KARTA KWALIFIKACYJNA DEKLARACJA /Feryjne warsztaty/

Transkrypt

1 KARTA KWALIFIKACYJNA DEKLARACJA /Feryjne warsztaty/ I. Informacja organizatora: 1. Rodzaj placówki : Gminne Centrum Kultury i Sportu w Kobierzycach 2. Termin: r. i r. 3. Godziny: Miejsce warsztatów: GCKiS Kobierzyce 5. Karta kwalifikacyjna dotyczy wyłącznie dzieci zamieszkałych na terenie Gminy Kobierzyce 6. Warsztaty organizowane są wyłącznie dla dzieci w wieku od 6 do 12 lat (klasy 1-2, 3-4, 5-6) 7. Opata za jeden tydzień wynosi : 100 zł za dziecko II. Dane personalne uczestnika : 1. Imię i Nazwisko. 2. Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania Telefon do rodzica/opiekuna.. 5. Pesel dziecka... III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary). Przebyte zabiegi i operacje, grupa krwi STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE WYPOCZYNKU... (data).. (podpis rodzica lub opiekuna) IV. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych: Niniejszym oświadczam, że w razie zagrożenia życia mojego dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabieg diagnostyczne, operacje.. (miejscowość, data) (podpis ojca, matki/opiekunów prawnych)

2 V. ZOBOWIĄZANIA I OŚWIADCZENIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW 1. Zobowiązuję się do pokrycia ewentualnych szkód wyrządzonych z winy mojego dziecka podczas trwania warsztatów oraz przyjmuję do wiadomości, że organizator nie bierze odpowiedzialności za utracone rzeczy oraz przedmioty wartościowe. 2. Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych osobowych dziecka zgodnie z przepisami ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t.j. z dnia r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 3. Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie przez Gminne Centrum Kultury i Sportu wizerunku mojego dziecka.. w tym utrwalenie, zwielokrotnienie, rozpowszechnianie, upublicznianie wraz z wizerunkami innych osób w ramach organizowanych warsztatów w materiałach Gminnego Centrum Kultury i Sportu w Kobierzycach, w szczególności : w mediach elektronicznych, prasie, broszurach, ulotkach, gazetkach itp. 4. Zobowiązuję się do osobistego odbioru dziecka lub przez osobę pełnoletnią legitymującą się dowodem osobistym wraz ze stosownym upoważnieniem, w każdym dniu warsztatów w godz w wyznaczonym przez GCKiS miejscu. 5. Przyjmuję do wiadomości że w razie rezygnacji z programu zajęć feryjnych GCKiS przez moje dziecko rodzice ponoszą odpowiedzialność finansową w wysokości 350 zł z wyłączeniem: - przypadków potwierdzonej choroby dziecka. - znalezienia zastępstwa przez GCKiS z listy rezerwowej. 6. Deklarowany termin udziału w warsztatach (właściwe podkreślić): r r Ja niżej podpisany wyrażam zgodę na udział w wycieczkach i warsztatach feryjnych organizowanych przez GCKiS, przez moje dziecko.. /miejscowość data/.. podpis rodzica /opiekuna

3 VI. REGULAMIN REGULAMIN WYCIECZEK ORGANIZOWANYCH PRZEZ GMINNE CENTRUM KULTURY I SPORTU W KOBIERZYCACH W RAMACH AKCJI FERIE W GCKiS 1. Wsiadać do autokaru lub z niego wysiadać, należy spokojnie, kulturalnie, bez przepychania się, w wyznaczonej kolejności. 2. Bagaże należy ulokować na półkach lub w bagażniku. 3. Przejścia w autokarze muszą być wolne, co umożliwia szybkie opuszczenie pojazdu w razie ewakuacji. 4. W czasie jazdy i postoju autobusu, uczestnicy nie mogą: - spacerować w autobusie, - stawać na siedzeniach, - wychylać się przez okna, - wyrzucać przedmiotów przez okna, - zaśmiecać autokaru-wyrzucać śmieci na podłogę lub wciskać w siedzenia, - głośno krzyczeć, - zachowywać się w sposób utrudniający prowadzenie autobusu i sprawowania opieki nad uczestnikami, 5. Złe samopoczucie należy zgłosić do opiekuna lub kierownika wycieczki. 6. Wszystkie śmieci należy wrzucać do specjalnie przygotowanych pojemników, koszy, torebek. 7. W czasie postoju należy zachować szczególną ostrożność: - nie przebiegać przez ulicę, - poruszać się po miejscach wyznaczonych, - nie oddalać się od grupy bez wyraźnego pozwolenia kierownika wycieczki, 8. Po zakończeniu wycieczki należy dokładnie sprawdzić, czy w autokarze pozostawiono wszystko w należytym porządku. 9. GCKiS nie ubezpiecza dzieci od nieszczęśliwych wypadków, ubezpieczenie pozostaje w gestii rodzica lub opiekuna prawnego.... /data, czytelny podpis rodzica lub prawnego opiekuna/

4 VII REGULAMIN UDZIAŁU W WARSZTATACH ORGANIZOWANYCH PRZEZ GMINNE CENTRUM KULTURY I SPORTU W RAMACH AKCJI FERIE W GCKIS Zachowanie człowieka w miejscach publicznych daje świadectwo o jego kulturze, może mieć również wpływ na bezpieczeństwo wielu osób. Dlatego każdy uczestnik warsztatów zobowiązany jest: 1. Zachowywać się w sposób zdyscyplinowany i kulturalny. 2. Czynnie uczestniczyć w zajęciach organizowanych przez opiekunów i instruktorów, stosować się do regulaminów oraz do poleceń opiekunów, przyjaźnie odnosić się do innych uczestników oraz współtworzyć pozytywną atmosferę podczas warsztatów. 3. Nie oddalać się od grupy bez wyraźnego zezwolenia opiekuna. 4. Zachowywać ostrożność w miejscach, w których może grozić jakiekolwiek niebezpieczeństwo. 5. Kulturalnie odnosić się do opiekunów, kolegów i innych osób. 6. Dbać o czystość, ład i porządek w miejscach, w których się przebywa. 7. Bezwzględnie przestrzegać zakazu palenia papierosów, picia alkoholu, zażywania narkotyków oraz innych środków odurzających. 8. Do natychmiastowego informowania opiekuna warsztatów o swoich kłopotach zdrowotnych oraz innych poważnych problemach związanych z realizacją programu warsztatów. 9. Wobec uczestników, którzy nie przestrzegają regulaminu i zasad przepisów bezpieczeństwa, będą wyciągnięte konsekwencje- w przypadku naruszenia tego punktu opiekun powiadamia rodziców (opiekunów prawnych). Rodzice (prawni opiekunowie) zobowiązani są do natychmiastowego odebrania dziecka z warsztatów (na koszt własny) oraz ewentualnego pokrycia strat wyrządzonych przez dziecko na warsztatach. 10. GCKiS nie ubezpiecza dzieci od nieszczęśliwych wypadków, ubezpieczenie pozostaje w gestii rodzica lub opiekuna prawnego.... /data, czytelny podpis rodzica lub prawnego opiekuna/ VIII. Kryteria kwalifikacji dziecka do udziału w warsztatach Ferie w GCKiS 1. Wiek i samodzielność dziecka 2. Kolejność zgłoszeń deklaracji IX. Kryteria naboru uczestników w warsztatach Ferie w GCKiS z ramienia Gminnego Centrum Kultury i Sportu: 1. Nabór kandydatów do uczestnictwa w warsztatach feryjnych odbywa się w dniach: od 05 do 14 stycznia 2016 roku. 2. Wypełnione deklaracje zgłoszeniowe należy składać: a) W punkcie obsługi klienta w GCKiS w Kobierzycach ( parter, wejście od ulicy krótkiej ) oraz u instruktorów programowych, w godzinach urzędowania: 8:00 16: Jedynie w pełni wypełniona deklaracja zgłoszeniowa z podpisanymi wszystkimi oświadczeniami będzie brana pod uwagę w ramach przydzielania miejsc uczestnikom warsztatów. Niekompletne zgłoszenie bądź dostarczone w sposób i w miejsce inne niż określone niniejszymi kryteriami pozostaną bez rozpoznania. 4. Wszelkie zgłoszenia złożone po terminie przyjęcia pozostaną bez rozpoznania.

5 5. O uznaniu prawidłowości i terminowości złożenia zgłoszenia będzie decydowała odpowiednia pieczęć wpływu bądź potwierdzenie wpływu z określeniem daty oraz godziny przez uprawnionego pracownika GCKiS w Kobierzycach. 6. Po zakończeniu okresu składania zgłoszeń powołana zostanie komisja składająca się z pracowników GCKiS mająca na celu weryfikację złożonych zgłoszeń. 7. Komisja zakończy swą pracę najpóźniej do dnia roku. 8. Po zakończeniu pracy komisji, tj. od dnia roku, każdy z rodziców bądź opiekunów prawnych indywidualnie dowiaduje się o wynikach rekrutacji w punkcie obsługi klienta GCKiS W Kobierzycach ( nr. tel wew. 28 ) lub u instruktorów programowych ( nr. tel wew. 21 ), zaś po zakwalifikowaniu dziecka jako uczestnika warsztatów rodzic wnosi opłatę w wysokości 100 zł za tydzień na nr. konta : ( w tytule : FERIE GCKiS, tydzień I lub II, Imię i nazwisko dziecka). Jeżeli do dnia roku, rodzic bądź opiekun prawny nie wpłaci wyznaczonej kwoty będzie to jednoznaczne z rezygnacją udziału dziecka w warsztatach i zostanie ono automatycznie wykreślone z listy uczestników przy czym za dzień zapłaty liczony jest dzień uznania rachunku GCKiS w Kobierzycach, zaś jego miejsce zajmuje kolejne dziecko z listy rezerwowej, które nie zostało zakwalifikowane w pierwszej turze naboru. O wynikach drugiej tury naboru komisja GCKiS informuje rodzica bądź opiekuna prawnego, który niezwłocznie potwierdza uczestnictwo dziecka w warsztatach wpłacając wyznaczona kwotę. 9. Od decyzji komisji nie przysługuje odwołanie. X. Jako rodzic/opiekun przyjmuję do wiadomości i akceptuję, iż: 1. Złożenie deklaracji nie oznacza automatycznego zakwalifikowania dziecka do udziału w warsztatach. 2. Organizator zastrzega sobie prawo do zmiany miejsca warsztatów. 3. Organizator zastrzega sobie prawo odwołania warsztatów bez podania przyczyny, co nie będzie podstawą żadnych roszczeń względem GCKiS... /data/.. /podpis rodzica/opiekuna prawnego/