, would be of value. The practice of wearing two pairs of gloves should be recommended as offering a higher degree of protection from sharps injuries (4, 18, 19, 24). Attention shoud be focused on introducing formal programs, on mandatory basis, to change the attitudes about the exposure risk. Such programs should include information on injury prevention and should be evaluated periodically to ensure effectiveness (24). So far, it seems that a training in infection control is not effective at Polish hospitals, as it does not influence positively safe work practices nor injury rates. An introduction of safety devices is needed, especially for nurses. In Europe, the Directive 2010/32/EU approved on May requires Member State to implement within three years a global strategy to prevent occupational exposures in the healthcare setting, particularly with respect to needle-stick and sharp injuries, including the adoption, based on risk assessment, of devices incorporating safety features (25). Use of needle-less systems and appropriate disposal of needles to avoid recapping also needs to be encouraged. Furthermore, underreporting is an area that should be addressed so that doctors and nurses working at surgical suite recognize the importance of reporting of exposures. Administrative controls are necessary to facilitate both: reporting process and surveillance of sharps injuries, as well as to create a universal reporting system, on a national scale. Although the prevalence of HBV and HCV infection among doctors and nurses working at the same surgical wards is similar, risk factors for sharps injuries differ, which call for tailoring specific preventive measures to specific job categories, with special emphasis on personnel who sustain multiple injuries. Prevention truly begins when all of those, working in or for the health sector, are able and willing to accept that most injuries are preventable.

11 338 M. Gańczak i wsp. na stosowanie bezpiecznych praktyk zawodowych oraz na zmniejszenie częstość urazów ostrym sprzętem medycznym. Konieczne jest wprowadzanie bezpiecznego sprzętu, szczególnie dla pielęgniarek. 10 maja 2010 r. zatwierdzono dyrektywę 2010/32/WE, która zobowiązuje wszystkie kraje członkowskie Unii Europejskiej do wdrożenia w ciągu trzech lat powszechnej strategii zapobiegania ekspozycjom zawodowym w służbie zdrowia, a szczególnie zakłuciom igłami i skaleczeniom ostrymi narzędziami, włączając w to wprowadzenie do użytku na podstawie oceny ryzyka urządzeń zawierających systemy bezpieczeństwa (25). Należy także zabiegać o wprowadzenie do użytku systemów bezigłowych oraz właściwej utylizacji igieł, co pozwoli na unikanie ponownego nakładania osłonki na zużyte igły. Co więcej, trzeba położyć nacisk na niezgłaszanie urazów przez personel medyczny, aby lekarze i pielęgniarki pracujący na oddziałach chirurgicznych mieli świadomość wagi tego problemu. Dla ułatwienia raportowania urazów ostrym sprzętem medycznym i sprawnego systemu nadzoru na szczeblu lokalnym i ogólnopolskim, niezbędne jest wprowadzenie właściwych działań administracyjnych. Choć rozpowszechnienie zakażeń HBV i HCV wśród lekarzy i pielęgniarek pracujących na tych samych oddziałach chirurgicznych jest podobne, to jednak czynniki ryzyka urazów ostrym sprzętem medycznym są inne, co wymaga stworzenia systemów prewencji specyficznych dla każdej z tych grup zawodowych, ze szczególnym zwróceniem uwagi na personel, który doświadczył urazów wielokrotnie. Profilaktyka tak naprawdę zaczyna się dopiero wówczas, gdy wszyscy pracujący w służbie zdrowia zaakceptują fakt, iż większości urazów można zapobiec. PIŚMIENNICTWO / references 1.. Save needles save lives. Joint Statement by the European Federation of Nurses Associations and the International Council of Nurses. 01/12/ Moloughney BW: Transmission and postexposure management of bloodborne virus infections in the health care setting: Where are we now? CMAJ 2001; 165: Berguer R, Heller PJ: Strategies for preventing sharps injuries in the operating room. Surg Clin N Am 2005; 85: FritzSimons D, Francois G, De Carli G et al.: Hepatitis B virus, hepatitis C virus and other bloodborne infections in health care workers: guideliness for prevention and management in industrialised countries. Occup Environ Med 2008; 65: Gerberding JL, Littell G, Tarkington A et al.: Risk of exposure of surgical personnel to patients` blood during surgery at San Francisco General Hospital. N Engl J Med 1990; 322: Davanzo E, Frasson HA, Morandin HA et al.: Occupational blood and body fluid exposure of university health care workers. Am J Infect Contr 2008; 36: Wicker S, Jung J, Allwinn R et al.: Prevalence and prevention of needlestick injuries among HCWs in a German university hospital. Int Arch Occup Environm Health 2008; 81: Gańczak M, Bohatyrewicz A, Szych Z et al.: Markery zakażenia HBV, HCV i HIV u pacjentów i personelu klinicznego oddziału ortopedii. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2008; 73: R Development Core Team. R: A language and environment for statistical computing. Vienna: R Foundation for Statistical Computing, URL http: // (January 2011, date last accessed). 10. Nguyen M, Paton S: Surveillance of healthcare workers exposed to blood/body fluids and bloodborne pathogens: 1 April, 2000 to 31 March, Canada Communicable Disease Report. 2001; 27: Stein AD, Makarawo TP, Ahmad MFR: A survey of doctors and nurses knowledge, attitudes and compliance with infection control guideliness in Birmingham teaching hospitals. J Hosp Infect 2003; 54: Vaz K, McGrowder D, Crawford T et al.: Prevalence of injuries and reporting of accidents among health care workers at the University Hospital of the West Indies.Int J Occup Med Environ Health. 2010; 23: Gańczak M, Barss P, Al-Marashda A et al.: Haddon Matrix as a useful tool in assessing sharps injuries in emergency departments in United Arab Emirates. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28: Beltrami EM, Williams IT, Shapiro CN et al.: Risk and management of blood-borne infections in health care workers. Clin Microbiol Rev 2000; 13: Gańczak M, Szych Z: Przesłanki do wdrożenia przedoperacyjnego badania pacjentów w kierunku zakażenia HCV w świetle wyników oznaczeń anty -HCV i HBsAg w populacji pacjentów klinicznych oddziałów zabiegowych. Przeg Epid 2009; 42: Hanrahan A, Reutter L: A critical review of the literature on sharps injuries: epidemiology, mana-

12 Urazy ostrym sprzętem medycznym a częstość występowania zakażeń HBV, HCV i HIV 339 gement and prevention. J Adv Nurs 1997; 25: Gailiene G, Cenenkiene R: Professional biological risk factors of health care workers. Medicina 2009; 45: Bennett NT, Howard RJ. Quantity of blood inoculated in a needlestick injury from suture needles. J Am Coll Surg 1994; 178: Krikorian R, Lozach-Perlant A, Ferrier-Rembert A et al.: Standardization of needlestick injury and evaluation of a novel virus-inhibiting protective glove. J Hosp Inf 2007; 44: Trape-Cardoso M, Schenck P: Reducing percutaneous injuries at an academic health center: a 5-year review. Am J Infect Control 2004; 32: Pracę nadesłano: r. Adres autora: Szczecin, ul. Żołnierska 48