BANK SPÓŁDZIELCZY w RÓŻANIE dnia.. Wniosek przyjęto nr rej. WNIOSEK KREDYTOWY NA BIEŻĄCĄ DZIAŁALNOŚĆ ROLNICZĄ 1. WNIOSKODAWCA Imię i nazwisko Adres. Numer i seria dowodu osobistego..... Numer PESEL. NIP.. Nr identyfikacyjny producenta rolnego.. 2. Data rozpoczęcia działalności:... 3. Wnioskuje o udzielenie kredytu:... (rodzaj kredytu) w wysokości.. (słownie:... (kwota i waluta kredytu)...na okres od. do.... 4. Kredyt powyższy przeznaczony jest na sfinansowanie...... Spłata rat w okresach. począwszy od..., (miesięcznych/kwartalnych/półrocznych/jednorazowa*) odsetek w okresach.... (miesięcznych/kwartalnych*) 6. Proponuję następujące prawne zabezpieczenie kredytu:...... 7. Oświadczam, że w okresie kredytowania poniosę następujące koszty: 1)paliwa..zł 2)remonty budynków..zł 3)ubezpieczenia (KRUS, ubezpieczenia majątkowe i osobiste)...zł 4)podatki.zł 5)energia elektryczna.. zł 6)koszt posiadanych kredytów (odsetki, prowizje).zł 7)spłata rat kapitałowych posiadanych kredytów...zł 8)inne koszty osobiste.zł 9)koszty utrzymania rodziny...zł 8. Dopłaty bezpośredniezł 9. Ilość osób w rodzinie 10. Oświadczam, że zostałem poinformowany przez Bank Spółdzielczy w Różanie o:
1) fakcie przetwarzania moich danych osobowych, celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu wszelkich czynności niezbędnych do zawarcia lub wykonania umowy kredytu, 2) możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art. 105-106c Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 1997, Nr 140, poz. 939 z późn. zm.), 3) uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy o ochronie danych osobowych, tj. o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, 4) podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 1997, Nr 140, poz. 939 z późn. zm.). 9. Na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424) upoważniam Bank Spółdzielczy w. do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 10. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw. 11. Oświadczam, że łączą/nie łączą* mnie powiązania kapitałowe lub organizacyjne z udziałowcami Banku Spółdzielczego w Różanie, osobami zajmującymi kierownicze stanowiska w tym Banku lub pełniącymi funkcje w Radzie Nadzorczej Banku bądź Zarządzie Banku (w przypadku występowania w/w powiązań proszę podać ich charakter ze wskazaniem funkcji pełnionej we władzach Banku przez osobę powiązaną z Wnioskodawcą).... 12. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.... (Data) (Podpis wnioskodawcy) Wymagane dokumenty: Dwa dokumenty stwierdzające tożsamość Kredytobiorcy, Aktualny nakaz płatniczy Kredytobiorcy/Poręczyciela, Zeznania podatkowe Kredytobiorcy/Poręczyciela (jeśli zarobkuje poza rolnictwem) lub odcinek renty/emerytury, Wypełniony Kwestionariusz osobisty Kredytobiorcy/Poręczyciela, Decyzja o wysokości dopłat bezpośrednich, Aktualne potwierdzenie zapłaty składki KRUS. 3
KWESTIONARIUSZ OSOBISTY KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA *) PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE (każdy z kredytobiorców/poręczycieli wypełnia oddzielnie). (nazwiskoi imię, adres) CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA ROLNEGO Użytkowane grunty Wyszczególnienie Grunty własne (ha) Grunty dzierżawione RAZEM (ha) (ha) Grunty orne Użytki zielone Sady i plantacje wieloletnie Inne OGÓŁEM w tym użytki rolne Struktura zasiewów w okresie kredytowania: Aktualny stan inwentarza: Wyszczególnienie Pow.(ha) Ogółem zboża, w tym: a/ pszenica b/ pszenżyto... c/ owies... d/ jęczmień... e/ żyto... f/ kukurydza na ziarno... g/ mieszanki zbożowe... h/ inne..... Ogółem okopowe, w tym: a/ ziemniaki... b/ buraki cukrowe... c/warzywa w uprawie... polowej... d/ uprawy pod osłonami... e/... Inne: a/ rzepak c/ rzepik f/ TUZ(łąki) g/. Rośliny ozdobne i szkółkarstwo: a/.. b/. Wyszczególnienie 1. Ogółem bydło: a/ buhaje b/ krowy c/ jałówki (1-2 lata) d/ byczki (1-2 lata) e/ jałówki (pow. 2 lat) f/ cielęta (do 1 roku) g/.. 1. Ogółem trzoda chlewna: a/ maciory b/ lochy hodowlane c/ prosięta (do 20 kg) d/ pozostała trzoda chlewna Drób a/ kury nioski b/ brojlery kurze c/ pozostały drób Inne: a/ owce b/ kozy c/ króliki szt... MAJĄTEK OSOBISTY KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA* Posiadane nieruchomości: Rodzaj i adres KW nr Wartość Obciążenia Ubezpieczenie (tak/nie) 4
Maszyny, urządzenia i środki transportu: Typ maszyny, urządzenia, samochodu Rok produkcji Wartość Obciążenia Ubezpieczenie (tak/nie) Posiadane rachunki bankowe, lokaty, oszczędności, papiery wartościowe: Nazwa i adres Banku Rodzaj posiadanego rachunku Wartość (np. lokaty) Inny majątek osobisty (proszę opisać):... Dochody inne niż wykazane w pkt 1 i 2 (proszę opisać):... INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA* Kredyty i pożyczki: Nazwa Banku pożyczkodawcy Kwota pozostała do spłaty Ostateczny termin spłaty Prawne zabezpieczenie spłaty Stopa % Udzielone poręczenia i inne zobowiązania: Rodzaj zobowiązania Wartość do zapłaty Termin zakończenia zobowiązania Dane osobowe, zawarte w niniejszym kwestionariuszu, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych. Dane zostały podane dobrowolnie. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym..... miejscowość, data /podpis osoby składającej kwestionariusz/ 5
*