Załącznik nr 6 PAKIET NR 1 Lp Nazwa międzynarodowa / Opis wyrobu medycznego Postać Dawka Ilość w op Produkt/ Producent Ilość op Cena jednostkowa opakowania netto Stawka VAT Wartość netto Wartość brutto 1 Epinephrine 1 mg / x 10 5 200 2 Valsartan, 160 mg + 25 tab. powl. Hydrochlorothiazid mg x 28-80 - - - - 3 Alfacalcidol kaps.miękkie 0,25 mcg x 100 28 4 Alfacalcidol kaps.miękkie 0,1 mcg x 100 20 5 Quinaprilum tab. powl. 20 mg x 30 50 6 Quinaprilum tab. powl. 5 mg x 30 35 7 Ipratropium bromide płyn 0,25 mg / 20 500 8 Sotalol hydrochloride tab. 40 mg x 60 200 9 Sotalol hydrochloride tab. 80 mg x 30 260 10 Captopril Polfarmex tab. 12,5 mg x 30 310 11 Captopril tab. 25 mg x 30 200 12 Everolimus tab. 0,25 mg x 60 10 13 Ciprofloxacin tab. powl. 500 mg x 10 350 14 Levocetirizine tab. powl. 5 mg x 28 12 15 Levocetirizine płyn 0,5 mg / 200 4 16 Cholecalciferol krople doustne 20 000 j.m./ 10 30 17 Doxazosin tab. 4 mg x 30 250 18 Levothyroxine sodium tab. 0,025 mg x 50 270 19 Tranexamic acid 500 mg / 5 x 5 2 900 20 Fluconazole kaps. 100 mg x 28 70 Insulin human 1000 j.m. / 10 21 zawiesina do x 1 150 isophane
22 Insulin glargine 100 j.m. / 5 wkładów 3 40 23 Insulinum glulisinum 100 j.m. / 10 4 Paski testowe do glukometrów spełniające normę ISO 15197:2013 w granicach od 90-100%, z możliwością uzupełniania próbki krwi w czasie 30 sekund, technologia multipulse, amperometryczna technika pomiaru.zamawiajacy wymaga przedstawienia listy 24 substancji nie x 50 3 000 interferująch przy oznaczaniu glikemii wraz z podaniem minimalnych stężeń ( min. 100 substancji ). Zamawiajacy dostarczy glukometry. Zapewni serwis i szkolenia personelu, walidację urządzeń zgodnie z wewnętrznymi procedurami. Wyrób rekomendowany do użytku w szpitalu. 25 Lacidipine tab. powl. 2 mg x 28 110 26 Lacidipine tab. powl. 4 mg x 28 100
27 Levothyroxine sodium tab. 0,1 mg x 50 150 28 Methylprednisolone tab. 4 mg x 30 25 29 Methylprednisolone tab. 16 mg x 30 12 30 Allopurinol tab. 300 mg x 30-420 - - - - 31 Allopurinol tab. 0,1 g x 50-420 - - - - 32 Isosorbide mononitrate tab. powl. 40 mg x 30 20 33 Nitrendipine tab. 10 mg x 30-60 - - - - 34 Glycerol trinitrate aerozol 0,4 mg / 200 dawkę dawek 20 - - - - 35 Naproxen tab. dojelitowe 250 mg x 60 70 36 Tramadol hydrochloride tab/ kps. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg x 30 350 37 Mesalazine zawiesina doodbytnicza 1 g / 100 x 7 50 38 Mesalazine zawiesina doodbytnicza 4 g / 60 x 7 20 39 Diazepam wlewki doodbytnicze 5 mg / 2,5 x 5 50 40 Rifampicin kaps.twarde 300 mg x 100 20 41 Sulfasalazine tab. dojelitowe 500 mg x 100 40 42 Ciclosporin kaps.elast. 100 mg x 50 80 43 Ciclosporin kaps.elast. 25 mg x 50 100 44 Ciclosporin kaps.elast. 50 mg x 50 90 45 Ciclosporin płyn 100 mg / 50 12 46 Phytomenadione tab. powl./ draż. 10 mg x 30 15 47 Cyanocobalamin 0,1 mg / x 10 20 48 Sertraline tab. powl. 50 mg x 28 90 49 Fentanyl system transdermalny 0,025 mg / 1 h x 5 6
50 Granugel Żel hydrokoloidowy jałowy zawierający pektynę,karboksymetylocelulozę sodową.okres zaopatrzenia czystych,ziarninujących ran do 7 dni. prep.złożony 15 g 400 51 Granuflex extra thin Opatrunek hydrokoloidowy jałowy pokryty błoną poliuretanową, cienki.okres zaopatrzenia rany do 7 dni. 15 cm x 15 cm x 1 900 52 Granuflex extra thin Opatrunek hydrokoloidowy jałowy pokryty błoną poliuretanową, cienki.okres zaopatrzenia rany do 7 dni. 10 cm x 10 cm x 1 1 300
Paski testowe do glukometrów spełniające normę ISO 15197:2013 w granicach od 90-100%. Zamawiajacy wymaga przedstawienia listy substancji nie interferująch przy oznaczaniu glikemii wraz z podaniem minimalnych stężeń ( min. 100 substancji ).Do pomiaru wymagana mała 53 kropla krwi ok. 0,6 x 50 1 000 μl.zachowana stabilność testu po otwarciu opakowania w terminie ważności wyrobu.oferent dostarczy glukometry z podświetlanym wyświetlaczem, zapewni serwis i szkolenia personelu, walidację urządzeń zgodnie z wewnętrznymi procedurami.wyrób rekomendowany do użytku w szpitalu 54 Aciclovir tab. powl. 800 mg x 30 15 55 Amiodarone tab. powl. 200 mg x 60 190 56 Azithromycin tab. powl. 250 mg x 6 220 57 Folic acid tab. 15 mg x 30 580 58 Chlorprothixene tab. powl. 15 mg x 50 10
59 Cilazapril tab. powl. 1mg x 30 40 60 Clonazepam tab. 2 mg x 30 6 61 Colistin proszek do sporządzania roztworu do, infuzji, 1 n j.m. x 20 800 inhalacji 62 Fludrocortisone tab. 0,1 mg x 20 15 63 Digoxin tab. 0,25 mg x 30 180 64 Tamsulosin hydrochloride kaps.twarde o przedłużonym uwalnianiu/ zmodyfikowanym uwalnianiu 0,4 mg x 30 140 65 Morphine sulphate 20 mg / x 10 650 66 Ibuprofen tab. powl./ tab. draż./ kps 200 mg x 60 200 67 Tacrolimus 68 Tacrolimus 69 Tacrolimus kaps.o przedłużonym uwalnianiu kaps.o przedłużonym uwalnianiu kaps.o przedłużonym uwalnianiu 1 mg x 30 260 5 mg x 30 140 3 mg x 30 60 70 Ipratropium bromide aerozol wziewny 20 mcg / daw. Inh. 10 180 71 Clonidine hydrochloride tab. 0,075 mg x 50 50 72 Quinaprilum tab. powl. 20 mg x 30 40 73 Phenobarbital tab. 100 mg x 10 50 74 Aquacel Ag Extra opatrunek hydrofiber z dodatkiem srebra i włókien wzmacniających 10 cm x 10 cm x 1 750
75 Aquacel Ag Extra opatrunek hydrofiber z dodatkiem srebra i włókien wzmacniających 5 cm x 5 cm x 1 500 76 Oxycodone 10 mg / x 10 25 77 Oxycodone tab. o przedłużonym uwalnianiu 5 mg x 60 20 78 Oxycodone tab. o przedłużonym uwalnianiu 10 mg x 60 20 79 Oxycodone + Naloxon 80 Oxycodone + Naloxon Potassium citrate + 81 Kalii hydrocarbonas 82 Fluticasone propionate tab. tab. 5mg + 2,5 mg 10 mg + 5 mg x 30 10 x 30 10 granulat musujący 3 g x 20 800 zamawiający wymaga dostarczania maści i kremu 0,05 mg / g 15 g 40 83 Tiotropium proszek.do inhalacji 18 mcg x 30 45 84 Inhalator do podaży leku do leku Tiotropium x 1 200 85 Megestrol acetate zawiesina doustna 40 mg / 240 150 86 Tuberkulina PPD RT 23 SSI, białko RNA,DNA 2 T.U./ dawkę 0,1 1,5 20 87 Amoxicillin tab. 1 g x 16 60 RAZEM: Podpis wykonawcy
Załącznik nr 6 PAKIET NR 7 Lp Nazwa międzynarodowa / Nazwa handlowa / Opis wyrobu medycznego Postać Dawka Ilość w op Produkt/ Producent Ilość op Cena jednostkowa opakowania netto Stawka VAT Wartość netto Wartość brutto 1 Magnesium hydroasparte tab. 500 mg x 50 300 2 Penicillinum crystallisatum proszek do sporzadzania roztworu do 1 n j.m. x 1 600 3 Penicillinum crystallisatum proszek do sporzadzania roztworu do 3 n j.m. x 1 400 4 Co-trimoxazole koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji 480 mg / 5 x 10 600 5 Calcium chloride 10% / 10 x 10 9 000 6 Aethylum chloratum aerozol prep.złożony 70 g 25 7 Kalii canrenoas 200 mg / 10 x 10 150 8 Ferrous gluconate draż. 23,2 mg Fe x 50 12 9 Magnesium hydroaspartate tab. 500 mg x 50 340 10 Magnesium hydroaspartate, Potassium hydroaspartate tab. 17 mg + 54 mg x 50 240 11 Digoxin 0,5 mg / 2 x 5 340
12 Potassium chloride kaps.o przedłużonym uwalnianiu 13 Fexofenadine tab. powl. 0,18 g x 20 15 0,6 g x 100-900 - - - - 14 Betamethason, Gentamycin Zamawiający wymaga dostarczenia obu postaci maść / krem ( 0,5 mg + 1 mg ) / g 15 g 140 15 Metoprolol tartrate 5 mg / 5 x 5 580 16 Captopril Jelfa tab.podzielne 12,5 mg x 30 150 17 Vinpocetine 10 mg / 2 x 10 15 18 Bisoprolol fumarate tab. powl. 2,5 mg x 56 360 19 Glycerol czopki 2 g x 10 320 20 Trimebutine tab. powl. 100 mg x 100 18 21 Dexpanthenol żel do oczu 50 mg / g 10 g 150 Dexamethasone sodium 22 phosphate 4 mg / x 10 750 23 Methyldopa tab. 250 mg x 50-10 - - - - 24 Fentanyl 0,1 mg / 2 x 50 90 25 Phospholipids kaps. 300 mg x 50 300 26 Trandolapril kaps. 0,5 mg x 28 25 27 Haloperidol krople doustne 2 mg / 100 105 28 Hascobaza podłoże do maści prep.złożony 500 g 25 29 Hydroxyzine hydrochloride tab. powl. 25 mg x 30 1 800
30 Inadine Opatrunek nieprzywierający o miejscowym działaniu przeciwbakteryjnym, nasączony maścią zawierajacą 10% jodopovidon, glikol polietylenowy, wodę 5 cm x 5 cm x 1 400 31 Remifentanil proszek do sporządzania koncentratu roztworu do lub infuzji 5 mg x 5 70 32 Juvit Multi krople doustne, roztwór prep.złożony 10 20 33 Melatonin tab. 5 mg x 30 330 34 Polyvinilate alcohol krople do oczu 1,4% 5 x 2 230 35 Lactulose syrop 9,75 g /15 500 280 36 Neomycine sulphate maść oczna 0,5% 3 g 65 37 Nicergoline tab. powl. 30 mg x 30 25 38 Nystatin tab. vag. 100 000 j.m. x 10 10 39 Propafenone hydrochloride 70 mg / 20 x 5 290 40 Choline salicylate, Cetalkonium chloride żel do stosowania w jamie ustnej 87,1mg+0,1mg / g żelu 10 g 12 41 Sulfacetamide sodium krople do oczu 100 mg / 2 x 5 45 42 Thiamazole tab. powl. 10 mg x 50 4
43 Retinol krople 45000 j.m. / 10 6 44 Lactobacillus rhamnosus,lactobacillus helveticus kaps. 2x 10 9 CFU x 200 300 45 Pyridoxine 50 mg / 2 x 5 10 46 Zofenopril tab. powl. 7,5 mg x 28 200 47 Zofenopril tab. powl. 30 mg x 28 100 48 Levofloxacin tab. powl. 250 mg x 10 60 49 Levofloxacin tab. powl. 500 mg x 10 100 50 Levofloxacin infuzji 500 mg / 100 x 5 300 51 Levofloxacin infuzji 250 mg / 50 x 5 300 52 Suxamethonium chloride liofilizat do sporządzania roztworu do 200 mg x 10 8 53 Aluminium acetotartrate żel 1% 75 g 700 Aluminium sodium 250 54 zawiesina doustna 0,34 g / 5 65 dihydroxycarbonate 55 Baclofen tab. 10 mg x 50 6 56 Fenoterol, Ipratropium bromide aerozol wziewny, roztwór 50 μg + 21 μg / dawkę 200 dawek 50 57 Co-trimoxazole tab. 960 mg x 10 190 58 Ascorbic acid krople 100 mg / 40 20 59 Ticagrelor tab. powl. 90 mg x 56 45 60 Calcium lactobionate tab. mus. 1.373 g x 12 130 61 Calcium dobesilate tab. 250 mg x 30 4 62 Calcium carbonate kaps. 1 g x 100 70 63 Ascorbic acid tab. powl./ draż. 100 mg x 50 60
64 65 Codoban - bandaż elastyczny,uciskowy o wysokiej rozciągliwości z zapinką Hydrocortisone sodium succcinate proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do lub do infuzji 3 m x 14 cm x 1 400 25 mg x 5 180 66 Trimebutine tab. powl. 100 mg x 100 15 67 Diosmin tab. powl. 500 mg x 60 400 68 Zopiclone tab. powl. 7,5 mg x 20 250 69 Methyldopa tab. 250 mg x 50-12 - - - - 70 Prasugrel tab. powl. 10 mg x 28 70 71 Ferric hydroxide polymaltose complex syrop 50 mg Fe +++ / 5 100 75 72 Ibuprofen zarejestrowany od 3 miesiaca życia roztwór / zawiesina doustna 100 mg / 5 100 90 73 Ibuprofen roztwór / zawiesina doustna 200 mg / 5 100 10 74 Semen Lini proszek 200 g 130 75 Sulfacetamide sodium krople do oczu 50 mg / 0,5 x 12 230 76 Lorazepam draż. 1 mg x 25 18 77 Roztwór ponadtlenkowy zawierający utleniające substancje HOCL i NAOCL o stężeniach rzędu 40-60 ppm wykazujący działanie przeciwdrobnoustrojowe o neutralnym ph, do płukania ran, aerozol prep.złożony 250-20 - - - -
78 Roztwór ponadtlenkowy zawierający utleniające substancje HOCL i NAOCL o stężeniach rzędu 40-60 ppm wykazujący działanie przeciwdrobnoustrojowe o neutralnym ph, do płukania ran, płyn prep.złożony 500-100 - - - - 79 Roztwór ponadtlenkowy zawierający utleniające substancje HOCL i NAOCL o stężeniach rzędu 40-60 ppm wykazujący działanie przeciwdrobnoustrojowe o neutralnym ph, do płukania ran, żel prep.złożony 120 g - 40 - - - 80 Theophylline infuzji 200 mg / 10 x 5 480 81 Hydroxyzine hydrochloride syrop 0,16% 250 g 100 82 Pancuronium bromide 83 Fentanyl 4 mg / 2 x 10 1 450 0,5 mg / 10 x 50 270 84 Lidocaine 1 g / 50 x 5 550 85 Nifuroxazide kaps. 200 mg x 12 380 86 Torasemid 0,02 g / 4 x 5 1 000 87 Hemorectal czopki prep.złożony x 10 80 88 Hydrogen peroxide płyn 3% 1 kg 800 89 Neomycine sulphate aerozol 6,8 mg / 55 300
90 Euceryna apteczna bez domieszki lanoliny podłoże do maści prep.złożony 400 g 12 91 Aqua pro injectione rozpuszczalnik do sporządzania leków parenteralnych 10 x 100 860 92 Enterol kaps. 250 mg x 10 300 93 Thrombin proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu 400 mg x 5 170 Podpis Wykonawcy
Załącznik nr 6 PAKIET NR 10 Lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Ilość w op Produkt/ Producent Ilość op Cena jednostkowa opakowania netto Stawka VAT Wartość netto Wartość brutto 1 Linezolid infuzji 600 mg / 300 x 10 110 2 Linezolid infuzji 200 mg / 100 x 10 50 RAZEM:. Podpis Wykonawcy
Załącznik nr 6 PAKIET NR 18 Lp Nazwa międzynarodowa 1 Milrinone 2 Enoxaparine 3 Enoxaparine 4 Enoxaparine 5 Enoxaparine 6 7 Drotaverine hydrochloride Sodium polystyrene sulfonate Postać Dawka Ilość w op proszek 10 mg / 10 Produkt/ Producent Ilość op x 10 320 60 mg x 10 1 200 80 mg x 10 1 400 300 mg x 1 400 100 mg x 10 600 40 mg / 2 1,42 g Na+ / 15 g x 5 170 1 x 454 g 17 Cena jednostkowa opakowania netto Stawka VAT Wartość netto Wartość brutto 8 Teicoplanin proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do i infuzji 400 mg x 1 3 200 9 Clopidogrel tab. powl. 300 mg x 30 210 150 mg / 3 10 Amiodarone x 6 7 000
11 Valproate sodium proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do 0,4 g / 4 x 4 140 12 Insulinum humanum zawiesina do 100 j.m. / 5 wstrzykiwaczy SoloStar a 3 10 13 Insulinum humanum 100 j.m. / 5 wstrzykiwaczy SoloStar a 3 5 RAZEM:. Podpis Wykonawcy
Załącznik nr 6 PAKIET NR 54 L p Nazwa międzynarodowa / Nazwa handlowa / Opis dietetycznego środka spożywczego specjalnego przeznaczenia medycznego Postać Dawka Ilość w op Produkt/ Producent Ilość op Cena jednostkow a opakowani a netto Stawk a VAT Wartoś ć netto Wartoś ć brutto 1 Natrium chloratum infuzji - powierzchnia wewnętrznego worka jałowa produkt przeznaczony do użycia w warunkach aseptycznych 0,9% 1 x 250 16 000 2 Natrium chloratum infuzji - powierzchnia wewnętrznego worka jałowa produkt przeznaczony do użycia w warunkach aseptycznych 0,9% 1 x 500 15 000 3 Ondansetron 4 mg / 2 x 5 700
4 Applix gravity set easy bag zestaw z workiem do podaży diet metodą grawitacyjną. Kod 79002131 x 1 60 5 Emulsja tłuszczowa do żywienia pozajelitowego zawierająca wysoko oczyszczony olej rybny bogaty w kwasy tłuszczowe omega 3 emulsja do infuzji 10% 50 1 400 6 Emulsja tłuszczowa do żywienia pozajelitowego zawierająca wysoko oczyszczony olej rybny bogaty w kwasy tłuszczowe omega 3 emulsja do infuzji 10% 1 x 100 1 600 7 Dieta bogatobiałkowa, wysokokaloryczna ( 1,5 kcal/ ), bezresztkowa, bezglutenowa, tłuszcze MCT, EPA / DHA płyn do podaży przez zgłębnik prep.złożon y 1 x 500 300 8 Propofol MCT / LCT emulsja do lub do infuzji 200 mg / 20 x 5 2 000 RAZEM:. Podpis Wykonawcy