57 czerwiec 2011 aktualności biomérieux Diagnostyka źródłem dobrego zdrowia
Spis treści 2 od wydawcy 3 Seria GenoType Hain Lifescience - techniki biologii molekularnej w komleksowej, laboratoryjnej diagnostyce gruźlicy i innych zakażeń mykobakteryjnych 8 Prokalcytonina w praktyce pediatrycznej 12 Tendencje ewolucyjne w rozwoju lekooporności drobnoustrojów 19 ChromID C.difficile - informacja o produkcie 20 Analiza zużycia antybiotyków w SPSK Nr 1 w Szczecinie w latach 2005-2009 23 Kontrola jakości w ramach programu FORUM VITEK 2 27 Nowości na stronie www.biomerieux.pl wydawca: biomérieux Polska Sp. z o.o. Osoba odpowiedzialna: Elżbieta Wójcik Osoby biorące udział w przygotowaniu nr 57: Piotr Czajka Marcin Iszkuło Ireneusz Popławski Alicja Rusinek Piotr Szczegłow Aneta Lesiuk (korekta) Adres redakcji i wydawcy: biomérieux Polska 01-882 Warszawa, ul. Żeromskiego 17 tel. (22) 569 85 00 fax (22) 569 85 54 www.biomerieux.pl opracowanie graficzne i druk: Agencja Wydawnicza SOWA www.agencja-sowa.com.pl od wydawcy Szanowni Państwo, Przekazujemy 2. numer Aktualności biomérieux. Znajdą w nim Państwo interesujące artykuły poglądowe oraz informacje o naszych produktach. Polecam artykuł Pani dr Aleksandry Safianowskiej poświęcony technikom molekularnym w diagnostyce gruźlicy, ze szczególnym uwzględnieniem testu GenoType Hain Lifescience skracającej czas całej przeprowadzanej procedury. Drugi temat Aktualności, na który zwracamy uwagę Państwa, to artykuł o prokalcytoninie (PCT) w praktyce pediatrycznej Pana dr hab. n med. Bartosza Korczowskiego. Zawiera on opisy przypadków z uwzględnieniem oznaczania PCT jako specyficznego i czułego markera, który pomógł podjąć decyzję o wdrożeniu właściwego leczenia. Trzeci temat, który polecam, to artykuł Pani dr Beaty Mączyńskiej o tendencjach w rozwoju lekooporności. Ze względu m.in. na rosnące zużycie antybiotyków i powszechne stosowanie preparatów o szerokim spektrum, a także pojawienie się nowych czynników etiologicznych zakażeń, temat jest bardzo aktualny. W ramach prac własnych polecam opracowanie Pani dr med. Iwony Bilskiej na temat analizy zużycia antybiotyków w Szpitalu Klinicznym w Szczecinie w latach 2005 2009. Wśród korzyści stosowania celowanej antybiotykoterapii są również argumenty nie tylko ze sfery ekonomicznej. Wśród informacji o nowych produktach szczególnie polecam te, które dotyczą podłoża do szybkiej izolacji i identyfikacji Clostridium difficile chromid C.difficile, które zapewnia wzrost bakterii w ciągu 24h. Temat tym bardziej ważny, że jest to jeden z drobnoustrojów, który odgrywa coraz większą rolę w zakażeniach związanych z opieką zdrowotną. Na zakończenie informacje o programie FORUM VITEK 2 organizowanego przez naszą firmę od 3. lat. W tym numerze Aktualności mogą Państwo przeczytać na temat założeń FORUM VITEK 2 oraz podsumowania programu kontroli jakości, w którym brały udział wybrane laboratoria w Polsce. Zapraszam Państwa na naszą stronę internetową www.biomeriex.pl, gdzie zamieściliśmy wyczerpujące informacje na temat aktualnych wydarzeń z życia firmy oraz nowych produktów w naszej ofercie. Życzę Państwu miłej lektury. Dr Elżbieta Wójcik Dyrektor Generalny biomérieux Polska
biologia molekularna Seria GenoType Hain Lifescience techniki biologii molekularnej w kompleksowej, laboratoryjnej diagnostyce gruźlicy i innych zakażeń mykobakteryjnych Dr Aleksandra Safianowska Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Od końca ubiegłego wieku techniki biologii molekularnej znajdują coraz szersze zastosowanie w laboratoryjnym wykrywaniu gruźlicy, co przede wszystkim wpłynęło na znaczne skrócenie czasu oczekiwania na wynik badania. Innym efektem upowszechnienia tych technik jest swoiste sprzężenie zwrotne: dzięki możliwościom oferowanym przez biologię molekularną obserwujemy znaczący postęp w dziedzinie taksonomii mykobakterii, a to z kolei wymusza dalszy rozwój metod różnicujących prątki. Obecnie, w obrębie rodzaju Mycobacterium wyróżnia się 148 gatunków i 11 podgatunków. Spośród nich, M. tuberculosis complex i M. leprae, czynniki etiologiczne odpowiednio gruźlicy i trądu, są bezwzględnymi patogenami. Pozostałe, zwane prątkami niegruźliczymi (nontuberculous mycobacteria - NTM) występują powszechnie w środowisku, z tym, że około 1/3 gatunków NTM może powodować zakażenia oportunistyczne, najczęściej wiążące się z dysfunkcją układu odpornościowego. Na bieżąco aktualizowana lista opisanych taksonów jest dostępna w Internecie. Dla prawidłowej diagnostyki zakażeń prątkowych, wobec nasilającego się problemu narastania lekooporności sprawą pierwszej wagi jest wykrycie i określenie lekowrażliwości M. tuberculosis complex, co obecnie, dzięki zastosowaniu metod genetycznych, jest możliwe już na etapie badania próbki klinicznej. Oznacza to, że w badaniu bezpośrednim, równolegle z wczesnym wykryciem i różnicowaniem mykobakterii, może być wstępnie określona lekowrażliwość prątków gruźlicy, pozwalająca na wykrycie z ponad 90% prawdopodobieństwem szczepów wielolekoopornych. W profilaktyce rozprzestrzeniania się szczególnie groźnych, opornych szczepów M. tuberculosis jest to niezwykle cenna informacja, kilka tygodni wyprzedzająca rutynowe, fenotypowe testy lekowrażliwości w hodowli na pożywce stałej lub płynnej. Celem niniejszej publikacji jest przedstawienie serii testów GenoType Hain Lifescience, wyróżniającej się kompleksowym podejściem do diagnostyki zakażeń prątkowych, z uwzględnieniem różnorodności mykobakterii, z naciskiem na skrócenie czasu procedury diagnostycznej. W skład serii wchodzą testy wykorzystujące techniki biologii molekularnej: Test GenoType Mycobacteria Direct jest przeznaczony do bezpośredniego badania próbek klinicznych, w których stwierdzono obecność prątków kwasoopornych w badaniu mikroskopowym. W jednej analizie możliwa jest identyfikacja prątków gruźliczych i czterech gatunków prątków niegruźliczych; Testy GenoType MTBDRplus i GenoType MTBDRsl mogą być zastosowane zarówno do wykrywania prątków gruźlicy, jak i określania ich lekowrażliwości na leki odpowiednio pierwszego i drugiego rzutu, bezpośrednio w mikroskopowo dodatnich próbkach klinicznych lub wyizolowanych szczepach mykobakterii; Testy GenoType Mycobacterium CM i Geno- Type Mycobacterium AS służą do identyfikacji gatunków mykobakterii wyizolowanych z hodowli na pożywkach stałych lub płynnych. Możliwa jest identyfikacja M. tuberculosis complex oraz czternastu gatunków prątków niegruźliczych w pierwszym teście oraz dalszych piętnastu w drugim teście; Test GenoType MTBC różnicuje gatunki prątków w ramach kompleksu M. tuberculosis, w tym przede wszystkim M. bovis i M. bovis BCG. Test jest przeznaczony dla wyizolowanych szczepów mykobakterii. 3
4 Testy z serii GenoType Hain Lifescience są testami paskowymi, w których połączono techniki amplifikacji DNA/RNA i hybrydyzacji produktu reakcji amplifikacji (amplikonu) ze swoistymi sondami oligonukleotydowymi umieszczonymi na pasku nitrocelulozowym. Z wyjątkiem testu GenoType Mycobacteria Direct, system ten nie obejmuje izolacji DNA prątkowego, które należy izolować dowolną techniką, korzystając z szerokiej oferty rynkowej. Jedyną rzeczą, na którą należy zwrócić uwagę, jest staranna dezintegracja prątków. Test GenoType Mycobacteria Direct GenoType Mycobacteria Direct jest obecnie jedynym testem umożliwiającym wykrycie prątków gruźlicy oraz prątków niegruźliczych bezpośrednio w materiale klinicznym, tzn. na kilka tygodni przed uzyskaniem hodowli lub w tych szczególnie trudnych warunkach, gdy izolacja szczepu zakończy się niepowodzeniem. Możliwa jest identyfikacja następujących gatunków mykobakterii: M. avium, M. intracellulare, M. kansasii, M. malmoense i M. tuberculosis complex. Test wykonuje się w trzech etapach. Etap pierwszy, to izolacja wysoce oczyszczonego mykobakteryjnego RNA w separatorze magnetycznym z zastosowaniem paramagnetycznych mikroperełek z powinowactwem do RNA. Etap drugi, w którym następuje amplifikacja swoistego fragmentu w obrębie podjednostki rybosomalnej 23S rrna, izotermiczną metodą NASBA (nucleic acid sequence-based amplification) oraz etap trzeci, odwrotna hybrydyzacja produktu amplifikacji do swoistych gatunkowo sond oligonukleotydowych na pasku nitrocelulozowym, wybarwianym następnie enzymatycznie. Wszystkie odczynniki potrzebne do wykonania testu są dostarczane w zestawie, a czas wykonania to 5 6 godzin. Znaczenie testu należy rozważyć w kontekście obserwowanego w wielu krajach zjawiska narastania liczby wykrytych przypadków mykobakterioz, chorób wywołanych przez prątki niegruźlicze. W krajach rozwiniętych, wzrost częstości zachorowań na mykobakteriozy współistnieje ze zmniejszoną zapadalnością na gruźlicę. W odróżnieniu od gruźlicy, mykobakterioza nie transmituje się na osoby zdrowe, zatem nie podlega obowiązkowi rejestracji. O sytuacji w Polsce, możemy wnioskować tylko z naszych własnych, obecnie już dziesięcioletnich obserwacji grupy pacjentów Centralnego Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W naszych warunkach, jedna mykobakterioza, rozpoznana zgodnie z kryteriami American Thoracic Society, przypada na 12 przypadków potwierdzonej bakteriologicznie gruźlicy. Na tej podstawie oraz z danych epidemiologicznych dotyczących gruźlicy, liczbę zachorowań na mykobakteriozy w ciągu roku można oszacować na kilkaset nowych przypadków w skali całego kraju. W Polsce, wśród gatunków najczęściej izolowanych z próbek od chorych na mykobakteriozę płuc wymienić należy: M. kansasii i M. avium/m. intracellulare. Z przytoczonych wyżej szacunków wynika, że nawet u objawowego chorego dodatni wynik mikroskopii, czyli bezpośredniego badania rozmazu próbki klinicznej, barwionego w kierunku prątków kwasoopornych metodą Ziehl-Neelsena, w żadnym przypadku nie może być uznany za wystarczające, bakteriologiczne potwierdzenie gruźlicy, gdyż mówi tylko o zakażeniu mykobakteryjnym. A najlepszym potwierdzeniem lub wykluczeniem gruźlicy i ewentualnie ukierunkowaniem diagnostyki w kierunku mykobakteriozy w przypadkach mikroskopowo dodatnich, jest zastosowanie technik biologii molekularnej. Autorzy, badający przydatność diagnostyczną testu GenoType Mycobacteria Direct, zgodnie podkreślają jego unikalną możliwość bezpośredniego typowania pięciu gatunków Mycobacterium spp. w jednej próbce klinicznej oraz wysoką czułość i swoistość, wahające się w granicach, odpowiednio 80,5 93,7% i 75 100%. Testy GenoType MTBDRplus oraz GenoType MTBDRsl Obydwa testy GenoType MTBDRplus i GenoType MTBDRsl dają unikalną możliwość jednoczesnego wykrycia prątków gruźlicy bezpośrednio w próbce klinicznej lub w hodowli oraz określenia w tej samej analizie lekowrażliwości M. tuberculosis w tak szerokim zakresie. Test GenoType MTBDRplus do wykrywania gruźlicy wielolekoopornej typu MDR (Multidrug Resistant TB), pozwala na detekcję najważniejszych mutacji w genie rpob, warunkujących oporność na rifampicynę oraz najważniejszych mutacji w genach katg i inha dwóch z kilku genów, w których mutacje są odpowiedzialne za oporność na izoniazyd. Gen rpob jest genem wysoce konserwatywnym, kodującym podjednostkę b polimerazy RNA, która jest wrażliwa na działanie rifampicyny. Mutacja w regionie rpob nie powoduje utraty aktywności polimerazowej, ale czyni ten enzym niewrażliwy na rifampicynę. Około 95% szczepów M. tuberculosis opornych na ten antybiotyk ma mutację w regionie rpob.
Gen katg koduje kompleks enzymatyczny o aktywności peroksydazy/katalazy, niezbędny do aktywacji izoniazydu, antybiotyku blokującego syntezę kwasów mykolowych. Kwasy mykolowe są nieodzowne dla prawidłowej budowy ściany komórkowej mykobakterii. W przypadku braku aktywności peroksydazy/katalazy, z powodu mutacji w regionie katg, nie ma aktywacji izoniazydu, synteza kwasów mykolowych postępuje w sposób niezakłócony, a szczep M. tuberculosis nabywa oporność na izoniazyd. Gen inha koduje enzym reduktazę enoilo-acp, konieczny w syntezie kwasów mykolowych, a jednocześnie wrażliwy na działanie izoniazydu. Mutacja w regionie inha powoduje taką zmianę struktury reduktazy, że nie tracąc swojej aktywności enzymatycznej, przestaje być wrażliwa na działanie izoniazydu. W razie mutacji w regionie inha, postępuje synteza kwasów mykolowych nawet w obecności izoniazydu - szczep nabywa oporność na ten antybiotyk. Test GenoType MTBDRsl przeznaczony jest do wykrywania gruźlicy wielolekoopornej typu XDR (Extensive Drug Resistant TB), zdefiniowanej jako MDR-TB z jednoczesną opornością na co najmniej dwa leki drugiego rzutu: fluorochinolon i leki podawane injekcyjnie, amikacynę i/lub kapreomycynę. Test pozwala na jednoczesną detekcję oporności na wymienione antybiotyki oraz etambutol - lek pierwszego rzutu. Fluorochinolony działają bakteriobójczo przez inhibicję gyrazy DNA topoizomerazy bakteryjnej, enzymu rozplatającego podwójną helisę DNA w procesie replikacji lub transkrypcji. U 70% - 94% klinicznych izolatów M. tuberculosis opornych na fluorochinolony wykrywa się mutację w genie gyra kodującym podjednostkę A gyrazy DNA. Mutacje w genie ssr, kodującym rybosomalną podjednostkę 16S rrna, związane są z występowaniem oporności na amikacynę/kapreomycynę. Oporność na etambutol, u 30-60% szczepów spowodowana jest podstawieniem jednego tylko aminokwasu w arabinozylotransferazie, enzymie kodowanym przez embb. Enzym ten bierze udział w syntezie arabinogalaktanu, zasadniczego komponentu ściany mykobakteryjnej. Obydwa testy, jak wszystkie z serii GenoType Hain Lifescience, bazują na połączeniu techniki multiplex PCR i odwrotnej hybrydyzacji ze swoistymi sondami na paskach, wizualizowanymi enzymatycznie jako prążki. Szczep oporny jest wykrywany przez brak prążka dla dzikiego genu lub/i przez pojawienie się prążka reprezentującego specyficzną mutację. Wskazaniem do zastosowania testów GenoType MTBDRplus lub/i GenoType MTBDRsl jest diagnoza gruźlicy u pacjentów po przebytym nieudanym lub przerwanym leczeniu oraz u pacjentów pochodzących z obszarów o wysokiej zachorowalności na gruźlicę, gdzie przypadki wielolekooporne stanowią wysoki procent. Test GenoType MTBDRsl może być bardzo przydatny do sprawdzenia oporności na kolejne antybiotyki u chorych ze stwierdzoną gruźlicą typu MDR. Wszyscy autorzy oceniający genetyczne testy lekowrażliwości M. tuberkulosis na leki pierwszego i drugiego rzutu przede wszystkim podkreślają, że w większości przypadków umożliwiają one wczesne włączenie odpowiedniego leczenia, co ogranicza rozprzestrzenianie się wtórnej lekooporności. Testy lekowrażliwości serii GenoType Hain Lifescience dzięki możliwości zastosowania bezpośrednio do próbek klinicznych, dodatnich w badaniu mikroskopowym, wprowadzają nową jakość diagnostyczną większość szczepów opornych można wychwycić 1 2 miesiące wcześniej niż przy zastosowaniu metod konwencjonalnych. Ograniczeniem genetycznych testów lekowrażliwości jest fakt, że wychwytują one tylko określone mutacje. Nowe mutacje, zlokalizowane w innych regionach są nie do wychwycenia. Dlatego w rutynowym postępowaniu nie wolno zaniedbać fenotypowych testów lekowrażliwości, a testy genetyczne należy traktować jako bardzo cenne narzędzie na wstępnym etapie diagnostycznym. Testy GenoType Mycobacterium CM oraz GenoType Mycobacterium AS Do niedawna analiza kwasów mykolowych techniką cieczowej chromatografii wysokociśnieniowej (HPLC) była metodą referencyjną w typowaniu wyizolowanych szczepów mykobakterii. Wydaje się, że technika ta, chociaż znakomita w swoim czasie, odchodzi obecnie do przeszłości głównie ze względu na koszty aparaturowe i obciążenie środowiska rozpuszczalnikami organicznymi, ustępując miejsca metodom molekularnym. Zastosowanie kombinacji testów GenoType Mycobacterium CM oraz GenoType Mycobacterium AS umożliwia szybką identyfikację trzydziestu ważnych klinicznie gatunków prątków. Istotą testów jest multiplex PCR swoistych gatunkowo regionów w obrębie genu dla 23S rrna i hybrydyzacja produktów amplifikacji do sond na pasku nitrocelulozowym. Po enzymatycznym wybarwieniu powstałych kompleksów otrzymuje się spoiste gatunkowo wzory molekularne. 5
6 Testy wykonuje się sekwencyjnie: produkt multiplex PCR uzyskany w teście GenoType Mycobacterium CM może być w razie potrzeby wykorzystany w teście GenoType Mycobacterium AS można ominąć etap amplifikacji przystępując od razu do etapu hybrydyzacji ze swoistymi sondami na paskach. W teście GenoType Mycobacterium CM (Common Mycobacteria) uzyskuje się 14 wzorów molekularnych różnicujących gatunki: M. avium, M. chelonae, M. abscessus, M. fortuitum, M. gordonae, M. intracellulare, M. scrofulaceum, M. interjectum, M. kansasii, M. malmoense, M. marinum/m. ulcerans, M. tuberculosis complex, M. peregrinum oraz M. xenopi. W teście GenoType Mycobacterium AS (Additional Species), 15 wzorów molekularnych różnicuje gatunki: M. simiae, M. mucogenicum, M. goodii, M. celatum, M. smegmatis, M. genavense, M. lentiflavum, M. heckeshornense, M. szulgai, M. phlei, M. haemophilum, M. ulcerans, M. gastri, M. asiaticum, M. shimoidei oraz 4 subtypy M. kansasii. W Katedrze i Klinice Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego porównywano precyzję identyfikacji gatunku prątków w systemie molekularnym GenoType Mycobacterium CM/AS ze stosowaną w rutynowej diagnostyce analizą kwasów mykolowych z użyciem HPLC. Uzyskano zgodne wyniki dla 105 spośród 113 szczepów (93%). W jednym rozbieżnie typowanym przypadku, w systemie GenoType Mycobacterium CM/ AS stwierdzono obecność genomu M. tuberculosis complex, co potwierdzono innym testem molekularnym (AMPLICOR MTB, Roche Diagnostics, USA). Natomiast w typowaniu HPLC szczep ten określono jako szybkorosnący gatunek M. abscessus/ M. chelonae. Przykład ten pokazuje istotną zaletę testu genetycznego, który ma możliwość wykrycia prątków gruźlicy w hodowlach, które nie są gatunkowo jednorodne, w których przeważają szybkorosnące prątki środowiskowe maskujące obecność wolno replikujących prątków gruźlicy. W ocenie autorów, uzyskane wyniki w pełni potwierdzają przydatność dla diagnostyki rutynowej testów GenoType Mycobacterium CM oraz GenoType Mycobacterium AS i są zbieżne z pozytywnymi wynikami szeregu innych, oceniających je prac. Test GenoType MTBC Test GenoType MTBC wykrywa genom prątków gruźlicy z jednoczesnym wyróżnieniem w ramach M. tuberculosis complex: M. africanum, M. bovis BCG, M. bovis ssp. bovis, M. bovis ssp. caprae, M. microti oraz M. tuberculosis/ M. canetti. Gatunki są różnicowane w oparciu o polimorfizm genu gyrazy gyrb, a dla M. bovis BCG - delecji w regionie RD1. Na podstawie wzoru hybrydyzacji swoistych sond umieszczone na paskach z produktem reakcji multiplex PCR identyfikowany jest gatunek prątków. Test przeznaczony jest do analizy szczepów wyhodowanych na pożywce stałej lub płynnej, ale pojawiły się już udane próby zastosowania testu bezpośrednio do próbek klinicznych, w których mikroskopowo stwierdzono obecność prątków kwasoopornych. Test GenoType MTBC, podobnie jak dwa testy wyżej omówione, był przedmiotem badania w Katedrze i Klinice Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego pod kątem możliwości wprowadzenia do rutynowej procedury: test prawidłowo rozpoznaje kliniczne szczepy M. tuberculosis complex i może zastąpić HPLC w diagnostyce gruźlicy. Możliwości testu są jednak znacznie szersze i może być z powodzeniem stosowany w badaniach epidemiologicznych i weterynaryjnych. Podsumowując należy podkreślić, że wszystkie testy serii GenoType Hain Lifescience mają Certyfikat Europejski i charakteryzują się prostą techniką wykonania, co umożliwia ich zastosowanie w laboratoriach rutynowych. Przede wszystkim testy cechują się wysokim bezpieczeństwem kontrola wewnętrzna dokumentuje wiarygodność wyników oraz zapewnia prawidłowość przebiegu procedury. Wszystkie są testami paskowymi, opartymi na technologii DNA-STRIP i mogą być ze sobą kombinowane przy wykorzystaniu tej samej aparatury. Najważniejszą korzyścią płynącą z zastosowania tych testów jest radykalne skrócenie czasu diagnostyki, nawet do kilku godzin - w przypadku materiałów mikroskopowo dodatnich. Seria GenoType Hain Lifescience pozwala na: wczesne i szybkie wykrywanie prątków gruźlicy bezpośrednio w próbce klinicznej, a także różnicowanie z prątkami niegruźliczymi, które również mogą być patogenne; wczesne i szybkie określenie lekowrażliwości prątków gruźlicy, przynajmniej w zakresie pozwalającym przewidzieć, czy mamy do czynienia z gruźlicą wielolekooporną; szybkie typowanie wyizolowanych szczepów, również w obrębie kompleku M. tuberculosis. Piśmiennictwo u Autorów
GenoType Mycobacteria Direct Test molekularny do wykrywania pięciu najważniejszych klinicznie gatunków prątków Mycobacterium bezpośrednio w materiale klinicznym od pacjenta Nr kat. 47008 - GenoType Mycobacteria Direct GenoType MTBC Test molekularny do identyfikacji gatunków prątków należących do kompleksu Mycobacterium tuberculosis izolowanych z hodowli Nr kat. 47013 - GenoType MTBC GenoType MTBDRplus & GenoType MTBDRsl Testy molekularne do wykrywania prątków Mycobacterium tuberculosis complex oraz ich oporności na leki pierwszego i drugiego rzutu. Prątki można wykryć w materiałach, w przypadku których stwierdzono obecność mykobakterii w rozmazie mikroskopowym oraz w hodowli Nr kat. 47014 - GenoType MTBDRplus Nr kat. 47022 - GenoType MTBDRsl GenoType Mycobacterium CM GenoType Mycobacterium AS Testy molekularne do identyfikacji gatunków Mycobacterium izolowanych z hodowli Nr kat. 47012 - GenoType Mycobacterium CM Nr kat. 47011 - GenoType Mycobacterium AS
monitorowanie zakażeń Prokalcytonina w praktyce pediatrycznej Prof. nadzw. dr hab. n. med. Bartosz Korczowski Kliniczny Oddział Pediatrii Wydział Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 8 Prokalcytonina (PCT) - białko o masie cząsteczkowej około 13 kilodaltonów, zbudowane ze 116 reszt aminokwasowych, jest stosunkowo nowym parametrem diagnostycznym, którego przydatność kliniczna w diagnostyce i monitorowaniu leczenia ciężkich zakażeń bakteryjnych została potwierdzona w licznych publikacjach naukowych. Zjawisko wzrostu stężenia PCT w uogólnionych zakażeniach bakteryjnych zostało odkryte na początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku. W początkowym okresie nie było pewności, czy substancja, której stężenie rośnie w przebiegu ciężkich zakażeń bakteryjnych, jest identyczna z prohormonem kalcytoniny. W pierwszych doniesieniach na ten temat pojawiały się określenia takie jak: immunoreaktywność kalcytoninopodobna (kalcytonin - like immunoreactivity) lub stężenie prekursorów kalcytoniny. W warunkach fizjologicznych prokalcytonina podlega enzymatycznej proteolizie w komórkach parafolikularnych C gruczołu tarczowego i nie jest uwalniana do krwiobiegu. Jej stężenie we krwi zdrowych osób jest bliskie zeru. Stwierdzenie wysokiego stężenia PCT w trakcie ciężkich infekcji u pacjentów po tyreoidektomii stanowiło dowód na to, że tarczyca nie jest narządem produkującym PCT w przebiegu reakcji zapalnej. Obecnie wiadomo, że głównym miejscem syntezy PCT w przebiegu reakcji zapalnej jest wątroba. Liczne doniesienia kliniczne wskazują, że zasadniczym czynnikiem wywołującym wzrost stężenia PCT we krwi są ogólnoustrojowe zakażenia bakteryjne. Udowodniono doświadczalnie, że uwalnianie prokalcytoniny jest indukowane przez toksyny bakteryjne. W doświadczalnej endotoksemii, wykonanej przez Dandonę i wsp., po podaniu dożylnie zdrowym ochotnikom endotoksyny bakterii E. coli 0 113:H10:k w dawce 4ng/kg, stwierdzono wzrost poziomu PCT w surowicy krwi po 3-4 godzinach od wstrzyknięcia. Maksymalne stężenie PCT osiągnęła po około 6-8 godzinach, a podwyższony poziom utrzymywał się przez co najmniej 24 godziny. Wskazuje to na korzystne właściwości farmakokinetyczne i przydatność PCT do wczesnej diagnostyki ciężkich zakażeń bakteryjnych. Najwyższe stężenia PCT występują w posocznicy i bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. Wysokie stężenie PCT u dzieci z gorączką o niejasnej przyczynie, a także z klinicznymi objawami zakażenia układu oddechowego lub moczowego, jest sygnałem ostrzegawczym, wskazującym na możliwość toczącego się ogólnoustrojowego zakażenia. Co istotne, wynik badania PCT alarmuje o potencjalnym zagrożeniu, związanym z rozwojem posocznicy 3-4 dni przed otrzymaniem wyników badań mikrobiologicznych. Wysokie stężenie PCT nakazuje zastosowanie antybiotykoterapii o szerszym spektrum przeciwbakteryjnym oraz wskazuje na konieczność bardziej intensywnego poszukiwania miejsca zakażenia. Z kolei niskie stężenie PCT przemawia przeciwko ciężkiemu zakażeniu bakteryjnemu i każe zastanowić się, czy antybiotykoterapia jest w ogóle potrzebna. Nie obserwuje się istotnego klinicznie wzrostu stężenie PCT w zakażeniach wirusowych oraz chorobach autoimmunizacyjnych i nowotworowych. Stężenie PCT nie wzrasta również w reakcji odrzucania przeszczepu. Wątpliwości dotyczą wzrostu stężenia PCT u pacjentów z ciężkimi zakażeniami grzybiczymi, a autorzy nielicznych doniesień na ten temat wyciągają rozbieżne wnioski. Przydatność prokalcytoniny w diagnostyce i monitorowaniu leczenia posocznicy Wysokie, przekraczające 10 ng/ml, stężenie PCT u pacjenta w stanie ciężkim wskazuje na bakteryjne podłoże toczącej się ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i przemawia za rozpoznaniem posocznicy. Wynik pomiaru stężenia PCT może być dostępny już w pierwszych godzinach hospitalizacji, znacznie wcześniej niż wyniki badań mikrobiologicznych. Pozwala to lekarzowi na szybkie podjęcie decyzji i zastosowanie adekwatnej antybiotykoterapii. Spadek stężenia PCT w trakcie stosowania antybiotyków wskazuje na właściwy ich dobór. Co istotne, obniżenie stężenia PCT często wyprzedza poprawę kliniczną. Natomiast narastające lub utrzymujące się w kolejnych dniach leczenia podwyższone wartości stężenia PCT wskazują na nieskuteczność terapii i są złym czynnikiem prognostycznym. Test prokalcytoninowy może być wykorzystywany do diagnostyki ciężkich zakażeń bakteryjnych, wikłających leczenie pacjentów z chorobą nowotworową, a także u chorych po przeszczepach narządów. U pacjentów po przeszczepach
stężenie PCT może być pomocne w różnicowaniu powikłań septycznych z reakcją odrzucania przeszczepu i ogólnoustrojowymi zakażeniami wirusowymi. Diagnostyka i monitorowanie leczenia posocznicy u hospitalizowanych pacjentów to podstawowe wskazanie do wykonania oznaczeń stężenia prokalcytoniny. Prokalcytonina w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci Różnicowanie etiologii zapalenia opon mózgowordzeniowych (zomr) to kolejne wskazanie do badania stężenia PCT. W obecnej sytuacji epidemiologicznej w Polsce w przypadku rozpoznania zomr zasadniczą sprawą jest zróżnicowanie groźnego dla życia i wymagającego intensywnej antybiotykoterapii bakteryjnego zomr od łagodniejszej postaci zomr o etiologii wirusowej, która wcale nie wymaga stosowania antybiotyków. Podwyższone stężenie PCT występuje jedynie w bakteryjnym zomr. Parametr ten wykazuje wysoką czułość i specyficzność w różnicowaniu etiologii zomr u dzieci. Wynik badania może tym samym wpływać na decyzję odnośnie leczenia. Stwierdzono, że stężenie PCT wzrasta w surowicy, natomiast w płynie mózgowo rdzeniowym wykrywane były jedynie śladowe ilości tego peptydu i rutynowe pomiary stężenia PCT w płynie mózgowo-rdzeniowym nie mają uzasadnienia. Stężenie PCT może być pomocne w diagnostyce zomr również w przypadkach zamaskowanych przez stosowanie antybiotyków. W neuroboreliozie stężenie PCT pozostaje niskie, zarówno w surowicy jak i w płynie mózgowo-rdzeniowym. Przypadek 1. Niemowlę 8 miesięczne zostało przyjęte do szpitala po drgawkach, z wysoką gorączką 39,5 C trwającą od 12 godzin, z podejrzeniem zapalenia opon mózgowordzeniowych. W nakłuciu lędźwiowym wykonanym przy przyjęciu stwierdzono: płyn mózgowo-rdzeniowy wodojasny, 37 pleocytów/mm 3, glukoza 77 mg/dl, białko 15 mg/dl. We krwi zmierzono nieznacznie podwyższone stężenie CRP - 4,5 mg/dl i bardzo wysoki poziom PCT 63,5 ng/ml. Wysoki poziom PCT był główną przesłanką do rozpoczęcia intensywnej antybiotykoterapii. Po 24 godzinach na skórze dziecka pojawiły się charakterystyczne wybroczyny. W drugim nakłuciu lędźwiowym stwierdzono ropny płyn mózgowo-rdzeniowy (pleocytoza 3500/mm 3, glukoza 0 mg/dl, białko 65 mg/dl). We krwi utrzymywało się wysokie stężenie PCT 61,3 ng/ml oraz stwierdzono wzrost stężenia CRP do 21 mg/dl. Otrzymany 3 dni później wynik posiewu płynu mózgowo-rdzeniowego potwierdzał rozpoznanie bakteryjnego zomr, wywołanego przez Neisseria meningitidis. Po 10 dniach leczenia dziecko zostało wypisane ze szpitala w dobrym stanie. W przedstawionym przypadku wysoki wynik stężenia PCT we krwi zadecydował o wczesnym włączeniu antybiotykoterapii u dziecka z rozwijającym się ropnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Stężenie PCT w ropnym zapaleniu opon mózgowordzeniowych może wzrastać bardzo wcześnie, nawet przed pojawieniem się zmian w płynie mózgowordzeniowym. Przypadek 2. Chłopiec 11-letni został przyjęty do szpitala z powodu gorączki 38,9 C, bólu głowy i brzucha, z objawami sztywności karku. W nakłuciu lędźwiowym stwierdzono pleocytozę 950/mm3, poziom glukozy 56 mg/dl, białko 39 mg/dl. Szybkie testy serologiczne w kierunku zakażenia Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, E. coli i Haemophilus influenzae były negatywne. We krwi zmierzono podwyższone stężenie CRP 3,6 mg/dl i niewykrywalne stężenie PCT < 0,1 ng/ml. Chłopiec otrzymał płyny dożylne i paracetamol. Po dwóch dniach u dziecka wystąpił bolesny obrzęk ślinianek podżuchwowych charakterystyczny dla świnki. Rozpoznano wirusowe - świnkowe zomr. W opisanym przypadku niskie stężenie PCT pomogło podjąć decyzję o niewdrażaniu antybiotykoterapii u dziecka z wirusowym zomr. Wydaje się, że różnicowanie przyczyn zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych to jedno z najważniejszych zastosowań testu prokalcytoninowego w pediatrii. Prokalcytonina w zakażeniach układu oddechowego u dzieci Choroby zapalne układu oddechowego są najczęstszą przyczyną hospitalizacji w oddziałach pediatrycznych. Precyzyjne ustalenie etiologii zakażenia jest jednak trudne. Stwierdzono przydatność PCT w róż- 9
10 nicowaniu etiologii zapalenia płuc u dzieci. Podwyższony poziom PCT przemawia za zakażeniem bakteryjnym. W porównaniu do CRP, prokalcytonina jest bardziej specyficznym markerem bakteryjnej etiologii zakażenia u dzieci hospitalizowanych z pozaszpitalnym zapaleniem płuc. Wykazano, że próg 1 ng/ml jest najbardziej miarodajną wartością graniczną, różnicującą bakteryjną i niebakteryjną etiologię zapalenia płuc. Wartości przekraczające 10 ng/ml alarmują o potencjalnym uogólnieniu się zakażenia i towarzyszącej bakteriemii. Test prokalcytoninowy ma także zastosowanie w innych, niż zapalenie płuc, jednostkach chorobowych, będących częstą przyczyną niewydolności oddechowej u dzieci. Zaostrzenie astmy oskrzelowej, obturacyjne zapalenie oskrzeli czy też ostre zapalenie krtani to jednostki chorobowe rzadko związane z zakażeniem bakteryjnym. Rozpoznanie jest w tych przypadkach z reguły ustalane na podstawie objawów klinicznych. Niskie stężenie PCT w przypadku stwierdzenia klinicznych objawów zaostrzenia astmy oskrzelowej, obturacyjnego zapalenia oskrzeli lub ostrego zapalenia krtani, jest dla lekarza dodatkową przesłanką dla odroczenia antybiotykoterapii, nawet w sytuacji znacznej niewydolności oddechowej u dziecka. Prokalcytonina w zakażeniach układu moczowego u dzieci W ciągu ostatnich lat badano również przydatność testu prokalcytoninowego w diagnostyce zakażeń układu moczowego. Badania te dotyczyły przede wszystkim dzieci. Wskazano korelację pomiędzy stężeniem PCT, a natężeniem zmian w nerkach, stwierdzanych w badaniu renoscyntygraficznym. Podkreślana jest prognostyczna przydatność oznaczania PCT u dzieci z klinicznymi objawami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Prawidłowe stężenie PCT, stwierdzone w ostrej fazie zakażenia, zapowiada brak zmian bliznowatych w nerkach w badaniach obrazowych. Wielu badaczy wskazuje na wyższą specyficzność PCT w wykrywaniu zmian bliznowatych w nerkach w porównaniu do innych parametrów laboratoryjnych, takich jak: CRP, odczyn opadania krwinek czerwonych czy leukocytoza. Zaobserwowano również związek pomiędzy wysokim stężeniem PCT w trakcie zakażenia układu moczowego, a obecnością refluksów pęcherzowo-moczowodowych. W związku z tym postuluje się, by w oparciu o stężenie PCT podejmować decyzję o wykonaniu lub zaniechaniu wykonania cystoureterografii mikcyjnej u dzieci po pierwszym epizodzie zakażenia układu moczowego. Zastosowanie testu prokalcytoninowego u dzieci z biegunką Biegunka o ostrym początku to jedna z najczęstszych przyczyn hospitalizacji dzieci w oddziałach pediatrycznych. W większości przypadków objawy te są spowodowane infekcją przewodu pokarmowego. Chociaż wirusy Rota są główną przyczyną zakażeń przewodu pokarmowego u dzieci, biegunki bakteryjne, nawet w krajach wysoko rozwiniętych, również nie należą do rzadkości. Ocena zaburzeń w gospodarce wodno elektrolitowej i kwasowo zasadowej, badania wirusologiczne i bakteriologiczne stolca, to rutynowe postępowanie diagnostyczne u dziecka z biegunką i gorączką. Oznaczanie stężenia PCT u dzieci z biegunką jest przydatne w przypadkach o ciężkim przebiegu. Wysokie stężenie PCT u dzieci z biegunką, chociaż może być objawem lokalnej, jelitowej infekcji bakteryjnej np. w przebiegu salmonellozy, nakazuje jednak poszukiwanie przyczyn zakażenia również poza układem pokarmowym. Prawidłowy wynik testu prokalcytoninowego sprzyja decyzji o niewłączaniu antybiotykoterapii. Należy zaznaczyć, że stosowanie antybiotyków u dziecka z wydolnym układem immunologicznym, w niepowikłanej biegunce bakteryjnej, podobnie jak w biegunce wirusowej, jest niepotrzebne, a w niektórych przypadkach wręcz niewskazane. Zasadniczo inne postępowanie jest konieczne w przypadku uogólnionego zakażenia bakteryjnego. Natychmiastowe wdrożenie antybiotykoterapii może w tej sytuacji przesądzić o powodzeniu leczenia Podsumowanie Prokalcytonina jest nowym parametrem ostrej fazy o cechach odmiennych od pozostałych markerów stanu zapalnego. Stężenie PCT w surowicy jest specyficznym i czułym markerem ogólnoustrojowych zakażeń bakteryjnych. Test ten może być używany w praktyce klinicznej w diagnostyce i monitorowaniu ciężkich zakażeń bakteryjnych, jak również w różnicowaniu bakteryjnej i niebakteryjnej etiologii ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Dzięki korzystnym właściwościom farmakokinetycznym i ograniczonej liczbie czynników indukujących syntezę PCT i uwalnianie jej do krwi, pomiar stężenia PCT stał się metodą diagnostyczną pomocną w różnych sytuacjach klinicznych, w których różnicowanie ogólnoustrojowego zakażenia bakteryjnego z innymi przyczynami ciężkiego stanu pacjenta jest sprawą zasadniczą dla wdrożenia prawidłowego leczenia. Piśmiennictwo u Autora
Twój par tner w walce z sepsą PROKALCYTONINA Wskaźnik prognozowania i monitorowania pacjentów z podejrzeniem sepsy Marker specyficzny dla infekcji bakteryjnych i sepsy Szybki i wysoce swoisty wzrost stężenia Wskaźnik ciężkości infekcji i dysfunkcji narządowej
mikrobiologia Tendencje ewolucyjne w rozwoju lekooporności drobnoustrojów Dr Beata Mączyńska Katedra i Zakład Mikrobiologii, Akademia Medyczna we Wrocławiu 12 Rozwój lekooporności drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia pozaszpitalne i ciężkie zakażenia szpitalne wiąże się z coraz wyższym w ostatnich latach zużyciem antybiotyków i powszechnym stosowaniem preparatów o bardzo szerokim spektrum działania, hospitalizacją coraz większej liczby pacjentów w ciężkim stanie i w immunosupresji, coraz bardziej zaawansowanymi technikami inwazyjnego leczenia i diagnostyki, przedłużeniem czasu hospitalizacji pacjentów, a także wciąż nieskuteczną polityką antybiotykową w szpitalach i słabym systemem kontroli zakażeń szpitalnych. Narastanie lekooporności patogenów na danym terenie może byś związane z pojawieniem się nowych czynników etiologicznych zakażeń, rozprzestrzenianiem się znanych już mechanizmów oporności lub pojawieniem się nowych mechanizmów oporności. Jednocześnie problemem jest zmniejszające się zainteresowanie (nakłady) firm farmaceutycznych w poszukiwaniu nowych cząsteczek o działaniu przeciwdrobnoustrojowym. Faktem jest więc, że coraz mniej mamy skutecznych leków o dobrych parametrach efektywności i bezpieczeństwa, bardzo niewiele rejestruje się antybiotyków o nowych mechanizmach działania, a na wprowadzane do lecznictwa preparaty oporność narasta bardzo szybko. Niski wydaje się także poziom edukacji zarówno społeczeństwa jak i przedstawicieli środowiska medycznego. Zakażenia stanowią problem interdyscyplinarny (obecny w każdej specjalizacji medycznej), a więc w efekcie zaniedbany (każdy trochę się na tym zna). Tendencje narastania lekooporności wśród drobnoustrojów dotyczą wszystkich dotychczas znanych typów i mechanizmów oporności. Kategorie te polegające na określonym typie mechanizmu nie zmieniły się, natomiast w ich obrębie powstają coraz nowe warianty. Przykładem intensywnie badany mechanizm effluxu, opisany dla tetracyklin wiele lat temu. Obecnie na tej zasadzie (zwiększenie aktywności pomp protonowych) usuwane są z komórki także inne antybiotyki makrolidy, chinolony, a nawet karbapenemy. Największa jednak ewolucja zachodzi w obrębie mechanizmów enzymatycznych, szczególnie tych dotyczących szerokozakresowych - laktamaz u pałeczek Gram-ujemnych. Trudno nadążyć za powstawaniem coraz to nowych wariantów różnych enzymów, do czego często wystarcza pojedyncza punktowa mutacja w genomie. Warianty tych enzymów opisywane są przeważnie jako klony powodujące ogniska epidemiczne w różnych krajach na oddziałach szpitalnych, a ich rozprzestrzenianie jest obecnie bardzo szybkie. Wiąże się to z coraz łatwiejszym i szerszym przemieszczaniem się ludności (turystyka medyczna, niższe ceny biletów lotniczych) oraz z usytuowaniem genów kodujących te enzymy na ruchomych elementach genetycznych (transpozony, integrony, plazmidy koniugacyjne), co pozwala na bardzo szybkie ich rozprzestrzenianie wśród innych szczepów danego gatunku jak i międzygatunkowo. Rozwijające się mechanizmy oporności można więc zakwalifikować w obrębie trzech kategorii: oporności enzymatycznej polegającej na wytwarzaniu enzymów hyrolizujących lub modyfikujących lek (szerokozakresowe b-laktamazy pałeczek Gram-ujemnych hydrolizujące wiele antybiotyków ESBL, AmpC, MBL, KPC, CHDL, enzymy modyfikujące aminoglikozydy, acylaza chloramfenikolu); oporności receptorowej czyli zmianie/modyfikacji miejsca gdzie lek docelowo rozpoczyna swoje działanie (metycylinooporność gronkowców MRSA, oporność pneumokoków na penicyliny- PNSP, oporność gronkowców i paciorkowców na makrolidy -MLSB i glikopeptydy-vre, VRSA, oporność na fluorochinolony); oporności transportowej polegającej na blokowaniu wejścia antybiotyku do komórki lub aktywnym jego wypompowywaniu-efflux (zmniejszona wrażliwość na glikopeptydy VISA, mutacje porynowe warunkujące oporność na karbapenemy, aktywne usuwanie z komórki chinolonów, tetracyklin, makrolidów). Tendencje narastania oporności u bakterii Gram-dodatnich Najbardziej niebezpieczne rozwijające się w ostatnich latach w Europie i w Polsce mechanizmy oporności u bakterii Gram-dodatnich to przede wszystkim: oporność paciorkowców i gronkowców na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B (MLSB), oporność Streptococcus pneumoniae na penicyliny oraz szczepy wielooporne niewrażliwe na wiele grup antybiotyków PNSP i MR-PRSP), nowe, inwazyjne i toksykogenne szczepy u pacjentów pozaszpitalnych i hospitalizowanych - he-
terogenie metycylinooporne szczepy S. aureus (CA-MRSA) i wykazujące nadprodukcje toksyn szczepy Clostridium difficile (klon 027/NAP1), wielooporne szpitalne szczepy gronkowców MRSA i MRCNS, pojawienie się ognisk szpitalnych Enterococcus opornych na glikopeptydy (VRE), narastanie oporności na glikopeptydy (VISA, VRSA) i nowe alternatywne antybiotyki (synercid, linezolid, daptomycyna) wśród gronkowców. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego oporność na makrolidy u szczepów Streptococcus pyogenes wzrosła w Polsce prawie trzykrotnie od końca lat 90 i wynosi w niektórych rejonach ponad 30%, przy czym występują tutaj 2 epidemiczne klony oporne także na tetracykliny (40%) i ketolidy. Jest przede wszystkim problem lecznictwa otwartego wynikły z nadużywania tych antybiotyków (szczególnie azytromycyny, ze względu na wygodne dla pacjentów dawkowanie) jako leków pierwszego rzutu w ambulatoryjnych zakażeniach dróg oddechowych. Ten typ oporności jest wynikiem ekspresji genów erm - enzym powoduje metylację rybosomalnego RNA (50s), a zatem osłabienie lub całkowity zanik powinowactwa tych antybiotyków do zmienionego rybosomu. Niskie (podprogowe) stężenia makrolidu indukują niestety oporność na aż 3 grupy antybiotyków o tym samym mechanizmie działania (makrolidy, linkosamidy i streptograminy B). Drastycznie narasta również oporność na penicylinę wśród pneumokoków. Według raportów EARSS (Eureopean Antimicrobial Resistance Surveillance System) oporność Streptococcus pneumoniae w Polsce wynosi ponad 25 % (Ryc.1) Około 10-12% z tych szczepów to tzw. szczepy wysoko oporne (PRSP - MIC> 2mg/l), bardzo często oporne także na inne leki jak tetracykliny, makrolidy, linkozamidy i kotrimoksazol, przez co sprawiające ogromne problemy terapeutyczne. Stopień oporności zależny jest od ilości mutacji w białkach PBP, których może być od 1-5. Ponad połowa szczepów PNSP wykazuje oporność niskiego stopnia, którą można przełamać zwiększoną częstością podawania i podwyższonymi dawkami amoksycyliny. Wg zaleceń EUCAST (Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości) za całkowicie wrażliwe na penicylinę benzatynową należy uznać szczepy o MIC<=0,064 mg/l. W zapaleniach płuc o etiologii Streptococcus pneumoniae należy zastosować dawkę i częstotliwość podania w zależności od MIC (Ryc 2). Ryc. 1. 2007 Raport w programie EARSS Strepyococcus pneumoniae PNSP Globalny problem stanowi także oporność szczepów Staphylococcus aureus. Szpitalne szczepy gronkowców (HA-MRSA) to często wielooporne (oporność na tetracykliny, aminoglikozydy, makrolidy, linkozamidy, fluorochinolony, chloramfenikol, kotrimoksazol), wyposażone w tzw. pułapki genowe epidemiczne klony (kasety SCCmec zawierające transpozony, sekwencje insercyjne, warunkujące oporność na wiele antybiotyków oraz niektóre antyseptyki np. chlorheksydynę). W Europie częstość występowania MRSA w zakażeniach krwi w latach 1999-2007 wzrosła z 16% do 22% (dane EARSS). W Polsce, w latach 1999-2000 nastąpił wzrost liczby MRSA izolowanych na oddziałach zabiegowych z 16 % do 22 % w 2005 r. Obecnie notuje się lekki spadek liczby ciężkich zakażeń powodowanych przez szczepy Staphylococcus aureus (15% w 2007 roku-earss). Natomiast średni odsetek szczepów MRSA kształtuje się w naszym kraju na poziomie ok 10 % (rożni się w poszczególnych województwach) i jest dużo niższy niż we Francji, Włoszech, Hiszpanii czy Grecji. Oporność na glikopeptydy także nie stanowi jeszcze w Polsce największego problemu, choć liczba szczepów Enterococcus spp. z mechanizmem VRE nara- Ryc. 2. Dawkowanie amoksycyliny w zapaleniu płuc o etiologii strptococcus pneumoniae w zależnosci od MIC dla pencyliny (wg EUCAST) MIC 0,06mg/l, szczep wrażliwy - standardowe dawki -laktamów MIC 2mg/l, wysoka oporność -laktamy wykluczone MIC 2 mg/l, 2,4g x6 MIC 1 mg/l, 2,4g x4 MIC 1 mg/l, 1,2g x4 13
14 sta i tak jak w wielu krajach także i u nas pojawiły się ogniska szpitalne trudne do wygaszenia, generujące infekcje enterokokowe o bardzo ciężkim przebiegu i sprawiające ogromne trudności terapeutyczne. Nie notowano co prawda w Polsce szczepów S. aureus całkowicie opornych na glikopeptydy (VRSA), natomiast problem terapeutyczny sprawia narastanie MIC na te antybiotyki wśród gronkowców. Mechanizm zwany VISA wykryto po raz pierwszy u gronkowców w Japonii w 1996 r. Powodem zmniejszonej wrażliwości na wankomycynę tych szczepów jest nadprodukcja prekursorów peptydoglikanu, a tym samym utrudniony dostęp leku do komórki. W naszym kraju, podobnie jak w całej Europie od kilku lat notuje się wzrost odsetka szczepów Staphylococcus aureus o MIC> 1 mg/l i MIC > 2 mg/l dla wankomycyny. Szczepy z MIC>=2 mg/l (do 16mg/l) były traktowane według kategorii mikrobiologicznych (zalecenia CLSI) jako wrażliwe, natomiast doświadczenia kliniczne np. w leczeniu zakażeń septycznych przez nie wywołanych, wskazują na niepowodzenie terapeutyczne. Sakoulas i współpracownicy (2004) udowodnili w grupie pacjentów z sepsą gronkowcową, że dopiero w przypadku szczepu o MIC<O,5 mg/l dla wankomycyny, możliwe jest skuteczne wyleczenie zakażenia gronkowcowego. Rekomendacje EUCAST, na które przechodzą obecnie polskie laboratoria mikrobiologiczne, zalecają w przypadku oznaczania oporności u Staphylococcus aureus odrzucenie metody dyfuzyjno-krążkowej i badanie poprzez określenie MIC, oraz obniżają wartość graniczną MIC wankomycyny dla szczepów wrażliwych na 2 mg/l. Problem stanowią także nowe epidemiczne klony wśród szczepów pozaszpitalnych, gdzie uwidacznia się tendencja ewolucyjna polegająca na kumulowaniu genów oporności i toksyczności. Takie szczepy gronkowców nazywane CA-MRSA (community aquired) występują u pacjentów, którzy w okresie 1 roku przed zakażeniem nie byli hospitalizowani, często wykazują heterogenną oporność na metycylinę (trudności diagnostyczne) i co ciekawe występują częściej u ludzi młodszych i zdrowszych niż HA- MRSA (hospital aquired). Szczepy CA-MRSA wywołują najczęściej zakażenia skóry i tkanek miękkich produkując toksynę nekrotyczną tzw. Toksynę Panton-Valentain a (90% notowanych infekcji). Pojawiły się one w wielu krajach Europy jak Dania, Finlandia, Szwajcaria, Wielka Brytania, a także w Polsce (klon ST338 PVL+ Łuczak-Kadłubowska i wsp. 2008). Innym przykładem tej niebezpiecznej tendencji jest pojawienie się w 2002 roku w ponad 30 szpitalach Kanady epidemicznych przypadków infekcji Clostridum difficile z wysoką śmiertelnością i nawrotami. Nowy serotyp nazwany 027/NAP1 pojawił się obecnie w USA oraz całej Europie (Hiszpania, UK, Belgia, Holandia, Francja). Cechą charakterystyczną tych szczepów jest produkcja aż trzech toksyn: A, B i tzw. toksyny binarnej podobnej do toksyny C. perfringens typu E (actino-swoista ADP-rybosyltransferaza), na poziomie średnio 20 krotnie wyższym niż u innych serotypów. Notuje się także wysoką oporność tych patogenów na klindamycynę związaną z klonalnym rozprzestrzenieniem genów ermb. oraz oporność na fluorochinolony i metronidazol. W Polsce potwierdzono obecność tego serotypu w 2010 roku w jednym ze szpitali w Poznaniu. Narasta niestety także oporność na stosunkowo nowe antybiotyki o spektrum działania obejmującym bakterie Gram-dodatnie. Oporność na Synercid (chinupristinab/dalfopristinaa) związana jest z rozprzestrzenianiem się mechanizmu MLSB. Linezolid z kolei przy długotrwałej terapii wywołuje mutacje w domenie V rybosomalenego RNA 23S, przy czym liczba kopii zmutowanych genów wzrasta wraz z czasem leczenia (w przypadku Enterococcus notuje się ok. 2 % szczepów opornych po leczeniu). Tendencje narastania oporności u bakterii Gram-ujemnych W przypadku bakterii Gram-ujemnych coraz wyższa oporność patogenów szpitalnych na wiele antybiotyków stanowi prawdziwe zagrożenie terapeutyczne. W ostatnich latach w Polsce pojawiły się epidemiczne szczepy zarówno wśród pałeczek niefermentujących (Pseudomonas, Acinetobacter), jak i Enterobacteriaceae (Klebsiella, E.coli, Serratia) z nowymi mechanizmami oporności, często zawierające kilka typów plazmidów noszących różne geny oporności, niewrażliwe na wiele grup stosowanych dotychczas skutecznie antybiotyków (cefalosporyny III i IV gen., karbapenemy, fluorochinolony). Największe zagrożenie stanowią takie tendencje ewolucyjne jak: pojawianie się nowych wariantów enzymów ESBL, w tym niewrażliwych na inhibitory i szczepów ESBL+ opornych także na aminoglikozydy, chinolony i kotrimoksazol (MDR); rozprzestrzenianie się derepresorowanych enzymów AmpC oraz pojawienie się ich plazmidowych wariantów u pałeczek Enterobacteriaceae; karbapenemazy różnego typu: MBL i CHDL u Pseudomonas i Acinetobacter, a obecnie także u Enterobacteriaceae oraz KPC u Enterobacteriaceae; rozprzestrzenianie się epidemicznych klonów opornych na prawie wszystkie antybiotyki (PDR) i produkujących różne szerokozakresowe enzymy. Problem szerokozakresowych b laktamaz u pałeczek Enterobacteriaceae obecny w naszym kraju od początku lat 90 zyskał obecnie nowe oblicze. Obecnie istnieje ponad 200 wariantów enzymów ESBL i we wszystkich krajach, także w Polsce, na oddziałach szpitalnych powstają coraz to nowe ich odmiany, przeważnie o zwiększonym zakresie hydrolizy antybiotyków. W przypadku szczepów ESBL+ jedynymi aktywnymi lekami z grupy b-laktamów pozostawały do tej pory karbapenemy. Zmieniło się to niestety w ostatnich latach. Występowanie u tych szczepów, kliku różnych typów enzymów ESBL, wytwarzanie AmpC lub ESBL na wysokim poziomie i dodatkowo
występowanie mutacji porynowych obniżających przepuszczalność błony zewnętrznej, czyni te szczepy niewrażliwymi na wszystkie stosowane b-laktamy. Prawdziwym problemem ostatnich lat są jednak enzymy aktywnie hydrolizujące karbapenemy. Dane EARSS wskazują na gwałtowne narastanie oporności na karbapenemy w naszym kraju (Ryc 3). Nabyte karbapenemazy MBL (metalo-betalactamases) po raz pierwszy pojawiły się w latach 1980-88 w Japonii u Pseudomonas aeruginosa, później u Pseudomonas putida, Acinetobacter, pałeczek Enterobacteriaceae. Zalicza się je do klasy B lub grupy 3 w systemach klasyfikacyjnych b- laktamaz (Ambler Bush). Geny kodujące te enzymy mogą być przenoszone horyzontalnie między szczepami pałeczek niefermentujących lub pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae. Pierwsze nabyte karbapenemazy typu MBL pojawiły się w Polsce u pałeczek Pseudomonas aeruginosa dopiero w roku 2001(Zabrze). Obecnie natomiast szczepy pałeczek niefermentujących z tym mechanizmem oporności pojawiają się w prawie każdym szpitalu. Już od 2008 roku (pierwsza izolacja Bydgoszcz) notuje się także ogniska szpitalne wywołane pałeczką Enterobacteriaceae (Klebsiella, E.coli, Serratia) z nabytymi MBL. Są to enzymy szerokozakresowe i niestety mogą hydrolizować wszystkie b-laktamy. Najsłabszym substratem dla tych enzymów MBL jest aztreonam i szczepy MBL+, mogą wykazywać wrażliwość na ten antybiotyk. Zdarza się to jednak stosunkowo rzadko ze względu na rozpowszechnienie innych mechanizmów oporności występujących w szczepach MBL+. Podobnie jak w przypadku ESBL ilość wariantów i rodzin enzymów MBL sukcesywnie się rozrasta. Wśród 10 rodzin najbardziej rozpowszechnione są typy VIM i IMP. Obecnie w Europie rozprzestrzenia się kolejny, niebezpieczny wariant b-laktamaz MBL związany właśnie z pałeczkami jelitowymi, nazwany NDM-1 (New Delhi metalo-betalactamases). Pierwsza raz zidentyfikowano ten enzym w grudniu 2009 u szczepu Klebsiella pneumoniae izolowanego od pacjenta hinduskiego pochodzenia zamieszkałego w Szwecji. Pacjent był hospitalizowany w Indiach, a Klebsiella NDM-1 była przyczyną zakażenia dróg moczowych. Znamienne jest niezwykle szybkie rozprzestrzenianie się tego wariantu MBL z kału pacjenta izolowano od razu ten sam szczep Klebsiella, a także szczep E.coli NDM-1. Ogniska epidemiczne pałeczek NDM- 1 notowane są w Indiach i Pakistanie. W OIT Hinduja National Hospital & Medical Research Centre w Mumbai w Indiach tylko na przestrzeni 3 miesięcy 2009 roku (wrzesień-listopad) opisano aż 22 izolacje szczepów Enterobacteriaceae NDM-1+ (Klebsiella, E.coli, Enterobacter, Morganella). W innym hinduskim szpitalu w Chennai w 2010 stwierdzono natomiast szczepy Acinetobacter baumanii NDM- 1+ będące najprawdopodobniej wynikiem horyzontalnego transferu plazmidów od pałeczek jelitowych. Wykonane w Indiach badania próbek wody (kałuże, ścieki) potwierdzają powszechne występowanie szczepów NDM-1 w środowisku. Bardzo szybkie rozprzestrzenianie horyzontalne genów blandm-1 zaowocowało ich pojawieniem się w krótkim czasie, w wielu krajach: w USA, Kanadzie, a także w Europie (Wielka Brytania, Belgia) - zawsze powiązane z ogniskami w Indiach lub Pakistanie (turystyka medyczna). W Wielkiej Brytanii odnotowano w 2010 roku 37 przypadków (importowanych z Indii - głównie pacjenci dializowani), w Belgii opisano przypadek śmiertelny Ryc. 3. 2007 Raport w programie EARSS Pseudomonas aeruginosa oporność na karbapenemy E. coli NDM-1 (pacjent hospitalizowany w Pakistanie). Szczepy NDM-1 + są oporne na wiele grup antybiotyków: wszystkie b-laktamy, ale także na fluorochinolony i aminoglikozydy. Wrażliwość pozostaje na kolistynę i tigecyklinę. W roku 2008 pojawiły się w Polsce karbapenemazy serynowe nazwane KPC (Klebsiella pneumonice carbapenemases), nowy typ b-laktamaz, notowanych endemiczne w latach 90 na wschodnim wybrzeżu USA, a w latach 2004-2009 rozprzestrzeniający się w wielu krajach Europy i Ameryki Pd. (Francja, Wielka Brytania, Norwegia, Szwecja, Grecja, Izrael, Argentyna, Brazylia). Skalę problemu obrazuje przykład Izraela, gdzie niedostrzeżenie w porę problemu KPC zaowocowało ogniskami epidemicznymi w wielu szpitalach i gwałtownym rozprzestrzenianiem szczepów Klebsiella KPC+ (ponad 150 izolacji miesięcznie). Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego po raz pierwszy zanotowano szczep Klebsiella pneumoniae KPC+ w naszym kraju w roku 2008 w jednym ze szpitali w Warszawie u pacjenta z zakażeniem dróg moczowych i z wieloma czynnikami ryzyka przeniesionego z innego szpitala (nosicielstwo w przewodzie pokarmowym ustąpiło bez leczenia). Bardzo szybko izolowano także ten sam szczep ze środowiska szpitalnego (umywalka). Od 2009 roku stwierdzono już ponad 200 izolacji takich szczepów w kilkunastu szpitalach w Polsce: Wołomin, Zielonka, Konstancin, Gdańsk, Płock, Kielce, Radom, Olsztyn, Sochaczew, Dobre, Pruszków, Maków Mazowiecki, Lublin, 15
Otwock, Grudziądz, Katowice, Siemianowice Śląskie, Chęciny, a także pozaszpitalnie w praktyce ambulatoryjnej. Dzięki szybkiemu dostrzeżeniu skali problemu, opracowaniu i rozpropagowaniu przez Konsultanta Krajowego ds. Mikrobiologii przy aprobacie Ministerstwa Zdrowia Zaleceń dotyczących postępowania w przypadku identyfikacji w ZOZ szczepów bakteryjnych Enterobacteriaceae wytwarzajacych karbapenemazy typu KPC, udało się uniknąć krajowej epidemii. Problemem w przypadku szczepów KPC+ jest wysoka śmiertelność, powodowanie ciężkich zakażeń układowych i septycznych (OIOM, OIT, stacje dializ) oraz szybkie rozprzestrzenianie w środowisku, gdyż rezerwuar stanowi przewód pokarmowy pacjenta. Karbapenemazy zarówno MBL jak i KPC mogą hydrolizować praktycznie wszystkie grupy b-laktamów. Na tych samych plazmidach mogą znajdować się także geny oporności na inne leki i przeważnie mamy do czynienia ze szczepami wieloopornymi (multidrug-resistant-mdr lub extensively drug-resistant-xdr), a czasem klonami opornymi praktycznie na wszystkie dostępne leki (pandrug-resistant- PDR). W 2009 roku w Grecji opisano także po raz pierwszy szczepy produkujące jednocześnie karbapenemazy MBL (VIM-1) i KPC-2 (szpitale w Atenach, Trikali i na Krecie). Problemem przyszłości mogą być także inne serynowe karbapenemazy produkowane naturalnie przez pałeczki Acinertobacter należące do rodziny OXA, nazywane też CHDL (carbapenem-hydrolysing class D b-lactamases). Nabyte CHDL (wariant OXA- 48) obserwuje się natomiast u pałeczek Enterobacteriaceae w Turcji, krajach basenu Morza Śródziemnego (Egipt, Tunezja, Maroko) i niestety w Europie (Francja, Belgia, Niemcy, Wielka Brytania). Epidemiczne klony wywołujące ogniska w Turcji wykazują wysoką oporność na wszystkie b-laktamy i wiele innych grup antybiotyków, natomiast szczepy OXA-48+ we Francji (Klebsiella, E.coli, Enterobacter, Citrobacter) mają tylko obniżoną wrażliwość na karbapenemy i wrażliwość na cefalosporyny III gen. i monobaktamy. Problemem związanym z rozprzestrzenianiem szczepów produkujących enzymy OXA-48 jest brak fenotypowych metod oznaczania możliwych do zastosowania w rutynowej diagnostyce mikrobiologicznej. Trudno więc ocenić skalę problemu i występowanie enzymów CHDL u szczepów w Polsce. Możliwości ograniczania narastania i rozprzestrzeniania oporności Racjonalna antybiotykoterapia, ograniczająca narastanie oporności w zakażeniach pozaszpitalnych i szpitalnych, szczególnie w tych obarczonych najwyższym ryzykiem i śmiertelnością jak zakażenia krwi, powinna się opierać na kilku zasadach: znajomości najczęstszych czynników etiologicznych zakażeń występujących w danym szpitalu na poszczególnych oddziałach; promowaniu terapii celowanej w oparciu o wynik badania mikrobiologicznego z oznaczaniem MIC antybiotyków; monitorowaniu mechanizmów oporności drobnoustrojów występujących w środowisku szpitalnym; Ryc. 4. Procedura badania nosicielstwa w kierunku szczepów ESBL, MBL, KPC+. Przyjęcie pacjenta 16 Z innego szpitala Wymaz z odbytu Z domu Hospitalizacja w czasie ostatnich 3 miesięcy Obecność Kl. pneumoniae lub innej pałeczki ESBL, KPC, MBL TAK NIE NIE TAK Zapis w karcie pacjenta Izolacja, kohortacja zaostrzenie procedur
Pobranie materiału (wymaz z nosa i odbytu) Staphylococus aureus MRSA Staphylococus aureus MSSA Izolacja pacjenta Eradykacja nosicielstwa mupirocyna donosowo Zabiegi, które mogą być wykonane w terminie późniejszym brak izolacji MRSA wrażliwy na antybiotyki stosowane w profilaktyce okołozabiegowej MRSA oporny na antybiotyki stosowane w profilaktyce okołozabiegowej standardowa procedura okołozabiegowa standardowa procedura okołozabiegowa pojedyńcza dawka wankomycyny w czasie zabiegu Eradykacja nosicielstwa w szpitalu lub skierowanie pacjenta na eradykację w rejonie Ryc. 5. Zasady pobierania badań mikrobiologicznych u pacjentów przyjmowanych do planowego leczenia operacyjnego w oddziałach szpitalnych. prawidłowo skonstruowanym szpitalnym receptariuszu leków i prawidłowo ustalonym zasadom profilaktyki okołooperacyjnej; umiejętnym stosowaniu terapii empirycznej w oparciu o odpowiednie schematy opracowane przez Zespól kontroli zakażeń; uwzględnienie w schematach zasad terapii skojarzonej, de-eskalacyjnej, sekwencyjnej opartej na właściwych kryteriach doboru leku (PK/PD, typ zakażenia, specyfika pacjenta); badaniu nosicielstwa w przypadku u pacjentów przygotowywanych do zabiegu lub przenoszonych z innych ośrodków szpitalnych; monitorowaniu kosztów zakażeń szpitalnych i zużycia antybiotyków. Rozwój i rozprzestrzenianie się nowych i już istniejących mechanizmów oporności można ograniczyć tylko poprzez restrykcyjną politykę antybiotykową i ograniczenie stosowania antybiotyków bez uzasadnionych wskazań. W Polsce, w ramach programu polityki zdrowotnej Ministra Zdrowia funkcjonuje obecnie Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Ważne są także ściśle określone zasady postępowania w przypadkach pojawienia się niebezpiecznych patogenów w szpitalu. Przykładem są zalecenia wydane przez Konsultanta Krajowego ds. Mikrobiologii prof. Walerię Hryniewicz w sprawie postępowania w przypadku izolacji szczepów KPC. Godne polecenia jest opracowywanie na oddziałach procedur terapii empirycznej opartych o raporty laboratorium mikrobiologicznego na temat epidemiologii oddziału, a także procedur badania nosicielstwa MRSA czy wykrywania kolonizacji w przewodzie pokarmowym szczepami produkującymi enzymy ESBL, KPC czy MBL (Ryc.4 i 5). Wprowadzenie takich procedur powinno ułatwić prawidłowe stosowanie antybiotyków prowadzące do skutecznego leczenia, a jednocześnie nieindukujące oporności i selekcji szczepów opornych. Prawidłowe ich stosowanie powinno także prowadzić do obniżenia kosztów szpitalnej antybiotykoterapii. Procedury te powinny być stale monitorowane i modyfikowane w przypadku np. narastania oporności drobnoustrojów na umieszczone w schematach leki. 17
DIAGNOZA I NADZÓR
NOWOŚĆ!!! Zakażenia związane z opieką zdrowotną (Healthcare-Associated Infections HAI) stanowią ważny problem w placówkach świadczących usługi zdrowotne i są dużym wyzwaniem w zarządzaniu opieką nad pacjentem. Dlatego istotne jest ciągłe doskonalenie procedur związanych z profilaktyką i kontrolą takich zakażeń. Firma biomérieux jako Państwa partner w walce z HAI stale wzbogaca swoją ofertę, dostarczając narzędzi diagnostycznych, które umożliwiają szybką i wiarygodną diagnostykę mikrobiologiczną, jak również prowadzenie badań przesiewowych. C. difficile Jednym z drobnoustrojów, który odgrywa coraz większą rolę w HAI jest Clostridium difficile. Infekcje wywoływane przez ten drobnoustrój są najczęściej rozpoznawane metodami immunochemicznymi. Także nasza firma ma w swojej ofercie test wykrywający toksyny A i B wytwarzane przez C.difficile (Test VIDAS C. difficile Toxin A & B - Nr kat. 30118). Jednak hodowla nadal pozostaje najbardziej czułą metodą diagnostyczną i jest podstawą diagnozowania pacjentów z ciężkimi / powikłanymi schorzeniami, czy też klinicznymi objawami wskazującymi na infekcję, ale z ujemnymi wynikami badań w kierunku toksyny. Dzięki hodowli można wykonać test lekowrażliwości bakterii, jak również przeprowadzić badania epidemiologiczne w trakcie epidemii. Posiew w kierunku C.difficile nie cieszy się jednak dużą popularnością, głównie z uwagi na trudności interpretacyjne i długotrwałość procedury. Dlatego od maja 2010 roku biomérieux rozszerza gamę podłoży chromogennych o agar chromid C.difficile. chromid C.difficile jest pierwszym komercyjnym podłożem chromogennym umożliwiającym wykrywanie i identyfikację Clostridium difficile. Dzięki zastosowaniu specjalnego substratu chromogennego kolonie C.difficile rosną w charakterystyczny sposób, przyjmując zabarwienie od szarego do czarnego. W związku z tym odczyt nie wymaga specjalnych umiejętności i doświadczenia. Skład podłoża hodowlanego został tak dobrany, że wzrost drobnoustrojów następuje w trakcie 24 godzinnej inkubacji w warunkach beztlenowych, więc czas uzyskania wyniku dodatniego (hodowla i identyfikacja) zamyka się w jednej dobie od otrzymania próbki przez laboratorium. Materiałem badanym jest świeży kał posiewany bezpośrednio lub po opracowaniu etanolem. Podłoże chromogenne charakteryzuje wysoka wybiórczość w stosunku do flory towarzyszącej, jak i czułość w porównaniu do stosowanych zazwyczaj metod konwencjonalnych. 19 chromid C.difficile Nr katalogowy 43871 (20 płytek)
mikrobiologia Analiza zużycia antybiotyków w SPSK Nr 1 w Szczecinie w latach 2005-2009 Dr n.med Iwona Bilska Kierownik Laboratorium Bakteriologicznego Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. prof. Tadeusza Sokołowskiego Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 20 Narastanie oporności bakterii na antybiotyki jest zjawiskiem stałym. Związane jest nie tylko z nadużywaniem antybiotyków, ale towarzyszy każdej antybiotykoterapii, nawet tej racjonalnej oraz stosowanej w profilaktyce okołooperacyjnej. Zjawisku temu nie można zapobiec, ale należy wprowadzać działania maksymalnie je ograniczające. Szybkość selekcji szczepów opornych można ograniczać stosując racjonalną i celowaną antybiotykoterapię, optymalizując profilaktykę okołooperacyjną, dostosowując schematy terapeutyczne do aktualnego poziomu oporności drobnoustrojów oraz prowadząc stałą kontrolę zużywania antybiotyków w szpitalu. Stosowanie racjonalnej i celowanej antybiotykoterapii możliwe jest jedynie na podstawie wiarygodnych badań bakteriologicznych oraz przy ścisłej współpracy lekarza zlecającego badanie z mikrobiologiem. Badania mikrobiologiczne wykonuje się także w celu mapowania epidemiologicznego szpitala, co pozwala zracjonalizować antybiotykoterapię empiryczną oraz obniżyć jej koszty. Analiza ilości wykonanych badań bakteriologicznych w SPSK nr 1 w Szczecinie w latach 2005-2009 wskazuje na ich systematyczny wzrost. Wraz ze wzrostem ilości badań bakteriologicznych obserwujemy oczekiwany spadek zużycia antybiotyków (z 46,7 DDD/100 osobodni w roku 2005 do 40 DDD/100 osobodni w 2009r, wykres 1) oraz redukcję kosztów antybiotykoterapii, widoczną zwłaszcza w przeliczeniu na jednego pacjenta (od 117 zł w 2005r, do 67 zł w 2009r, tabela 1). Koszty antybiotykoterapii są bardzo ważne dla menadżera szpitala. Dla epidemiologa ważniejsze są natomiast rodzaj oraz częstość stosowanych antybiotyków. Wykres 1. Zużycie antybiotyków w latach 2005-2009 w SPSK Nr 1 w Szczecinie (DDD/100 osobodni) ROK Liczba Średni koszt hospitalizowanych antybiotykoterapii pacjentów na 1 pacjenta (zł) 2005 30 585 117 zł 2006 33 185 89 zł 2007 39 436 79 zł 2008 44 162 68 zł 2009 44 303 67 zł Tabela 1. Średni koszt antybiotyku na jednego pacjenta w szpitalu w latach 2005-2009 Analizując częstość stosowanych antybiotyków w SPSK nr 1 w Szczecinie zauważamy widoczny spadek zużycia antybiotyków z grupy cefalosporyn (12,7 DDD/100osb w 2005r do 8,7 DDD/100 osobodni w 2009r, wykres 2). Trend ten zaowocował zmniejszeniem ilości hodowanych pałeczek Gram (-) z mechanizmami typu ESBL. Wzrost zużycia antybiotyków z grupy penicylin i chinolonów świadczyć może o
Wykres 2. Porównanie zużycia antybiotyków w latach 2006 2009 w SPSK Nr 1 w Szczecinie (DDD/100 osobodni) Wykres 3. Zużycie antybiotyków w latach 2005-2009 w OIOM SPSK Nr 1 w Szczecinie (DDD/100 osobodni) Wykres 4. Zużycie antybiotyków w latach 2006-2009 w CLUW SPSK Nr 1 w Szczecinie (DDD/100 osobodni) coraz bardziej racjonalnym wykorzystaniu wyniku badania bakteriologicznego oraz stosowaniu antybiotykoterapii celowanej, która jest najbardziej racjonalna, nie obciąża pacjenta, w mniejszym stopniu selekcjonuje szczepy oporne, nie generuje zbędnych kosztów w porównaniu z antybiotykoterapią empiryczną. Analiza zużycia antybiotyków w poszczególnych oddziałach wykazała najwyższą redukcję ich zużycia w 2 oddziałach: Centrum Leczenia Urazów Wielonarządowych, Oddziale Intensywnej Terapii. Oddziały te z racji swojej specyfiki blisko współpracują z mikrobiologią. Charakter tej współpracy w naszym szpitalu polega na cotygodniowych spotkaniach na w/w oddziałach, analizie wzorów oporności szczepów odpowiedzialnych za zakażenia lub kolonizację pacjenta/oddziału, omawianiu zastosowanej antybiotykoterapii oraz ustalaniu dalszej strategii w leczeniu pacjentów. Bliska współpraca z mikrobiologią, a szczególnie dbałość o prawidłowe pobieranie materiałów do badań bakteriologicznych oraz odpowiednia interpretacja wyników spowodowała lepsze ich wykorzystanie oraz obniżyła zużycie antybiotyków na oddziałach w sposób zauważalnie korzystny dla oddziału i szpitala (wykres 3,4). Pamiętajmy, że człowiek skolonizowany jest przez ogromną ilość bakterii, których jest więcej niż wszystkich komórek jego ciała. Różne szczepy bakterii zasiedlają praktycznie każdą, zewnętrzną i wewnętrzną, część naszego organizmu. Szacuje się, że od jamy ustnej aż po jelita w jednym tylko organizmie człowieka doliczyć się można 100 bilionów bakterii. W samej tylko jamie ustnej znajduje się ich 10 miliardów. To sprawia, że informacje o antybiotykach są bardzo szybko przez bakterie wychwytane, przetwarzane i wykorzystane do często tylko odblokowania nabytych wcześniej mechanizmów oporności. Każda antybiotykoterapia niszczy florę fizjologiczną i powoduje, że zastępowana jest ona szczepami wieloopornymi, które kolonizując pacjenta i środowisko, stają się przyczyną trudnych do leczenia zakażeń szpitalnych. Dlatego w trosce o dobro pacjentów i szpitala należy dbać o odpowiednią, racjonalną antybiotykoterapię, która wyraża się w wyborze antybiotyku skutecznego, o najwęższym spektrum działania. 21
z życia firmy Program FORUM VITEK 2 22 W roku 2008 firma biomérieux Polska wprowadziła program FORUM VITEK 2. Celem nadrzędnym jest wymiana doświadczeń pomiędzy wybranymi użytkownikami systemów Vitek 2 oraz Vitek 2 compact. Nasze zaproszenie do udziału w programie przyjęło 8 ośrodków diagnostycznych reprezentowanych przez szpitale kliniczne i szpitale wojewódzkie z całej Polski. Założeniem programu było stworzenie grupy zaawansowanych użytkowników systemów Vitek 2 i Vitek 2 compact aktywnie uczestniczących w dyskusjach oraz pracach badawczych, co pozwoliłoby na wymianę doświadczeń jego uczestników. W celu usprawnienia wymiany informacji oraz prowadzenia kontroli wyników systemów Vitek 2 i Vitek 2 compact powstał serwis internetowy Forum Vitek 2, na łamach którego jego użytkownicy, oprócz oceny wyników kontroli mikrobiologicznej, mogą dzielić się doświadczeniami oraz znaleźć najnowsze publikacje i informacje związane z systemami Vitek 2 i Vitek 2 compact. Celem ośrodków uczestniczących jest ocena możliwości diagnostycznych systemów Vitek 2 i Vitek 2 compact oraz zaawansowanego systemu ekspertowego poprzez zewnętrzną kontrolę wyników identyfikacji i lekowrażliwości. Program ten powstał we współpracy z Centralnym Ośrodkiem Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej. Do kontroli jakości są przygotowywane szczepy mogące sprawiać trudności w rutynowej diagnostyce mikrobiologicznej, w tym interpretacji mechanizmów oporności. Pod koniec każdego roku firma biomérieux organizuje spotkanie użytkowników programu w celu omówienia i podsumowanie prac Forum Vitek 2. Ponadto na spotkaniu są prezentowane nowe produkty w ofercie biomérieux oraz ustalany jest harmonogram prac Forum na rok następny. W 2011 roku użytkownicy Forum Vitek 2 oprócz 3. kontroli mikrobiologicznych będą mieć okazję przetestowania nowych produktów biomérieux nowych kart do aparatu Vitek 2/Vitek 2 compact do oceny lekowrażliwości grzybów drożdżopodobnych oraz paciorkowców, a także sprawdzić działanie najnowszej wersji Zaawansowanego Systemu Eksportowego pod kątem oceny lekowrażliwości drobnoustrojów według kryteriów EUCAST. Wynik oceny tych produktów zostanie opublikowany na łamach Aktualności biomérieux.