... (pieczęć nagłówkowa Wykonawcy) / wzór /... (miejscowość, data) Dolnośląski Urząd Wojewódzki Pl. Powstańców Warszawy 1 50-153 Wrocław WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO PROWADZONEGO W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO W związku z ogłoszeniem o zamówieniu w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na Realizację projektu p.n. System Ostrzegania, Alarmowania i Informowania Województwa Dolnośląskiego (działając w imieniu i na rzecz......... (nazwa i adres Wykonawcy) wnosimy o dopuszczenie do udziału w tym postępowaniu. Korespondencję w przedmiotowej sprawie naleŝy kierować na adres:.........fax:...e mail: Zadanie zamierzamy wykonać przy wykorzystaniu wiedzy i doświadczenia, potencjału technicznego, osób zdolnych do wykonania zamówienia, * następujących podmiotów: 1.. 2. (podać nazwę i zakres) Podmioty wymienione w pkt. będą / nie będą* brały udział w realizacji części zamówienia. Załącznikami do niniejszego wniosku są: * - niepotrzebne skreślić.. pieczęć firmy... (podpis osoby, lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) Załącznik nr 1 do wniosku
OŚWIADCZENIE w trybie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa wykonawcy:...... Adres:...... Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu ograniczonego na zadanie: Realizacja projektu Systemu Ostrzegania, Alarmowania i Informowania Województwa Dolnośląskiego oświadczamy, Ŝe spełniamy warunki, dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeŝeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej;.. pieczęć i podpis upowaŝnionych przedstawicieli firmy
ZAŁĄCZNIK NR... Strona... z ogólnej liczby... stron OŚWIADCZENIA WYKONAWCY art. 24 ustawy Pzp Załącznik Nr 2 Nazwa Wykonawcy...................................................................... Adres Wykonawcy...................................................................... Numer telefonu....................... Numer fax...................... Oświadczam, Ŝe nie zachodzą w stosunku do mnie podstawy do wykluczenia z udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego z przyczyn określonych w art. 24 ustawy Pzp. 1. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienaleŝycie, jeŝeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 2) wykonawców, z którymi Zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeŝeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 3) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeŝeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 4) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłoŝenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 5) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a takŝe za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a takŝe za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a takŝe za przestępstwo
skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a takŝe za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a takŝe za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 10) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 2. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się równieŝ wykonawców, którzy: 1) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba Ŝe udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2; 2) nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłuŝony okres związania ofertą lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3, albo nie zgodzili się na przedłuŝenie okresu związania ofertą; 3) złoŝyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania; 4) nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu... pieczęć i podpis upowaŝnionych
Załącznik nr 3 do Wniosku OŚWIADCZENIE OSOBY FIZYCZNEJ O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA W ZAKRESIE ART. 24 UST. 1 PKT 2 USTAWY PZP Ja, niŝej podpisany...., prowadzący działalność gospodarczą na Imię, nazwisko podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej 1) numer... prowadzonej przez....... pod nazwą:......., z siedzibą w(e)...., ul.... oświadczam, Ŝe nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy Pzp, poniewaŝ: nie otwarto w stosunku do mnie likwidacji nie ogłoszono w stosunku do mnie upadłości 1) po ogłoszeniu upadłości zawarto ze mną układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeŝeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego 2). 1) W celu potwierdzenia prawidłowości podpisania oferty, naleŝy dołączyć potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię aktualnego wpisu do ewidencji działalności gospodarczej. 2) niewłaściwe skreślić.. pieczęć i podpis upowaŝnionych przedstawicieli firmy
......... (nazwa i adres Wykonawcy) Załącznik nr 4 do Wniosku... (miejscowość i data) WYKAZ WYKONANYCH USŁUG Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie: Realizacja projektu Systemu Ostrzegania, Alarmowania i Informowania Województwa Dolnośląskiego Lp. w imieniu Wykonawcy wskazanego powyŝej przedstawiam/y, wykaz naleŝycie zrealizowanych usług porównywalnych z przedmiotem niniejszego zamówienia, Nazwa i adres Termin Wartość zamówienia Opis usługi Zleceniodawcy wykonywania (w zł brutto) 1. Do wykazu usług naleŝy dołączyć kopie dokumentów potwierdzających, Ŝe te usługi zostały wykonane naleŝycie... pieczęć i podpis upowaŝnionych przedstawicieli firmy
Wykaz dokumentów i oświadczeń wymaganych we wniosku, w tym dokumentów potwierdzających spełnianie warunków L.p. Dokument Uwagi W celu wykazania braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie A zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Pzp, Wykonawca składa następujące dokumenty i oświadczenia 1 Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu (wzór nr 1.) Oświadczenie (zgodnie z załącznikiem nr 2), w 2. zakresie braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełniania warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy. Oświadczenie osoby fizycznej (załącznik nr 3) z 3. art. 24 ust. 1 oraz art. 24 ust. 1 pkt 2 o braku podstaw do wykluczenia z uwagi na upadłość lub likwidację. Aktualny odpis z właściwego rejestru (druk własny Wykonawcy), jeŝeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw 4. do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Aktualne zaświadczenia właściwego naczelnika urzędu skarbowego oraz właściwego oddziału W przypadku podmiotów Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy występujących wspólnie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego dokumenty i oświadczenia potwierdzających odpowiednio, Ŝe wykonawca nie wymienione w punktach 1 7 zalega z opłacaniem podatków, opłat oraz składek na musi złoŝyć kaŝdy z podmiotów 5. ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub zaświadczeń, Ŝe uzyskał przewidziane prawem występujących wspólnie zwolnienie, odroczenie lub rozłoŝenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu wystawione nie wcześniej niŝ 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Aktualną informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 6. 4 8 ustawy, wystawionej nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert; Aktualną informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24ust. 1 pkt 9 7. ustawy, wystawionej nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert. B W celu wykazania spełnienia przez Wykonawcę warunków udziału w postępowaniu,
9. 11 12 Wykonawca składa następujące dokumenty i oświadczenia Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych równieŝ wykonywanych, dostaw lub usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców, oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, Ŝe te dostawy lub usługi zostały wykonane lub są wykonywane naleŝycie - zgodnie z załącznikiem nr 4 do SIWZ, Opłaconą polisę, a w przypadku jej braku inny dokument potwierdzający, Ŝe wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia. Ponadto Wykonawca z formularzem ofertowym składa: 1) Pełnomocnictwo W przypadku podpisywania wniosku przez osoby niewymienione w odpisie z właściwego rejestru pełnomocnictwo do podpisania wniosku, oferty oraz zawarcia umowy W przypadku podmiotów występujących wspólnie pełnomocnictwo podpisane przez upowaŝnionych przedstawicieli kaŝdego z podmiotów występujących wspólnie, do reprezentowania w postępowaniu (zgodnie z art. 23 ustawy Pzp). Pełnomocnictwo musi być złoŝone w formie oryginału lub kopii poświadczonej notarialnie 2) W przypadku gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów - pisemne zobowiązanie podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia 1. Dokumenty podmiotów zagranicznych JeŜeli wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przedkłada: 1) dokument wystawiony w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania potwierdzający, Ŝe:
nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości - wystawiony nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia.; nie zalega z uiszczaniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne albo Ŝe uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłoŝenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawiony nie wcześniej niŝ 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia.; nie orzeczono wobec niego zakazu ubiegania się o zamówienie - wystawiony nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia.; 2) zaświadczenie właściwego organu sądowego lub administracyjnego miejsca zamieszkania albo zamieszkania osoby, której dokumenty dotyczą, w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 4-8 ustawy Pzp - wystawione nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia. - albo oświadczenie złoŝone przed notariuszem, właściwym organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego odpowiednio miejsca zamieszkania osoby lub kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, jeŝeli w miejscu zamieszkania osoby lub w kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, nie wydaje się takiego zaświadczenia.