Wniosek przyjęto dnia... nr rej.... BANK SPÓŁDZIELCZY W KOŻUCHOWIE WNIOSEK KREDYTOWY 1. WNIOSKODAWCA/WNIOSKODAWCY A. Imię i nazwisko Adres Numer i seria dowodu osobistego Numer PESEL B. Imię i nazwisko Adres Numer i seria dowodu osobistego Numer PESEL NIP Nr identyfikacyjny producenta rolnego 2. Data rozpoczęcia działalności 3. Wnioskuję o udzielenie kredytu/ limitu kredytu * : (rodzaj kredytu) w wysokości (słownie: na okres od do w tym karencja* miesięcy.
4. Kredyt powyższy przeznaczony jest na sfinansowanie : 5. Całkowity koszt przedsięwzięcia wynosi (kwota i waluta) co stanowi równowartość* (w zł. wg kursu średniego NBP z ostatniego dnia miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku) 6. Krótka charakterystyka przedsięwzięcia: (np. cykl realizacji, termin rozpoczęcia i zakończenia, rodzaje zakupów, itp.) 7. Źródła i struktura finansowania: 8. Deklaruję udział własny w finansowaniu kredytowanego projektu (przedsięwzięcia) w wysokości..., który będzie przeznaczony na finansowanie : 9. Termin wykorzystania kredytu, wysokość poszczególnych transz: 10. Okres spłaty od do w ratach płatnych (miesięcznie,kwartalnie) lub w następujących terminach i kwotach*:. 2
11. Proponuję następujące prawne zabezpieczenie kredytu: 12. Oświadczam, że: a) posiadam / nie posiadam* następujące rachunki bankowe w innych bankach: Nazwa i adres Banku Rodzaj posiadanego rachunku Wartość (np. lokaty) w tys. PLN b) posiadam / nie posiadam* kredyty lub gwarancję w innym banku / instytucji finansowej*: Nazwa Banku pożyczkodawcy c) u b i e g Kwota pozostała do spłaty (w tys. zł) Ostateczny termin spłaty ałem się / nie ubiegałem się / ubiegam się / nie ubiegam* w ciągu ostatniego roku o kredyt lub gwarancję w innym banku / instytucji finansowej: Prawne zabezpieczenie spłaty Stopa % d) inne zobowiązania: Rodzaj zobowiązania Wartość do zapłaty w tys. PLN Termin zakończenia zobowiązania 13. Oświadczam, że toczy / nie toczy* się wobec mnie postępowanie sądowe w sprawie: 3
14. Oświadczam, że jestem / nie jestem* członkiem Banku Spółdzielczego w Kożuchowie i posiadam..udziałów Banku Spółdzielczego w Kożuchowie. 15. Ponadto następujące podmioty lub osoby są powiązane ze mną kapitałowo / majątkowo / organizacyjnie* są / nie* są akcjonariuszami Banku Spółdzielczego w Kożuchowie. 16. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Kożuchowie do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. 17. Oświadczam, że zostałem poinformowany przez Bank Spółdzielczy w Kożuchowie o: fakcie przetwarzania moich danych osobowych i celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu wszelkich czynności niezbędnych do zawarcia lub wykonania umowy kredytowej, możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art. 105-106c ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), tj. o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.). 18. Na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424) upoważniam Bank Spółdzielczy w Kożuchowie do wystąpienia za pośrednictwem InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Canaletta 4, 00-099 Warszawa oraz Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta w budynku Adgar Plaza przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 19. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zawartych w niniejszym wniosku w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji oraz działań marketingowych prowadzonych przez Bank Spółdzielczy w Kożuchowie 20. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym....... (Data) (Podpis wnioskodawcy) Wymagane dokumenty ( zaznaczyć właściwe) Dokument stwierdzający tożsamość Kredytobiorcy, Aktualny nakaz płatniczy Kredytobiorcy/Poręczyciela, Zeznania podatkowe Kredytobiorcy/Poręczyciela (jeśli zarobkuje poza rolnictwem) lub odcinek renty/emerytury, Wypełniony Kwestionariusz osobisty Kredytobiorcy/Poręczyciela, Decyzja o wysokości dopłat bezpośrednich, Aktualne potwierdzenie zapłaty składki KRUS i podatku ( lub zaświadczenie z KRUS/UG wystawione nie później niż 3 m-ce przed datą złożenia wniosku), 4
Dokumenty stwierdzające wartość środka trwałego (umowa, faktura, zamówienie), Aktualne zaświadczenie z Centralnej Informacji o zastawach rejestrowych dotyczące środka trwałego będącego przedmiotem zabezpieczenia, aktualny odpis KW dotyczący nieruchomości gruntowej będącej przedmiotem zakupu, aktualny odpis KW dotyczący nieruchomości rolnej będącej własności Wnioskodawcy, umowa dzierżawy/użyczenia gospodarstwa, opinia banku kredytującego jeśli kredyt przeznaczony w całości lub częściowo na jego spłatę,...,... * wybrać właściwy wariant 5