Badania mikrobiologiczne jamy ustnej u chorych na cukrzycę typu 2 ze stomatopatią protetyczną*

PROTET. STOMATOL., 2007, LVII, 2, 89-96 Badania mikrobiologiczne jamy ustnej u chorych na cukrzycę typu 2 ze stomatopatią protetyczną* Microbiological Study of the Oral Cavity in Patients with Type 2 Diabetes and Denture Stomatitis Barbara Dorocka-Bobkowska 1, Anna Szumała-Kąkol 2 1 Z Katedry i Kliniki Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. n. med. W. Hędzelek 2 Z Pracowni Bakteriologii Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr n. farm. A. Szumała-Kąkol HASŁA INDEKSOWE: stomatopatie protetyczne, cukrzyca typu 2 KEY WORDS: denture stomatitis, type 2 diabetes Streszczenie Cel pracy: ocena flory grzybiczej oraz tlenowej flory bakteryjnej jamy ustnej u chorych na cukrzycę typu 2 z objawami stomatopatii protetycznej. Materiał i metody: zbadano 20 chorych w wieku 48- -75 lat z cukrzycą typu 2 z objawami stomatopatii. Grupę kontrolną stanowiło 20 chorych w wieku 45-77 lat z cukrzycą typu 2, z klinicznie zdrową błoną śluzową jamy ustnej. Materiałem do badań był wymaz pobierany z błony śluzowej podniebienia. Do izolacji drobnoustrojów stosowano: agar Sabourauda z dodatkiem chloramfenikolu, podłoże agarowe Columbia, podłoża Chapmana i McConkeya. Posiewy inkubowano przez 24-48 godzin w temperaturze 37 o C w warunkach tlenowych. Identyfikację wyhodowanych drobnoustrojów przeprowadzono na podstawie cech morfologicznych i biochemicznych, stosując następujące testy firmy bio- Merieux (biomerieux SA, Marcy-l Etoile, France): ID 32C, ID 32 Staph, ID 32 E, API 20 Strep, API NH, API Coryne. Wyniki: wyizolowano i przeprowadzono identyfikację 296 szczepów drobnoustrojów. W obu grupach najliczniej izolowano grzyby C. albicans oraz drob- Summary Aim of the study: The aim of this study was to evaluate the aerobic microflora in patients with type 2 diabetes and denture stomatitis. Material and methods: Twenty patients, aged 48-75, acrylic complete denture wearers, suffering from type 2 diabetes and denture stomatitis were examined. A group of 20 diabetics, aged 45-77 complete denture wearers with healthy oral mucosa served as a control. The microorganisms were isolated from palatal mucosa by culture method. All isolates were identified by microscopic examination and biochemical tests using the API identification kits (BioMerieux SA, Marcy-l Etoile, France): ID 32C, ID 32 Staph, ID 32 E, API 20 Strep, and API NH, and API Coryne. Results: Overall, 296 microbial species were identified. Candida albicans, Staphylococcus spp. and Streptococcus spp. were the most commonly isolated microorganisms, both from diabetics with denture stomatitis and from the control group, with an isolation frequency of 48.7%, 30.6% and 16.8%, and 58.8%, 24.2%, 37.9%, respectively. Samples collected from diabetic patients with denture stomatitis contained significantly more *Praca prezentowana na: 84th General Session & Exhibition of the International Association for Dental Research, Brisbane, Australia, June 28-July 1, 2006. 89

B. Dorocka-Bobkowska, A. Szumała-Kąkol noustroje Staphylococcus spp. i Streptococcus spp.; stanowiły one u chorych ze stomatopatią odpowiednio 48,7%, 30,6% i 16,8%, a w grupie kontrolnej odpowiednio 58,8%, 24,2% i 37,9% ogólnej liczby izolowanych drobnoustrojów. U chorych z cukrzycą i stomatopatią istotnie częściej izolowano bakterie Staphylococcus spp. (p<0,01) oraz Lactobacillus acidophilus (p<0,01). Bakterie Haemophilus influenzae występowały tylko w grupie chorych ze stomatopatią. Wnioski: U chorych na cukrzycę typu 2 ze stomatopatią protetyczną częściej aniżeli w grupie kontrolnej stwierdzano obecność niektórych gatunków grzybów drożdżopodobnych oraz bakterii tlenowych. W etiologii stomatopatii protetycznej obok często stwierdzanych zakażeń grzybiczych należy brać pod uwagę również zakażenia bakteryjne. Staphylococcus spp. (p<0,01) and Lactobacillus acidophilus (p<0,01) when compared to the control group. Haemophilus influenzae was isolated only from diabetics with inflamed mucosa. Conclusions: In patients suffering from type 2 diabetes with denture stomatitis some species of yeast- -like fungi and aerobic bacteria were observed more frequently than in the controls. Apart from commonly detected Candida infection bacterial colonization may play an important role in the pathogenesis of denture stomatitis. Wstęp Cukrzyca jest jednym z czynników ryzyka w powstawaniu i rozwoju stomatopatii protetycznych (1, 2, 3, 4). Dotyczy to zasadniczo chorych z cukrzycą typu 2, która ujawnia się po 45 roku życia i jest stosunkowo częstym schorzeniem wśród użytkowników akrylowych protez całkowitych. Stwierdzono, iż u ponad 50% chorych na cukrzycę typu 2 w momencie rozpoznania schorzenia stwierdza się obecność powikłań narządowych (5, 6). W przewlekłej cukrzycy dotyczą one wszystkich tkanek i narządów, w tym również naczyń błony śluzowej podłoża protetycznego, co czyni ją bardziej podatną na działanie urazowego czynnika mechanicznego ze strony protezy. W konsekwencji błona śluzowa chorych na cukrzycę jest bardziej podatna na urazy, łatwiej krwawi, a powstałe uszkodzenia goją się trudniej (7, 2, 4). Spostrzeżenia kliniczne wykazują, że u chorych na cukrzycę, zakażenia grzybicze oraz bakteryjne są częstsze i charakteryzują się na ogół cięższym klinicznym przebiegiem (1, 8, 9). W patogenezie stomatopatii protetycznych najistotniejsze znaczenie ma zaburzenie biocenozy jamy ustnej wraz z urazowym działaniem wywieranym przez płytę protezy (1, 10, 11). W szeroko analizowanym piśmiennictwie nie znaleziono doniesień na temat udziału flory bakteryjnej w patogenezie stomatopatii protetycznych u chorych na cukrzycę. Celem pracy była ocena tlenowej mikroflory jamy ustnej u pacjentów z cukrzycą typu 2 z objawami stomatopatii protetycznej. Materiał i metody Zbadano 20 chorych z cukrzycą typu 2 (12 kobiet i 8 mężczyzn) w wieku 48-75 lat (średnia wieku 56,3 SD±9,5), u których stwierdzono objawy stomatopatii protetycznej (grupa I). Grupę kontrolną stanowiło 20 chorych z cukrzycą typu 2 (14 kobiet i 6 mężczyzn), w wieku 45-77 lat (średnia wieku 58,4 SD±9,9) z klinicznie zdrową błoną śluzową (grupa II). Badaniami objęto również grupę 30 chorych (19 kobiet i 11 mężczyzn) w wieku 55- -74 lat (średnia wieku 64,8 SD±7,5), z objawami stomatopatii, u których nie stwierdzono zaburzeń gospodarki węglowodanowej (grupa III). Wszyscy pacjenci użytkowali akrylowe protezy całkowite szczęki i żuchwy przez okres nie krótszy niż jeden rok. Do badań nie kwalifikowano chorych, którzy w ciągu sześciu miesięcy przed badaniem stosowali leki z grupy antybiotyków, sterydów lub leków immunosupresyjnych. Materiałem do badań był wymaz z błony śluzowej podniebienia pobierany przed spożyciem pierwszego dziennego posiłku. Materiał pobierano przy użyciu matrycy z tworzywa akrylowego, w której wycięto otwór o powierzchni 1 cm 2. Do izolacji drobnoustrojów stosowano: płynne oraz stałe 90 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 2

Stomatopatie protetyczne podłoże Sabourauda z dodatkiem gentamycyny i chloramfenikolu, podłoże agarowe Columbia z dodatkiem 5% krwi baraniej oraz podłoża Chapmana i McConkeya. Posiewy inkubowano przez 24-48 godzin w temperaturze 37 0 C w warunkach tlenowych. Identyfikację wyhodowanych drobnoustrojów przeprowadzono na podstawie cech morfologicznych i biochemicznych, stosując następujące testy firmy biomerieux (biomerieux SA, Marcyl Etoile, France): ID 32C, ID 32 Staph, ID 32 E, API 20 Strep, API NH, API Coryne. Analizę statystyczną uzyskanych wyników przeprowadzono za pomocą testu t-studenta. Badania przeprowadzono u chorych na cukrzycę typu 2, stąd użyte w dalszym tekście określenia cukrzyca, dotyczące badanych chorych, odnoszą się do cukrzycy typu 2. Ryc. 1. Grzyby drożdżopodobne izolowane od pacjentów z cukrzycą typu 2 i stomatopatią. Wyniki Ryc. 2. Grzyby drożdżopodobne izolowane od pacjentów z cukrzycą typu 2. Ryc. 3. Grzyby drożdżopodobne izolowane od pacjentów ze stomatopatią bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Analizie poddano 70 wymazów z błony śluzowej podniebienia badanych pacjentów. Wyizolowano i przeprowadzono identyfikację 296 szczepów drobnoustrojów. Jakościowe badania mikologiczne wykazały występowanie grzybów drożdżopodobnyych rodzaju Candida. Częstość występowania poszczególnych gatunków grzybów w ontocenozie jamy ustnej chorych na cukrzycę ze stomatopatią przedstawiono na rycinie 1, a pacjentów grupy kontrolnej na rycinie 2. Rycina 3 obrazuje gatunki grzybów drożdżopodobnych izolowanych od chorych ze stomatopatią bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. We wszystkich badanych grupach dominowały grzyby gatunku C. albicans oraz C. glabrata. Stanowiły one u chorych grupy I odpowiednio 48,7% i 27%, u chorych II odpowiednio 58,8% i 23,6% a wśród chorych grupy III odpowiednio 51,9% oraz 22,2%. Grzyby gatunku C. tropicalis oraz C. parapsilosis izolowano od chorych z cukrzycą z objawami stomatopatii oraz od chorych ze stomatopatią bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Częstość występowania tych drobnoustrojów u w/w chorych wynosiła odpowiednio 10,9% i 8,1% oraz 14,8% i 11,1%. Grzyby gatunku C. tropicalis izolowano od 17,6% chorych na cukrzycę bez stomatopatii. W pojedynczych przypadkach chorych na cukrzycę z towarzyszącą stomatopatią izolowano drobnoustroje gatunku C. dubliniensis (5,3%). Skład flory bakteryjnej błony śluzowej jamy ustnej chorych na cukrzycę z objawami stomatopatii przedstawia rycina 4, a pacjentów grupy kontrolnej rycina 5. Na rycinie 6 przedstawiono florę bakteryjną jamy ustnej chorych ze stomatopatią bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 2 91

B. Dorocka-Bobkowska, A. Szumała-Kąkol Ryc. 4. Bakterie tlenowe izolowane od pacjentów z cukrzycą typu 2 i stomatopatią. Ryc. 5. Bakterie tlenowe izolowane od pacjentów z cukrzycą typu 2. oraz Streptococcus. Stanowiły one u chorych z cukrzycą z objawami stomatopatii odpowiednio 30,6% i 16,8%, u pacjentów z grupy kontrolnej odpowiednio 24,2% i 37,9%, a u chorych ze stomatopatią, bez towarzyszącej cukrzycy odpowiednio 25,7% i 29,6% ogólnej liczby wyhodowanych bakterii. U chorych z grupy I izolowano również pałeczki Haemophilus influenzae (13,1%), Lactobacillus acidophilus (13,1%), Gram-ujemne ziarniaki Neisseria spp. (8,8%), bakterie rodzaju Branhamella cattarhalis (7%). W pojedynczych przypadkach izolowano pałeczki Enterobacter (5,3%) oraz Acinetobacter (5,3%). Z materiału pobranego od pacjentów grupy kontrolnej obok często izolowanych ziarniaków Gramdodatnich dominowały dwoinki Branhamella cattarhalis (13,6%), oraz rodzaju Neisseria spp. (12,1%). W pojedynczych przypadkach izolowano drobnoustroje Lactobacillus (4,6%), Enterobacter (4,6%) oraz Acinetobacter (3%). U chorych ze stomatopatią bez towarzyszącej cukrzycy izolowano również pałeczki Lactobacillus acidophilus (10,5%), Gram-ujemne ziarniaki Neisseria spp. (7,6%), pałeczki Enterobacter (6,6%) oraz Pseudomonas (4,8%). W pojedynczych przypadkach stomatopatii występowały drobnoustroje rodzaju Haemophilus influenzae (8,5%), Branhamella cattarhalis (3,8%), Acinetobacter (1,9%) oraz pałeczki rodzaju Klebsiella (1%). Od chorych na cukrzycę ze stomatopatią istotnie częściej aniżeli w grupie kontrolnej izolowano drobnoustroje rodzaju Staphylococcus (p<0,01) oraz Lactobacillus (p<0,01). Pałeczki Haemophilus występowały tylko u chorych ze stomatopatią, zarówno w grupie I jak i III. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w częstości występowania innych rodzajów drobnoustrojów w badanych grupach. Dyskusja Ryc. 6. Bakterie tlenowe izolowane od pacjentów ze stomatopatią bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Spośród bakterii tlenowych we wszystkich badanych grupach najczęściej hodowano ziarniaki Gramdodatnie, w tym bakterie rodzaju Staphylococcus Przeprowadzone przez nas badania wskazują, że w obu grupach chorych ze stomatopatią izolowano podobne gatunki grzybów drożdżopodobnych, dominowały szczepy gatunku C. albicans. W dalszej kolejności izolowano grzyby gatunku C. glabrata, C. tropicalis oraz C. parapsilosis. Od chorych z cukrzycą z objawami stomatopatii izolowano grzyby 92 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 2

Stomatopatie protetyczne C. dubliniensis, które nie występowały u innych badanych. Dane te zgodne są z wynikami uzyskanymi przez innych autorów (12, 13, 14). Majewski i Macura (10) badając 175 chorych z objawami stomatopatii, izolowali najczęściej grzyby gatunku C. albicans, C. tropicalis oraz C. glabrata. Nadal najczęstszym czynnikiem etiologicznym grzybic są te należące do rodzaju Candida, głównie gatunku C. albicans. W ostatnich latach notuje się jednak znaczny wzrost zakażeń spowodowanych innymi gatunkami grzybów, szczególnie często stwierdza się infekcje wywołane przez gatunki C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis oraz C. dubliniensis (8, 9, 13, 14, 15). Badania nasze wskazują, iż u chorych na cukrzycę ze stomatopatią drobnoustroje rodzaju Staphylococcus występują częściej aniżeli w grupie chorych na cukrzycę bez towarzyszącej infekcji błony śluzowej. Bakterie te izolowano również często w grupie chorych ze stomatopatią bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej, dotyczy to szczególnie gatunku Staphylococcus aureus. Według najnowszych doniesień nosicielstwo gatunku S. aureus w jamie ustnej stwierdza się u 24-36% zdrowych osób, przy czym najwyższą wartość (23-48%) osiąga ono u użytkowników protez zębowych (16, 17). Szczepy S. aureus kolonizujące jamę ustną są często oporne na metycylinę, tzw. szczepy metycylino- -oporne (methicillin-resistant S. aureus MRSA), co utrudnia ich eradykację. Oporność ta związana jest z modyfikacją składu białek powierzchniowych ściany komórkowej bakterii, wiążących penicyliny, tzw. PBP (penicillin binding proteins) (17, 18). Rossi i wsp. (19) podjęli próbę leczenia stomatopatii protetycznych powikłanych infekcją wywołaną przez szczepy MRSA. Spośród 6 pacjentów z w/w schorzeniem tylko w trzech przypadkach terapia miejscowa za pomocą antybiotyku, wspomagana rebazacją protez lub wymianą protez na nowe powiodła się. U pozostałych pacjentów nastąpił nawrót choroby wraz z rekolonizacją protezy. W licznych doniesieniach wykazano również, że najczęstszą przyczyną zakażenia w zespole stopy cukrzycowej, obok zaburzeń ukrwienia, są zakażenia z dominującą rolą gronkowca złocistego, w tym ponad 50% izolowanych szczepów S. aureus stanowiły szczepy MRSA (7, 17). Izolowane przez nas drobnoustroje Staphylococcus epidermidis oraz Staphylococcus hominis należą do grupy gronkowców koagulazoujemnych i są one zwykle niechorobotwórczymi składnikami naturalnej flory jamy ustnej. W określonych warunkach mogą one jednak powodować lub współuczestniczyć w wywoływaniu stanu zapalnego (17). U chorych na cukrzycę ze stomatopatią protetyczną w licznych przypadkach izolowano pałeczki Haemophilus influenzae, których nie obserwowano w grupie kontrolnej. Drobnoustroje te izolowano również od chorych ze stomatopatią bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. W badaniach Eliassona i wsp. (20) drobnoustroje Haemophilus i Bacteroides były dominującą florą bakteryjną w stomatopatii protetycznej typu II i III. Fouche i wsp. (21) stwierdzili, że u chorych ze stomatopatią protetyczną klasy II i III, po przeprowadzonej antybiotykoterapii, dochodzi do spadku poziomu przeciwciał w surowicy krwi. Dotyczyło to przeciwciał przeciw Haemophilus influenzae, Lactobacillus acidophilus, Neisseria meningitidis, Str. mitis, Str. mutans i Str. sanquis. U tych chorych obserwowano równoczesne ustępowanie objawów klinicznych zapalenia błony śluzowej. Zdaniem autorów przemawia to za tym, że powyższe drobnoustroje uczestniczą w powstawaniu reakcji zapalnej błony śluzowej u tych chorych. Spośród sześciu serotypów pałeczek Haemophilus, najczęstszą przyczyną zakażeń oportunistycznych jest Haemophilus influenzae typu b. Niektóre szczepy bakteryjne tego gatunku uwalniają proteazy, które niszczą cząsteczki wydzielniczej immunoglobuliny Ig A, pełniącej rolę ochronną w stosunku do błony śluzowej jamy ustnej (22). Badania nasze wykazały, że u chorych ze stomatopatią protetyczną, zarówno z objawami cukrzycy jak i bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej, częściej izolowano pałeczki Lactobacillus. Drobnoustroje rodzaju Lactobacillus, Streptococcus, Bacteroides oraz Actinomyces dominują w mikroflorze płytki protez u pacjentów ze stomatopatią protetyczną (23). Pałeczki kwasu mlekowego wykazują silne właściwości antagonistyczne, co wynika głównie ze zdolności wytwarzania kwasów organicznych, głównie kwasu mlekowego i tym samym obniżania ph środowiska. Drobnoustroje te charakteryzują się również zdolnością wytwarzania bakteriocyn oraz uwalniania nadtlenku wodoru (24). Wytwarzanie nadtlenku wodoru przez bytujące w PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 2 93

B. Dorocka-Bobkowska, A. Szumała-Kąkol jamie ustnej pałeczki kwasu mlekowego, szczególnie Lactobacillus acidophilus, może mieć wpływ na skład flory bakteryjnej tego środowiska. Wykazano jednak, iż ze względu na niewielką ich liczebność, to antagonistyczne działanie jest zbyt słabe, aby mogło w sposób istotny wpływać na wielkość populacji innych bakterii (25). Uzyskane przez nas wyniki wskazują, że we wszystkich badanych grupach licznie występowały drobnoustroje rodzaju Streptococcus. Spiechowicz i wsp. (26) oceniając mikroflorę jamy ustnej u chorych z objawami stomatopatii, stwierdzili występowanie bakterii rodzaju Streptococcus, które izolowano od 78,7% chorych. Koopmans i wsp. (23) również wykazali w stomatopatiach protetycznych dominujący udział bakterii rodzaju Streptococcus, głównie gatunku Streptococcus salivarius, obok często występujących bakterii rodzaju Veillonella, Lactobacillus, Bacteroides i Actinomyces. W naszych badaniach, paciorkowce występowały licznie u pacjentów we wszystkich badanych grupach. Drobnoustroje te należały głównie do grupy viridans, stanowiącej florę fizjologiczną jamy ustnej. Różnice między badanymi grupami polegały na częstości występowania niektórych gatunków paciorkowców. Od chorych z objawami zapalenia błony śluzowej izolowano najczęściej Str. mitis, Str. sanguis, Str. salivarius oraz Str. pneumoniae, zaś w grupie kontrolnej dodatkowo Str.sorbinus, Str. gordonii oraz Str. oralis. Paciorkowce, które kolonizują błonę śluzową lub powierzchnię dośluzową płyty protezy, a uznane są za fizjologiczną florę organizmu, mogą na drodze wpływu na proces powstawania płytki protez uczestniczyć w patomechanizmie zmian zapalnych błony śluzowej w przebiegu stomatopatii protetycznych. Udowodniono, że adherencja in vitro grzybów C. albicans do powierzchni akrylu wzrasta, gdy jest ona pokryta warstwą Str. sanguis lub Str. salivarius (27). Ponadto grzyby C. albicans wykazują zdolność koagregacji z paciorkowcami gatunków sanguis, salivarius, mutans oraz mitis, które kolonizują powierzchnię dośluzową płyty protezy, stanowiąc główny składnik płytki protez (28). Zjawisko to również może zwiększać stopień adherencji grzybów drożdżopodobnych do powierzchni akrylu oraz błon śluzowych. W patomechanizmie doprowadzającym do wystąpienia objawów klinicznych zakażenia, uszkodzenie komórek nabłonka jest punktem wyjścia procesu. Szereg drobnoustrojów wytwarza bowiem substancje biologiczne, które niszczą nabłonek błony śluzowej, co umożliwia kolonizację. Uraz wywierany przez szorstką powierzchnię dośluzową płyty protezy, pogłębiony często urazem zgryzowym, w wyniku nieprawidłowo wyrównanej powierzchni okluzyjnej, może prowadzić do traumatyzacji błony śluzowej i sprzyjać infekcji. Ponadto mikrośrodowisko powstające pod płytą protezy akrylowej, w szczególności protezy całkowitej, stanowi specyficzną niszę ekologiczną, odizolowaną od ochronnego działania śliny. Zawiera ono znaczą ilość protein, które przylegają do powierzchni dośluzowej płyty protezy, umożliwiając tą drogą interakcję między drobnoustrojem a powierzchnią akrylu (29). Jakkolwiek lakierowanie może być skuteczną metodą udoskonalania struktury powierzchni dośluzowej płyty protezy, wykazano jednak, że efekt redukcji liczby drobnoustrojów pod płytą tak przygotowanej protezy jest niewielki (30). Autor metody tłumaczy to faktem, iż w kolonizacji akrylowej płyty protezy, proces adsorpcji protein i adherencji bakterii wydaje się mieć większe znaczenie aniżeli adherencja drobnoustrojów wynikająca z faktu mechanicznego przywierania do szorstkiej powierzchni płyty protezy. Predyspozycja chorych na cukrzycę do zakażeń jest zjawiskiem złożonym i nie do końca poznanym. Uważa się, że jedną z przyczyn są obserwowane w cukrzycy zaburzenia metaboliczne, które prowadzą do upośledzenia swoistych mechanizmów obrony, zarówno komórkowej jak i humoralnej. Badania ostatnich lat dowiodły, iż komórki C. albicans posiadają unikalną strukturę, która w warunkach hiperglikemicznych wzmaga zjadliwość tych szczepów. Wykazano bowiem, że na powierzchni komórki C. albicans znajdują się antygeny białkowe podobne do receptorów C 3 dopełniacza, znajdujących się na fagocytach ssaków. W środowisku hiperglikemicznym dochodzi do 4-6 krotnego wzrostu ekspresji tych białek (31). Przeprowadzona przez Wierusz-Wysocką (32) ocena układu granulocytów obojętnochłonnych u chorych na cukrzycę, ujawniła istnienie szeregu zaburzeń czynności tych komórek (upośledzenie chemotaksji, agregacji i adhezji oraz śródkomórko- 94 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 2

Stomatopatie protetyczne wego zabijania drobnoustrojów). Zdaniem autorki, zaburzenia te zdają się być odpowiedzialne za upośledzenie odporności nieswoistej u tych chorych. Konsekwencją kliniczną opisanych zaburzeń funkcji granulocytów obojętnochłonnych jest skłonność do infekcji, chorób przyzębia oraz gorsze gojenie się ran (33). Bardzo istotnym mechanizmem miejscowej obrony błony śluzowej jamy ustnej jest działanie śliny, która działa nie tylko rozcieńczająco i spłukująco w stosunku do błon śluzowych, ale też zawiera substancje niszczące drobnoustroje, jak lizozym, laktoferryna i laktoperoksydaza (34, 35). Zawarta w ślinie sekrecyjna immunoglobulina IgA wzmacnia jej działanie przeciwgrzybicze, zapobiegając przyleganiu grzybów oraz hamując ich metabolizm (36, 37). Mając na uwadze fakt, iż stomatopatia protetyczna jest schorzeniem o charakterze infekcyjnym, należy podkreślić, że w warunkach równowagi ekologicznej wiele gatunków grzybów oraz bakterii nie powoduje istotnych zaburzeń. W przypadku obniżonej odporności organizmu lub współistniejącego urazu mechanicznego, te same drobnoustroje mogą powodować powstanie stanu zapalnego lub sprzyjać rozwijającej się infekcji. Większość drobnoustrojów jamy ustnej wykazuje zdolność wzrostu w postaci biofilmu, który stanowi wielogatunkową, wysoce wyspecjalizowaną strukturę. Wykazano, że komórki mikroorganizmu żyjące w środowisku biofilmu różnią się fenotypowo od komórek wolnożyjących i charakteryzują się one wyższą opornością na działanie leków (38). Jama ustna jest dynamicznym ekosystemem, a granice między symbiozą, komensalizmem i pasożytnictwem występujących w niej mikroorganizmów są często trudne do określenia. Ponadto populacje drobnoustrojów bytujących w jamie ustnej kontrolowane są nie tylko przez mechanizmy odpowiedzi immunologicznej, lecz również podlegają antagonistycznym i synergistycznym oddziaływaniom pomiędzy poszczególnymi gatunkami (39). Biorąc pod uwagę powyższe czynniki należy stwierdzić, iż obiektywna ocena udziału drobnoustrojów w patogenezie stomatopatii protetycznych, szczególnie w przypadku cukrzycy lub innych towarzyszących schorzeń, jest trudna do określenia. Stąd dalsze badania nad znaczeniem flory jamy ustnej, włączając bakterie tlenowe, beztlenowe oraz grzyby w przebiegu stomatopatii protetycznych u chorych na cukrzycę, wraz ze zbadaniem interakcji między poszczególnymi gatunkami, wydają się być zagadnieniem godnym uwagi. Wnioski U chorych na cukrzycę typu 2 ze stomatopatią protetyczną częściej aniżeli w grupie kontrolnej stwierdzano obecność niektórych gatunków grzybów drożdżopodobnych oraz bakterii tlenowych. W etiologii stomatopatii protetycznej obok często stwierdzanych zakażeń grzybiczych należy brać pod uwagę również zakażenia bakteryjne. Piśmiennictwo 1. Dorocka-Bobkowska B., Budtz-Jörgensen E., Włoch S.: Non-insulin-dependent diabetes mellitus as a risk factor for denture stomatitis. J. Oral Pathol. Med., 1996, 8, 411-415. 2. Golla K. i wsp.: Diabetes mellitus: an updated overview of medical management and dental implications. Gen. Dent., 2004, 6, 529-535. 3. Shulman J. D., Rivera-Hidalgo F., Beach M. M.: Risk factors associated with denture stomatitis in the United States. J. Oral Pathol. Med., 2005, 6, 340-346. 4. Stegeman C. A.: Oral manifestations of diabetes. Home Healthc. Nurse, 2005, 4, 233-240. 5. Naskręt D., Zozulińska D.: Cukrzyca typu 2 epidemiologia, patogeneza, objawy I powikłania. Farm. Pol., 2003, 23, 1055-1060. 6. Perkins I.: Diabetes mellitus epidemiology classification, determinants, and public health impacts. J. Miss. State Med. Assoc., 2004, 12, 355-362. 7. Abdulrazak A., Bitar Z. I., Al-Shamali A. A., Mobasher L. A.: Bacteriological study of diabetic foot infections. J. Diabetes Complications., 2005, 3, 138-141. 8. Bader M. S., Lai S. M., Kumar V., Hinthorn D.: Candidemia in patients with diabetes mellitus: epidemiology and predictors of mortality. Scand. J. Infect. Dis., 2004, 12, 860-864. 9. Kumar B. V., Padshetty N. S., Bai K. Y., Rao M. S.: Prevalence of Candida in the oral cavity of diabetic subjects. J Assoc. Physicians India, 2005, 53, 599-602. 10. Majewski S., Macura A. B.: The incidence of yeast like fungi in denture wearers oral cavities. Mykosen, 1980, 23, 516-524. 11. Webb B. C., Thomas C. J., Whitle T.: A 2-year study of Candida-associated denture stomatitis treatment in aged care subjects. Gerodontology, 2005, 3, PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 2 95

B. Dorocka-Bobkowska, A. Szumała-Kąkol 168-176. 12. Barbeau J. i wsp.: Reassessing the presence of Candida albicans in denture-related stomatitis. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2003, 1, 51-59. 13. Manfredi M., McCullough M. J., Al-Karaawi Z. M., Hurel S. J., Porter S. R.: The isolation, identification and molecular analysis of Candida spp. isolated from the oral cavities of patients with diabetes mellitus. Oral Microbiol. Immunol., 2002, 3, 181-185. 14. Mosca C. O. i wsp.: Isolation of Candida dubliniensis in a teenager with denture stomatitis. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal., 2005, 1, 28-31. 15. Gutierrez J., Morales P., Gonzales M. A., Quindos G.: Candida dubliniensis, a new fungal pathogen. J. Basic Microbiol., 2002, 42, 207-227. 16. Baena- Monroy T. i wsp.: Candida albicans, Staphylococcus aureus and Streptococcus mutans colonization in patients wearing dental prosthesis. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal., 2005, 1, 27-39. 17. Smith A. J., Jackson M. S., Bagg J.: The ecology of Staphylococcus species in the oral cavity. J Med. Microbiol., 2001, 50, 940- -946. 18. Młynarczyk A. i wsp.: Oporność na antybiotyki szczepów Staphylococcus aureus izolowanych w różnych szpitalach warszawskich. Med. Dośw. Microbiol., 2001, 53, 217-225. 19. Rossi T. et al.: Eradication of the long-term carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in patients wearing dentures: a follow-up of 10 patients. J. Hosp. Infect., 1996, 34, 311-320. 20. Eliasson L., Dahlen G., Heyden G., Möller A.: The predominant microflora of the palatal mucosa in an elderly island population. Acta Odontol. Scand., 1992, 50, 163-169. 21. Fouche M. H., Slabbert J. C., Coogan M. M.: Bacterial antibodies in patients undergoing treatment for denture stomatitis. J. Prosth. Dent., 1987, 58, 1246- -1250. 22. Grzybowska W., Sawicki J.: Czynniki chorobotwórcze Haemophilus influenzae typu b. Post. Mikrob., 1996, 3, 343-359. 23. Koopmans A. S. F., Kippuw N., Graaff J.: Bacterial involvement in denture-induced stomatitis. J. Dent. Res., 1988, 67, 1246-1250. 24. Sookkhee S., Chulasiri M., Prachyabrued A.: Lactic acid bacteria from healthy oral cavity of Thai volunteers: inhibition of oral pathogens. J. Appl. Microbiol., 2001, 90, 172-179. 25. Brauncajs M., Sakowska D., Krzemiński Z.: Występowanie w jamie ustnej pałeczek kwasu mlekowego wytwarzających nadtlenek wodoru. Med. Dośw. Mikrobiol., 2001, 53, 331-336. 26. Spiechowicz E., Meisel-Mikołajczyk F., Nyquist G.: Mikroflora jamy ustnej u pacjentów ze stomatopatiami protetycznymi. Prot. Stom., 1978, 3, 141-152. 27. Verran J., Motteram K. L.: The effect of adherent oral on the subsequent adherence of Candida albicans to acrylic in vitro. J. Dent., 1987, 15, 73-76. 28. Bagg J., Silverwood R. W.: Coagglutination reaction between Candida albicans and oral bacteria. J. Med. Microbiol., 1986, 22, 165-169. 29. Imai Y., Tamaki Y.: Measurement of adsorption of salivary proteins onto soft denture lining materials. J. Prosth. Dent., 1999, 82, 348-351. 30. Monsenego P.: Presence of microorganisms on the fitting denture complete surface: study in vivo. J. Oral Rehabil., 2000, 27, 708-713. 31. Fidel P. L. Jr.: Immunity to Candida. Oral Dis., 2002, 8, 2, 69-75. 32. Wierusz-Wysocka B.: Praca habilitacyjna: Czynność granulocytów obojętnochłonnych u chorych na cukrzycę. Pozna 1983. 33. Zozulińska D., Wierusz-Wysocka B.: Rola granulocytów obojętnochłonnych w patogenezie przewlekłych powikłań cukrzycy. Diab. Prakt., 2004, 3, 139-142. 34. Dodds M. W., Johnson D. A., Yeh C. K.: Health benefits of saliva: a review. J. Dent., 2005, 3, 223-233. 35. Samaranayake Y. H. i wsp.: Antifungal effects of lysozyme and lactoferrin against genetically similar, sequential Candida albicans isolates from a human immunodeficency virus-infected southern Chinese cohort. J. Clin. Microbiol., 2001, 9, 3296-3302. 36. Bikandi J. i wsp.: Influence of environmental ph on the reactivity of Candida albicans with salivary IgA. J Dent. Res., 2000, 6, 1439-1442. 37. Elguezabal N., Maza J. L., Ponton J.: Inhibition of adherence of Candida albicans and Candida dubliniensis to a resin composite restorative dental material by salivary secretory IgA and monoclonal antibodies. Oral Dis., 2004, 2, 81-86. 38. Kosikowska U., Malm A.: Biofilm in vivo intrygujące wyzwanie dla nauki. Farm. Pol., 2004, 7, 291-297. 39. Meurman J. H.: Probiotics: do they have a role in oral medicine and dentistry? Eur. J. Oral Sci., 2005, 3, 188-196. Zaakceptowano do druku: 26.X.2006 r. Adres autorów: 60-812 Poznań, ul. Bukowska 70. Zarząd Główny PTS 2007. 96 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 2