1 Warszawa, 17 października 2014 r. Dr hab. Prof. UW Marcin Matczak Katedra Filozofii Prawa i Nauki o Państwie Instytut Nauk o Państwie i Prawie Wydział Prawa i Administracji Uniwersytet Warszawski Recenzja rozprawy doktorskiej mgr Katarzyny Pająk pt. Pojęcie sprawiedliwości społecznej a zasady redystrybucji dóbr systemu ochrony zdrowia w III Rzeczypospolitej, przygotowanej pod kierunkiem dra hab. Andrzeja M. Fala, prof. nadzw. (Wrocław 2014, s. 96) 1. Wybór tematu rozprawy Recenzowana praca mgr Katarzyny Pająk jest opracowaniem z pogranicza kilku dyscyplin naukowych: nauki o zdrowiu, prawa i polityki społecznej. Jest ona poświęcona ważnemu zagadnieniu dystrybucji dóbr związanych z ochroną zdrowia i kwestii sprawiedliwości tej dystrybucji. Ujęcie prezentowane przez Autorkę 2 jest interdyscyplinarne, co stanowi niewątpliwą zaletę pracy. Temat rozprawy należy uznać za interesujący naukowo i bardzo aktualny w Polsce od wielu lat toczy się dyskusja na temat efektywności, czy raczej niefektywności państwa w zakresie zapewnienia obywatelom świadczeń w zakresie ochrony zdrowia. Tematyka sprawiedliwości, bezpośrednio związana z działaniami państwa w tym zakresie, jest niewątpliwie przedmiotem wartym zainteresowania naukowego. 2. Sformułowanie tytułu rozprawy i jego zgodność z treścią rozprawy Recenzowana rozprawa nosi tytuł Pojęcie sprawiedliwości społecznej a zasady redystrybucji dóbr systemu ochrony zdrowia w III Rzeczypospolitej. Tytuł jest sformułowany generalnie prawidłowo, zwięźle oraz adekwatnie do treści rozprawy. Pewne wątpliwości budzi sformułowanie dóbr systemu ochrony zdrowia. Zapewne nie chce Autorka wyróżniać w swojej pracy pewnych szczególnych dóbr systemu, ale raczej chce
traktować jako dobra zdrowie czy też ochronę zdrowia, ewentualnie świadczenia ochrony zdrowia. Lepszym rozwiązaniem byłoby zatem sformułowanie tytułu przy użyciu frazy zasady redystrybucji dóbr w systemie ochrony zdrowia. Kwestię tę może Autorka rozważyć na etapie ewentualnej publikacji pracy doktorskiej w formie książki czy też artykułu naukowego. 3. Struktura rozprawy Praca liczy 96 stron, składa się z czterech rozdziałów, zawiera wstęp, podsumowanie, jeden załącznik oraz bibliografię, 3 zaprezentowaną w rozbiciu na cytowane prace, przywoływane ustawy, źródła internetowe i literaturę uzupełniającą. Rozdział pierwszy, zatytułowany Kwestie metodyczne zawiera omówienie metodologii badawczej przyjętej przez Autorkę. Kolejne rozdziały poświęcone są omówieniu zagadnienia sprawiedliwości społecznej (rozdział drugi), przedstawieniu katalogu dóbr dystrybuowanych w ramach systemu ochrony zdrowia (rozdział trzeci), oraz analizie redystrybucji tych dóbr w polskiej rzeczywistości (rozdział czwarty). Struktura pracy jest prawidłowa. Pewnym błędem konstrukcyjnym pracy jest fakt, że rozdział trzeci stanowi niemal połowę merytorycznej części pracy i jest przez to nieproporcjonalnie długi w porównaniu z innymi rozdziałami. Podczas gdy średnia długość rozdziałów wynosi około kilkunastu stron, rozdział trzeci, liczy ich ponad trzydzieści. Wskazuje to na być może zbyt skrótowe omówienie zagadnień zawartych w innych rozdziałach. Może na to wskazywać także stosunkowo niewielka objętość pracy (96 stron). Lepszym rozwiązaniem konstrukcyjnym byłoby także podzielenie najdłuższego rozdziału trzeciego na dwa krótsze jeden poświęcony ogólnym rozważaniom o dobrach w ochronie zdrowia oraz świadczeniom zdrowotnym (punkty 3.1-3.5), drugi poświęcony prawu do ochrony zdrowia (punkty 3.6-3.12). 4 4. Treść recenzowanej rozprawy, osiągnięcie założonych celów rozprawy Rozdział 1 Rozdział pierwszy recenzowanej rozprawy zawiera prezentację założeń metodologicznych pracy, w szczególności omówienie przyjętej przez Autorkę metody teorii ugruntowanej. W rozdziale tym Autorka przedstawia także rozważania na temat wybranych pojęć istotnych dla zrozumienia metodologii pracy, w tym pojęcie wykładni prawa, które wykorzystuje w analizie aktów prawnych regulujących obszar zdrowia. Rozdział pierwszy zawiera konieczne w tego typu pracy rozważania metodologiczne i dowodzi dużej świadomości Autorki w tym zakresie. Należy podkreślić, że świadomość taka jest niezbędnym elementem pracy badawczej, a więc wartość rozdziału pierwszego jest duża. Rozdział 2
W rozdziale drugim Autorka omawia zagadnienia sprawiedliwości, ze szczególnym uwzględnieniem pojęć sprawiedliwości dystrybutywnej oraz sprawiedliwości społecznej. Rozdział ten zawiera między innymi listę formuł odnoszących się do sprawiedliwego podziału dóbr. W dalszej części rozdziału przedstawiona została kluczowa dla Autorki koncepcja sprawiedliwości Johna Rawlsa, a także krytyka tej koncepcji, zaprezentowana przez Roberta Nozicka. Ostatnia część rozdziału zawiera omówienie konstytucyjnej zasady sprawiedliwości, wywodzonej z art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. 5 Rozdział drugi zawiera interesujące rozważania i realizuje postawiony w nim cel badawczy. Pewien niedosyt budzi fakt, że formuły sprawiedliwości dystrybutywnej omówione zostały właściwie w oparciu o prace jednego autora (Zygmunt Ziembiński), a także fakt, że kluczowa dla Autorki teoria Rawlsa została omówiona wyłącznie na podstawie pracy Teoria sprawiedliwości. Pracę wzbogaciłoby z pewnością sięgnięcie po inne prace samego Rawlsa oraz wykorzystanie licznych prac omawiających jego koncepcję (w tym prac obcojęzycznych). Nie jest także do końca jasne, dlaczego spośród licznych krytyków Rawlsa Autorka zdecydowała się omówić jedynie poglądy Roberta Nozicka. Ciekawym uzupełnieniem pracy w tym zakresie byłoby na przykład skorzystanie z ważnych prac takich autorów, jak Amartya Sen, w szczególności jego pracy The Idea of Justice. Także omówienie konstytucyjnej zasady sprawiedliwości miałoby pełniejszy charakter, gdyby Autorka w szerszym zakresie wykorzystała orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego (w rozdziale znajduje się powołanie jednego tylko orzeczenia polskiego sądu konstytucyjnego). Orzecznictwo dotyczące omawianego przez Autorkę art. 2 Konstytucji jest szczególnie bogate (Trybunał Konstytucyjny powołuje tę zasadę w 364 orzeczeniach) i ukazuje złożoność konstytucyjnej zasady sprawiedliwości w odniesieniu do rozmaitych obszarów życia społecznego i gospodarczego. Mogłoby ono stanowić cenne źródło dla rozważań prowadzonych w tym rozdziale. 6 Rozdział 3 Rozdział trzeci Autorka poświęca omówieniu tematyki dóbr polskiego systemu ochrony zdrowia. Rozdział ten rozpoczyna omówienie sposobu pojmowania samego zdrowia, a następnie przedstawione są rozważania dotyczące dobrom polskiego systemu ochrony zdrowia, ewolucji tego systemu (rys historyczny) oraz definicji świadczeń zdrowotnych. Dalsza część rozdziału zawiera omówienie zagadnienia prawa do ochrony zdrowia, równego dostępu do świadczeń oraz kwestii związanych ze statusem ubezpieczonego. Rozdział zamykają rozważania dotyczące zasad redystrybucji świadczeń zdrowotnych. Rozdział trzeci jest najbardziej obszerną częścią pracy. Mimo pewnych braków, o których piszę w dalszej części recenzji, uznaję, że rozdział ten realizuje cele badawcze założone przez Autorkę. Wydaje się jedynie, że zaprezentowany w tym rozdziale rys historyczny ewolucji systemu ochrony zdrowia jest nieco oderwany tematycznie od reszty rozdziału, zwłaszcza że koncentruje się on na zmianach instytucjonalnych i organizacyjnych, nie zaś na zmianach kluczowych dla charakteru i sposobu dystrybucji dóbr (np. zmianie charakteru koszyka świadczeń gwarantowanych z negatywnego na pozytywny). Rozdział 4 Ostatni rozdział pracy zawiera rozważania na temat redystrybucji dóbr w polskim systemie ochrony zdrowia. Jest to rozdział, w którym Autorka podejmuje próbę aplikacji teorii sprawiedliwości Johna Rawlsa do zagadnień ściśle związanych z dystrybucją dóbr związanych ze zdrowiem i jego ochroną. 7
Rozdział ten zawiera niestety dość krótkie rozważania na temat relacji pomiędzy publicznym a prywatnym finansowaniem świadczeń ochrony zdrowia oraz relewancji źródła finansowania dla rozważań o równości i sprawiedliwości. Rozważania te należą do najciekawszych analiz prowadzonych w pracy, tym większy pozostaje niedosyt związany z ich stosunkowo ograniczonym objętościowo charakterem. Rozdział czwarty zawiera także wnioski Autorki, w szczególności kluczowy wniosek, zgodnie z którym zasady redystrybucji dóbr systemu opieki zdrowotnej w Polsce odpowiadają założeniom sprawiedliwości społecznej zdefiniowanym w myśl teorii sprawiedliwości Johna Rawlsa. Uwagi merytoryczne ogólne Wobec pracy można sformułować dwie uwagi o charakterze pytań, do których z pewnością Autorka będzie miała okazję odnieść się w czasie obrony pracy. Pytanie te wskazują na obszary, które wymagałyby uzupełnienia przez Autorkę na etapie ewentualnej publikacji pracy. Pierwsze pytanie jest następujące: Czy Autorka zgodziłaby się z twierdzeniem, że art. 68 Konstytucji, zawiera dwie odrębne normy prawne: jedną zawartą w art. 68 ust.1, konstytuującą powszechne prawo do ochrony zdrowia, bez zdefiniowania źródeł finansowania tej ochrony, oraz drugą, zawartą w art. 68 ust. 2, która wymaga równości w dystrybucji świadczeń finansowanych ze środków publicznych? Czy w świetle takiej tezy zasadne jest, zdaniem Autorki, twierdzenie, że polska Konstytucja dopuszcza nierówności w obszarze świadczeń finansowanych ze środków prywatnych? 8 Drugie pytanie jest związane z pierwszym: jak można by zastosować teorię sprawiedliwości Rawlsa do systemu ochrony zdrowia rozumianego nie wyłącznie jako system finansowany publicznie, ale jako system mieszany, prywatno-publiczny, jakim system ten w rzeczywistości obecnie jest. Niezwykle interesujące byłoby rozważenie, czy w związku z brzmieniem art. 68 Konstytucji RP dopuszczenie nieuniknionych nierówności wynikających z możliwości prywatnego finansowania świadczeń zdrowotnych spełnia warunek Rawlsa, jakim jest zrównoważenie takich nierówności benefitami dla najgorzej usytuowanych. Poza powyższymi pytaniami-uwagami w stosunku do pracy można przedstawić kilka uwag krytycznych. Po pierwsze, wydaje się, że praca w niektórych miejscach ma zbyt reporterski charakter. Oznacza to, że Autorka w wielu miejscach relacjonuje jedynie poglądy innych autorów, bez przedstawienia swojego stanowiska. Dotyczy to w szczególności rozważań teoretycznych dotyczących pojęcia sprawiedliwości, przedstawienia formuł dystrybucji dóbr, omówienia samej teorii Johna Rawlsa, czy też prezentowania treści przepisów prawa (np. s. 60). W pracy pojawia się także pewna tendencja do opisywania ważnych wątków w oparciu o jedno tylko źródło bibliografizne, co powoduje, że wiele kolejnych przypisów zawiera wyłącznie sformułowanie tamże. Wydaje się, że dogłębne omówienie zagadnień poruszanych w pracy doktorskiej wymaga ich naświetlenia z wielu różnorodnych punktów widzenia, nie zaś przedstawienia jednego stanowiska, wybranego dość arbitralnie przez Autorkę. Warto także zwrócić uwagę, że w zakresie analiz prawniczych praca koncentruje się na raczej na analizie regulacji prawnych (law-on-the-books), nie zaś praktyki stosowania tych regulacji przez 9
właściwe do tego organy (law-in-action). Należy rozważyć, czy analiza praktyki nie byłaby w pewnym zakresie bardziej adekwatna dla uchwycenia zasad redystrybucji dóbr w ochronie zdrowia. Taka analiza powinna np. dotyczyć praktyki stosowania przepisów dotyczących świadczeń gwarantowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia czy nawet jego poszczególne oddziały wojewódzkie. Praktyka ta ma niebagatelne znaczenie dla dostępu pacjentów do świadczeń, w tym dla rozważań o sprawiedliwości ich rozdziału, nie jest ona jednak przedmiotem rozważań prowadzonych w pracy. Wreszcie w pracy pojawiają się dość kontrowersyjne tezy. Na stronie 82 Autorka pisze: Rozwiązanie w postaci powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego czyni zadość zasadzie maksymalizacji zysków najsłabszych jednostek w społeczeństwie. Wydaje się, że wspomniana przez Autorkę zasada będąca elementem koncepcji Rawlsa nie odnosi się do rozwiązań opartych na równości (a taki charakter ma powszechny system ubezpieczenia zdrowotnego), ale do rozwiązań powodujących nierówności, które właśnie należy zbalansować korzyścią dla najgorzej sytuowanych. Z kolei na stronie 81 Autorka uzasadnia spójność sformułowanych przez siebie zasad dostępu do świadczeń poprzez spójność z utylitarnym rozumieniem uprawnień jednostkowych. Jak wiadomo, John Rawls był zdecydowanym krytykiem utylitaryzmu jako podejścia do kwestii dystrybucji dóbr, stąd nieco zaskakujące jest użycie przez Autorkę wspomnianego argumentu. 10 5. Źródła wykorzystane w pracy W pracy wykorzystano wyłącznie źródła polskojęzyczne. Autorka przedstawiła argumentację wspierającą taki dobór literatury. Wskazała ona, że specyfika polskiego systemu ochrony zdrowia wymaga skupienia się na literaturze polskiej w procesie omawiania tego systemu. Teza ta jest słuszna w zakresie, w jakim praca odnosi się do polskiego systemu ochrony zdrowia. Rozważania Autorki dotyczą jednak także innych obszarów. W szczególności Autorka poświęca dużą część swoich rozważań zagadnieniom sprawiedliwości w ujęciu generalnym, czy też sprawiedliwości społecznej w szczególności. Istnieje obszerna literatura zagraniczna dotycząca tych zagadnień, w szczególności literatura angielskojęzyczna oraz literatura niemieckiego obszaru językowego. Także teoria sprawiedliwości Johna Rawlsa stanowiąca podstawowy instrument teoretyczny, jakim posługuje się Autorka, obrosła liczną literaturą obcojęzyczną. Powołanie tej literatury z pewnością wzbogaciłoby pracę. Warto zaznaczyć że Autorka bardzo często cytuje w pracy słownik języka polskiego, co nie zawsze jest najlepszym rozwiązaniem w przypadku terminów posiadających ustalone znaczenie w języku specjalistycznym. Część wspomnianych poglądów czy nazwisk autorów nie jest opatrzona przypisami należy pracę w tym zakresie uzupełnić w przypadku decyzji o jej publikacji. Powyższe uwagi prowadzą do generalnej konkluzji, że bibliografia pracy powinna być bogatsza. 11
6. Język pracy; strona edytorska Warstwę redakcyjną, językową i edytorską pracy uznaję co do zasady za poprawną. W tekście zdarzają się jednak błędy, w szczególności literówki: przykładowo obszar zamiast obszaru (s. 10), czy skonfrontowaniu zamiast skonfrontowanie (s. 13). W pracy trafiają się także błędy ortograficzne (przymiotnik polski pisany kilkakrotnie wielką literą (np. na stronie 13), nie mniej na stronie 22, nowopowstałego na s. 22, czy słowo podarzy na s. 58, a także błędy interpunkcyjne, np. wielokrotny brak przecinka w konstrukcji zarówno, jak., przykładowo na stronie 16. W niektórych fragmentach pracy razi zbyt literacki ( praca przynosi opowieść o sprawiedliwości społecznej, s. 2) bądź nieformalny język ( tak, aby było to do przyjęcia przez społeczeństwo s. 2). Praca zawiera także niezręczności lub wręcz błędy stylistyczne, które utrudniają zrozumienie pracy, a które należałoby usunąć przed jej ewentualną publikacją, przykładowo: a) pierwsze zdanie pracy: Dostęp do usług sektora opieki zdrowotnej jest jednym z podstawowych obszarów działalności państwa (s. 2) nie dostęp jest obszarem działalności państwa, ale zapewnienie dostępu, b) związane raczej z pobytem w wieży z kości słoniowej (s. 7) niewłaściwa kolokacja słowa pobyt z ustalonym związkiem frazeologicznym, c) Wracając jednak do rozważań o znaczeniu słowa metoda. s. 11 niedokończone zdanie podrzędne imiesłowowe, d) w pierwszym odruchu s. 19, zamiast na pierwszy rzut oka.