rola ketoprofenu w terapii bólów pleców Dr n. med. Przemys³aw Nowak Specjalista farmakolog Akademia Medyczna w Katowicach Ból towarzyszy człowiekowi od zawsze. Według Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego jest to piąty objaw życiowy po wartości ciśnienia tętniczego krwi, częstości akcji serca, liczbie oddechów i temperaturze. Ból jest odczuciem subiektywnym. Jeżeli pacjent zgłasza dolegliwości, należy przyjąć, że jest to prawda. Zgodnie z definicją Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu jest to nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne przeżycie towarzyszące istnieją- cemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanki lub odnoszone tylko do takiego uszkodzenia. Ból ze względu na czas trwania dzielimy na: ostry towarzyszący urazowi, ostremu stanowi choroby, zabiegom diagnostycznym i operacyjnym, pełni rolę sygnału ostrzegawczego; często jest pierwszym objawem zmuszającym chorego do wizyty u lekarza przewlekły (trwający ponad 3 miesiące) trwający mimo wygojenia tkanek lub towarzyszący schorzeniom o długotrwałym przebiegu (choroba zwyrodnieniowa stawów, nowotwory) staje się problemem medycznym; należy go traktować jak samodzielną chorobę. Ze względu na mechanizm powstawania rozróżniamy: ból receptorowy powstaje w wyniku uszkodzenia tkanek przez uraz lub chorobę; jest łatwy do opisania przez chorego i zazwyczaj dobrze zlokalizowany; ból niereceptorowy wynika z uszkodzenia mechanicznego lub czynnościowego struktur nerwowych lub nie ma podłoża organicznego (związana ze stanem emocjonalnym); jest trudny do opisania przez chorego. Jednymi z najczęściej spotykanych zespołów bólowych są dolegliwości związane z narządem ruchu. Powszechność występowania dolegliwości bólowych wykazała ankieta telefoniczna przeprowadzona wśród obywateli w USA. Pytano o objawy bólu odczuwane w ciągu ostatniego roku. Okazało się, że 96% badanych miało tego typu dolegliwości. Szczegółowe dane przedstawiono w tabeli poniżej. Z badań epidemiologicznych wynika, a, że co 5 pa- cjent w praktyce ogólnolekarskiej, co 3 w neurolo- gicznej i prawie każdy w ortopedycznej i reumato- logicznej poszukuje uje porady lekarza z powodu dole- gliwości bólowych w obrębie narządu ruchu. 2 Tabela. Rodzaj bólu Powszechność występowania dolegliwości bólowych Bóle głowy Bóle krzyża Bóle mięśniowe Bóle stawowe Bóle żołądka Bóle przed- i miesiączkowe Bóle zębów Inne Częstość odczuwania dolegliwości [%] 73 56 53 51 46 40 27 6 Liczba osób odczuwająca ból przez 101 dni i więcej 5 9 9 10 3 <0,5 1 1
Dolegliwości bólowe pleców są coraz większym problemem zdrowotnym, dotyczącym przede wszystkim społeczeństw państw wysoko rozwiniętych. Ocenia się, że przynajmniej raz w życiu, na dolegliwości te skarży się od 60 do 90% populacji. Pojawiają się one przeważnie pomiędzy 25-tym a 65-tym rokiem życia i dotyczą równie często mężczyzn, jak i kobiet. Częstość występowania bólów pleców w populacji ogólnej wynosi 5-25% i jest związana w znacznej mierze z coraz mniejszą wydolnością mięśni tułowia. U podstaw tego zjawiska leży drastyczne ograniczenie aktywności ruchowej współczesnego społeczeństwa, siedzący tryb życia oraz brak odpowiednich wzorców prozdrowotnych. Ból pleców ustępuje w 95% w ciągu 3 miesięcy, jednakże w 50-80% przypadków nawraca, przeważnie w mniej nasilonej postaci. Ocenia się, że nawet w 90% przypadków trudno jest jednoznacznie określić przyczynę dolegliwości. Nie zwalnia to jednak z wnikliwej diagnostyki, ponieważ leczenie przyczynowe często pozwala chorym odzyskać pełną sprawność fizyczną. Ocena bólów pleców powinna uwzględniać następujące składowe: zasięg, czyli anatomiczne umiejscowienie bólu, źródło powstawania, rodzaj promieniowania oraz wykazanie procesu patologicznego, stanowiącego przyczynę bólu. Bóle kręgosłupa i struktur otaczających kręgosłup sprawiają jednak różne trudności diagnostyczne, ze względu na wiele źródeł i często więcej niż jedną przyczynę. Ból odczuwany w kręgosłupie lub sąsiadujących tkankach można podzielić w zależności od umiejscowienia na: szyjny, piersiowy, lędźwiowy, krzyżowy i ogonowy. Ten podział wskazuje wyłącznie na umiejscowienie, lecz nie uwzględnia źródła i przyczyny powstawania bólu. Ból może być odczuwany wyłącznie w jednym lub kilku odcinkach kręgosłupa, może również promieniować do okolic odległych, np. kończyn. Wyróżnia się trzy rodzaje promieniowania bólu: ból rzutowany, promieniujący lub odczuwany w innym miejscu niż źródło powstania; ma charakter głęboki i rozlany, o trudnych do wyznaczenia granicach; 4 ból korzeniowy orzeniowy, jest to ból neurogenny, który powstaje w wyniku podrażnienia zakończeń nerwów unerwiających korzenie; ma charakter przeszywający, odczuwany na niewielkiej przestrzeni, radikulopatia ulopatia, jest to ból neuropatyczny z towarzyszącymi zaburzeniami czucia lub osłabieniem siły mięśniowej; może również występować łącznie z bólem miejscowym, rzutowanym lub korzeniowym. Bóle pleców jako objaw występują, także w innych schorzeniach kręgosłupa i nerwów rdzeniowych oraz patologii więzadeł i mięśni przykręgosłupowych, co w szczególny sposób wymusza wielokierunkowość postępowania u chorego z zespołem bólowym kręgosłupa. Etiologia zespołów bólowych kręgosłupa zależy od wieku pacjenta. U chorych w młodym wieku częstą przyczyną są procesy rozrostowe, przeciążenia wynikające z uprawiania sportu czy też wykonywanej pracy związanej z podnoszeniem ciężarów. Wiek średni, jak już wcześniej wspomniano, to okres różnych patologii krążka międzykręgowego (przepukliny, wypukliny), czy też różnych procesów zapalnych toczących się w obrębie stawów kręgosłupa. W wieku starszym dominować zaczynają zmiany zwyrodnieniowe, przerzuty nowotworowe (dolegliwości są wynikiem działania masy nowotworowej i efektem procesów destrukcyjnych), zmiany osteomalacyjne, nasilenie osteoporozy. Leczenie zespołów bólowych w narządzie ruchu jest procesem trudnym i złożonym. Ideałem byłoby leczenie przyczynowe podstawowego procesu chorobowego, jednak w większości przypadków nie jest to osiągalne. Pozostaje jedynie alternatywa leczenia objawowego. W planie leczenia powinny być uwzględnione edukacja pacjenta oraz terapia poznawczo-behawioralna: odczucia, emocje, myśli pacjenta. Jego zachowanie i reakcja rodziny mogą bowiem wpływać nie tylko na doznania bólowe, lecz także na przebieg choroby. Edukacja powinna prowadzić do nauki zdrowych zachowań: właściwego odżywiania, unikania zbędnych przeciążeń, stosowania ćwiczeń i relaksacji. Edukacja pacjenta jest szczególnie ważna przy próbach samodzielnego zmagania się z bólem. Możliwość kupna leku bez recepty powinna wymuszać na farmaceucie obowiązek pomocy w wyborze najwłaściwszego preparatu. Należy rozważyć potencjalną skuteczność stosowanych leków i możliwość wystąpienia objawów niepożądanych, optymalny sposób dawkowania, koszt leczenia oraz preferencje pacjenta. Leczenie przyczynowe jest oczywiście najlepszym sposobem walki z chorobą i jej objawami. Niekiedy, np. w wielu schorzeniach reumatycznych w tym także w bólach pleców,, leczenie przyczynowe jest nieznane i wówczas pozostaje nam jedynie lecze-
nie objawowe, które w praktyce wdrażane jest bardzo często, także jako leczenie uzupełniające, mające na celu np. zmniejszanie bólu czy gorączki. Zazwy- czaj w takich przypadkach zalecane są niesteroido- we leki przeciwzapalne (NLPZ), które należą obecnie do najczęściej stosowanych leków na świecie. Mechanizm działania NLPZ polega na blokowaniu enzymu zwanego cyklooksygenazą (COX). Należące do eikozanoidów prostaglandyny takie, jak PGE2, czy jej prekursor PGG2, to autakoidy uważane za jedne z najważniejszych mediatorów stanu zapalnego. Uznano więc, że droga na jakiej NLPZ wygaszają objawy stanu zapalnego została wyjaśniona. Na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat zsyntetyzowano i wprowadzono do lecznictwa wiele NLPZ, poszukując specyfików dających jak najlepsze efekty terapeutyczne i jednocześnie pozbawionych w możliwie największym stopniu działań niepożądanych. Pojawiła się więc liczna i heterogenna grupa leków o bardzo różnych właściwościach fizyko-chemicznych, różnych drogach metabolizmu w ustroju, odmiennych właściwościach wiązania z białkami, tłuszczami, itp. Wśród NLPZ warto zwrócić uwagę na ketoprofen etoprofen, lek dobrze poznany, o wysokiej skuteczności. W handlu ketoprofen występuje pod postacią tabletek 200 mg o przedłużonym działaniu, tabletek powlekanych 50, 100, 150 mg, czopków 100 mg, kapsułek 50, 100 i 200 mg, ampułek 100 mg/2 ml, fiolek 100 mg z suchą substancją i żelu 2,5% (wchłania się w ok. 5%). Jednakże bez recepty można zakupić jedynie preparaty do stosowania miejscowego. Należy w tym miejscu przytoczyć brytyjskie badania (patrz piśmiennictwo ictwo pozycja numer 7), w których udowodniono, że ketoprofen podany miejscowo powoduje porównywalną redukcję bólu, jak po doustnym podaniu równoważnej dawki ketoprofenu. Jest to informacja szczególnie ważna dla osób przyjmujących jednocześnie inne leki. Działający miejscowo ketoprofen stanowi alternatywę dla innych przeciwbólowych i przeciwzapalnych leków obecnych na rynku farmaceutycznym. Podstawowymi korzyściami dla pacjenta cierpiącego z powodu bólów szkieletowo-mięśniowych są: szybkość działania nie tylko bardzo dobrze się wchłania, dając natychmiastowe działanie chłodzące i przynosząc ulgę, ale również pozwala osiągnąć maksymalny efekt przeciwbólowy w krótszym czasie, niż po podaniu tabletki, skuteczność teczność, którą wykazano m.in. we wspomnianych powyżej brytyjskich badaniach, nadto wykazano lepszą skuteczności, tolerancję i akceptowalność przez pacjentów ketoprofenu (w postaci 2,5% żelu stosowanego miejscowo), w stosunku do piroksykamu (w postaci 0,5% żelu) oraz diklofenaku (w postaci 1% żelu) (patrz piśmiennictwo pozycja numer 20) bezpieczeństwo działając zewnętrznie i miejscowo chroniony jest przewód pokarmowy przed niekorzystnym działaniem leków doustnych. Ketoprofen zwykle stosuje się go miejscowo 2 razy na dobę, przez około 7-10 dni. Niewielką ilość żelu 2-4 g należy nanieść na skórę w obrębie bolesnego miejsca i masować przez kilka minut w celu lepszego wchłonięcia. Ketoprofen stosowany miejscowo w postaci żelu, tylko nieznacznie (około 5%) wchłania się do krążenia ogólnego. Z powodu małego stężenia we krwi, po zastosowaniu miejscowym ryzyko wystąpienia interakcji z innymi lekami jest mniejsze. Jak już wspominano odczuwanie bólu jest zjawiskiem emocjonalnym, dlatego wiele czynników nie mających bezpośredniego związku z reakcją na bodziec uszkadzający może wpływać na samopoczucie chorego, a więc także tolerancję bólu i skuteczność leczenia przeciwbólowego. Czynniki pogarszające tolerancję bólu: bezsenność; depresja; lęk; uczucie opuszczenia; nuda. Czynniki poprawiające tolerancję bólu: sen; skuteczne leczenie; poprawa nastroju; obecność bliskich; aktywność. Bóle pleców Jednym z podstawowych sposobów leczenia zespołów bólowych pleców jest rehabilitacja. Ma ona na celu przywrócenie prawidłowych warunków pracy układu nerwowo-mięśniowo-kostnego kręgosłupa przez odpowiedni dobór ćwiczeń wzmacniających lub rozluźniających poszczególne grupy mięśni. Powinna być ona stosowana już na samym początku procesu terapeutycznego, a często prowadzona długo po ostrym epizodzie bólowym umożliwia choremu powrót do pełnej sprawności fizycznej. Należy jeszcze raz podkreślić, że długofalowe postępowanie lecznicze obejmuje zmiany trybu życia, 5
regularne ćwiczenia fizyczne, doraźne stosowanie leków przeciwbólowych. Chorzy z bólami pleców wymagają odpowiedniej edukacji, farmakoterapii, psychoterapii, czasami zabiegów operacyjnych, rehabilitacji, często leczenia przeciwdepresyjnego, ale przede wszystkim systematycznej, okresowej kontroli, dzięki której nie zostanie pominięta ewentualnie inna, równocześnie rozwijająca się patologia. Niejako na marginesie omawianych sposobów leczenia bólu należy odnotować rosnące zainteresowanie niekonwencjonalnymi metodami, takimi jak: ziołolecznictwo, akupunktura, czy akupresura. Nie dyskwalifikując osiągniętych tymi metodami wyników, należy mieć jednak świadomość braku odpowiednich badań porównawczych. Piśmiennictwo: 1. Biewen P.C.: Całościowe postępowanie w bólach krzyża. Med. Dypl. 2001, 2: 91-104. 2. Biewen P.C.: Całościowe postępowanie w bólach krzyża. Med. Dypl. 2001, 2: 91-104. 3. Borenstein D.: Chronic low back pain. Rheum. Dis. Clin. North. Am., 1996, 22:439-56. 4. Chmielewski D.: Praktyczne aspekty leczenia zespołów bólowych pleców. Reumatol. 1999, 1: 90-95. 5. Chmielewski D.: Praktyczne aspekty leczenia zespołów bólowych pleców. Reumatol. 1999, 1: 90-95. 6. Chmielewski H.: Zespoły bólowe kręgosłupa. Nurol. Neurochir. Pol. 1999, 32, supl 6: 65-73. 7. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain 1986, S3: 1-226. 8. Dobrogowski J., Wordliczek J. (red.): Medycyna Bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 9. Dutka J. i wsp.: Zespoły bólowe narządu ruchu. N. Klin. 2000, 7: 984-992 10. Dziak A. i wsp.: Profilaktyka i leczenie zachowawcze bólów krzyża wywołanych przez choroby krążka międzykręgowego. Pol. Tyg. Lek. 1991, 30/31: 558-561. 11. Dziak A.: Bóle krzyża. PZWL, Warszawa 1990. 12. Fiutko R.: Niewydolność kinetyczna kręgosłupa a dolegliwości bólowe. Zdr. Pub. 1992, 4: 221-228. 13. Fiutko R.: Niewydolność kinetyczna kręgosłupa a dolegliwości bólowe. Zdr. Pub. 1992, 4: 221-228. 14. Lipson S.J.: Low back pain. Rozdział [W:] Textbook of Rheumatology pod red. Kelley W.N. i wsp. Wyd. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1981, 441-458. 15. Mason L, Moore RA, Edwards JE, Derry S, McQuay HJ. Topical NSAIDs for acute pain: a metaanalysis. BMC Fam Pract. 2004 May 17;3:10. 16. Max M. (red.): Pain 1999 an Updated Review, IASP Press, Seattle 1999. 17. Michalska L.: Badania skuteczności przeciwbólowego działania wybranych zabiegów fizykoterapeutycznych w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa. Now. Lek. 2000, 9: 780-789. 18. Nowakowski A. i wsp.: Algorytm postępowania w bólach krzyża u dorosłych. Chir. Narz. Ruchu 1998, 6: 573-583. 19. Przybylski J., Ciszek B.: Anatomiczne i fizjologiczne aspekty bólu. w: (Gumułka W., Mészros J., red.) Współczesne metody zwalczania bólu. OIN Polfa, Warszawa 2000: 7-22. 20. Rajni K. Patel, Peter F. Leswell i in.: Comparison of ketoprofen, piroxicam, and diclofenac gels in the treatment of acute soft-tissue injury in general practice, Clin Ther. 1996 May-Jun;18(3):497-507. 21. Stryła W. i wsp.: Leczenie usprawniające w zespołach bólowych kręgosłupa u osób starszych. Now. Lek. 1997, 66, supl 2: 36-41. 22.Wytyczne Holenderskiego Kolegium Lekarzy Rodzinnych ból w dolnej części kręgosłupa. Lek. Rodz. 1998, 3: 59-72. 23. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce: Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym. Aktis, Łódź 2001: 13-16. 6
Wysi³ek fizyczny lek bez recepty Witaminy jako leki Czêœæ I Bóle krêgos³upa (w aneksie: æwiczenia rozci¹gaj¹ce i wzmacniaj¹ce) Physical exercise a prescription-free remedy Part I. The spinal pain (in the appendix: stretching and strengthening exercises) Dr n. med. Ma³gorzata Dalewska Studium Wychowania Fizycznego Wydzia³u Farmaceutycznego i Oddzia³u Medycyny Laboratoryjnej w Sosnowcu Œl¹skiej Akademii Medycznej Kierownik Studium: dr n. med. Ma³gorzata Dalewska Dr n. med. Anna-Kasicka-Jonderko, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Jonderko Katedra i Zak³ad Podstawowych Nauk Biomedycznych, Wydzia³ w Sosnowcu Œl¹skiej AM Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Barbara B³oñska-Fajfrowska Streszczenie Do chorób cywilizacyjnych zalicza się m.in. zmiany zwyrodnieniowe i zespoły bólowe kręgosłupa. W artykule opisano przyczyny i mechanizmy występowania bólów kręgosłupa, uwarunkowane nieprawidłowymi nawykami codziennymi. Scharakteryzowano odrębności fizjologiczne wysiłku dynamicznego i statycznego. W ilustrowanym aneksie zaproponowano łatwy do wykonania zestaw ćwiczeń umożliwiający profilaktykę bólów kręgosłupa. Słowa kluczowe: Bóle kręgosłupa; Ćwiczenia fizyczne; Wysiłek dynamiczny; Wysiłek statyczny Abstract The so-called civilization diseases comprise among others degenerative lesions and pain syndromes of the spine. The paper provides a description of the causes and mechanisms of the spinal pain evoked by wrong everyday habits. Physiological differences between the dynamic and static exercise are described. In an illustrated appendix a set of easy to perform exercises, suitable for a prophylaxis of the spinal pain, is proposed. Key words: Dynamic exercise; Physical exercise; Spinal pain; Static exercise Ruch jest w stanie zastąpić prawie każdy lek, ale wszystkie leki razem nie zastąpią ruchu dr W. Oczko Regularne i umiarkowane ćwiczenia fizyczne mają korzystny wpływ na zdrowie człowieka, szczególnie w aspekcie profilaktyki współczesnych chorób cywilizacyjnych. Z punktu widzenia rehabilitacji ruch można traktować jak lek i dawkować jak lek uwzględniając przeciwwskazania lub ograniczenia jego stosowania. Jednak nadal wiedza o zmianach fizjologicznych, jakie zachodzą w organizmie w czasie wysiłku jest niedostateczna i tym samym informacje o tym, jaki rodzaj wysiłku i w jakiej dawce można zaproponować człowiekowi choremu są również niewystarczające. Postęp medycyny w ostatnich dziesięcioleciach wyraża się istotnym wydłużeniem ludzkiego życia. Istnieją jednak choroby, wobec których medycyna jest bezradna. Choroby te zwane cywilizacyjnymi są ściśle związane z czynnikami ekologicznymi, psychospołecznymi oraz miejscem pracy i stylem życia człowieka. Do szkodliwego stylu życia zalicza się złe nawyki żywieniowe, stosowanie używek, brak aktywności ruchowej oraz ciągły pośpiech i nadmierne obciążenia psychoemocjonalne. Do chorób cywilizacyjnych należą między innymi: choroba zwyrodnieniowa kręgo- 7