Załącznik Nr 2 Formularz cenowy oferty szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa PAKIET I Ilość L.p. Nazwa - postać J.m. na okres jedn. 1 roku netto netto % brutto 1. Niejonowy, hypoosmolarny jodowy środek cieniujący o zawartości jodu 350-370mg/ml 50 ml Ultravist inj. 370/50ml 2. Niejonowy, hypoosmolarny jodowy środek cieniujący o zawartości jodu 350-370mg/ml 100 ml Ultravist inj. 370/100ml szt. 1600 szt. 2000
PAKIET II War- L.p. Nazwa postać J.m. Ilość jedn. tość netto netto % brutto 1. Aminokwasy z elektrolitami 10% 500 ml fl. 100 2. Aminokwasy, glukoza i elektrolity o zawartości azotu 4,6g i energii worki 10 niebiałkowej 500 kcal 1000ml worki 3. Aminokwasy, glukoza i elektrolity o zawartości azotu 6,8g i energii niebiałkowej 450 kcal 1500 ml worki 10 4. Aminokwasy, glukoza i elektrolity o zawartości azotu 9,1g i energii worki 10 niebiałkowej 600 kcal 2000 ml 5. Preparat lipidowy do żywienia szt. 10 pozajelitowego 10% - 500 ml 6. Preparat lipidowy do żywienia pozajelitowego 20% - 100 ml (80% oleju z oliwek, 20% oleju szt. 80 sojowego) 7. Preparat lipidowy do żywienia szt. 120 pozajelitowego 20% 100ml 8. Preparat lipidowy do żywienia pozajelitowego 20% 500ml (80% oleju z oliwek, 20% oleju sojowego) szt. 10
PAKIET III War- L.p. Nazwa - postać J.m. Ilość jedn. tość netto netto % brutto 1. Alfadiol kaps. 1,0mcg x 100 op. 5 2. Bisacodyl czop. 0,01g x 5 szt. op. 1200 3. Buderhin aer. do nosa zaw. op. 2 50mcq/dawka 10ml/200 dawek 4. Butapirazol czopki 0,25g x 5 szt. op. 15 5. Butapirazol maść 5% a 30g op. 80 6. Clotrimazol krem 1% x 20g op. 250 7. Clotrimazolum tabl. dopochw.100mg x 6 op. 50 8. Combivir tabl. 450mg x 60 op. 1 9. Curosurf 120mg/1,5ml op. 12 11. Diclofenac czopki 100mg x 10 op. 550 12. Epivir syr.50mg/50ml - 240ml op. 1 13. Fenoterol tabl. 0,005g x 100 op. 20 14. Fraxodi inj. 0,6ml 11400j.m. x 10 amp. op. 15 15. Fraxodi inj. 0,8ml 15200j.m.x 10amp. op. 10 16. Hemofer prolong draż. x 30 op. 300 17. Heparium krem a 20g op. 80 18. Kalipoz tabl. prolong. x 30 op. 230 19. Nimbex inj.2mg/ml/2,5ml x 5 amp. op. 30 20. Retrovir IV for infusion 200mg 20ml x 5 amp. op. 1 21. Retovir Syrop 200ml op. 1 22. Seretide aer. 25/125mcg x 120 szt. 5 23. Seretide aer. 25/250mcg x 120 szt. 5 24. Seredite aer. 25/50mcg x 120 dawek op. 5 25. Seredite dysk 250 op. 5 26. Seredite dysk 500 op. 3 27. Theovent tabl. 300mg x 50 op. 30 28. Theovent tabl. 100mg x 30 op. 25 29. Ultiva inj. 1mg x 5 op. 20 30. Ultiva inj. 2mg x 5 op. 5 31. Zinacef inj. 0,75g x 10 op. 20 32. Zinacef inj. 1,5g x 10 op. 20
PAKIET IV Ilość jedn. L.p. Nazwa - postać J.m. netto netto % brutto 1. Ciprofloxacin lactate 1% 200mg/20ml x 10 fiol. op. 700 2. Ciprofloxacin tabl. powl. 0,5g x 10 tabl. op. 300 3. Ciprofloxacin tabl. powl. 0,25g x 10 tabl.. op. 40 PAKIET V Ilość jedn. L.p. Nazwa - postać J.m. netto netto % brutto 1. Gaza hemostatyczna rozm. 5 x 1,25 cm szt. 120 2. Gaza hemostatyczna rozm. 5 x 7,5 cm szt. 40
PAKIET VI Ilość jedn. L.p. Nazwa - postać J.m. netto netto % brutto 1. Flumazenil inj. 1mg/10ml x 5 op. 8 PAKIET VII L.p. Nazwa - postać J.m. Ilość jedn. netto netto % brutto 1. Benzyna 670g szt. 50 2. Eucerinum kg 7 3. Glucosum subst. kg 40 4. Hydrogenium peroxydatum kg 10 5. Jodyna kg 5 6. Oleum cacao wiórki kg 1,5 7. Paraffinum lig. kg 3000 8. Spirytus salicylowy kg 60 9. Vaselinum album. kg 2 10. 0,5% Spirytus skażony 70 o hibitanem l 200 11. Spirytus-Aethanol 70 o l 20
PAKIET VIII L.p. Nazwa - postać J.m. Ilość jedn. netto netto % brutto 1. Argenti nitras kg 0,3 2. Balsam peru kg 0,2 3. Ephedrinum h/chlor. kg 0,07 4. Hydrocortisonum kg 0,005 5. Jodum kg 0,030 6. Kalii iodidum kg 0,060 7. Natrium bicarbonicum kg 7 8. Natrium dihydrophosphoricum kg 0,200 9. Natrium hydrophosphoricum kg 0,500 bibasic 10. Rivanolum kg 0,010 11. Saccharum lactis kg 0,400 12. Talcum kg 2 PAKIET IX L.p. Nazwa - postać J.m. Ilość jedn. netto netto % 1. Avastin (Bewacizumab) inj. 25mg/ml 4ml fiol. 10 brutto
PAKIET X L.p. Nazwa - postać J.m. Ilość jedn. netto netto % brutto 1. Tachosil gąbka lecznicza 9,5cm x 4,8 cm x 1szt. op. 50 2. Bebilon HMF x 50 op. 50 3. Metizol 5mg x 50 tbl. op. 40 PAKIET XI L.p. Nazwa - postać J.m. Ilość jedn. netto netto % brutto 1. Flixotide aer.50mcg x 120 doz. op. 3 2. Flixotide inh.250mcg x 60 dawek op. 4 3. Flixotide aer.125mcg x 60 doz. op. 10 4. Serevent inh. 0,25/120 dawek op. 25 5. Seretide dysk 500 op. 3 6. Seretide dysk 250 op. 3 7. Lacipil tabl. powl. 2mg x 28 op. 20 8. Lacipil tabl.powl. 4mg x 28 op. 20 9. Lacipil tabl.powl. 6mg x 28 op. 5
PAKIET XII Ilość jedn. L.p. Nazwa - postać J.m. netto netto % brutto 1. Nadroparinum calcium Multi 47500 j.m./5ml x 1 kpl. (1 kpl. = 10 fl. leku a 5ml + 10szt. mini-spike + 100 szt. strzykawek z igłami kpl. 150