(adres wnioskodawcy 1 ) Szaflary dn.: Wójt Gminy Szaflary ul. Zakopiańska 18 34-424 Szaflary WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY Na podstawie art. 52 ust. 2, w związku z art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2015 r. poz. 199), zwracam się z wnioskiem o ustalenie warunków zabudowy dla zmiany zagospodarowania terenu położonego w: obejmującej nieruchomości oznaczone w ewidencji gruntów numerem ewidencyjnym: polegającej na: budowie, rozbudowie, nadbudowie, przebudowie, zmianie sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części, podziale nieruchomości (obiekt i rodzaj zabudowy 2 ) oraz urządzenia budowlane poza terenem inwestycji na działkach ewidencyjnych nr: 3 1 Imię i nazwisko osoby fizycznej lub przedstawiciela jedn. organizacyjnej lub pełnomocnika (załącznik: pełnomocnictwo z opłatą skarbową w wys. 17 zł.), adres z kodem i telefonem. * Niepotrzebne skreślić. 2 Należy podać funkcję budynków lub obiektów budowlanych z określeniem rodzaju zabudowy: a) zabudowa mieszkaniowa jednorodzinna lub wielorodzinna, b) zabudowa usługowa, c) zabudowa zagrodowa w gospodarstwach rolnych, hodowlanych i ogrodniczych, d) zabudowa produkcyjna. (Np.: budynek mieszkalny i garaż w zabudowie wielorodzinnej, zespół garażowy w zabudowie wielorodzinnej, budynek usługowy z częścią mieszkalną oraz garażem w zabudowie usługowej, budynek zakładu rzemieślniczego, budynek magazynowy, budynek biurowy z częścią mieszkalną w zabudowie usługowej, zmiana sposobu użytkowania budynku mieszkalnego na sklep spożywczy w zabudowie wielorodzinnej, przebudowa garażu na magazyn wraz z propozycją wydzielenia działki dla tej inwestycji w zabudowie produkcyjnej). 3 Projektowane obiekty liniowe znajdujące się poza granicą inwestycji np. zjazd z drogi publicznej, przyłącze infrastruktury zlokalizowane w pasie drogowym lub na działkach sąsiednich, które nie są przewidziane do włączenia do terenu inwestycji. 1/7
1. Granice terenu objętego wnioskiem przedstawione są na kopii mapy zasadniczej, przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego w skali 1:500, 1:1000 (dla inwestycji liniowej dopuszczalne również 1:2000) obejmującej teren, którego wniosek dotyczy i obszar oddziaływania inwestycji oraz obszar niezbędny do analizy wniosku, wynikający z art. 61 ust.1, pkt.1 i 2 (nie mniej niż 50m od granicy nieruchomości). Wnioskowany teren granic inwestycji i obszaru oddziaływania obejmuje działki lub ich części wg poniższego zestawienia: Nr działki ewidencyjnej Powierzchnia m 2 części całej objętej działki wnioskiem Użytek Klasa Właściciel Adres Własność KW Razem 2. Charakterystyka inwestycji: a) Ilość, sposób rozwiązania infrastruktury, w przypadku braku uzbrojenia działki umożliwiającego bezpośrednie wykonanie przyłącza, data i numer umowy zawartej między gestorem sieci wraz z kopią umowy stanowiącej załącznik do wniosku: - zapotrzebowanie w wodę... - zapotrzebowanie w energię elektryczną... - sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków... Inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej: - zjazdy lub budowa dróg... 2/7
-odprowadzenie wód opadowych... - sposób unieszkodliwienia odpadów (jeśli do wniosku nie jest załączony raport oddziaływania na środowisko)... b) Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu. Ponadto forma graficzna charakterystyki będąca załącznikiem do wniosku winna zawierać propozycję zagospodarowania działki z rozmieszczeniem obiektów budowlanych oraz proponowaną linią zabudowy i miejscem wjazdu na działkę, elementów ochrony środowiska zmniejszających oddziaływanie inwestycji na otoczenie wg potrzeb, oraz propozycję rozwiązania architektonicznego wskazane nawiązanie obiektów do otoczenia zgodnie z zasadą określoną w art. 61 ust. 1, pkt. 1. 2.1. Stan istniejący zagospodarowania terenu 4 :... 2.2. Projektowane zagospodarowanie 5 : 4 1.Funkcja terenu (zabudowa jednorodzinna lub wielorodzinna, zabudowa usługowa, zabudowa zagrodowa w gospodarstwach rolnych, hodowlanych i ogrodniczych, zabudowa produkcyjna podać jaka). Określić zabudowę istniejącą na działce i przyległą do niej podając rodzaj budynki mieszkalne, zamieszkania zbiorowego, użyteczności publicznej lub lokale użytkowe, usługowe i przemysłowe ich sposób użytkowania oraz przewidywane zagospodarowanie (adaptacja, wyburzenie, przebudowa). 2. Wyposażenie nieruchomości w infrastrukturę techniczną i jej stan techniczny. 3. Dostęp do drogi publicznej, istniejąca komunikacja wewnętrzna. 4. Stan środowiska przyrodniczego, w tym sposób użytkowania terenu, wielkość obszaru biologicznie czynnego, ilość drzew i krzewów, poziom wody gruntowej, występowanie podstopień i osuwisk itp. 5 Podać rodzaj projektowanej zabudowy: wolnostojąca, bliźniacza, szeregowa. Wymienić w tabeli projektowane budynki, budowle i obiekty małej architektury. Dane powierzchniowe w tabeli należy podać na podstawie graficznej propozycji zagospodarowania nieruchomości. Zakłada się, że będą one miały charakter orientacyjny i zostaną uszczegółowione na podstawie warunków określonych w decyzji oraz projektu budowlanego sporządzonego w większej skali. Sutereny należy wliczyć do kondygnacji nadziemnych. Inne dane charakteryzujące obiekt to np. ilość lokali w budynku mieszkalnym, pow. 3/7
Obiekt Powierzchnia zabudowy (m 2 ) Inne dane charakteryz. obiekt Ilość kondygnacji nadziemnych Szerokość elewacji frontowej (m) Geometria dachu: -kąt w stopniach -układ połaci -wysokość kalenicy lub attyki - Stosunek powierzchni zabudowy do powierzchni działki (%) - - Komunikacja wewnętrzna (drogi, - - - place, ciągi piesze) Zieleń - - - - Razem 100% Proszę również o ustalenie w decyzji obowiązku realizacji zabudowy w granicy / w odległości...m od działki nr... 6 Sposób nawiązania do sąsiedniej zabudowy pokazano na rysunku stanowiącym załącznik do wniosku. Wnoszę o zaopiniowanie proponowanego na załączniku koncepcja zagospodarowania działki podziału nieruchomości składającej się z działek ewid. nr:... lub określenie warunków i zasad podziału nieruchomości. użytkowa części usługowej w budynku mieszkalnym lub pow. użytkowa części mieszkalnej w budynku niemieszkalnym. Dla obiektów handlowych należy podać dodatkowo wielkość pow. sprzedażowej, do której nie zalicza się pow. magazynowej, biurowej i pomocniczej. Drogę scharakteryzować podając szer. pasa drogowego, podać ilość projektowanych miejsc postojowych oraz potrzebę dostępu samochodów ciężarowych (tonaż), rodzaj studni np. wiercona, kopana; zbiornik na ścieki podając kubaturę itp. 6 Wymienić numery działek i odległość większą od 1.5m w przypadku odsunięcia się od granicy działki sąsiada. 4/7
c) Określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz w przypadku braku obowiązku przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko, dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko. Inne dane techniczne nie wymienione w pkt. 2.2. projektowane zagospodarowanie. W zakresie bezpieczeństwa pożarowego 7 obiekty kubaturowe zaliczane są do: kategoria zagrożenia: ZL I, ZL II, ZL III, ZL IV (mieszkalne), ZL V, IN, PM. klasa odporności pożarowej: A, B, C, D, E. przewidywana max. gęstość obc. ogniowego Q 1000, 1000<Q<4000, Q 4000. Na terenie inwestycji nie znajdują się/ znajdują się pomieszczenia zagrożone wybuchem. Inne warunki (rodzaj ścian, pokrycia dachowego) 2. Dane właścicieli działek sąsiednich (imię, nazwisko, adres) w przypadku inwestycji mogącej oddziaływać negatywnie na działkę oraz dane do zapytania o zakres raportu oddziaływania na środowisko przyrodnicze dla przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko (zgodnie z wymogami ustawy prawo ochrony środowiska dla inwestycji wymagających sporządzenia raportu). Wpływ inwestycji na krajobraz, faunę i florę, wody powierzchniowe i podziemne. Przewidywany sposób zabezpieczenia przed emisją zanieczyszczeń do powietrza, przed hałasem, ściekami, odpadami stałymi, promieniowaniem. Projektowana wielkość powierzchni biologicznie czynnej ok.... m 2 7 Niepotrzebne skreślić. 5/7
3. Załączam dodatkowo następujące uzgodnienia, opinie: 8 4. Dodatkowo wyjaśniam: Załączniki: 1 egz. oryginału mapy zasadniczej potwierdzonej oryginalną pieczęcią, przez organ, który ją wydał lub w przypadku jej braku kopię mapy katastralnej, przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, obejmującej teren którego wniosek dotyczy wraz z terenami sąsiednimi w promieniu nie mniejszym niż trzykrotna szerokość frontu działki, nie mniejszym jednak niż 50 m (działka, której dotyczy wniosek o wydanie decyzji o warunkach zabudowy musi znajdować się w środku tego obszaru w równej odległości od wszystkich granic tego obszaru), w skali 1:500 lub 1:1000, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000 (dot. wyłącznie inwestycji infrastrukturalnych). Ponadto do wniosku należy dołączyć 2 egz. kopii mapy, o której mowa wyżej, w tym na 1 egz. kopii mapy należy określić planowany sposób zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy 8 Załączyć uzyskane opinie gestorów sieci infrastruktury i komunikacji o możliwości podłączenia obiektów lub uzyskane zgody dla istniejących w granicach inwestycji obiektów, powołać w miarę posiadania wcześniej uzyskane decyzje o pozwoleniu na budowę lub użytkowanie obiektów istniejących. 6/7
i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie opisowej i graficznej, zapewnienie dostawy energii elektrycznej do uzyskania w Tauron Dystrybucja S.A. ul. Parkowa 11, 34-400 Nowy Targ, zapewnienie odbioru ścieków lub przyjęcia ścieków dowożonych do uzyskania w Podhalańskim Przedsiębiorstwie Komunalnym Sp. z o.o. w Nowym Targu, al. Tysiąclecia 35a, w przypadku zabudowy zagrodowej zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego - do uzyskania w pok. 7 tut. Urzędu, 1 egz. ostatecznej decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach + karta informacyjna lub (jeśli zachodzi obowiązek sporządzenia) raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, aktualny Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, w przypadku gdy wnioskodawca jest osobą prawną, lub inny dokument potwierdzający, prawo występowania w imieniu osoby prawnej, w przypadku, gdy wnioskodawca nie jest objęty wpisem do KRS-u. dowód opłaty skarbowej za wydaną decyzję 107 zł (nie podlega opłacie skarbowej dokonanie czynności urzędowych w sprawach budownictwa mieszkaniowego).... (podpis wnioskodawcy) 7/7