Ziarenkowce Gram-dodatnie część II
Oporność na antybiotyki β-laktamowe oporność enzymatyczna wytwarzanie β-laktamaz, enzymów hydrolizujących wiązanie w pierścieniu β-laktamowym antybiotyków oporność receptorowa zmiana struktury PBP prowadząca do zmniejszenia lub utraty ich powinowactwa do antybiotyków β-laktamowych PBP penicillin binding proteins
Gronkowce oporność na antybiotyki β-laktamowe oporność enzymatyczna: wytwarzanie β-laktamaz (penicylinaz) 80-90% szczepów S. aureus Szczepy produkujące β-laktamazę (penicylinazę) są oporne na: penicylinę benzylową, penicylinę fenoksymetylową, ampicylinę, amoksycylinę, piperacylinę i tikarcylinę
Oporność na antybiotyki β-laktamowe oporność receptorowa Oporność na metycylinę wynika z pojawienia się nowego białka wiążącego penicylinę PBP 2a lub PBP2, wykazującego obniżone powinowactwo do antybiotyków β-laktamowych Obecność tego białka powoduje, że pomimo zahamowania przez β- laktam prawidłowych PBP biosynteza ściany komórkowej jest kontynuowana Za wytwarzanie białka PBP2a odpowiada gen meca, zlokalizowany w kasecie chromosomalnej SCCmec PBP (penicillin binding proteins) białka wiążące penicylinę odpowiedzialne za syntezę ściany komórkowej; do nich mają powinowactwo penicyliny i inne β-laktamy
Szczepy wytwarzające β-laktamazę, (ale wrażliwe na metycylinę) MSSA (methicillin-susceptible Staphylococcus aureus), MSCNS (methicillin-susceptible coagulase-negative Staphylococcus) są wrażliwe na: - kloksacylinę (wysoka aktywność) - połączenia penicylin z inhibitorami β-laktamaz - cefalosporyny (I i II generacji)
gronkowce wykazujące oporność receptorową na antybiotyki β-laktamowe określamy jako szczepy metycylinooporne MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) MRCNS (methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus)
Szczepy metycylinooporne Szczepy oporne na meticylinę (MRSA, MRCNS) są klinicznie oporne na wszystkie antybiotyki β- laktamowe: penicyliny, aminopenicyliny, penicyliny izoksazolilowe (oksacylina, kloksacylina, dikloksacylina, flukloksacylina), nafcylinę, cefalosporyny, penicyliny z inhibitorami, cefalosporyny z inhibitorami i karbapenemy z wyjątkiem cefalosporyn o udowodnionej aktywności wobec MRSA i z ustalonymi wartościami granicznymi (ceftarolina)
Szczepy metycylinooporne Izolaty oporne na metycylinę są oporne na wszystkie antybiotyki β-laktamowe z wyjątkiem ceftaroliny, na którą wrażliwość tych izolatów trzeba oznaczać (EUCAST)
Ceftarolina (V generacja) ma działanie bakteriobójcze i zdolność hamowania syntezy ściany komórkowej u opornych na metycylinę szczepów Staphylococcus aureus (MRSA), z powodu jej dużego powinowactwa do zmienionych białek wiążących penicylinę (PBP), znajdujących się w tych drobnoustrojach powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich i pozaszpitalne zapalenie płuc
oznaczanie wrażliwości gronkowców na metycylinę - metoda dyfuzyjno-krążkowa (krążek z cefoksytyną) - oznaczanie MIC oksacyliny - metoda mikrorozcieńczeń w bulionie - metoda dyfuzji w agarze z paska nasączonego gradientem antybiotyku - testy wykrywające białka PBP 2a, produkt genu meca - wykrywanie obecności genu meca z wykorzystaniem techniki PCR
MRSA metycylinooporne gronkowce złociste HA-MRSA (ang. health care associated MRSA) szpitalne szczepy S. aureus oporne na meticylinę CO-MRSA pozaszpitalne szczepy S. aureus oporne na meticylinę, zawleczone ze szpitali (ang. community-onset MRSA) CA-MRSA (ang. community acquired MRSA) pozaszpitalne szczepy S. aureus oporne na meticylinę FA-MRSA (ang. farm-associated MRSA) odzwierzęce szczepy S. aureus oporne na meticylinę
CA-MRSA (pozaszpitalne) vs HA-MRSA (szpitalne) Grypy ryzyka Lekowrażliwość CA-MRSA Osoby młode (średnia wieku 15 lat) uprzednio zdrowe, bez wyraźnych czynników ryzyka, [dzieci, sportowcy, żołnierze] Poza opornością na antybiotyki β- laktamowe charakteryzują się wrażliwością na antybiotyki z innych grup HA-MRSA Pacjenci z czynnikami ryzyka rozwoju zakażeń oportunistycznych Wielolekooporne PVL Tak Nie PVL leukocydyna Panton-Valentine kodowana przez geny lukpv marker genetyczny szczepów CA-MRSA
CA-MRSA pierwotne zakażenia skóry i tkanek miękkich ropnie, liszajec, czyraczność, zakażenia tkanki podskórnej (cellulitis) martwicze zapalenie płuc z bakteriemią z ryzykiem wystąpienia piorunującej posocznicy
CA-MRSA community acquired MRSA Klony odrębne od szczepów szpitalnych Najczęściej zachowana wrażliwość na inne niż β-laktamowe antybiotyki Produkcja leukocydyny Panton-Valentine gen lukpv
Mechanizm oporności typu MLS B oporność na: makrolidy, linkozamidy i streptograminy B - konstytutywna - indukcyjna www.jpgmonline.com
Wrażliwość S. aureus na glikopeptydy VRSA S. aureus oporny na wankomycynę (vancomycin-resistant S. aureus) GRSA S. aureus oporny na glikopeptydy (glycopeptide-resistant S. aureus) zalecana metoda: mikrorozcieńczeń w bulionie
Rekomendacje zalecane przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej Prof. dr hab. med. Walerię Hryniewicz Wskazania do wykonywania badań mikrobiologicznych u pacjentów hospitalizowanych Copyright 2015 by: Waleria Hryniewicz, Tomasz Ozorowski, Katarzyna Pawlik, Elżbieta Stefaniuk Warszawa 2015 Uwaga! Autorzy zastrzegają sobie prawo do modyfikacji dokumentu bez uprzedniego powiadomienia. Najbardziej aktualna wersja publikacji znajduje się na stronie www.antybiotyki.edu.pl Narodowy Instytut Leków, Warszawa
Badania przesiewowe przy przyjęciu do szpitala Badania przesiewowe wykonywane są w celu identyfikacji pacjentów skolonizowanych niebezpiecznymi drobnoustrojami i wdrażania dodatkowych metod zapobiegających przeniesieniu tych drobnoustrojów na innych chorych lub kontaminacji środowiska szpitalnego.
Badania przesiewowe przy przyjęciu do szpitala (przykłady) Drobnoustrój o znaczeniu epidemiologicznym/czynniki ryzyka zakażenia lub kolonizacji HA-MRSA*/ wcześniejsza hospitalizacja, hemodializy, cukrzyca, przyjmowanie leków dożylnie, zabiegi operacyjne, AIDS CA-MRSA**/ kontakt z osobą zakażoną CA-MRSA, przyjmowanie leków dożylnie, więźniowie, homoseksualiści, udział w sportach kontaktowych VRE**/ dzielenie sali chorych z innym pacjentem zakażonym VRE, starszy wiek, długotrwała antybiotykoterapia, stosowanie większej liczby antybiotyków, cewnikowanie pęcherza moczowego *HA-MRSA hospital-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus **CA-MRSA community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus ***VRE vancomycin resistant enterococci
Wrażliwe na: Penicyliny paciorkowce grupy serologicznej A GAS leczenie minimum 10 dni U pacjentów uczulonych na penicylinę G i aminopenicyliny stosuje się cefalosporyny lub makrolidy U pacjentów uczulonych na antybiotyki β-laktamowe makrolidy
GBS zakażenia u noworodków i niemowląt Wczesny zespół chorobowy Do 1 tygodnia życia (głównie posocznica) Rzadziej: zapalenie płuc śmiertelność (5-10%) Późny zespół chorobowy Do 3 miesiąca życia (głównie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) Rzadziej: posocznica, zapalenie kości i stawów śmiertelność (2-6%) Opóźniony późny zespół chorobowy > 3 miesiąca życia posocznica bez znanego miejsca wyjścia, śmiertelność niska
Zapobieganie zakażeniom okołoporodowym Aktywna strategia mikrobiologicznych badań przesiewowych (35-37 tydzień ciąży wymaz z pochwy i z odbytnicy) Badanie na obecność GBS i oznaczenie lekowrażliwości ze szczególnym uwzględnieniem oporności typu MLS B Okołoporodowa profilaktyka antybiotykowa (penicylina G, ampicylina, cefazolina, w przypadku uczulenia na antybiotyki β-laktamowe erytromycyna, klindamycyna)
Streptococcus pneumoniae narastający problem Inwazyjna choroba pneumokokowa (płatowe i odoskrzelowe zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, sepsa) narastająca oporność pneumokoków na penicylinę (PRP) kolonizacja jamy nosowo gardłowej występuje u około kilkunastu procent osób na zakażenia szczególnie podatne są skrajne grupy wiekowe, pacjenci z niedoborami odporności, pacjenci onkologiczni, pacjenci z POChP nadzór epidemiologiczny i postępowanie wobec nosicieli szczepów wysoko opornych przyjmowanych do szpitali powinien być prowadzony analogicznie do przypadku nosicieli MRSA
Streptococcus pneumoniae Szybkie narastanie oporności na penicylinę, cefalosporyny oraz na inne leki: tetracykliny, makrolidy, linkozamidy, kotrimoksazol, chloramfenikol, fluorochinolony (lewofloksacyna, moksyfloksacyna) Oporność na penicylinę wynika ze zmian w białkach wiążących penicylinę PBP (geny mozaikowe) Wykrywanie oporności na antybiotyki β-laktamowe interpretacja wg EUCAST
enterokoki Wykazują naturalną oporność na: cefalosporyny niskie stężenia amninoglikozydów linkosamidy niektóre gatunki (E. gallinarum, E. casseliflavus) na wankomycynę sulfonamidy Wobec tej grupy drobnoustrojów obserwuje się synergizm działania aminoglikozydów i antybiotyków β-laktamowych lub aminoglikozydów i glikopeptydów
enterokoki oporność nabyta oporność na wysokie stężenia aminoglikozydów (HLAR high level aminoglicoside resistance) oporność na glikopeptydy VRE (vancomycin resistant enterococci) (VanA, VanB, VanC, VanD, VanE) penicyliny oporność na linezolid
piśmiennictwo Danuta Dzierżanowska, Katarzyna Dzierżanowska-Fangrat: Przewodnik antybiotykoterapii szpitalnej, α-medica press 2013 Rekomendacje EUCAST www.antybiotyki.edu.pl