Epidemiologia zaburzeń snu u młodzieży mieszkającej na Górnym Śląsku

PRACA ORYGINALNA Epidemiologia zaburzeń snu u młodzieży mieszkającej na Górnym Śląsku Epidemiology of sleep disorders in Polish Silesian adolescents Janusz Kasperczyk, Jadwiga Jośko, Agata Cichoń-Lenart, Jarosław Lenart Katedra i Zakład Medycyny i Epidemiologii Środowiskowej, Śląska Akademia Medyczna w Katowicach, Wydział Lekarski w Zabrzu t Abstract Epidemiology of sleep disorders Introduction. The aim of the study was to assess the prevalence of sleep disorders among Silesian students. Material and methods. 468 students attending Polish high schools (The Upper Silesia) was examined (aged 16 19 years; 54% female, 46% male). Students filled in an anonymous questionnaire Sen. Statistical analysis included the nonparametric tests (Mann Whitney-U, Kruskal-Wallis and Median test). Results. Among the most common symptoms reported were: tiredness after awakening, variable and irregular length of sleep, inconsistent and irregular hours of falling asleep, sleep duration shorter than 6 hours a day. Conclusions. The results indicate that sleep disorders constitute a serious problem among adolescents. Therefore, the prevention directed to high school students seems to be necessary. Key words: sleep disorders, insomnia, adolescents Adres do korespondencji: Janusz Kasperczyk Katedra i Zakład Medycyny i Epidemiologii Środowiskowej, Śląska Akademia Medyczna w Katowicach ul. Jordana 19, 41 808 Zabrze tel./faks: (0 32) 272 28 47 e-mail: jkas@mp.pl; medsrod@slam.katowice.pl ISSN 1641 6007 Sen 2006, Tom 6, Nr 1, 8 13 Copyright 2006 Via Medica t Wstęp Zaburzenia snu są powszechnie występującym, chociaż często niedocenianym problemem u pacjentów [1]. W ostatnich latach obserwuje się coraz więcej badań poświęconych temu zagadnieniu z powodu zarówno jego powszechności, jak i poważnych następstw. Istotnym problemem w rozpoznawaniu zaburzeń snu są nieścisłości i rozbieżności między klasyfikacjami tych zaburzeń [2]. Jedną z najpopularniejszych, logicznych i zwartych klasyfikacji zaburzeń snu ujęto w ramach czwartej rewizji amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych (DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual Fourth Edition) [2, 3]. Wyróżniono w niej między innymi dyssomnie (insomnię, hipersomnię, narkolepsję, zaburzenia oddychania podczas snu, zaburzenia rytmów okołodobowych), parasomnie, zaburzenia snu wynikające ze schorzeń psychicznych oraz inne zaburzenia snu [4]. Jednym z najpowszechniejszych i najpoważniejszych zaburzeń snu jest bezsenność [3], która oznacza występowanie snu nieregenerującego lub trudności w zapoczątkowaniu lub utrzymaniu snu [2, 5, 6]. Istotne jest to, że rozpoznanie bezsenności stawia się głównie na podstawie subiektywnych odczuć pacjenta, a warunkiem koniecznym jest upośledzone funkcjonowanie w ciągu dnia [3]. Z tego powodu duże znaczenie i wiarygodność w badaniu tego zjawiska mają różnego rodzaju kwestionariusze powszechnie stosowane przez wielu badaczy [7 10]. Wyniki badań z ostatnich lat coraz częściej informują o objawach bezsenności w wieku młodzieńczym. Jedne z pierwszych badań w Stanach Zjednoczonych mówiły o 13% młodych osób cierpiących na przewlekłą bezsenność [11]. Aż u 76% młodzieży w wieku 11 15 lat już na etapie wczesnoszkolnym występują okazjonalne kłopoty ze snem [12]. 8

Janusz Kasperczyk i wsp., Epidemiologia zaburzeń snu u młodzieży mieszkającej na Górnym Śląsku SEN We Francji 15,2% kobiet oraz 10,4% mężczyzn zgłaszało problemy ze snem w wieku 15 24 lat [13]. Przynajmniej jedno zaburzenie snu zgłaszało 40,8% uczniów francuskich szkół średnich [14]. Zaburzenia snu stwierdzono również u co najmniej 37,5% badanej młodzieży w Kuwejcie [7]. Natomiast w Stanach Zjednoczonych u 17% badanych stwierdzono symptomy bezsenności w grupie 11 17-latków [8]. Ponadto objawy bezsenności zaobserwowano u 25% osób w wieku 15 18 lat mieszkających we Francji, Wielkiej Brytanii, Niemczech i Włoszech [9]. Zaburzenia prawidłowego przebiegu snu prowadzą do problemów ze zdrowiem, a te z kolei, osłabiając ogólną sprawność organizmu, powodują zmniejszenie efektywności pracy i generują wzrost częstości wypadków [6, 10, 15]. U osób cierpiących z powodu bezsenności zauważono również upośledzoną zdolność uczenia się [16]. Celem pracy była ocena rozpowszechnienia zaburzeń snu wśród polskich licealistów. t Materiał i metody Badana populacja Zbadano 468 osób w wieku 16 19 lat na Śląsku (Polska), w tym 216 chłopców (46%) i 252 dziewczęta (54%) (tab. 1). W badaniu zastosowano autorski kwestionariusz Sen. Kwestionariusz Kwestionariusz Sen został stworzony przez autorów przy współpracy z pracownikami Instytutu Psychologii Uniwersytetu Śląskiego. Opracowano go na podstawie międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-IV [4]. W założeniach kwestionariusz miał służyć do prowadzenia badań przesiewowych w różnych grupach wiekowych, stanowić narzędzie pomocne w ogólnej ocenie jakości snu oraz rozpowszechnienia jego zaburzeń. Kwestionariusz jest przeznaczony do samodzielnego wypełnienia przez respondenta po przeczytaniu instrukcji. Należy również poinformować badaną osobę o tym, iż przedstawione zagadnienia dotyczą okresu dłuższego niż miesiąc (najlepiej, aby osoba badana odniosła swój stan do okresu roku poprzedzającego badanie). Kwestionariusz Sen składa się z następujących części: instrukcja wypełniania; podstawowe dane demograficzne respondenta, takie jak: płeć, wiek, w przypadku studentów nazwa uczelni, wydział, kierunek oraz rok studiów; część I składa się z 15 pytań dotyczących subiektywnej oceny jakości snu oraz jego zaburzeń. Respondenci oceniają prawdziwość i trafność zawartych w kwestionariuszu twierdzeń (np. Uważam, że mój sen nie jest taki, jaki powinien być ) za pomocą 4-stopniowej skali liczbowej: 1 nigdy, 2 rzadko, 3 często, 4 zawsze. Ponadto na podstawie uzyskanej punktacji z oceny wspomnianych 15 twierdzeń można wyliczyć skumulowany wskaźnik jakości snu [JS]. Wartość wskaźnika jest odwrotnie proporcjonalna do jakości snu; część II zawiera pytania o dodatkowe czynniki, które mogą wpływać na sen. W opisywanym badaniu poruszono 18 zagadnień, między innymi: poziom aktywności fizycznej, problemy osobiste, atmosferę w domu i szkole, poziom hałasu w miejscu zamieszkania, czynności wykonywane przed zaśnięciem, ilość czasu poświęcanego na naukę, naukę w godzinach nocnych, czas spędzany przed komputerem, a także związek między jakością snu a ważnymi wydarzeniami lub wyjazdami. Pytano również o częstość picia kawy, herbaty, alkoholu oraz częstość palenia tytoniu i używania substancji pobudzających. Uczniowie liceów wypełniali kwestionariusz na lekcji wychowawczej, w połowie roku szkolnego, samodzielnie, po przeczytaniu instrukcji zawartej na jego pierwszej stronie, bez ograniczeń czasowych. Analiza statystyczna Wszystkie informacje uzyskane z wypełnionych kwestionariuszy wprowadzono do bazy danych i analizowano za pomocą pakietu Statistica. Wstępnie wyliczono statystykę opisową dla analizowanych cech z podziałem na grupy, następnie przy użyciu testów nieparametrycznych dla szeregów liczbowych wyliczono współczynnik korelacji Spearmana, a dla porównań międzygrupowych użyto testu U Manna-Whitneya lub testu ANOVA Kruskala-Wallisa i testu mediany. We wszystkich obliczeniach za różnice istotne przyjęto wartość p < 0,05. t Wyniki Tabela 1. Struktura wieku i płci badanych osób Wiek Suma 16 lat 17 lat 18 lat 19 lat Liczba osób 35 142 199 92 468 Dziewczęta 18 74 119 41 252 Chłopcy 17 68 80 51 216 Zaburzenia prawidłowego przebiegu snu bezpośrednio związane z bezsennością Oceniano jakość snu stanowiącą podstawę rozpoznania większości zaburzeń snu (tab. 2). Brak satysfakcji z jakości snu występuje u ponad 2/5 badanych, w tym aż 35,7% uczniów określiło, że zdarza się to często, natomiast 4,7% badanych, że zawsze. www.sen.viamedica.pl 9

SEN 2006, Tom 6, Nr 1 Tabela 2. Częstość występowania problemów ze snem bezpośrednio związanych z bezsennością Objawy Nigdy (%) Rzadko (%) Często (%) Zawsze (%) Zmęczenie po przebudzeniu 5,3 28,6 45,9 20,1 Brak satysfakcji z jakości snu 15,2 44,4 35,7 4,7 Sypianie mniej niż 6 godzin na dobę 13,1 49,1 32,9 4,9 Latencja snu dłuższa niż 30 minut 12,6 36,1 29,5 21,8 Senność w ciągu dnia i ewentualny mimowolny sen 26,3 41,8 27,1 4,7 Budzenie się wcześnie rano 53,4 35,0 9,0 2,6 Budzenie się w nocy i kłopoty z ponownym zaśnięciem 55,3 38,9 5,3 0,4 Najczęściej zgłaszaną skargą było zmęczenie po przebudzeniu. Taki stan może świadczyć o tym, iż występuje poważne zaburzenie snu, w którym sen nie pełni już swojej podstawowej funkcji, jaką jest regeneracja całego organizmu, a przede wszystkim układu nerwowego. Aż 20,1% licealistów twierdzi, że zawsze budzą się zmęczeni, natomiast 45,9% podaje, że z taką sytuacją spotyka się często. Senność w ciągu dnia, która może być zarówno objawem, jak i skutkiem bezsenności, jest częstym problemem u ponad 1/4 licealistów (27,1%), a około 5% z nich spotyka się z nim codziennie. Na codzienną wydłużoną latencję snu (przekraczającą 30 min) uskarża się 21,8% nastolatków, natomiast częste problemy z zaśnięciem występują u 29,5% badanych osób. Prawie 5% spośród osób badanych zwykle śpi mniej niż 6 godzin na dobę, 33% osób uważa, że zdarza się im to często. Stosunkowo rzadko występującymi problemami są zarówno wczesne budzenie się, jak i częste przebudzenia nocne. Zaburzenia prawidłowego przebiegu snu niezwiązane bezpośrednio z bezsennością U około 16% licealistów nieregularny czas trwania snu i zmienny czas zasypiania były codziennymi problemami, a u około 40% częstymi. Stwierdzono, że 23,7% młodych ludzi często drzemie w ciągu dnia, a 4,3% codziennie. Zmienne pory wstawania były również częstym problemem u prawie 1/5 badanych. Młodzież rzadko zgłaszała nieprzyjemne sny. Nieliczne osoby uskarżały się także na płytkość snu lub czas jego trwania dłuższy niż 10 godzin na dobę. U młodzieży rzadko występowały problemy ze snem w przeszłości (tab. 3). Ocena jakości snu za pomocą skumulowanego wskaźnika jakości snu U badanej młodzieży obszar zmienności wskaźnika jakości snu wynosił 18 48 punktów (ryc. 1), a średni wskaźnik jakości snu 31,66 (SD = 5,43). Średni wskaźnik jakości snu u dziewcząt był wyższy i wynosił 32,36 (SD = 5,04), a u chłopców 30,85 (SD = 5,23). Różnica ta była istotna statystycznie (p < 0,05) (ryc. 2). Różnice jakości snu w zależności od wieku osób badanych nie były istotne statystycznie (ryc. 3). t Dyskusja W niniejszej pracy zastosowano tylko kwestionariusz opracowany przez autorów artykułu, bez wykonywania badania polisomnograficznego. Należy jednak podkreślić, iż subiektywne odczucia pacjenta są podstawowym kryterium rozpoznania większości zaburzeń snu [3]. Wśród młodzieży licealnej można zaobserwować duże rozpowszechnienie zaburzeń snu. Ponad 2/3 badanych osób uskarża się na częste występowanie co najmniej jednego objawu bezsenności. Tylko pojedyncze osoby nie podają częstego występowania jakiegokolwiek objawu. W badaniach przeprowadzonych wśród młodzieży Tabela 3. Częstość występowania problemów ze snem niezwiązanych bezpośrednio z bezsennością Objawy Nigdy (%) Rzadko (%) Często (%) Zawsze (%) Zmienny i nieregularny czas trwania snu 6,6 36,1 41,2 16,0 Zmienne i nieregularne pory zasypiania 3,6 38,9 40,0 17,5 Drzemki w ciągu dnia 28,0 44,0 23,7 4,3 Zmienne i nieregularne pory wstawania 14,5 59,2 22,2 4,1 Problemy ze snem w przeszłości 56,2 27,8 13,7 2,3 Niepokojące i nieprzyjemne sny 28,6 57,9 11,8 1,7 Płytki sen 50,6 38,9 9,2 1,3 Sypianie więcej niż 10 godzin na dobę 34,8 55,3 9,0 0,9 10 www.sen.viamedica.pl

Janusz Kasperczyk i wsp., Epidemiologia zaburzeń snu u młodzieży mieszkającej na Górnym Śląsku SEN Rycina 1. Rozkład wskaźnika jakości snu Rycina 2. Zależność wskaźnika jakości snu od płci Rycina 3. Zależność wskaźnika jakości snu od wieku pochodzącej z czterech krajów europejskich: Francji, Wielkiej Brytanii, Niemiec i Włoch, objawy bezsenności zgłaszało około 25% populacji [9]. U polskiej młodzieży najczęściej występowało ciągłe zmęczenie w ciągu dnia, które można wiązać z nieregenerującą wartością snu. Na podstawie wyników badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych wśród młodzieży stwierdzono, że codzienne zmęczenie zgłaszało około 7% badanych [8]. W badaniach przeprowadzonych przez autorów artykułu u 20% młodych osób występowało codzienne zmęczenie. Należy również zwrócić uwagę na dosyć często zgłaszaną codzienną senność w ciągu dnia w badaniach autorów artykułu około 5% osób zgłaszało ten problem, co odpowiada wynikom badań w Stanach Zjednoczonych [8]. W Japonii na codzienną senność uskarża się prawie 15% badanych, z czego większość stanowią osoby młode [17]. Badania francuskie natomiast donoszą o 38% osób w wieku 15 20 lat cierpiących na codzienną senność [18]. W badaniu autorów artykułu uwagę zwraca także dość duży odsetek osób, u których często występuje problem senności, lecz nie codziennie. www.sen.viamedica.pl 11

SEN 2006, Tom 6, Nr 1 Interesującym zagadnieniem są problemy z zaśnięciem i związana z tym wydłużona latencja snu. Powyższe problemy w badaniach zgłaszało 6% młodzieży w Stanach Zjednoczonych [8], 5% osób do 24. roku życia w Polsce [19], a około 22% w badaniu autorów artykułu. Brak satysfakcji ze snu postrzeganej w kategorii jego regenerującej jakości występuje w Polsce co najmniej u 13% osób do 24. roku życia [19], a u 17% w Stanach Zjednoczonych [8]. W badaniach przeprowadzonych przez autorów stwierdzono, że 35% osób często było niezadowolonych z regenerującej jakości snu, natomiast u 5% osób problem ten występował stale. Ponadto niepokojący jest duży odsetek młodzieży, której sen jest krótszy niż 6 godzin na dobę. Zawsze zbyt krótko śpi około 5% badanych, ale już prawie 1/3 spośród licealistów często zgłasza te dolegliwości. Momenty, w których sen jest dłuższy, to prawdopodobnie weekendy oraz inne dni wolne od nauki szkolnej. Różnice między wynikami badań z poszczególnych krajów mogą być skutkiem nieścisłości i rozbieżności między klasyfikacjami oraz sposobem interpretacji tych zaburzeń. Również inne czynniki, na przykład odmienności kulturowe czy rozbieżności w systemach edukacji, mogą decydować o wynikach. Ponadto wyniki badań z ostatnich lat wskazują na coraz częstsze występowanie u młodzieży zespołu opóźnionej fazy snu [20 22]. Nieregularność takich parametrów, jak czas zasypiania, wstawania i trwania snu, może wskazywać na zaburzenia prawidłowego rytmu zasypiania/wstawania, a nawet nasuwać podejrzenia dotyczące występowania u niektórych badanych właśnie tego zespołu. Zastosowany przez autorów wskaźnik jakości snu nie pozwala wprawdzie na bardzo dokładną ocenę stopnia nasilenia zaburzeń snu, jest jednak przydatny przy porównywaniu między sobą poszczególnych grup badanych. Porównując wartości wskaźnika jakości snu, autorzy zauważyli, że dziewczęta śpią gorzej niż chłopcy, co znajduje także potwierdzenie w piśmiennictwie [13, 20, 23]. Światowe doniesienia wskazują na gorszą jakość życia osób skarżących się na zaburzenia snu w porównaniu z osobami śpiącymi prawidłowo. Różnice te wynikają zapewne ze zwiększonej męczliwości, obniżonego nastroju oraz mniejszej efektywności tych osób na polu naukowym, zawodowym lub osobistym [16, 24]. Wielu badaczy koncentruje się również na konsekwencjach, jakie wiążą się z bezsennością w młodym wieku i ich wpływie na całe dorosłe życie. Zwiększona częstość wypadków u osób z problemami ze snem [6, 10, 15] jeszcze bardziej powinna skierować naszą uwagę na ich szeroką profilaktykę. Podsumowując, należy pamiętać, że każda osoba, a szczególnie młoda, cierpiąca na dość znacznie rozpowszechnione obecnie zaburzenia snu, jest o wiele bardziej narażona na problemy zdrowotne związane z brakiem należytego wypoczynku, stresem itp. niż osoba zdrowa. Jakość życia tych osób jest wyraźnie gorsza. Trzeba więc położyć ogromny nacisk na profilaktykę zaburzeń snu. Należy uświadomić młodzieży, jak żyć, aby dobrze spać i nie dopuścić do negatywnych skutków związanych z zaburzeniami snu. Powinno się też pamiętać o ewentualnej pomocy, terapii dla osób cierpiących z powodu tych problemów. t Wnioski 1. Zaburzenia snu są szeroko rozpowszechnione wśród młodzieży licealnej. 2. Podstawowymi objawami zaburzeń snu są: brak satysfakcji z jakości snu i uczucie zmęczenia po przebudzeniu. Podziękowania Autorzy artykułu dziękują dr. Markowi Adamcowi z Instytutu Psychologii Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach za pomoc w redagowaniu kwestionariusza. t Streszczenie Epidemiologia zaburzeń snu Wstęp. Celem pracy była ocena rozpowszechnienia problemów ze snem z uwzględnieniem bezsenności. Materiał i metody. Przebadano 468 uczniów w wieku 16 19 lat 54% kobiet, 46% mężczyzn uczęszczających do polskich liceów ogólnokształcących (Górny Śląsk). Uczniowie samodzielnie wypełniali anonimowy kwestionariusz Sen. Dane analizowano za pomocą testów nieparametrycznych (test U Manna-Whitneya, test Kruskala-Wallisa, test mediany). Wyniki. Najczęściej zgłaszanymi objawami były: zmęczenie po przebudzeniu, zmienny i nieregularny czas trwania snu, zmienne i nieregularne pory zasypiania, brak satysfakcji z jakości snu i sen krótszy niż 6 godzin na dobę. Wnioski. Wyniki wskazują, że zaburzenia snu są szeroko rozpowszechnione wśród młodzieży licealnej. Wskazana jest więc odpowiednia profilaktyka dotycząca młodego pokolenia. Jej celem powinno być szybkie wykrywanie, leczenie, a przede wszystkim zapobieganie wystąpieniu problemów ze snem. Słowa kluczowe: zaburzenia snu, bezsenność, młodzież 12 www.sen.viamedica.pl

Janusz Kasperczyk i wsp., Epidemiologia zaburzeń snu u młodzieży mieszkającej na Górnym Śląsku SEN t Piśmiennictwo 1. Mindell J.A., Owens J.A., Carskadon M.A. Developmental features of sleep. Child Adolesc. Psychiatr. Clin. N. Am. 1999; 8: 695 725. 2. Kryger M., Lavie P., Rosen R. Recognition and diagnosis of insomnia. Sleep 1999; 22: 421 426. 3. Szelenberger W. Bezsenność. Warszawa, Fundacja Wspierania Rozwoju Kliniki Psychiatrycznej AM w Warszawie, 2000. 4. American Psychiatric Associaton. Diagnostic Criteria from Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV). Washington D.C. 1993. 5. Costa e Silva J.A, Chase M., Sartorius N., Toth T. Special report from symposium held by World Health Organisation and the World Federation of Sleep Research Societies: an overview of insomnias and related disorders recognition, epidemiology, and rational management. Sleep 1996; 19: 412 416. 6. Walsh J., Ustun T. Prevalence and health consequences of insomnia. Sleep 1999; 22: 427 436. 7. Khalek A. Epidemiologic study of sleep disorders in Kuwaiti adolescents. Percept. Mot. Skills 2001; 93: 901 910. 8. Roberts R.E., Roberts C.R., Chen I.G. Impact of insomnia on future functioning of adolescents. J. Psychom. Res. 2002; 53: 561 569. 9. Ohayon M., Roberts R.E., Zulley J., Smirne S., Priest R.G. Prevalence and patterns of problematic sleep among older adolescents. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 2000; 39: 1549 1556. 10. Leger D., Guilleminault C., Bader G., Levy E., Paillard M. Medical and socio-professional impact of insomnia. Sleep 2002; 25: 625 629. 11. Morrison J.R., Kujawa E. Jr, Storey B.A. Causes and treatment of insomnia among adolescents. J. Sch. Health 1985; 55: 148 150. 12. Ipsiroglu O.S., Fatemi A., Werner I., Paditz E., Schwarz B. Self- -reported organic and nonorganic sleep problems in schoolchildren aged 11 to 15 years in Vienna. J. Adolesc. Health 2002; 31: 436 442. 13. Ohayon M. Epidemiological study of insomnia in the general population. Sleep 1996; 19 (3): 7 15. 14. Vignau J., Bailly D., Duhamel A., Vervaecke P., Beuscart R., Collinet C. Epidemiologic study of sleep quality and troubles in French secondary school adolescents. J. Adolesc. Health 1997; 21: 343 350. 15. Nowicki Z., Szelenberger W. Zaburzenia snu. Diagnostyka i leczenie. PTP, Kraków 1999. 16. Niemcewicz S., Szelenberger W. Psychophysiological correlates of primary insomnia. J. Sleep. Res. 2000; 9: 138. 17. Liu X., Uchiyama M., Kim K. i wsp. Sleep loss and daytime sleepiness in the general adult population of Japan. Psychiatry Res. 2000; 93: 1 11. 18. Mantz J., Muzet A., Winter A.S. The characteristics of sleep-wake rhythm in adolescents aged 15 20 years. Arch. Pediatr. 2000; 7: 256 262. 19. Szelenberger W., Skalski M. Epidemiology of sleep disturbances in Poland preliminary report. Kraków, Biblioteka Psychiatrii Polskiej, 1999. 20. Navelet Y. Insomnia in the child and adolescent. Sleep 1996; 19: S23 S28. 21. Sorensen E., Ursin R. Sleep habits among adolescents. Tidsskr. Nor Laegeforen. 2001; 121: 331 333. 22. Thorpy M.J., Korman E., Spielman A.J., Glovinsky P.B. Delayed sleep phase syndrome in adolescents. J. Adolesc. Health Care 1988; 9: 22 27. 23. Yarcheski A., Mahon N.E. A study of sleep during adolescence. J. Pediatr. Nurs. 1994; 9: 357 367. 24. Roth T., Ancoli-Israel S. Daytime consequences and correlates of insomnia in the United States: results of the 1991 National Sleep Foundation Survey II. Sleep 1999; 22: 355 358. www.sen.viamedica.pl 13