WNIOSEK O KREDYT Z DOTACJĄ PRZEZNACZONY NA REALIZACJĘ ZADAŃ DOTYCZĄCYCH OGRANICZENIA NISKIEJ EMISJI I WYKORZYSTANIE ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII

Transkrypt

1 1 Wniosek przyjęto dnia Nr rejestru Podpis pracownika banku WNIOSEK O KREDYT Z DOTACJĄ PRZEZNACZONY NA REALIZACJĘ ZADAŃ DOTYCZĄCYCH OGRANICZENIA NISKIEJ EMISJI I WYKORZYSTANIE ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII I INFORMACJE O KREDYCIE Kwota kredytu:... PLN Słownie:... Okres kredytowania:... miesięcy Zapłata prowizji za udzielenie kredytu w formie: Spłata kredytu poprzez: wpłaty gotówką / przelewem przed uruchomieniem kredytu pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku w Banku wpłaty należnych kwot przez Kredytobiorcę na rachunek Banku przeznaczony do spłat kredytu potrącanie przez Bank należnych kwot z rachunku Kredytobiorcy prowadzonego w Banku kwota (PLN) Zakup fabrycznie nowych urządzeń grzewczych tj. kotły, pompy ciepła Montaż fabrycznie nowych urządzeń grzewczych tj. kotły, pompy ciepła Odwierty w przypadku poboru ciepła przez sondy gruntowe Wykonanie węzła cieplnego oraz przyłącza do miejskiej sieci cieplnej Cel kredytowania Wykonanie instalacji gazowej znajdującej się na terenie i w obiekcie odbiorcy gazu prace odtworzeniowe koszty opracowania dokumentacji projektowej stanowiącej element realizowanej inwestycji koszty nadzoru, koszty wynagrodzeń projektantów, koszty obsługi geodezyjnej koszty zakupu grzejników roboty towarzyszące inwestycji Koszt przedsięwzięcia:... PLN Słownie:... Adres przedsięwzięcia Typ nieruchomości: budynek mieszkalny budynek mieszkalny w budowie Deklarowany udział własny w finansowaniu przedsięwzięcia:... PLN słownie:... Tytuł prawny do nieruchomości Przewidywane terminy wykorzystania kredytu i wysokość poszczególnych transz: Własność / odrębna własność Użytkowanie wieczyste Inny:... termin kwota kwota słownie 1) ) )

2 Wyrażam zgodę na zmianę warunków kredytowania (kwota kredytu, okres spłaty) w przypadku braku zdolności kredytowej Jestem zainteresowany przedmiotowym kredytem w przypadku nie uzyskania dotacji z WFOŚiGW w Łodzi Prawne zabezpieczenie spłaty kredytu: poręczenie cywilne/wekslowe. osób weksel własny in blanco z deklaracją wekslową pełnomocnictwo do rachunku hipoteka zastaw rejestrowy oświadczenie o poddaniu się egzekucji kaucja przystąpienie do długu blokada środków na rachunku ubezpieczenie inne zabezpieczenia:. II INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ACH* Imię i nazwisko I Imiona rodziców Nazwisko rodowe Nazwisko rodowe matki Adres zameldowania Adres do korespondencji Cechy dokumentu tożsamości PESEL NIP Nazwa.. Seria.. Nr dokumentu... Wydany przez:. Nazwa.. Seria.. Nr dokumentu... Wydany przez:. Nr telefonu Adres mailowy Stan cywilny Dane Współmałżonka/ki (imię i nazwisko, PESEL) zamężna/żonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y małżeńska wspólnota majątkowa zamężna/żonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y małżeńska wspólnota majątkowa Wykształcenie III INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH WNIOSKODAWCY/ÓW* Źródła dochodów umowa o pracę emerytura renta zasiłek przedemerytalny wolne zawody działalność gospodarcza działalność rolnicza umowa cywilno-prawna umowa najmu inne:. I umowa o pracę emerytura renta zasiłek przedemerytalny wolne zawody działalność gospodarcza działalność rolnicza umowa cywilno-prawna umowa najmu inne:.. 2

3 Miejsce zatrudnienia Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/czas prowadzenia obecnej działalności gospodarczej w pełnych latach Miesięczny dochód netto Miesięczny dochód netto współmałżonka/ki* i II należą do tego samego gospodarstwa domowego Wydatki stałe gospodarstwa domowego** Ilość osób w rodzinie w tym dzieci TAK NIE TAK NIE IV INFORMACJE O ZOBOWIĄZANIACH KREDYTOWYCH WNIOSKODAWCY/ÓW* Kwota Kwota pozostała Rata Bank Zobowiązania Wnioskodawca zobowiązań** do spłaty** miesięczna** limit ROR I II limit ROR I II limit karty kredytowej I II limit karty kredytowej I II Poręczenie/przystąpienie do długu* Inne (np. alimenty, obciążenia komornicze) I I II II Ubiegam się o kredyt/pożyczkę* w innym banku TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):... NIE I TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):.... NIE V INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH WNIOSKODAWCY/ÓW* Nazwa Banku Nr rachunku 3

4 VI INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU WNIOSKODAWCY/ÓW* Status mieszkaniowy Status własności samochodu Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty) Papiery wartościowe (ilość, wartość) Inne: właściciel /współwłaściciel domu / mieszkania* posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego* najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny:... I właściciel /współwłaściciel domu /mieszkania* posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego* najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny: VII INFORMACJE POZOSTAŁE 1. Oświadczam, że zalegam/nie zalegam* ze spłatą zobowiązań wobec Banku Spółdzielczego w Zgierzu i innych banków/instytucji finansowych. 2. Oświadczam, że jestem/nie jestem* udziałowcem Banku Spółdzielczego w Zgierzu. 3. Następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo/majątkowo/organizacyjnie* są/nie są* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Zgierzu Toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyżej informacji. VIII OŚWIADCZENIA 1. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Zgierzu, że: 1) Bank Spółdzielczy w Zgierzu z siedzibą w Zgierzu, przy ul. Długiej 62A będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.); 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Bank Spółdzielczy w Zgierzu nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. 4) przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzania danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu zgodnie z art Ustawy o ochronie danych osobowych. 2. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu niezbędnych do reklamy produktów i usług Banku. 3. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2010 r. Nr 81, poz. 530 z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Zgierzu do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta w budynku Adgar Plaza przy ul. Postępu 17A, Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. (podpis Wnioskodawcy I) 4

5 . (podpis Wnioskodawcy II) 4. Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku. 5. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie. /podpis Wnioskodawcy I/. /podpis Wnioskodawcy II/ ZAŁĄCZNIKI Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty: Wniosek o udzielenie przez WFOŚiGW w Łodzi dotacji w formie częściowej spłaty kapitału kredytu bankowego Oświadczenie dotyczące korzystania z nieruchomości Harmonogram rzeczowo finansowy zadania (zbieżny z kosztorysem) Kosztorys zadania / Rachunek pro-forma dokumentacji projektowej / Umowa z wykonawcą lub Dostawcą Kopia zgłoszenia zamiaru wykonywanych robót budowlanych wraz z potwierdzoną datą wpływu do właściwego organu oraz oświadczenie Wnioskodawcy iż organ ten w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia nie wniósł sprzeciwu/ Projekt budynku oraz pozwolenie na budowę w przypadku inwestycji dotyczącej budynku mieszkalnego w budowie Kopia wyciągu z dokumentacji technicznej potwierdzająca zakres rzeczowy zadania Inne... (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy I) (podpis Wnioskodawcy II) 5