Strona 1 z 6 Nazwa stacji Imię i nazwisko koordynatora Pieczęć PSSE Stanowisko 1. DANE OGÓLNE Liczba szkół ponadgimnazjalnych w powiecie Liczba szkół ponadgimnazjalnych, które realizowały program w III edycji 2. ANKIETYZACJA UCZNIÓW Liczba ankiet przeprowadzonych przed edukacją Liczba ankiet przeprowadzonych po edukacji Liczba klas i uczniów Liczba klas Liczba dziewcząt Liczba chłopców Klasy I Klasy II Klasy III Inne klasy (Jakie?) IV ponadgim. gimnazjum policealne Ogółem 3. EDUKACJA UCZNIÓW Liczba klas i uczniów Liczba klas Liczba dziewcząt Liczba chłopców Klasy I Klasy II Klasy III
Strona 2 z 6 Liczba klas i uczniów Liczba klas Liczba dziewcząt Liczba chłopców Inne klasy (Jakie?) IV ponadgim. gimnazjum policealne Ogółem 4. EDUKACJA RODZICÓW Liczba rodziców objętych edukacją W jaki sposób rodzicom zostały przedstawione założenia i treści programowe? Na zebraniach ogólnych z rodzicami Liczba szkół Podczas spotkań specjalnych dot. programu Podczas indywidualnych konsultacji Za pośrednictwem uczniów Poprzez dystrybucję składanek W inny sposób (Jaki?) Nie zostali zapoznani 5. EDUKACJA NAUCZYCIELI I INNYCH PRACOWNIKÓW SZKOŁY Liczba nauczycieli i pedagogów objętych edukacją Liczba innych pracowników szkół objętych edukacją (Jakich?) W jaki sposób w/w osobom zostały przedstawione założenia i treści programowe? Na radzie pedagogicznej Liczba szkół Podczas spotkań specjalnych dot. programu Podczas indywidualnych rozmów W inny sposób (Jaki?) Nie zostali zapoznani
Strona 3 z 6 6. EDUKACJA INNYCH OSÓB Liczba innych osób (spoza szkoły) objętych edukacją przez powiatowych koordynatorów programu (Jakich?) Inne osoby objęte edukacją Liczba edukowanych Formy i metody edukacji Uczestnicy festynów i imprez masowych Dyrekcja i pracownicy PSSE Pacjentki przychodni i szpitali Pracownicy starostw powiatowych, urzędów gmin i miast Pielęgniarki środowiska nauczania i wychowania 7. REALIZATORZY DZIAŁAŃ PROGRAMOWYCH Realizatorzy programu w szkole Liczba realizatorów Pielęgniarki Pedagodzy Psycholodzy Nauczyciele przedmiotowi Wychowawcy klas Lekarze (ginekolodzy, onkolodzy) Inni (Kto?) Ogółem 8. FORMY EDUKACJI UCZNIÓW Formy edukacji Liczba szkół Liczba klas Liczba uczniów Zajęcia warsztatowe zaproponowane w poradniku z wykorzystaniem konspektów i prezentacji Zajęcia warsztatowe rozszerzone o własne pomysły i dodatkowe elementy (Jakie?) Pogadanki lub prelekcje prowadzone przez specjalistów
Strona 4 z 6 Imprezy prozdrowotne organizowane w szkole Formy edukacji Liczba szkół Liczba klas Liczba uczniów wiedzy Konkursy plastyczne na hasło Gazetki szkolne Ekspozycje wizualne Nauka samobadania piersi na fantomie Emisja filmu Przygotowanie prezentacji multimedialnych Przygotowanie informacji na stronę internetową Wizyty w gabinecie ginekologicznym Poradnictwo i rozmowy indywidualne Inne formy (Jakie?) 9. FORMY REALIZACJI PROGRAMU PRZEZ KOORDYNATORA POWIATOWEGO Szkolenia Narady Konferencje Formy Liczba form Liczba uczestników Adresaci działań Poradnictwo i rozmowy indywidualne Imprezy prozdrowotne Stoiska informacyjno-edukacyjne Ekspozycje wizualne Wystosowanie pism (zapraszających na szkolenia, narady, listów intencyjnych, wytycznych i innych)
Strona 5 z 6 Formy Liczba form Liczba uczestników Adresaci działań wiedzy Konkursy plastyczne na hasło Dystrybucja materiałów poza szkołą Zajęcia edukacyjne Informacje o programie na stronie internetowej Informacje do mediów Ocena realizacji programu podczas wizytacji Inne (Jakie?) 10. MATERIAŁY Które materiały są szczególnie pomocne przy realizacji programu? Poradnik dla realizatora programu Liczba odpowiedzi udzielona przez koordynatorów szkolnych Konspekty zajęć zawarte w poradniku Prezentacje multimedialne Zakładka dla uczniów Składanka dla rodziców/ nauczycieli Kalendarzyk Plakat 11. WSPÓŁPRACA Z kim szkoła nawiązała współpracę podczas realizacji programu? Z kim PSSE nawiązała współpracę podczas realizacji programu?
Strona 6 z 6 12. OCENA PROGRAMU Wskaż mocne strony programu Proszę podać 3 najczęściej pojawiające się odpowiedzi Wskaż słabe strony programu Proszę podać 3 najczęściej pojawiające się odpowiedzi 13. KONTYNUACJA PROGRAMU Czy szkoła będzie kontynuować realizację programu w kolejnej edycji? Liczba szkół Tak Nie (Dlaczego?) 14. WNIOSKI I SUGESTIE KOORDYNATORA POWIATOWEGO DOTYCZĄCE REALIZACJI PROGRAMU Data, miejscowość Podpis i/lub pieczątka koordynatora