PYTANIA 1. Jeśli lekarze POZ będą mogli zlecać więcej badań, czy specjalista ma ich wymagać od lekarza POZ? Czy wystarczy tylko KDiLO (karta diagnostyki i leczenia onkologicznego) wydana np. na podstawie kaszlu lub krwiomoczu? 2. Czy lekarz, który w AOS stwierdził nowotwór złośliwy może pacjentowi ze wskazaniami do dalszej diagnostyki wydać KDiLO i na jej podstawie zlecić diagnostykę pogłębioną w celu określenia m.in. rodzaju nowotworu oraz stopnia jego zaawansowania? 3. Czy pacjent ma prawo do diagnostyki pogłębionej z pominięciem diagnostyki wstępnej? Czy wszystkie etapy szybkiej ścieżki onkologicznej maja charakter obligatoryjny? 4. Czy za terminowe wykonanie diagnostyki pogłębionej może być uznana sytuacja, w której wprawdzie przekroczono terminy (np. pacjent czekał o jeden dzień dłużej w kolejce), ale całość diagnostyki wykonano w czasie krótszym niż wymagany, np. 6 tyg? ODPOWIEDZI Lekarz POZ podejmuje autonomiczna decyzję w oparciu, o jakie badania/procedury wydaje KDiLO stawiając podejrzenie nowotworu złośliwego. Lekarz realizujący świadczenia w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, zgodnie z przepisami art. 32 a ust. 2 ustawy o świadczeniach, może wydać KDiLO po stwierdzeniu nowotworu złośliwego. Następnie na jej podstawie lekarz może zalecić pogłębioną diagnostykę onkologiczną celu szczegółowego zróżnicowania (zgodnie z klasyfikacją kliniczną i patologiczną) w szczególności typu histopatologicznego nowotworu oraz ocenę zaawansowania stanu chorobowego, w zakresie umożliwiającym ustalenie zindywidualizowanego planu leczenia. Celem wstępnej diagnostyki onkologicznej jest wykonanie u świadczeniobiorcy posiadającego KDiLO, świadczenia obejmującego badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz zestaw badań diagnostycznych rozliczanych w ramach diagnostycznego pakietu onkologicznego odpowiadającego wstępnemu rozpoznaniu, mające na celu potwierdzenie lub wykluczenie nowotworu złośliwego. W przypadku potwierdzenia nowotworu złośliwego wykonywana jest diagnostyka pogłębiona mająca na celu zróżnicowanie rozpoznanego nowotworu. Świadczeniodawca realizujący wstępną diagnostykę onkologiczną, zobowiązany jest wykonać ją w okresie 35 dni od dnia zapisania świadczeniobiorcy na listę oczekujących, przy czym od dnia zapisania świadczeniobiorcy na listę oczekujących, do dnia uzyskania porady początkowej rozpoczynającej wstępną diagnostykę onkologiczną nie może upłynąć więcej niż 14 dni. Świadczeniodawca realizujący pogłębioną diagnostykę onkologiczną, zobowiązany jest wykonać ją w okresie 28 dni. Terminowość każdego etapu diagnostyki liczona jest osobno. 1
5. Załącznik 5c do ww. zarządzenia Katalog diagnostycznych pakietów onkologicznych zawiera wykaz badań, które można wykazać w ramach pakietów. Czy nie ma znaczenia, które procedury zostaną wykazane? Czy w przyszłości planuje się stworzenie takich wytycznych? Czy lekarz decyduje, jakie badania zleci pacjentowi. Może nastąpić sytuacja, że NFZ w czasie kontroli zakwestionuje świadczenie, bo uzna, że zostało wykonane za mało badań? 6. Czy można rozliczyć pogłębioną diagnostykę w przypadku braku badania histopatologicznego np. rak jadra, rak nerki? Nie wykonuje się biopsji w tych przypadkach. Wynik badania hist.-pat. uzyskuje się dopiero po zabiegu operacyjnym. 7. Czy można wypełnić KDiLO, jeśli diagnostyka została wykonana komercyjnie? Pacjent zgłosił się do specjalisty już z wykonanymi badaniami w prywatnej placówce? 8. Które nowotwory skóry (z wyjątkiem czerniaka) kwalifikują się do pakietu onkologicznego? 9. Jak założyć KDiLO z poziomu AOS w celu skierowania na konsylium lub na inne leczenie Lekarz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej realizujący diagnostykę onkologiczna podejmuje autonomiczną decyzję w zakresie wykonania określonych procedur wymienionych w załączniku nr 5c do zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Procedury diagnostyczne nie zostały przypisane do określonych etapów diagnostycznych (wstępnego i pogłębionego). Zgodnie z obowiązującymi przepisami lekarz zobowiązany jest do wykonania pełnej diagnostyki wynikającej ze wskazań klinicznych i obowiązujących standardów oraz wytycznych towarzystw naukowych odnoszących się do postępowania w tym zakresie. Zakres diagnostyki wykonywanej przez lekarza należy całkowicie do jego kompetencji i decyzji. Przy rozliczaniu pakietu lekarz zobowiązany jest do wykazania badań, jakie wykonał. W przypadku trzech lokalizacji nowotworów (jądro, jajnik, CUN), zgodnie ze wzorem KDiLO oraz konstrukcją załącznika 5c do zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, określone zostały jedynie pakiety wstępnej diagnostyki onkologicznej, których zakończenie następuje z rozpoznaniem podejrzenia nowotworu. Dalsza diagnostyka odbywa się w szpitalu, w KDiLO w sekcji CD należy zaznaczyć zabieg operacyjny po diagnostyce wstępnej i zamknąć etap diagnostyki wstępnej. W pozostałych przypadkach, gdy nie jest możliwe przeprowadzenie biopsji w warunkach poradni specjalistycznej, to pacjent kierowany jest przez lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej do szpitala (w ramach zwykłego skierowania) na wykonanie procedury pobrania materiału hist.-pat. Z wynikiem hist.-pat. pacjent wraca do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej na dokończenie diagnostyki wstępnej, (jeśli pacjent posiada kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego z POZ) wskazując rozpoznanie nowotworu złośliwego lub je wykluczając. Zabieg diagnostyczny w szpitalu rozliczany jest w ramach zakresu limitowanego z odpowiedniej procedury JGP. Lekarz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej może wystawić KDiLO w oparciu o wykonane badania komercyjne, jednak nie może ich wykazać do rozliczenia. Jeśli jest to pełna diagnostyka rozlicza wizytę z porad specjalistycznych i przekazuje pacjenta do leczenia szpitalnego. Zgodnie z ustawą z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2014, poz. 1138) art. 32 Świadczeniobiorca, u którego lekarz, stwierdził podejrzenie nowotworu złośliwego, ma prawo do diagnostyki onkologicznej na podstawie KDiLO. Nie stosuje się do nowotworów złośliwych skóry, z wyjątkiem czerniaka skóry. Lekarz może wydać KDiLO w ramach AOS, jeśli wykrył nowotwór złośliwy, w AOS wykonuje badania diagnostyczne rozliczane w pakiecie pogłębionej diagnostyki onkologicznej. Kartę zakłada się wypełniając sekcję AB (dane dot. 2
onkologiczne np.: radioterapię? 10. Czy lekarz AOS może wstępnie rozpoznać nowotwór a tym samym wystawić KDiLO bez potwierdzenia hist.-pat.? W KDILO badanie hist.-pat. występuje, jako jedna z opcji i nie jest nigdzie zaznaczone, że jest to opcja obowiązkowa. 11. Dlaczego lekarz POZ nie może monitorować wydanej KDiLO? 12. Jakie obowiązują zasady rozliczeń i finansowania świadczeń przez lekarzy specjalistów, którzy wystawili KDiLO w AOS. Czy w ramach pakietu można rozliczyć diagnostykę wstępną wykluczającą obecność nowotworu złośliwego lub potwierdzającą jego łagodna postać? 13. Konieczność podpisywania umów o podwykonawstwo przez placówki nieposiadające w swoich zasobach sprzętu do diagnostyki kosztochłonnej (MRI, CT, scyntygrafie) rodzi problem dla pacjenta, który nie uzyskawszy informacji od kierującego będzie odsyłany. Należałoby sytuację uprościć poprzez wydzielenie w tego typu diagnostyce pakietu onkologicznego (nielimitowanego) rozliczanego bezpośrednio z płatnikiem. Ponadto wzajemne rozliczanie świadczeń (tak jak w przypadku kiedyś lekarza), AC (informacje o posiadaczu karty), a następnie CB bez otwierania etapu diagnostyki wstępnej, otwieramy i zamykamy etap diagnostyki pogłębionej sekcję D karty DiLO zgodnie z instrukcją podaną w komunikacie na stronie www.nfz-bydgoszcz.pl z dnia 13 marca 2015 roku: http://nfz-bydgoszcz.pl/news/content/1323 AP-DILO etapy wydanej karty, uprawnienia. Co do zasady, lekarz w AOS może wystawić kartę, gdy nowotwór jest potwierdzony histopatologicznie. Istnieją takie grupy nowotworów, których potwierdzenie rozpoznania może zostać dokonane jedynie w następstwie zabiegu operacyjnego; w takiej sytuacji w sekcji CD w polu C12 należy zaznaczyć opcję zabieg operacyjny po diagnostyce wstępnej oraz w sekcji CC w polu C5, dla których ICD-10 z zakresu D37-D48. Aktualnie grupa ta jest ograniczona do trzech lokalizacji nowotworów jądro, jajnik, CUN, ale trwają prace nad rozszerzeniem jej do nowotworów umiejscowionych we wszystkich narządach miąższowych oraz płucu. Brak możliwości przeglądania danych ze względu na ochronę danych osobowych, system służy do wystawiania KDiLO, nie jest rejestrem medycznym. Zgodnie z przepisami pakiet diagnostyki wstępnej służy do rozliczenia badań wykonanych w celu potwierdzenia bądź wykluczenia nowotworu złośliwego. Jeśli karta została wydana w POZ, to w AOS można rozliczyć również diagnostykę wstępną wykluczającą obecność nowotworu złośliwego. Zgodnie z 8. Ust. 1 pkt. 2 zarządzenia Nr 79/2014/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna Świadczeniodawca, który deklaruje możliwość realizacji świadczenia diagnostyki onkologicznej, obowiązany jest zapewniać i finansować w ramach diagnostyki onkologicznej, dostęp, co najmniej do badań tomografii komputerowej (TK), rezonansu magnetycznego (RM), pozytonowej tomografii emisyjnej (PET), medycyny nuklearnej oraz endoskopowych, zgodnie z załącznikiem nr 3a do zarządzenia. Dostęp zgodnie z obwiązującym przepisem to zapewnienie realizacji świadczeń gwarantowanych w innym miejscu udzielania świadczeń lub lokalizacji niż ta, w której świadczenia te są udzielane, czyli na zasadach podwykonawstwa jak w przypadku wielu badań diagnostycznych realizowanych do stycznia 2015 r np. badań laboratoryjnych. 3
wprowadzonych świadczeń współfinansowanych) będzie budziło wiele zatargów, kontrowersji między placówkami. Ciężka sytuacja wielu placówek (brak płynności finansowej) jest argumentem przeciwko zawieraniu stosownych umów. 14. Jeżeli chodzi o rozliczenie wizyty chorego, który miał założona KDILO w poradni (np. chirurgicznej) jeśli chory onkologiczny przychodzi na wizyty wielokrotnie: z ropniem rany, na usunięcie szwów to wizyty ma rozliczane z pkt. zwykłych i zabiegowych nie możemy za każdym razem rozliczać go jako z pakietu tzn. że pakiet stworzony był tylko dla chorych potrzebujących szybkiej ścieżki onkologicznej (diagnostyka i wdrożenie leczenia powikłania już nie), ale czy ktoś w NFZ wcześniej wskazał takie rozwiązania? Obawiam się podobnie może być rozliczana podaż krwi i żywienia czy trzeba dodatkowo dzielić pkt JGP z pakietu 15. Lekarz POZ rozpoznał nowotwór złośliwy na podstawie wykonanej gastroskopii i wyniku hist.- pat., jaka jest ścieżka pacjenta? Czy lekarz POZ może wtedy wydać KDiLO? Czy pacjent ma dostać skierowanie do szpitala na zasadach dotychczasowych i czy wtedy pacjent korzysta z szybkiej ścieżki? W jakiej kolejce w następnych etapach (szpital) pacjent winien być umieszczony - dla pacjentów onkologicznych czy zwykłej? 16. Lekarz POZ wystawił pacjentowi KDiLO i skierował na diagnostykę wstępną do AOS, a na Pakiety diagnostyki wstępnej i pogłębionej służą wyłącznie do diagnostyki onkologicznej. Rozliczane są w ich ramach procedury diagnostyczne wymienione w zał. nr 5c. Pacjent, u którego zdiagnozowano nowotwór złośliwy po leczeniu radyklanym pozostaje pod opieką poradni specjalistycznych, ale wszystkie świadczenia dla niego rozliczane są w ramach porad specjalistycznych lub zabiegowych. W przypadku potwierdzenia nowotworu złośliwego lekarz POZ wydaje KDiLO i skierowanie do szpitala; karta, która uprawnia pacjenta do kolejki "onkologicznej". Jeśli istnieje konieczność przekierowania pacjenta na zabieg operacyjny będący zabiegiem diagnostycznym i leczniczym lekarz POZ zaznacza w karcie opcję zabieg operacyjny. TAK. Zasadnym jest, aby w takiej sytuacji rozliczyć tylko poradę specjalistyczną w AOS i skierować pacjenta na etap pogłębiony lub leczenie szpitalne. 4
pierwszej wizycie pacjent przedstawia lekarzowi wszystkie wyniki badań (włącznie z wynikami biopsji). Czy w takim przypadku należy rozliczyć tylko poradę specjalistyczną i skierować dalej pacjenta na diagnostykę pogłębioną lub leczenie szpitalne, niejako z pominięciem całej diagnostyki wstępnej? 17. Czy w sytuacji, gdy pacjent trafia w trybie nagłym do podmiotu wiodącego, z założoną KDiLO, z rozpoznanym nowotworem złośliwym, po przejściu diagnostyki wstępnej i (lub) pogłębionej w AOS, a stan pacjenta w pierwszej kolejności wymaga przeprowadzenia zabiegu operacyjnego (pacjent bez wpisu w KOLCE) przed zwołaniem konsylium, czy taka hospitalizacja może zostać rozliczona w ramach pakietu onkologicznego? 18. Rozporządzenie MZ z dnia 18.12.2014 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (załącznik 4) nie określa w sposób jednoznaczny trybu przyjęcia pacjenta posługującego się KDiLO. Przyjęto zasadę, że KDiLO pełni rolę skierowania. Świadczeniodawca zgłasza jednak problem z przekazaniem w komunikacie XML informacji m. in z nr REGON jednostki kierującej, nazwy i adresu jednostki kierującej, (które nie są przekazywane (widoczne) w K DiLO). Z tego powodu realizator Tak, jeżeli konsylium odbędzie się w nieprzekraczalnym terminie 14 dni od daty przyjęcia (data z księgi głównej). Trwają prace nad modyfikacją rozporządzenia MZ w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych. 5
diagnostyki i leczenia onkologicznego ma problem z rozliczeniem świadczeń. W związku z powyższym należałoby rozważyć wprowadzenie nowego trybu przyjęcia pacjentów, którzy zgłaszają się na przeprowadzenie badań z KDiLO. Ewentualnie zmodyfikować KDiLO aby zawierała dane niezbędne do rozliczenia świadczeń. 19. Zgłaszamy potrzebę poszerzenie pakietu onkologicznego o zespoły mielodysplastyczne, niektóre nowotwory mieloproloferacyjne. 20. Jak z poradni specjalistycznej (nieprzyszpitalnej) wysłać pacjenta na konsylium. Czy pacjent sam jedzie zawieźć dokumenty na konsylium (KDiLO i wyniki badań)? Kto ma być koordynatorem dla takiego pacjenta i kto ma mu za tą pracę zapłacić? (czy NFZ przeznaczył jakieś środki na pracę koordynatora?) 21. Pacjent trafia do szpitala bez KDiLO. Rozpoznano u niego w roku 2014 Neuroblastomę poza naszą jednostką. Kiedy powinien mieć wydaną kartę leczenia i jaką? Karta DiLO wydanie w leczeniu szpitalnym, czy wydanie w leczeniu szpitalnym kontynuacja leczenia sprzed 2015 roku. Czy można założyć KDiLO pacjentowi i rozliczyć go z pakietu onkologicznego już po wypisie ze szpitala? 22. Czy do wystawienia KDiLO uprawnieni są wszyscy lekarze? Trwają ustalenia w tym zakresie z Konsultantem Krajowym w dziedzinie hematologii. Na podstawie rozpoznania i KDiLO pacjent powinien zostać skierowany do oddziału szpitalnego właściwego zgodnie z rozpoznaniem, które zapisze go na konsylium (warunkiem jest posiadanie umowy na pakiet onkologiczny przez szpital). Pacjent zabiera ze sobą kartę i wszystkie posiadane wyniki badań. Sposób wyznaczania koordynatora powinien być uregulowany w procedurze postępowania i organizacji udzielania świadczeń diagnostyki onkologicznej i leczenia onkologicznego. Karta DILO powinna być wystawiona trakcie hospitalizacji jednak umożliwia ona rozliczenie dopiero kolejnych świadczeń. W tym przypadku właściwa jest KDiLO kontynuacja leczenia rozpoczętego przed 1 stycznia 2015 r. Ponieważ w trakcie wystawiania karty DiLO należy wskazać umowę ze świadczeniodawcą, uprawnionym do wystawienia karty, jest każdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego (POZ, AOS, SZP), zgłoszony do umowy. Dana jednostka nie musi natomiast mieć wydzielonego pakietu onkologicznego. Karty nie może wystawić nie posiadający umowy z NFZ. 6
23. Czy pacjent posiadający KDiLO jest uprawniony do leczenia zgodnie z zasadami szybkiej ścieżki onkologicznej w komórce organizacyjnej nieposiadającej pakietu? Czy te jednostki musza prowadzić odrębną kolejkę oczekujących dla pacjentów z karta DILO? 24. Czy lekarz w POZ może skierować pacjenta bezpośrednio na leczenie szpitalne? Na jakich zasadach szpital rozlicza to świadczenie? Zgodnie z założeniem szybkiej ścieżki onkologicznej pacjent z karta DILO powinien trafić do komórki organizacyjnej posiadającej wyodrębniony pakiet onkologiczny. Odrębna kolejka oczekujących na świadczenia onkologiczne obowiązuje tych świadczeniodawców, którzy realizują pakiet onkologiczny. W KDiLO od 27 lutego 2015 r. została wprowadzona modyfikacja zasad umożliwiająca przejście pacjenta z KDiLO wydaną w POZ (z kodami rozpoznań wg ICD-10: D37-D48 lub C00 C97 bez C44, D00 D09 bez D04) bezpośrednio do szpitala, na etap: zabieg operacyjny/zabieg diagnostyczno - leczniczy, z pominięciem etapów diagnostyki wstępnej i pogłębionej wykonywanej w ramach AOS. Warunkiem rozliczenia świadczenia z zakresu skojarzonego nielimitowanego w szpitalu jest spełnienie jednocześnie warunków: w terminie 14 dni od daty zgłoszenia pacjenta na listę oczekujących rozpoczęta została hospitalizacja w trakcie, której sprawozdane zostanie zabieg leczniczy, potwierdzony zostanie nowotwór złośliwy (hist.-pat.) oraz zorganizowane zostanie konsylium. 7