ZASADA RÓWNEGO DOSTĘPU DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ. Daniel Eryk Lach

ZASADA RÓWNEGO DOSTĘPU DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ Daniel Eryk Lach Warszawa 2011

Spis treści Wykaz skrótów / 11 Wstęp / 15 Rozdział I Pojęcie i treść konstytucyjnej zasady równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych jako dyrektywy ustawodawczej i wzorca konstytucyjnej kontroli / 19 1.1. Artykuł 68 ust. 2 Konstytucji RP jako źródło zasady równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych / 19 1.1.1. Normatywny charakter przepisów Konstytucji RP statuujących prawa socjalne / 19 1.1.2. Artykuł 68 ust. 2 Konstytucji RP jako norma programowa / 23 1.1.3. Artykuł 68 ust. 2 Konstytucji RP jako zasada dyrektywalna / 34 1.2. Zapewnienie równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych jako zadanie władz publicznych / 38 1.2.1. Zapewnienie równego dostępu jako zadanie władz publicznych a koncepcja państwa gwarantującego / 38 1.2.2. Ustawowa regulacja dotycząca zadań władz publicznych / 47 1.3. Zasada równości w doktrynie i orzecznictwie TK / 53 1.3.1. Idea równości a różnicowanie sytuacji prawnej / 53 1.3.2. Dopuszczalność różnicowania sytuacji prawnej w doktrynie i orzecznictwie TK / 63 5

Spis treści 6 1.3.2.1. Relewantność i proporcjonalność kryteriów dyferencjacji / 63 1.3.2.2. Zasada sprawiedliwości jako uzasadnienie dyferencjacji sytuacji prawnej / 73 1.3.3. Kryteria uzasadniające różnicowanie sytuacji prawnej w orzecznictwie BVerfG i w doktrynie niemieckiej / 77 1.4. Równość i dyferencjacja w prawie socjalnym / 81 1.4.1. Prawo socjalne jako instrument polityki społecznej / 81 1.4.2. Szczególny charakter zasady równości w prawie socjalnym / 87 1.4.3. Zasadność różnicowania sytuacji prawnej a aksjologia prawa socjalnego / 96 1.4.3.1. Sprawiedliwość społeczna / 96 1.4.3.2. Zasada dobra wspólnego / 108 1.4.3.3. Solidarność społeczna / 111 1.4.3.4. Zasada pomocniczości a równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zasady solidarności społecznej i dobra wspólnego / 124 1.5. Pojęcie i przedmiot dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych / 130 1.5.1. System ochrony zdrowia a dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych / 130 1.5.2. Dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej a dostęp do systemu gwarantującego świadczenia / 142 1.5.3. Przedmiot finansowania z środków publicznych a świadczenia gwarantowane / 145 Rozdział II Realizacja zasady zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w aspekcie podmiotowym / 149 2.1. Podmioty uprawnione do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych a równy dostęp obywateli do udziału w systemie opieki zdrowotnej / 149 2.1.1. Uwagi wprowadzające / 149 2.1.2. Ubezpieczenie obowiązkowe / 150 2.1.2.1. Objęcie ubezpieczeniem a podleganie obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego / 150 2.1.2.2. Zakres podmiotowy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego / 154

Spis treści 2.1.3. Ubezpieczenie dobrowolne / 158 2.1.4. Pozaubezpieczeniowe źródła prawa do świadczeń opieki zdrowotnej / 166 2.1.4.1. Świadczeniobiorcy niebędący ubezpieczonymi / 166 2.1.4.2. Uprawnienie do świadczeń na podstawie regulacji szczególnej / 168 2.2. Świadczenia spełniane w warunkach tzw. przymusu ustawowego a dostęp obywateli do świadczeń opieki zdrowotnej / 173 2.2.1. Regulacja prawna dotycząca świadczeń spełnianych w warunkach tzw. przymusu ustawowego / 173 2.2.2. Finansowanie świadczeń spełnianych w warunkach tzw. przymusu ustawowego / 179 2.2.2.1. Świadczenia spełnione w warunkach tzw. przymusu ustawowego na rzecz świadczeniobiorców / 179 2.2.2.2. Świadczenia spełnione w warunkach tzw. przymusu ustawowego na rzecz podmiotów niebędących świadczeniobiorcami / 186 2.3. Szczególne uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej / 190 2.4. Równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych a losowość ryzyka niezdrowia / 201 2.4.1. Ryzyko niezdrowia / 201 2.4.1.1. Uwagi wprowadzające / 201 2.4.1.2. Pojęcia zdarzenia losowego i ryzyka socjalnego / 202 2.4.1.3. Świadczenia profilaktyczne i zapobiegawcze a ryzyko niezdrowia / 209 2.4.1.4. Subiektywny charakter ryzyka niezdrowia a prawo do świadczeń opieki zdrowotnej / 213 2.4.1.5. Ryzyko niezdrowia podsumowanie / 215 2.4.2. Wina świadczeniobiorcy a prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych / 218 2.4.2.1. Wypowiedzi doktryny w kwestii winy ubezpieczonego w kontekście losowości 7

Spis treści 8 ryzyk socjalnych / 218 2.4.2.2. Sankcjonowanie zachowań zawinionych przez beneficjentów systemu a cel i funkcja regulacji prawnej w zakresie zabezpieczenia społecznego / 221 2.4.2.3. Obowiązujące de lege lata ograniczenia prawa do świadczeń pieniężnych z ubezpieczeń społecznych w sytuacjach związanych z zawinionymi zachowaniami ubezpieczonych / 225 2.4.2.4. Kryterium losowości a umyślność naruszenia obowiązku dbałości o własne zdrowie / 234 2.4.2.5. Problematyka sankcji w przypadku zawinionych nielosowych zachowań beneficjentów systemu / 239 Rozdział III Realizacja zasady równego dostępu w aspekcie przedmiotowym w świetle rozwiązań organizacyjno-prawnych dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz limitowania do nich dostępu / 243 3.1. Uwagi wprowadzające / 243 3.2. Postanowienia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej a zakres uprawnień świadczeniobiorców w kontekście zasady ustawowej gwarancji / 247 3.2.1. Zakres uprawnień świadczeniobiorców w orzecznictwie SN / 247 3.2.2. Zadania dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ w zakresie zawierania umów a ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej / 254 3.2.3. Katalog gwarantowanych świadczeń zdrowotnych / 258 3.2.4. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej a zasada ustawowej gwarancji podsumowanie / 265 3.3. Listy oczekujących jako instrument limitowania dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w kontekście zasady równego dostępu / 270 3.3.1. Regulacja prawna dotycząca list oczekujących / 270 3.3.2. Uzasadnienie aksjologiczne list oczekujących jako instrumentu limitowania dostępu

Spis treści do świadczeń opieki zdrowotnej a zasada równego dostępu / 276 3.4. Środki prawne służące świadczeniobiorcom w celu realizacji prawa do gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej / 278 Rozdział IV Realizacja zasady równego dostępu w aspekcie finansowym / 283 4.1. Uwagi wprowadzające / 283 4.2. Składka na ubezpieczenie zdrowotne a dostęp do systemu / 286 4.2.1. Wysokość składki i zbieg tytułów ubezpieczeniowych / 286 4.2.2. Zasada miesięczności i niepodzielności składki / 294 4.2.3. Podstawa wymiaru składki / 296 4.3. Charakter prawny składki na ubezpieczenie zdrowotne / 307 4.3.1. Uwagi wprowadzające / 307 4.3.2. Odpłatność i ekwiwalentność składki na ubezpieczenie zdrowotne / 312 4.3.3. Składka na ubezpieczenie zdrowotne a zasada solidarności społecznej / 324 4.3.3.1. Zasada uniwersalności składki / 324 4.3.3.2. Ubezpieczeni bezskładkowo a zasady solidarności społecznej i równego dostępu / 327 4.3.3.3. Podstawa wymiaru składek ubezpieczonych prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą / 332 4.3.4. Podsumowanie / 335 4.4. Udział świadczeniobiorcy w koszcie gwarantowanych świadczeń a dostęp w systemie / 336 4.4.1. Regulacja ustawowa dotycząca udziału świadczeniobiorcy w kosztach opieki zdrowotnej / 336 4.4.2. Udział świadczeniobiorcy w kosztach opieki zdrowotnej a pojęcie świadczenia gwarantowanego / 348 4.5. Obciążenia finansowe świadczeniobiorców w kontekście zasady równego dostępu uwagi końcowe / 355 Podsumowanie / 361 9

Bibliografia / 373 Wykaz aktów prawnych, orzecznictwa oraz innych dokumentów / 387

Wykaz skrótów Źródła prawa k.c. k.k. k.p. Konstytucja PRL Konstytucja RP o.p. SGB I SGB V ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.) Konstytucja Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej uchwalona przez Sejm Ustawodawczy w dniu 22 lipca 1952 r. (tekst jedn.: Dz. U. z 1976 r. Nr 7, poz. 36 z późn. zm.) Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.) ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jedn.: Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 z późn. zm.) Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) Allgemeiner Teil vom 11. Dezember 1975 (BGBl. I S. 3015) ostatnia zmiana: 7. Juli 2009 (BGBl. I S. 1707) Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung vom 20. Dezember 1988 (BGBl. I S. 2477) ostatnia zmiana: 24. Juli 2010 (BGBl. I S. 983) 11

Wykaz skrótów u.n.f.z. u.p.d.o.f. u.p.r.m. u.p.u.z. u.s.u.s. u.ś.o.z. u.z.l. u.z.o.z. ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.) ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307 z późn. zm.) ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410 z późn. zm.) ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.) ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585 z późn. zm.) ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857 z późn. zm.) ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) 12 Periodyki AöR GP GSP GSP Prz. Orz. HA M.P.Pr. NP ONSAiWSA Archiv des öffentliches Rechts Gazeta Prawna Gdańskie Studia Prawnicze Gdańskie Studia Prawnicze Przegląd Orzecznictwa Health Affairs Monitor Prawa Pracy Nowe Prawo Orzecznictwo Naczelnego Sądu Administracyjnego i wojewódzkich sądów administracyjnych

Wykaz skrótów OSA OSNC OSNKW OSNP OSP OTK OTK-A OTK-B PiM PiP PiZS PS PUSiG RPEiS SP Orzecznictwo Sądów Apelacyjnych Orzecznictwo Sądu Najwyższego. Izba Cywilna Orzecznictwo Sądu Najwyższego. Izba Karna i Wojskowa Orzecznictwo Sądu Najwyższego. Izba Pracy, Ubezpieczeń Społecznych i Spraw Publicznych Orzecznictwo Sądów Polskich Orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego Orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego, zbiór urzędowy, Seria A Orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego, zbiór urzędowy, Seria B Prawo i Medycyna Państwo i Prawo Praca i Zabezpieczenie Społeczne Polityka Społeczna Przegląd Ubezpieczeń Społecznych i Gospodarczych Ruch Prawniczy, Ekonomiczny i Socjologiczny Służba Pracownicza Inne AOTM BSG BVerfG BVerfGE Dz. U. Dz. Urz. EFTA FUS Agencja Oceny Technologii Medycznych Bundessozialgericht, niemiecki Federalny Trybunał Socjalny Bundesverfassungsgericht, niemiecki Federalny Trybunał Konstytucyjny Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts, zbiór orzeczeń niemieckiego Federalnego Trybunału Konstytucyjnego (zob. BVerfG) Dziennik Ustaw Dziennik Urzędowy European Free Trade Association, Europejskie Porozumienie o Wolnym Handlu Fundusz Ubezpieczeń Społecznych 13

Wykaz skrótów GUS HMO KRUS NFZ NSA OECD RPO SN TK TS UE WE WHO WSA ZOZ ZUS Główny Urząd Statystyczny Health Maintenance Organization, Organizacja Zintegrowanych Świadczeń Zdrowotnych Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Narodowy Fundusz Zdrowia Naczelny Sąd Administracyjny Organization for Economic Co-operation and Development, Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju Rzecznik Praw Obywatelskich Sąd Najwyższy Trybunał Konstytucyjny Trybunał Stanu Unia Europejska Wspólnoty Europejskie World Health Organization, Światowa Organizacja Zdrowia Wojewódzki Sąd Administracyjny zakład opieki zdrowotnej Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Wstęp Funkcjonowanie systemu ubezpieczenia zdrowotnego jest przedmiotem nieustannych dyskusji i głównie krytycznych uwag. Nie może to dziwić, zwłaszcza wobec faktu, że chodzi o ten element systemu zabezpieczenia społecznego, który gwarantuje świadczenia opieki zdrowotnej spełniane w sytuacji ziszczenia się ryzyka niezdrowia, a zatem z którym wiążą się spore oczekiwania społeczne. Istotne znaczenie ma także wysokość środków finansowych zarządzanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia i przeznaczonych na finansowanie świadczeń (w 2010 r. było to ok. 57,5 mld zł). Z tego powodu prezentowane w mediach wypowiedzi dotyczą przede wszystkim kwestii organizacyjnych i finansowych; na ogół krytykują istniejące rozwiązania i postulują wprowadzenie rozmaitych, często daleko idących zmian. W literaturze prawniczej niewiele jest opracowań teoretycznych na temat kształtu zreformowanego systemu zabezpieczenia społecznego, a prowadzona dyskusja skupia się na kwestiach technicznych, dotyczących zagadnień finansowania i organizacji ubezpieczenia emerytalnego. Także we wcześniejszych sprzed 1999 r., kiedy to wprowadzono ubezpieczenie zdrowotne analizach ubezpieczeń społecznych poświęcano opiece zdrowotnej niewiele miejsca, traktując ją jako część systemu administracji świadczącej, pozbawioną w istocie związku z pracowniczymi ubezpieczeniami społecznymi. Z kolei wywołana przez wprowadzone w 1999 r. ubezpieczenie zdrowotne zmiana w stosunku do stanu poprzedniego była tak znacząca, że opracowania dotyczące nowo ukształtowanego systemu musiały omawiać jego kształt i przyjęte rozwiązania niejako ab ovo. Dodatkowo trzeba przypomnieć, że od ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym 1 do obecnie obowiązującej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej 1 Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm. 15

Wstęp finansowanych ze środków publicznych 2 system został gruntownie przebudowany w latach 1998 3 i 2003 4. Z tego względu w literaturze przedmiotu w pierwszej kolejności koncentrowano się na kwestiach dogmatycznych, omawiając relacje pomiędzy trzema podmiotami czynnymi w systemie (organizator kasy chorych lub NFZ, świadczeniodawcy i świadczeniobiorcy), pomijano natomiast wątki teoretycznoprawne. Mając na uwadze dotychczasową burzliwą historię regulacji prawnej systemu opieki zdrowotnej oraz podnoszone nieustannie (z rozmaitych powodów i przez różne środowiska) postulaty jego reformy, warto z pominięciem aspektów finansowego, medycznego i organizacyjnego zwrócić uwagę przede wszystkim na zagadnienie ram prawnych, dotyczących jego struktury, ewentualnej reformy i oceny funkcjonowania, a nałożonych przepisami Konstytucji RP na prawodawcę. Każda dyskusja merytoryczna powinna bowiem uwzględniać tę okoliczność, że dowolność ustawodawcy zwykłego w konstruowaniu systemu i wyborze konkretnych rozwiązań prawnych, regulujących jego organizację, relacje pomiędzy podmiotami oraz metody finansowania, nie jest nieograniczona. Przepisy ustawy zasadniczej nakładają na władze publiczne szereg obowiązków w stosunku do obywateli, w tym nawiązujący do art. 30, art. 38 oraz art. 68 ust. 1, a statuowany w art. 68 ust. 2 Konstytucji RP nakaz stworzenia systemu opieki zdrowotnej, który służyć ma nie tylko praktycznej realizacji prawa do życia i związanego z nim prawa do ochrony zdrowia, ale także zapewniać obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Przedmiotem niniejszego opracowania jest skonkretyzowanie treści owego nakazu i próba zdefiniowania obowiązku władz publicznych zapewnienia obywatelom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych oraz zbadanie, na ile ustawodawca zrealizował nałożone na niego zadanie i czy ewentualne uchybienia mogłyby uzasadniać tezę o niekonstytucyjności przyjętych rozwiązań. Z punktu widzenia metodologii wypada zatem rozpocząć od analizy przepisów konstytucyjnych nakładających na ustawodawcę obowiązki dotyczące konstruowania i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej i na tej podstawie odkodować treść konstytucyjnej zasady równego do- 2 Tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm. 3 Ustawa z dnia 18 lipca 1998 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. Nr 117, poz. 756 z późn. zm.). 4 Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.). 16

Wstęp stępu. Jej znaczenie polega na tym, że stanowi ona zarówno wytyczną dla działań władzy ustawodawczej (w zakresie dotyczącym pojęcia zapewnienie równego dostępu przedmiotem rozważań będzie także rola omawianej zasady jako dyrektywy dla władzy wykonawczej), jak również podstawę do oceny, czy ustawodawca urzeczywistnił określone w owej zasadzie cele. W dalszej kolejności należy dokonać egzegezy ustawodawstwa zwykłego z zakresu prawa socjalnego w celu ustalenia, na ile i w jaki sposób zasada równego dostępu jest urzeczywistniana w przepisach tworzących system opieki zdrowotnej, regulując prawa i obowiązki poszczególnych podmiotów, ich wzajemne relacje oraz zagadnienia dotyczące finansowania systemu a także czy przyjęte rozwiązania nie naruszają tej zasady, co mogłoby prowadzić do wniosku o ich niekonstytucyjności. Takie zdefiniowanie problematyki niniejszego opracowania implikuje jego podział na dwie części. Pierwsza z nich, tożsama z rozdziałem I, poświęcona jest zdefiniowaniu pojęcia i treści zasady równego dostępu. Statuowany w art. 68 ust. 2 Konstytucji RP obowiązek władz publicznych zapewnienia obywatelom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej nie tylko bowiem udziela ustawodawcy kompetencji do stanowienia norm konstruujących system opieki zdrowotnej, ale także wyznacza kierunek działalności prawotwórczej poprzez wskazanie celów, które powinny być (z)realizowane w jej wyniku. Istotne znaczenie dla oceny stopnia (możliwości) realizacji owych celów ma przy tym okoliczność, że zostały one wskazane poprzez odwołanie do idei równości, co, po pierwsze, dopuszcza uzasadnione różnicowanie sytuacji prawnej określonych podmiotów w kontekście dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, a po drugie, zakłada ustawiczną ewolucję przyjętych rozwiązań w kierunku stopniowego zmniejszania istniejących i nowo powstających nierówności w tym zakresie. Należy także zauważyć, że zdefiniowanie zasady równego dostępu rozumianej jako wytyczna skierowana do ustawodawcy zwykłego umożliwia skonstruowanie systemu aksjologicznego, służącego uzasadnieniu stanowionych norm i wynikających z nich dyferencjacji. Poprzez swój przedmiot (dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej) omawiana zasada nawiązuje bowiem nie tylko do ogólnej zasady równości i jej relacji z ideą sprawiedliwości, ale także do aksjologii prawa socjalnego odwołującej się do zasad sprawiedliwości i solidarności społecznej. Z tego względu analiza pojęcia i treści zasady równego dostępu będzie obejmować rozważania dotyczące: 1) prawnego charakteru art. 68 ust. 2 Konstytucji RP jako normy programowej i zasady dyrektywalnej, statuującej i precyzującej prawny obowiązek władz pub- 17

Wstęp licznych (ustawodawcy), 2) pojęcia zapewnienie jako przedmiotu tego obowiązku; 3) problematyki treści zasady równości oraz dopuszczalności różnicowania sytuacji prawnej podmiotów i stosowanych dla jej oceny kryteriów przy uwzględnieniu szczególnej aksjologii prawa socjalnego; 4) wreszcie pojęcia i przedmiotu dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. W drugiej części pracy, obejmującej rozdziały II, III i IV, wywiedziona z przepisów Konstytucji RP zasada równego dostępu konfrontowana jest z regulacjami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej w trzech aspektach: podmiotowym (równość dostępu dla obywateli), przedmiotowym (równość dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej) i finansowym (równość obciążeń finansowych). Przedmiotem analizy będzie w pierwszej kolejności realizacja obowiązków ustawodawcy zwykłego w zakresie zapewnienia obywatelom równego dostępu do świadczeń zdrowotnych, jej stopień i przyjęte metody. Po drugie, w odniesieniu do stwierdzonych nierówności, wynikających z zastosowanych instrumentów prawnych, ocenie podlegać będzie zasadność owych nierówności w świetle aksjologii prawa socjalnego. Po trzecie wreszcie, gdy stwierdzone w systemie zróżnicowanie sytuacji prawnej określonych grup podmiotów nie znajdzie satysfakcjonującego usprawiedliwienia (co wystąpi tylko w wyjątkowych przypadkach, dotyczących jednak istotnego bo finansowego aspektu równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej), rozważania dotyczyć będą ewentualnej niekonstytucyjności przyjętych rozwiązań w świetle zasady równego dostępu jako wzorca konstytucyjnej kontroli. Wnioski i tezy, dotyczące zarówno pojęcia i treści zasady równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, jak i oceny realizacji owej zasady w przepisach ustawy, zawarte są w podsumowaniu. Z uwagi na wielość poruszanych wątków ograniczono się w nim do sformułowania twierdzeń najistotniejszych z punktu widzenia tematu opracowania. Autor chciałby w tym miejscu serdecznie podziękować wszystkim, którzy przyczynili się do powstania tej pracy i nadania jej ostatecznego kształtu. W pierwszej kolejności podziękowania należą się Panu Profesorowi Z. Niedbale za cenne uwagi i życzliwą pomoc, a także Koleżankom i Kolegom z kierowanej przez Pana Profesora Z. Niedbałę Katedry Prawa Pracy i Prawa Socjalnego Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Adama Mickiewicza w Poznaniu za ich wsparcie. Szczególne wyrazy wdzięczności za inspirujące dyskusje i możliwość wymiany poglądów autor kieruje pod adresem Pana dr. hab. K. Ślebzaka. 18

Rozdział I Pojęcie i treść konstytucyjnej zasady równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych jako dyrektywy ustawodawczej i wzorca konstytucyjnej kontroli 1.1. Artykuł 68 ust. 2 Konstytucji RP jako źródło zasady równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych 1.1.1. Normatywny charakter przepisów Konstytucji RP statuujących prawa socjalne Przystępując do analizy pojęcia i omówienia treści konstytucyjnej zasady równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, należy w pierwszej kolejności zająć się problemem charakteru prawnego przepisów Konstytucji RP, nakładających na władze publiczne pewne, na ogół niezbyt precyzyjnie określone, zadania w dziedzinie polityki społecznej. Jeszcze na etapie prac legislacyjnych nad projektem ustawy zasadniczej prowadzona była w doktrynie dyskusja o zakresie i treściach tych obowiązków państwa i regulacji konstytucyjnej dotyczącej praw socjalnych. P. Winczorek zrekapitulował na potrzeby ustrojodawcy argumenty przemawiające zarówno za wprowadzeniem do Konstytucji zasady państwa socjalnego, jak również przeciw temu 5. Uwagi te warte są przybliżenia, gdyż 5 Por. P. Winczorek, Podstawowe dylematy konstytucyjne, Druk Sejmowy nr 649 z dnia 11 października 1994 r. Cyt. za: J. Supińska, Wartości i prawa człowieka w polityce społecznej (w:) A. Rajkiewicz, J. Supińska, M. Księżopolski (red.), Polityka społeczna. Materiały do studiowania, Katowice 1998, s. 68 70. 19

Rozdział I. Pojęcie i treść konstytucyjnej zasady równego dostępu... mogą one odnosić się także do oceny zasadności statuowania w Konstytucji RP nie tylko szeroko rozumianego prawa do ochrony zdrowia, ale i obowiązku władz publicznych zapewnienia obywatelom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Jako podstawowy argument podnoszony za wprowadzeniem do ustawy zasadniczej zasady państwa socjalnego P. Winczorek wskazywał okoliczność, że zasada ta w istocie odzwierciedla istniejący stan rzeczy, w którym istnieje ustawodawstwo socjalne a państwo prowadzi rozmaite programy społeczne. Zauważał również, że zasada państwa socjalnego jest powszechnie akceptowana przez różne prądy doktrynalne, nawet jeżeli kierują się one odmiennymi inspiracjami filozoficznymi i światopoglądowymi. W tym kontekście wskazywał na znaczenie omawianej zasady jako wspólnej płaszczyzny aksjologicznej dla wielu orientacji politycznych zaangażowanych w proces tworzenia Konstytucji. Z punktu widzenia sytuacji społeczno-gospodarczej, która powstała w wyniku przemian 1989 r., P. Winczorek podkreślał także, iż uznanie RP za państwo socjalne będzie stanowiło czynnik aktywizujący władze publiczne do podejmowania rozmaitych działań, w tym oczywiście także prawodawczych, służących ograniczaniu społecznej dolegliwości skutków przemian. Interesujące są argumenty przeciwników zasady państwa socjalnego. W pierwszym rzędzie zwracano uwagę na okoliczności natury ekonomicznej utrudniające lub wręcz uniemożliwiające realizację tej zasady w praktyce. Podnoszono, że postanowienia Konstytucji, deklarujące zasadę państwa socjalnego (uwagę tę można odnieść także do poszczególnych praw socjalnych) byłyby w takiej sytuacji martwą literą, a to godziłoby w prestiż kraju i prawa. Istotne w kontekście dalszych rozważań zawartych w niniejszym opracowaniu były argumenty zwracające uwagę na treść i charakter prawny regulacji socjalnych. Zauważano, że: Prawa socjalne obywateli mające realizować zasadę «państwa prawnego» nie są w istocie uprawnieniami o charakterze prawnym, a obowiązki, będące ich korelatem obowiązkami prawnymi. Nie można ich bowiem dochodzić w postępowaniach przed organami państwa, a zwłaszcza organami sądowymi. Są to raczej deklaracje intencji lub wytyczne programowe. Konstytucja powinna być natomiast aktem normatywnym, mieć charakter jurydyczny. Umieszczanie w niej takich deklaracji ogranicza jej znaczenie jako aktu normatywnego 6. 20 6 Ibidem, s. 69.

1.1. Artykuł 68 ust. 2 Konstytucji RP jako źródło zasady... Dokonując wykładni przepisu art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, należy przede wszystkim zwrócić uwagę na tę okoliczność, że prawa i wolności socjalne, związane z kierunkami i celami prowadzonej przez władze publiczne polityki społecznej, mają szczególny charakter prawny. Jak zauważał L. Garlicki, w odniesieniu do relacji państwo jednostka Konstytucja nie tylko nie musi, ale wręcz nie może być ujęta w formie precyzyjnych norm, które nadawałyby się do stosowania bez pomocy norm albo instrumentów interpretacyjnych niższego rzędu. Związane jest to z faktem, że ustawa zasadnicza posługuje się językiem wartości, zasad i haseł, rzadko natomiast konkretnie sformułowanymi normami prawnymi 7. Omawiając zagadnienie stosowania praw socjalnych jako szczególnych praw podstawowych statuowanych w Konstytucji, K. Działocha zauważał, że na etapie dyskusji nad projektami wzbudziło ono silne kontrowersje, związane z propozycją ustanowienia formuły, by określonych i wyraźnie wskazanych praw socjalnych można było dochodzić tylko w granicach określonych ustawą. Wątpliwości dotyczyły jednak nie tyle celowości takiego rozwiązania, co raczej relacji takiej formuły (zawartej ostatecznie w art. 81 Konstytucji RP) do innych przepisów ustawy zasadniczej, statuujących prawa socjalne, a nakazujących ich skonkretyzowanie w przepisach ustaw 8. Przyjęte rozwiązanie przywołany autor oceniał jako wyraz kompromisu między koncepcją rozbudowanych praw socjalnych a gospodarczymi możliwościami państwa w zakresie ich realizacji 9. Należy zatem zadać pytanie, czy przepisy Konstytucji statuujące prawa socjalne mają charakter normatywny. W literaturze 10 zwracano uwagę na liczne wątpliwości w tej kwestii, wskazując m.in. na ogólność sformułowania tych przepisów i wysoki stopień abstrakcji, który nie pozwala wyprowadzać z nich konkretnych wskazówek postępowania, na brak sankcji, na niemożliwość bezpośredniego stosowania czy wreszcie na deklaratywny 7 Por. L. Garlicki, Normatywna wartość ustawy zasadniczej (w:) M. Wyrzykowski (red.), Konstytucyjne podstawy systemu prawa, Warszawa 2001, s. 19. 8 Tak rzecz się ma właśnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, który nie został wskazany w katalogu art. 81, ale który w zdaniu drugim stanowi, że warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, do której władze publiczne zapewniają obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równy dostęp określa ustawa. 9 K. Działocha, Zasada bezpośredniego stosowania konstytucji w dziedzinie wolności i praw obywateli (w:) B. Oliwa-Radzikowska (oprac.), Obywatel jego wolności i prawa. Zbiór studiów przygotowanych z okazji 10-lecia urzędu Rzecznika Praw Obywatelskich, Łódź 1998, s. 28. 10 Wyczerpujący przegląd poglądów doktryny prawa konstytucyjnego w tym względzie znajduje się w: P. Tuleja, Normatywna treść praw jednostki w ustawach konstytucyjnych RP, Warszawa 1997, s. 30 i n. 21