OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM PŁATNIKA SKŁADEK Dotyczy:... 1 Niniejsze oświadczenie należy wypełnić czytelnie. W przypadku, gdy zakres informacji wskazany w danym punkcie nie ma odniesienia do stanu faktycznego sprawy, należy wpisać odpowiednio: nie dotyczy, nie posiada itp. I. DANE IDENTYFIKACYJNE: NIP... REGON... PKD... Nr KRS... Nazwa... Adres siedziby... II. INNE DANE: 1. Data rozpoczęcia działalności... 2. Forma prawna działalności (przedsiębiorstwo państwowe, komunalne, spółdzielnia, fundacja, stowarzyszenie, spółka prawa handlowego: jawna, komandytowa, z ograniczoną odpowiedzialnością, akcyjna, komandytowo-akcyjna, partnerska i inne... 3. Rodzaj prowadzonej działalności i oznaczenie według EKD/PKD...... 1 należy wskazać odpowiednio: umorzenie, rozłożenie na raty należności z tytułu składek, odroczenie terminu płatności składek, zmiana warunków lub utrzymanie w mocy umowy o rozłożenie na raty należności z tytułu składek, zmiana warunków lub utrzymanie w mocy umowy o odroczenie terminu płatności składek 1
4. Wielkość przedsiębiorcy (podać zgodnie z kryteriami określonymi w art. 104-106 i 108 ustawy z dn. 2.07.2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz. 1807, ze zm.)... 5. Forma opodatkowania... 6. Urząd Skarbowy... 7. Wspólnicy w przypadku spółek osobowych, tj.: jawna, komandytowa, partnerska, komandytowo-akcyjna i ich dane identyfikacyjne (NIP, PESEL): a... b... c... 8. Skład Zarządu w przypadku innych podmiotów a... b... c... 2
III. STAN MAJĄTKOWY I MOŻLIWOŚCI PŁATNICZE 1. Zobowiązania (podać: wysokość, okres spłaty, kwota miesięcznej raty): z tytułu podatków z tytułu zaciągniętych kredytów inne 2. Wierzytelności podać wysokość, termin realizacji, dane identyfikujące podmiotów posiadających zobowiązania wobec dłużnika / płatnika 3. Posiadane akcje, obligacje, papiery wartościowe, udziały w innych podmiotach, itp. 3
4. Konta bankowe (podać nazwy wszystkich banków w których płatnik posiada konta oraz numery rachunków bankowych) 5. Majątek ruchomy stanowiący środki trwałe (podać: wykaz ruchomości i określić ich wartość szacunkową oraz dane identyfikujące np. rok produkcji, nr rejestracyjny, markę itp.) 6. Majątek nieruchomy (podać: nr KW, położenie, oraz określić rodzaj nieruchomości, formę własności, wartość szacunkową) 4
7. Aktualna sytuacja finansowa (opis sytuacji ekonomiczno finansowej zawierającej podstawowe dane o bieżącej sytuacji finansowej, w tym o: zdolności konkurowania na rynku, obrotach, zdolnościach produkcyjnych, zapasach, zyskowności lub ponoszeniu strat, zadłużeniu, zdolności kredytowej lub zdolności do uzyskania poręczeń lub gwarancji, działaniach, które zostały podjęte w celu naprawy sytuacji finansowej przedsiębiorstwa) W przypadku zaprzestania prowadzenia działalności gospodarczej wskazać źródło finansowania układu ratalnego 8. Rodzaj podjętych działań uzdrawiających gospodarkę finansową (podać: datę wszczęcia postępowania ugodowego, układowego, nazwy głównych wierzycieli uczestniczących w postępowaniach, itp.) 9. Prognozy wyjścia z kryzysu finansowego oraz planowane działania zmierzające do poprawy sytuacji finansowej (należy wskazać argumenty uzasadniające możliwość spłaty zadłużenia, informacje płatnika na temat posiadanych środkach finansowych na spłatę zadłużenia) 5
IV. PROPONOWANY SPOSÓB UREGULOWANIA NALEŻNOŚCI Z TYTUŁU SKŁADEK 2... V. DODATKOWE INFORMACJE MOGĄCE MIEĆ WPŁYW NA ROZSTRZYGNIĘCIE WNIOSKU Oświadczam, że prawdziwość danych jest zgodna ze stanem faktycznym. Załączam dokumenty potwierdzające okoliczności podnoszone we wniosku o udzielenie ulgi / umorzenie....... ( miejscowość i data ) (podpis osoby składającej oświadczenie) 2 wypełnić w przypadku ubiegania się o rozłożenie na raty należności z tytułu składek / odroczenie terminu płatności składek; zmianę warunków umowy o rozłożenie na raty należności z tytułu składek / odroczenie terminu płatności składek 6