Załącznik Nr 1 do Instrukcji udzielania kredytów na działalność gospodarczą... Bank Bank Spółdzielczy Spółdzielczy w w Nowym Tomyślu Nr rejestru wniosków: Wpisano dnia: Przyjmujący wniosek: WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU NA DZIAŁALNOŚĆ ROLNICZĄ... Złożony przez:... telefon domowy:... telefon komórkowy... I. INFORMACJE O WNIOSKOWANYM KREDYCIE 1. Rodzaj kredytu (zaznaczyć właściwe) obrotowy obrotowy - odnawialny inwestycyjny krótkoterminowy średnioterminowy długoterminowy 2. Kwota kredytu kwota : słownie: 3. Przeznaczenie kredytu... 4. Okres kredytowania od: do: 5. Sposób uruchomienia kredytu 6. Sposób spłaty kredytu (zaznaczyć właściwe) (zaznaczyć właściwe) kwota transzy gotówkowo bezgotówkowo częściowo gotówkowo i częściowo bezgotówkowo jednorazowo w transzach data uruchomienia transzy a. kapitał raty płatne od: jednorazowo w ratach podać okresy spłaty rat: (np. miesięcznie, kwartalnie, rocznie itp.) b. odsetki odsetki płatne od: podać okresy spłaty odsetek: (np. miesięcznie, kwartalnie, rocznie itp.) 1
7. Zabezpieczenie kredytu a. hipoteka b. cesja praw z polisy ubezpieczeniowej rodzaj hipoteki: (zwykła, kaucyjna) nr księgi wieczystej: nazwa sądu prowadzącego KW położenie nieruchomości: nazwa ubezpieczyciela: data ważności polisy: kwota ubezpieczenia: rodzaj ubezpieczenia: c. poręczenie d. przewłaszczenie Imię i nazwisko poręczyciela: adres: przedmiot przewłaszczenia (nr rejestr., rok prod., nr z tabliczki): wartość przedmiotu przewłaszczenia: e. inne (np. cesja wierzytelności, kaucja bankowa, cesja lokaty w innym banku, weksel własny in blanco itp.) 8. Plan inwestycji przewidzianej do kredytowania (zaznaczyć właściwe) 1. Data rozpoczęcia: 2. Data zakończenia: 3. Nakłady inwestycyjne w tym: łączna kwota : zakup gruntów, budynków maszyny i urządzenia środki transportu roboty budowlano montażowe inne (jakie?) inne (jakie?) 4. Źródła finansowania środki własne kredyt 2
II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Informacje ogólne o Wnioskodawcy a. NIP b. data od kiedy rolnik zarządza gospodarstwem c. rodzaj prowadzonej działalności rolniczej (zaznaczyć właściwe) gospodarstwo rolne produkcja roślinna (główne uprawy np. zboże, chmiel, buraki, ip.) produkcja zwierzęca (np. bydło, trzoda chlewna, owce, itp.) dział specjalny (np. pieczarki, boczniak, drób, sadownictwo) d. dane: właściciela, współmałżonka Imię i nazwisko (imiona rodziców) Adres zamieszkania (stały) Seria i nr dowodu osobistego, wydanego przez, data wydania PESEL Wykształcenie Data i miejsce urodzenia III. DOKUMENTY ZAŁĄCZONE (zaznaczyć właściwe) 1. Nakaz na podatek za rok bieżący 2. Umowy dzierżawy z kserokopią nakazu wydzierżawiającego 3. Polisa ubezpieczeniowa 4. Ksero dowodu rejestracyjnego 5. Aktualny odpis księgi wieczystej 6. Inne... 3
Bank Spółdzielczy z siedzibą w Nowym Tomyślu, ul. Piłsudskiego 2 informuje, iż przetwarza Pani/a dane osobowe w celu wywiązania się z zawartej umowy. Dane te są przeznaczone dla Banku Spółdzielczego w Nowym Tomyślu oraz mogą być przekazane podmiotom wymienionym w art. 105 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. Prawo bankowe oraz SGB- Bank S.A. - Bankowi Zrzeszającemu z siedzibą w Poznaniu. Bank informuje również, że podane przez Panią/a danych jest dobrowolne i przysługuje Pani/u prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. IV. OŚWIADCZENIA Oświadczam/y, że moja/nasza kondycja finansowa jest / nie jest* uzależniona pośrednio lub bezpośrednio od powiązania z conkiem organu Banku (Zarządu Banku, Rady Nadzorczej Banku) lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w Banku (pracownik Banku podlegający bezpośrednio conkom Zarządu Banku oraz dyrektorzy oddziałów Banku, ich zastępcy i główni księgowi). Rodzaj powiązania. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za ożenie fałszywych zeznań. Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego (Dz. U.1997 r. Nr 88,poz.553) Wyrażam/y zgodę na przetwarzanie moich/naszych* danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2002r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Jednocześnie wyrażam/y zgodę na udostępnienie moich/naszych* danych osobowych, w rozumieniu powołanej wyżej ustawy oraz udostępnienie informacji objętych tajemnicą bankową w rozumieniu ustawy Prawo bankowe, podmiotom współpracującym z Bankiem przy realizacji Umowy o kredyt. Niniejszym oświadczam/y, że użytki rolne, na które ubiegam się o kredyt nie zostały wydzierżawione innemu użytkownikowi i nie bądą wydzierżawione ani sprzedane w okresie kredytowania. Niniejszym oświadczam/y, iż zalegam/y / nie zalegam/y* z opłatami (podatek rolny, podatek dochodowy, podatek od działów specjalnych produkcji rolnej, w składkach na KRUS, ZUS, dzierżawy, itp.) Niniejszym oświadczam, że prowadzę wspólne gospodarstwo rolne wraz z małżonkiem/ą: Imię i Nazwisko Miejsce zamieszkania Oświadczam/y, że jestem nie jestem* płatnikiem podatku VAT Wiarygodność podanych danych stwierdzam/y własnoręcznym/i podpisem/ami Nowy Tomyśl, dnia podpis Wnioskodawcy/ów Potwierdzam zgodność danych osobowych z dowodem osobistym podpis pracownika banku * niepotrzebne skreślić 4
Bank informuje, iż: 1) na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2002 r. nr 72, poz. 665 ze zm.) podane przez Pana/Panią dane Bank będzie przekazywał do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, i dane te będą przechowywane przez BIK przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia otrzymania wygaśnięcia mojego zobowiązania wynikającego z umowy zawartej z bankiem w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (z późn.zm.) Prawo bankowe oraz innych ustaw. 2) Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnianie przez Bank bankom oraz instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w zakresie tam określonym oraz biurom informacji gospodarczych, w tym Krajowemu Rejestrowi Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu oraz InfoMonitorowi Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, a także do Systemu Bankowy Rejestr administrowanego przez Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie. 3) Pana/Pani dane mogą być udostępniane przez SGB-Bank S.A. w Poznaniu oraz Bankom Spółdzielczym zrzeszonym w Spółdzielczej Grupie Bankowej w celu prowadzenia działalności marketingowej. Oświadczenia: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bank informacji stanowiących moje dane osobowe w celu dokonywania oceny ryzyka kredytowego. 2. na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81 poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy z siedzibą w Nowym Tomyślu, ul. Marszałka Piłsudskiego 2 do wystąpienia i uzyskania z Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach. 3. na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81 poz. 530) w związku z art. 105 ust. 4a, 4a1, 4a2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2002, Nr 72, poz. 665 z późn. zm. niniejszym upoważniam Bank Spółdzielczy z siedzibą w Nowym Tomyślu, ul. Marszałka Piłsudskiego 2 do wystąpienia do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie ( BIG InfoMonitor ) o ujawnienie informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach oraz do wystąpienia za pośrednictwem BIG InfoMonitor o udostępnienie z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich danych dotyczących mojego wymagalnego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 otych (dwieście otych) lub braku danych o takim zadłużeniu. Jednocześnie upoważniam Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie i Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie do udostępniania BIG InfoMonitor z zasobów informacyjnych tych instytucji danych, w tym stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 otych (dwieście otych) lub braku danych o takim zadłużeniu. 4. na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81 poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy z siedzibą w Nowym Tomyślu, ul. Marszałka Piłsudskiego 2 do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 5. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnienie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze: ożeniem przeze mnie wniosku skutkujących podjęciem przez Bank czynności bankowych/ z moją zgodą na udzielnie poręczenia spłaty kredytu skutkującą podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 5 lat od dnia otrzymania wygaśnięcia mojego zobowiązania wynikającego z umowy zawartej z bankiem w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (z późn.zm.) Prawo bankowe oraz innych ustaw. 6. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody na przetwarzanie aktualnie i w przysości przez Bank oraz przez SGB-Bank S.A. w Poznaniu oraz Banki Spółdzielcze zrzeszone w ramach Spółdzielczej Grupy Bankowej moich danych osobowych w celu wykonania czynności wywołanych ożonym wnioskiem/ udzielonym poręczeniem oraz w celach marketingowych. 7. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub informacji, zebrane informacje, Bank może przekazać do Systemu Dokumenty Zastrzeżone, którego administratorem jest Związek Banków Polskich 5
8. oświadczam, że zostałem poinformowany przez pracownika Banku o ponoszeniu ryzyka zmiany stopy procentowej w związku z zaciągnięciem kredytu o zmiennym oprocentowaniu, o możliwości wzrostu kosztu tego kredytu w przypadku wzrostu stawki bazowej 9. mam pełną świadomość ryzyka związanego z zaciąganym zobowiązaniem kredytowym, 10. na podstawie uzyskanych informacji i przedstawionych symulacji spłat wnioskowanego kredytu dla następujących stóp procentowych* 1 2 3 4 5 6 7 * podać stopę procentową aktualnie obowiązującą 1, podwyższoną o 4 punkty procentowe 2, podwyższoną o różnice między maksymalnym i minimalnym poziomem oprocentowania w ciągu ostatnich 12 miesięcy³, stopę procentową od której zależy jego oprocentowanie wynoszącą 3% powiększoną o marżę Banku (w stosunku rocznym) 4, stopę procentową od której zależy jego oprocentowanie wynoszącą 5% powiększoną o marżę Banku (w stosunku rocznym) 5, stopę procentową od której zależy jego oprocentowanie wynoszącą 10% powiększoną o marżę Banku (w stosunku rocznym) 6, stopę procentową od której zależy jego oprocentowanie wynoszącą 15% powiększoną o marżę Banku (w stosunku rocznym) 7, świadomie ożyłem(-łam) wniosek o udzielenie kredytu. Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art.297 Kodeksu karnego (Dz.U. 1997 r. Nr 88, poz. 553, ze zm.), że informacje podane we wniosku są prawdziwe. Kredytobiorca / Współkredytobiorca oświadcza/ją, że otrzymał/li Regulamin udzielania kredytów na działalność gospodarczą w Banku Spółdzielczym w Nowym Tomyślu *proszę wstawić znak X w wybrane pole Miejscowość i data Podpis Wnioskodawcy Miejscowość i data Podpis Wnioskodawcy Uwagi pracownika Banku: 6