2. Program Zajęć jest skierowany do dzieci w wieku od 7 do 14 lat mieszkających na terenie miasta Pruszcz Gdański.



Podobne dokumenty
2. Program Zajęć jest skierowany do dzieci w wieku od 7 do 12 lat mieszkających na terenie miasta Pruszcz Gdański.

Załącznik nr 1. Oświadczenie. Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka

Załącznik nr 1. Oświadczenie. Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka. / imię i nazwisko/ na wycieczkę do.. w dniu

FERIE Z SIARKĄ TARNOBRZEG

Oświadczenie. Oświadczenie

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII W SCSIR

Załącznik nr 1. Oświadczenie. Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka

WAKACJE 2017 REGULAMIN PÓŁKOLONII W MŁODZIEŻOWYM DOMU KULTURY NR 2 W TYCHACH OD 26 CZERWCA

REGULAMIN PÓŁKOLONII LETNICH WAKACJE NA SPORTOWO

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU ZAJĘĆ WAKACYJNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ MDK NR 2 W TYCHACH

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

obowiązujący w Szkole Podstawowej nr 23 im. Olimpijczyków Polskich w Lublinie

5. Zapisy na półkolonie tematyczne trwają od 1 kwietnia br. Minimalna liczba uczestników w jednej grupie to 12 osób a maksymalna to 22 osoby.

Regulamin akcji Zima w mieście luty 2016 r. Gmina Zakroczym

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII AKADEMIA MŁODEGO EKOLOGA w Szkole Podstawowej nr 34 w Łodzi

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU PÓŁKOLONII LETNICH ORGANIZOWANYCH PRZEZ MDK NR 2 W TYCHACH

REGULAMIN OBOZU LETNIEGO OSTRÓW PIECKOWSKI Organizacja

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU PÓŁKOLONII LETNICH ORGANIZOWANYCH PRZEZ MDK NR 2 W TYCHACH

REGULAMIN OBOZU LETNIEGO EŁK Organizacja

Zarządzenie nr 20/2017 z dnia r.

Sanok (pieczęć składającego wniosek) (data i miejsce) WNIOSEK NA REALIZACJĘ ZAJĘĆ ALTERNATYWY PRZEZ SPORT

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA FERII ZIMOWYCH

Regulamin uczestnictwa w zajęciach nauki pływania

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU...

(nazwa i czas trwania turnusu)

REGULAMIN FERII ZIMOWYCH 2019 roku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

REGULAMIN PÓŁKOLONII LETNICH ORGANIZOWANYCH PRZEZ MIASO USTKA

PROGRAM FERII ZIMOWYCH W GMINIE JERZMANOWICE PRZEGINIA LUTY 2014

KARTA KWALIFIKACYJNA NA PÓŁKOLONIE SPORTOWO - FILMOWE W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 98 WE WROCŁAWIU. TURNUS I: 29 CZERWCA 2015 r. 03 LIPCA 2015 r.

Regulamin określa prawa i obowiązki uczestników zajęć organizowanych przez Koło Pałacowe Posada w Posadzie.

REGULAMIN PÓŁKOLONII LETNICH WAKACJE NA SPORTOWO

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA W PÓŁKOLONII Ferie 2016 Dzieciaki w Formie

Zajęcia w Mediatece (ul. 3 Maja 57)

ZGŁOSZENIE zobowiązanie uczestnictwa w obozie. (Proszę wpisać wybrany obóz) Proszę wpisać, odpowiedni turnus. tak/nie

REGULAMIN ZAJĘĆ WSPINACZKOWYCH Wspinaczkowe wakacje w CW Reni Sport (dalej: Regulamin)

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Regulamin wycieczek szkolnych w Zespole Szkół Elektronicznych w Lublinie

Deklaracja członkowska (dla klubu) na okres trwania obozu

Zimowe półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury w Centrum Poznawczym Hali Stulecia ferie 2018 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

TOWARZYSKI TURNIEJ SIATKÓWKI MIĘDZYZAKŁADOWEJ

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA W PÓŁKOLONII Sielskie Wakacje 2017

REGULAMIN. 3. W ramach akcji Zima w KADRZE można wybrać jeden pakiet z pośród następujących:

REGULAMIN UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH PLASTYCZNYCH ORGANIZOWANYCH W OŚRODKU KULTURY W NIEMODLINIE

CENA TURNUSU (5 dni): 350 zł/os.*

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Obóz piłkarski/obóz scoutingowy * Imie i nazwisko dziecka. Imie i nazwisko rodzica (opiekuna) Nr telefonu rodzica (opiekuna)

REGULAMIN UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH TANECZNYCH ORGANIZOWANYCH W OŚRODKU KULTURY W NIEMODLINIE

REGULAMIN PÓŁKOLONII

REGULAMIN WYJAZDÓW NA BASEN. ZSP w Mostach

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA AKCJI,, WAKACJE BLISKO DOMU 2018

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA AKCJI,, FERIE BLISKO DOMU 2019

Letnie półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury w Centrum Poznawczym Hali Stulecia wakacje 2018 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Zimowe półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury w Centrum Poznawczym Hali Stulecia ferie 2019 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOLNEJ przy Szkole Podstawowej im. Kornela Makuszyńskiego w Gorzkowie na rok szkolny 2015/2016

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY GRYFIA. ul. Wczasowa 2; Jarosławiec....nie dotyczy...

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE PROGRAM POWSZECHNEJ NAUKI PŁYWANIA UMIEM PŁYWAĆ

(Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka) 2.Data i miejsce urodzenia... klasa... 3.Adres zamieszkania dziecka...

... (pieczątka szkoły) KARTA WYCIECZKI. Cel i założenia programowe wycieczki/imprezy... Trasa wycieczki/imprezy... Zakwaterowanie (adres)

Gorzów Wlkp. ul. Słowiańska 1 lok. 42. NIP NIP Regon WARUNKI UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH

REGULAMIN WYCIECZEK SZKOLNYCH W ZSP W SYCOWIE

Wniosek rodziców o objęcie ucznia zajęciami świetlicowymi. w Szkole Podstawowej nr 149 w Krakowie. w roku szkolnym./. Data urodzenia dziecka..

Szanowni Rodzice!!! 2) Grupa konno-rowerowa. Prowadzący: A.Michalski, P.Dągowski Koszt: 400zł

REGULAMIN uczestnictwa w zajęciach sekcji artystycznych i kół zainteresowań w Gminnym Ośrodku Kultury w Wiązownie

REGULAMIN UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH MUZYCZNYCH ORGANIZOWANYCH W OŚRODKU KULTURY W NIEMODLINIE

REGULAMIN PÓŁKOLONII 2015

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII

REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOŁA PODSTAWOWA NR 78 WE WROCŁAWIU. 1 Postanowienia ogólne

Regulamin zajęć z badmintona w ramach Aktywne Ferie 2019

Regulamin programu Politechnika Juniora i Seniora

REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOLNEJ przy Szkole Podstawowej Integracyjnej nr 148 im. Polskich Noblistów w Krakowie.

WARSZAWSKI PROGRAM LATO W MIEŚCIE 2019 REGULAMIN PUNKTU DZIENNEGO POBYTU W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 42 Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI LATO W MIEŚCIE 2019

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. Pokoje Gościnne U Zofii 1 w Zakopanem. ul. Oberconiówka 36, Zakopane....nie dotyczy...

Dane rodzica / Opiekuna zgłaszającego dziecko do udziału w Projekcie: Imię i Nazwisko:. PESEL:... Adres zamieszkania:...

Art of Body Akademia Rozwoju Sztuki Tańca i Kultury Fizycznej

Pismo okólne Rektora Politechniki Gdańskiej nr 17/2017 z 15 września 2017 r.

1 Organizator warsztatów Organizatorem warsztatów jest Regionalne Stowarzyszenie Naukowo Edukacyjne z siedzibą w Tczewie przy ul. Słowackiego 5/1.

3. Program szkolenia skierowany jest do dzieci klas I-III. Na zajęcia uczestnicy muszą przybyć punktualnie, zgodnie z uzgodnioną godziną.

REGULAMIN GRY TERENOWEJ "GRA nie do końca MIEJSKA"

REGULAMIN PÓŁKOLOLONII W MUZEUM HISTORII ŻYDÓW POLSKICH POLIN W WARSZAWIE (dalej: Regulamin )

REGULAMIN WYMIANY ZAGRANICZNEJ POMIĘDZY GIMNAZJUM

Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji Czechowice-Dziedzice

Zarządzenie nr 4 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Kultury w Pelplinie z dnia 6 września 2016r.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Imię i nazwisko:... klasa... Data i miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania:...

Regulamin Młodzieżowego Turnieju Siatkówki 2016

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ. Szkoły Podstawowej nr 35 w Toruniu. Na rok szkolny 2015/2016

REGULAMIN. Obozu piłkarskiego Football Camps Coerver Coaching LATO 2019 organizowanego przez Fundację Let's Go

KARTA WYCIECZKI (IMPREZY)

Regulamin III Wyścigu Pamięci Bitwy Pod Oleszycami

Zgłoszenie wycieczki szkolnej

KARTA KWALIFIKACYJNA DEKLARACJA /Feryjne warsztaty/

ZARZĄDZENIE NR 53/2018 BURMISTRZA ZAKROCZYMIA. z dnia 4 czerwca 2018 r.

REGULAMIN UCZESTNICTWA W IMPREZACH ORAZ ZAJĘCIACH W MIEJSKIM OŚRODKU KULTURY W ZABRZU ORAZ DZIELNICOWYCH OŚRODKACH KULTURY W ZABRZU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

1. Dane uczestnika projektu:

Transkrypt:

Regulamin Miejskich Ferii Zimowych w Centrum Kultury i Sportu w Pruszczu Gdańskim AKCJA ZIMA 2016 1. Organizatorem zajęć dla dzieci (zwanych w dalszej części regulaminu Zajęciami) w ramach Akcji Zima jest Centrum Kultury i Sportu w Pruszczu Gdańskim (zwanym w dalszej części regulaminu CKiS). 2. Program Zajęć jest skierowany do dzieci w wieku od 7 do 14 lat mieszkających na terenie miasta Pruszcz Gdański. 3. Zapisać dziecko na Zajęcia mogą tylko rodzice lub opiekunowie prawni. Zapisanie dziecka polega na czytelnym wypełnieniu i podpisaniu Formularza zgłoszeniowego i dostarczeniu go do siedziby CKiS. Dostępność miejsc dla uczestników Zajęć jest ograniczona, o kolejności zapisów decyduje termin wpłynięcia Formularza do CKiS. 4. Formularz zgłoszeniowy dostępny jest na stronie CKiS (www.ckis-pruszcz.pl) oraz w siedzibie CKiS. Wzór Formularza stanowi załącznik nr 1. 5. Zajęcia odbywać się będą według Harmonogramu będącego załącznikiem nr 2 do niniejszego regulaminu. 6. Zajęcia organizowane przez CKiS będą się odbywać: a) w budynku i na terenie CKiS, Pruszcz Gdański, ul. Fryderyka Chopina 34, b) na terenie Rekonstrukcji Osady Handlowej z okresu wpływów Rzymskich i Międzynarodowego Bałtyckiego Parku Kulturowego Faktoria, Pruszcz Gdański, ul. Zastawna, wjazd od ul. Grunwaldzkiej, c) na krytej pływalni przy Zespole Szkół nr 4 im. Ignacego Jana Paderewskiego w Pruszczu Gdańskim, ul. Kasprowicza 16. Miejsce prowadzenia poszczególnych Zajęć wskazane jest w Harmonogramie. 7. Odnośnie Zajęć na basenie dnia 19.02.2016 r. obowiązują następujące zasady: a) dostępność miejsc na Zajęcia prowadzone na basenie jest ograniczona, b) Zajęcia są przeznaczone dla dzieci powyżej 12 roku życia. Dzieci młodsze mogą uczestniczyć jedynie z rodzicem/opiekunem prawnym, c) aby zapisać dziecko na zajęcia na basenie należy wypełnić dodatkowy formularz (dostępny na stronie CKiS: www.ckis-pruszcz.pl oraz w siedzibie CKiS). Wzór Formularza stanowi Załącznik nr 3. Rodzice/opiekunowie prawni dzieci poniżej 12 roku życia również muszą zgłosić swoją obecność, d) dzieci obowiązkowo powinny mieć ze sobą legitymację szkolną, e) na Zajęcia na basenie dzieci oraz towarzyszący rodzice/opiekunowie prawni muszą być przygotowani (ręcznik, strój kąpielowy, czepek, klapki, mydło), f) podczas zajęć na basenie dzieci oraz towarzyszący rodzice/opiekunowie prawni zobowiązani są przestrzegać Regulaminu Krytej Pływalni oraz poleceń i uwag jej pracowników. 8. Uczestnicy przebywają pod opieką instruktorów w czasie Zajęć zgodnie z Harmonogramem.

9. Należy przestrzegać punktualnego stawiania się w miejscu zbiórek oraz odbierania dzieci z Zajęć. 10. Dowóz i odbiór dzieci odbywa się we własnym zakresie i na własny koszt rodzica/opiekuna prawnego. 11. Rodzice/opiekunowie prawni są odpowiedzialni za bezpieczną drogę dziecka do miejsca odbywania się Zajęć i z powrotem. 12. Jeżeli rodzic/opiekun prawny wyraża zgodę na samodzielny powrót dziecka z miejsca odbywania się Zajęć do domu, musi wyrazić zgodę na piśmie (w odpowiednim miejscu na Formularzu). 13. Każdego dnia uczestnik Akcji Zima 2016 powinien: a) być przygotowany do warunków pogodowych, b) posiadać odpowiednie obuwie (w razie potrzeby obuwie zmienne na zajęcia sportowe i taneczne), c) posiadać strój dopasowany do zajęć (strój sportowy podczas zajęć sportowych i tanecznych, okrycie na zajęcia plastyczne), d) posiadać prowiant oraz wodę. 14. Uczestnicy Akcji Zima 2016 mają prawo do: a) spokojnego wypoczynku, zabawy, b) uczestniczenia w zajęciach, c) korzystania ze wszystkich urządzeń i sprzętów niezbędnych do realizacji programu zgodnie z ich przeznaczeniem, d) wnoszenia próśb i skarg oraz propozycji zmian w programie, e) bezpośredniego zwracania się w sprawach osobistych do instruktora, f) w przypadku niedyspozycji, zgłosić to instruktorowi. 15. Uczestnicy Akcji Zima 2016 mają obowiązek: a) przestrzegać niniejszego regulaminu, b) przestrzegać zasad bezpieczeństwa i ppoż, dbać o bezpieczeństwo swoje i innych, c) bezwzględnie podporządkować się poleceniom instruktorów, d) przestrzegać harmonogramu pracy w danym dniu, e) szanować mienie CKiS, pomoce dydaktyczne oraz własność innych uczestników, f) kulturalnie zachowywać się podczas spożywania posiłków, g) zachować higienę osobistą, ład i czystość w pomieszczeniach, w których będą odbywać się zajęcia, h) przebywać wraz z grupą pozostałych uczetników - w trakcie zajęć zabrania się samowolnego oddalania się od grupy. 12. Samowolne oddalenie się od instruktorów, niesubordynacja, niezdyscyplinowanie, niewykonywanie poleceń instruktorów, nieprzestrzeganie niniejszego regulaminu będzie karane upomnieniem lub naganą. W ostateczności organizator ma prawo odmowy dalszego udziału dziecka w Zajęciach. 13. Za szkody wyrządzone przez dziecko materialnie odpowiadają rodzice/opiekunowie prawni.

14. CKiS nie odpowiada za rzeczy zagubione przez uczestników w czasie Zajęć oraz za zniszczenia rzeczy należących do dzieci, dokonane przez innych uczestników. 15. CKiS zaleca nie przynoszenie na Zajęcia cennych urządzeń, np. telefonów komórkowych, odtwarzaczy muzyki, konsol do gry itp., niekoniecznych do udziału w Zajęciach. 16. Przed przystąpieniem do Zajęć rodzice/opiekunowie prawni powinni poinformować organizatora o stanie zdrowia dziecka, zwłaszcza o chorobach przewlekłych. 17. Przy zapisywaniu dziecka na Zajęcia należy podać aktualny numer telefonu kontaktowego do rodzica lub opiekuna prawnego dziecka. 18. W przypadku konieczności wycofania dziecka z Zajęć, należy powiadomić o tym CKiS w możliwie najkrótszym czasie 19. Organizator zastrzega sobie prawo do wprowadzania zmian w Harmonogramie Zajęć.

Załącznik 1 Wzór Formularza Data wpłynięcia:... nr zgłoszenia:... KWESTIONARIUSZ OSOBOWY AKCJA ZIMA 2016 Formularz mogą wypełnić i podpisać wyłącznie rodzice lub opiekunowie prawni. * - Niepotrzebne skreślić Formularz wypełnić drukowanymi literami Imię i nazwisko dziecka.. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego*... Wiek dziecka i data urodzenia... PESEL... Adres zamieszkania... Tel. kontaktowy rodzica/opiekuna prawnego... Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na samodzielny powrót mojego dziecka po zajęciach, odbywających się podczas Akcji Zima 2016 organizowanej przez Centrum Kultury i Sportu w Pruszczu Gdańskim. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na zamieszczanie zdjęć obejmujących wizerunek mojego dziecka, które będą powstawały w ramach zajęć organizowanych przez Centrum Kultury i Sportu w Pruszczu Gdańskim podczas Akcji Zima 2016 na stronie internetowej (www.ckis-pruszcz.pl, faktoria-pruszcz.pl), oraz profilach CkiS na internetowych portalach społecznościowych (np. www.facebook.com/ckispruszczgdanski, www.facebook.com/faktoriahandlowa) oraz na materiałach drukowanych, rozpowszechnianych w ramach działań promocyjnych/informacyjnych CKiS (np. plakty, ulotki, itp.). Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Akcji Zima 2016, akceptuję jego warunki oraz zobowiązuję się do zapoznania z jego treścią dziecka oraz w razie takiej potrzeby wyjaśnienia mu jego postanowień. W przypadku zaistnienia potrzeby wyrażam zgodę na hospitalizację dziecka i podjęcie niezbędnych działań ratujących zdrowie i życie. Ja niżej podpisany/a......, wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka..... w zajęciach organizowanych przez Centrum Kultury i Sportu w Pruszczu Gdańskim i zgłaszam uczestnictwo w następujących zajęciach:

(proszę zaznaczyć X właściwe pole ) DZIEŃ DATA GODZINA NAZWA WARSZTATÓW PON 15.02.2016 10:00-14:00 WARSZTATY BREAKDANCE CKiS WT 16.02.2016 10:00-14:00 WARSZTATY BREAKDANCE CKiS ŚR 17.02.2016 10:00-14:00 TAEKWON-DO / TURNIEJ DARTS CKiS CZW 18.02.2016 10:00-14:00 JUDO / ZAJĘCIA TEATRALNE CKiS PT 19.02.2016 10:00-14:00 ZAJĘCIA TEATRALNE CKiS PON 22.02.2016 10:00-14:00 MODELARSTWO CKiS WT 23.02.2016 10:00-14:00 TANIEC IRLANDZKI F H ŚR 24.02.2016 10:00-14:00 DZIEŃ Z ARCHEOLOGIĄ F H CZW 25.02.2016 10:00-14:00 GOCKA GRA TERENOWA F H PT 26.02.2016 10:00-14:00 DZIEŃ DINOZAURA F H SO 27.02.2016 10:00-14:00 ZAKOŃCZENIE, OGNISKO F H MIEJSCE CKiS Centrum Kultury i Sportu w Pruszczu Gdańskim ul. Fryderyka Chopina 34 MIEJSCE F H Rekonstrukcja Osady Handlowej z okresu wpływów Rzymskich w Pruszczu Gdańskim faktoria Handlowa, ul. Zastawna, wjazd od ul. Grunwaldzkiej Inne istotne informacje, które rodzic/opiekun prawny chce przekazać organizatorowi:

Załącznik nr 2 HARMONOGRAM ZAJĘĆ AKCJA ZIMA 2016 I TYDZIEŃ 15.02.2016 10:00-14:00 JEDNA GRUPA WARSZTATY BREAKDANCE CKiS 16.02.2016 10:00-14:00 JEDNA GRUPA WARSZTATY BREAKDANCE CKiS 17.02.2016 10:00-12:00 JEDNA GRUPA TAEKWON-DO CKiS 17.02.2016 12:00-14:00 JEDNA GRUPA TURNIEJ DARTS CKiS 18.02.2016 10:00-12:00 DWIE GRUPY JUDO (grupa I)/ZAJĘCIA TEATRALNE (grupa II) CKiS 12:00-14:00 DWIE GRUPY ZAJĘCIA TEATRALNE (grupa I)/JUDO (grupa II) CKiS 19.02.2016 10:00-14:00 JEDNA GRUPA ZAJĘCIA TEATRALNE CKiS 19.02.2016 10:00-11:00 DRUGA GRUPA BASEN ZS 4 II TYDZIEŃ 22.02.2016 12:00-14:00 JEDNA GRUPA MODELARSTWO CKiS 23.02.2016 10:00-14:00 JEDNA GRUPA TANIEC IRLANDZKI F H 24.02.2016 10:00-14:00 JEDNA GRUPA DZIEŃ Z ARCHEOLOGIĄ F H 25.02.2016 10:00-14:00 JEDNA GRUPA GOCKA GRA TERENOWA F H 26.02.2016 10:00-14:00 JEDNA GRUPA DZIEŃ DINOZAURA F H 27.02.2016 10:00-14:00 JEDNA GRUPA ZAKOŃCZENIE, OGNISKO F H MIEJSCE CKiS Centrum Kultury i Sportu w Pruszczu Gdańskim ul. Fryderyka Chopina 34 MIEJSCE F H Rekonstrukcja Osady Handlowejz okresu wpływów Rzymskich w Pruszczu Gdańskim faktoria Handlowa, ul. Zastawna, wjazd od ul. Grunwaldzkiej MIEJSCE ZS 4 Kryta Pływalnia przy Zespole Szkół nr 4 im. I. J. Paderewskiego w Pruszczu Gdańskim, ul. Kasprowicza 16

Załącznik 3 Wzór Formularza Kryta Pływalnia Data wpłynięcia:... nr zgłoszenia:... KWESTIONARIUSZ OSOBOWY AKCJA ZIMA 2016 ZAJĘCIA NA KRYTEJ PŁYWALNI PRZY ZS NR 4 Formularz mogą wypełnić i podpisać wyłącznie rodzice lub opiekunowie prawni. * - Niepotrzebne skreślić Formularz wypełnić drukowanymi literami Imię i nazwisko dziecka.. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego*... Wiek dziecka i data urodzenia... PESEL... Adres zamieszkania... Tel. kontaktowy rodzica/opiekuna prawnego... Ja niżej podpisany/a......, wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka..... w zajęciach organizowanych przez Centrum Kultury i Sportu w Pruszczu Gdańskim i zgłaszam jego uczestnictwo na zajęciach na Krytej Pływalni przy Zespole Szkół nr 4 im. I. J. Paderewskiego w Pruszczu Gdańskim. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na samodzielny powrót mojego dziecka po zajęciach, odbywających się podczas Akcji Zima 2016 w Centrum Kultury i Sportu w Pruszczu Gdańskim. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na zamieszczanie zdjęć obejmujących wizerunek mojego dziecka, które będą powstawały w ramach zajęć organizowanych przez Centrum Kultury i Sportu w Pruszczu Gdańskim podczas Akcji Zima 2016 na stronie internetowej (www.ckis-pruszcz.pl, faktoria-pruszcz.pl), oraz profilach CkiS na internetowych portalach społecznościowych (np. www.facebook.com/ckispruszczgdanski, www.facebook.com/faktoriahandlowa), oraz na materiałach drukowanych, rozpowszechnianych w ramach działań promocyjnych/informacyjnych CKiS (np. plakty, ulotki, itp.). Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem Akcji Zima 2016 oraz Regulaminem korzystania z krytej pływalni, akceptuję ich warunki oraz zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz zapoznania z ich treścią dziecka oraz w razie takiej potrzeby wyjaśnienia jego postanowień mojemu dziecku. W przypadku zaistnienia potrzeby wyrażam zgodę na hospitalizację dziecka i podjęcie niezbędnych działań ratujących zdrowie i życie. Oświadczam, że nie istnieją żadne przeciwwskazania, zwłaszcza zdrowotne, do uczestnictwa mojego dziecka w zajęciach na Krytej Pływalni. Oświadczam, że jako rodzic/opiekun prawny dziecka poniżej 12 roku życia będę uczestniczył w zajęciach i sprawował opiekę nad moim dzieckiem oraz że nie istnieją żadne przeciwwskazania do mojego uczestnictwa w zajęciach na Krytej Pływalni. Inne istotne informacje, które rodzic/opiekun prawny chce przekazać organizatorowi: