Osłonowe zastosowanie klindamycyny w leczeniu implantologicznym

Osłonowe zastosowanie klindamycyny w leczeniu implantologicznym Obserwacje przypadków kliniki Artdentis w latach 2004 2010 Autorzy _ dr n. med. Barbara Balkowska, lek. stom. El bieta Kr lik, lek. stom. Arkadiusz Kr lik Przypadek_1 że wartość światowej sprzedaży tych produktów osiągnie w ciągu kolejnych 5 lat kwotę ponad 4,5mld dolarów. Do tej pory najwyższy wzrost odnotowano w Europie, gdzie sprzedaż implantów stanowi aż 42% rynku światowego. 1 Wynik ten znacząco obrazuje ciągły wzrost zainteresowania pacjentów leczeniem z wykorzystaniem systemów implantologicznych. Obecnie implantologia stomatologiczna dąży do skracania procesu leczenia, rozwoju technik i materiałów regeneracyjnych oraz udoskonalania efektu estetycznego uzupełnień implantoprotetycznych. _Zastąpienie zębów brakujących implantami stanowi jeden z najbardziej społecznie akceptowanych sposobów leczenia. Pomimo wysokich kosztów liczba pacjentów decydujących się na wszczepienie implantów stale rośnie. Prognozy wskazują, że tempo wzrostu zapotrzebowania na tego typu leczenie będzie coraz wyższe. Zgodnie z drugim wydaniem raportu pt.: Uzupełnienia stomatologiczne oparte na implantach światowy rynek implantów stomatologicznych i materiałów kościozastępczych, opublikowanego przez Kalorama Information, wynika, 10

Większość pacjentów decyduje się na implanty, aby uniknąć uzupełnień ruchomych, ale coraz więcej osób ma też świadomość konieczności uzupełnienia zębów brakujących w celu uzyskania prawidłowego funkcjonowania pozostałego uzębienia. Wzrastająca świadomość zdrowotna społeczeństwa stawia przed lekarzami zajmującymi się implantacją coraz wyższe wymagania. Większa część procedur dotyczących wszcze - piania jest jasno określona, ale nadal nie ma standardów dotyczących osłonowego stosowania antybiotyków w implantologii. Procedura Cz stoêç Ekstrakcja z ba zmienionego zapalnie 75-88% Ekstrakcja bez poprzedzajàcego zapalenia 20-66% Znieczulenie nasi kowe 16% Znieczulenie Êródwi zadłowe 97% Zało enie metalowej obr czy matrycowej 30% Mycie z bów 39% Zabiegi chirurgiczne na błonie Êluzowej i okostnej 36-90% Resekcja wierzchołka korzenia 10% Tab. 1 Klinika Artdentis ma bardzo bogate doświadczenia w tej dziedzinie, bo od 6 lat prowadzi szczegółową dokumentację wszystkich pacjentów poddawanych zabiegom implantologicznym, u których osłonowo stosuje Clindamycin-MIP 600. Prezentowane dane dotyczą obserwacji prowadzonych od 25.05.2004 do 24.05.2010 u 690 pacjentów. W tym czasie wykonano 595 zabiegów implantacji, 324 zabiegi augmentacji oraz 143 zabiegi typu sinus-lift. Praktyka kliniki wskazuje, że kompleksowe podejście do pacjenta gwarantuje sukces terapeutyczny wykonywanych procedur. U każdego pacjenta kliniki przeprowadza się szczegółowy wywiad lekarski, badanie stomatologiczne i rentgenowskie (OPG, tomografia szczęki i żuchwy) oraz podstawowe analizy krwi. Po konsultacji lekarskiej i ocenie technicznych możliwości zastosowania optymalnego leczenia podejmuje się wspólnie z pacjentem decyzję dotyczącą wyboru proponowanej terapii. W ciągu ostatnich 6 lat standardem w postępowaniu implantologicznym w klinice Artdentis jest osłonowe stosowanie antybiotyku Clindamycin- MIP 600, przeciwobrzękowego Aescinu 3 x 2, probiotyku Trilac 3 x 1, zimnych okładów i płukanek z chlorheksydyny. Zimne okłady są stosowane w gabinecie bezpośrednio po operacji, co znacznie zmniejsza obrzęki pozabiegowe, zwiększając tym samym zadowolenie pacjenta z przeprowadzonego leczenia. Pierwszą dawkę antybiotyku każdy pacjent otrzymuje na około 45-60 minut przed planowanym zabiegiem. Dzięki temu lekarz przystępujący do wykonania zabiegu ma pewność, że pacjent znajduje się pod ochronnym działaniem leku. Następnie, w zależności od potrzeb, zaleca się kontynuację stosowania Clindamycin-MIP 600, najczęściej przez 6 dni, w dawce 2 x 600mg na dobę. Wybór tego antybiotyku jest spowodowany kilkoma czynnikami. Przede wszystkim spektrum działania klindamycyny obejmuje swoim zasięgiem zarówno bakterie tlenowe, takie jak Ryc. 1 Tab. 1_Ryzyko bakteriemii. Ryc. 1_Kinetyka absorpcji klindamycyny przez neutrofile. Antybiotyk Bakterie Gram-ujemne Odsetek szczepów wra liwych Bakterie Gram-dodatnie Bacteroides spp. 29 szczepów Porphyromonas spp. 3 szczepy Prevotella spp. 31 szczepów Fusobacterium spp. 6 szczepów Ziarniaki 30 szczepów Pałeczki 26 szczepów Klindamycyna 86 100 97 100 100 100 Tab. 2_Wra liwoêç na klindamycyn 127 szczepów bakterii wyhodowanych z próbek krwi. 11

Przypadek_2 paciorkowce i gronkowce, jak również bakterie beztlenowe. Wysoka wrażliwość bakterii beztlenowych na klindamycynę ma szczególne znaczenie w stomatologii, gdyż w trakcie zabiegów stomatologicznych w tym również chirurgicznych znajdujące się w jamie ustnej różne gatunki drobnoustrojów przedostają się do krwiobiegu, powodując zakażenie krwi. Wśród bakterii beztlenowych najczęściej występują szczepy: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Actinomyces i Propionibacterium. Ryzyko bakteriemii jest różne w zależności od przeprowadzanej procedury. Nawet najmniejsze przerwanie ciągłości tkanek może doprowadzić do wysiewu drobnoustrojów do krwi, co przedstawiono w tabeli 1. W warunkach prawidłowo funkcjonującego układu immunologicznego zakażenie jest krótkotrwałe i przemijające. Zastosowanie antybiotyku skutecznego wobec tych drobnoustrojów zapobiega rozwojowi powikłań związanych z bakteriemią. Z przeprowadzonej oceny wrażliwości drobnoustrojów beztlenowych w Katedrze i Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Stomatologicznej Akademii Medycznej w Gdańsku wynika, że klindamycyna jest antybiotykiem, na który Gram-dodatnie bakterie beztlenowe wykazują największą wrażliwość. Wyniki te potwierdzają również inne dane z piśmiennictwa. 18 Wrażliwość 127 szczepów bakterii na klindamycynę przedstawiono w tabeli 2. Klindamycynę charakteryzuje bardzo dobra przenikalność do narządów i tkanek (Tab. 3), w tym również do miejsc o utrudnionej penetracji, np. do kości. Ta właściwość klindamycyny jest związana z jej aktywnym gromadzeniem się 12

Przypadek_3 w granulocytach (Ryc. 1) i wędrówką do ognisk zapalnych, w których antybiotyk silnie wspiera fagocytozę oraz wewnątrzkomórkowe niszczenie bakterii. Klindamycyna ma zdolność niszczenia glikokaliksu i prezentowania bakterii układowi immunologicznemu, wspiera więc mechanizmy obronne organizmu. Dawka 600mg wykazuje działanie bakteriobójcze, co jest bardzo przydatne w razie zastosowania osłonowego podczas zabiegu. Klin - damycyna w dawce 600mg jest również rekomendowana przez amerykańskie i polskie towarzystwa kardiologiczne, jako skuteczna profilaktyka endocarditis u pacjentów z grupy ryzyka. Osłonowe zastosowanie Clindamycin- MIP 600 ma korzystny wpływ na poziom bezpieczeństwa przeprowadzanych zabiegów. Pacjenci u których przeprowadzano zabiegi implantologiczne byli w różnym wieku od 16 do nawet 80 roku życia. Dane szczegółowe przedstawiono w tabeli 4. Wśród pacjentów poddanych zabiegom implantologicznym byli również tacy, u których w przeszłości lub obecnie współwystępowały inne choroby. Najczęściej zgłaszano: nadciśnienie, choroby tarczycy oraz alergie. W 27 przypadkach występowała choroba wrzodowa, a w 18 cukrzyca. Wyrównana cukrzyca nie stanowi przeciwwskazania do zastosowania leczenia implantologicznego, ale każdy zabieg może doprowadzić do jej rozchwiania i kolejnych powikłań. Pacjenci z cukrzycą wymagają szczególnej uwagi, gdyż ich osłabiony układ immunolo- 13

Przypadek_4 giczny nie jest w stanie zwalczyć bakteriemii bez wsparcia farmakologicznego. Zastosowany antybiotyk Clindamycin-MIP 600 był dobrze tolerowany przez pacjentów i znakomicie spełniał swoje zadanie terapeutyczne. Jedynie u 4 pacjentów z 690, u których zastosowano Clindamycin-MIP 600, trzeba było zmienić antybiotyk z powodu niewystarczającej skuteczności. Najczęściej było to wynikiem oporności potwierdzonej antybiogramem i wcześniejszym zastosowaniem tego antybiotyku, co mogło doprowadzić do zainfekowania innymi bak teriami niewrażliwymi na klindamycynę. Szczegółowy spis chorób współistniejących lub przebytych w przeszłości przedstawiono w tabeli 5. 14

W trakcie jednego zabiegu wszczepiano różną liczbę implantów. Zabiegi wykonywał zespół w składzie: 2 stomatologów, 2 pielęgniarki i ewentualnie anestezjolog. Zabiegi długie i rozległe przeprowadzano w analgosedacji, która znosi ból i lęk przy zachowanym kontakcie z pacjentem, co zapewniało komfort pacjentowi i operatorom. Dane szczegółowe zestawiono w tabeli 6. Przebieg leczenia w wybranych przypadkach został bogato zilustrowany na rycinach. W opisywanym przedziale czasowym odnotowano wynik pomyślnego leczenia w 97%, co w pełni potwierdza skuteczność prawidłowo przeprowadzonej implantacji. Odsetek powodzenia jest porównywalny z innymi ośrodkami implantologicznymi. Wysokie statystyki potwierdzają skuteczność implantologii stomatologicznej, co tłumaczy jej intensywny rozwój i wzrost liczby instalowanych implantów. PiÊmiennictwo 1. www.ckdental.net 2. Bartz H., Nonnenmacher C.: Usuni cie z ba opis przypadku. Hygiene und Mikrobiologie, 2004, 8, 3, 109-112. 3. Brook I., Lewis M. A., Sandor G. K., Jeffcoat M., Samaranayake L. P., Vera Rojas J.: Clindamycin in dentistry: more than just effective prophylaxis for endocarditis? Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology & Endodontics, 2005 list., 100 (5), 550-8. 4. Danchin N., Duval X., Leport C.: Prophylaxis of infective endocarditis: French recommendations. Heart, 2005, 91, 715-718. 5. Duda M., Kurrek A., Kr lik E., Kr lik A.: Zastosowanie implantów jednofazowych w zabiegach sinus liftingu. As Stomatologii, 2004, 5, 28-30. 6. Mazur D., Sehug B. S., Eyers G., Larsimont V., Fieger-Buschges H., Gimbel W., Keilbach-Bermann A., i Blume H. H.: Bioavailability and selected pharmacokinetic parameters of clindamycin hydrochloride after administration of a new 600 mg tablet formulation. International Journal of Clinioai Pharmacology and Therapeutics, 1999, tom 37, 8, (386-392). 7. Filipiak K. J., Rewerski W., Newada M.: Informacja o leku, farmakologia kliniczna klindamycyny. Farmacja Polska, 2000, tom 56, 18. 8. Gould K. F., Elliott T, S. J., Foweraker J., Fulford M., Perry J. D., Roberts G. J., Sandoe J. A. T., Watkin R. W.: Guidelines for the prevention of endocarditis: Report of the working party of the British society for antimicrobial chemotherapy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2006, tom 57 (6), 1035-1042. 9. Groppo F. C., Castro F. M., Pacheco A. B., Motta R.H., Filho T. R., Ramacciato J. C., Florio F. M., Meechan J. G.: Antimicrobial resistance of Staphylococcus aureus and oral streptococci strains from high-risk endocarditis patients. General Dentistry, 2005 listopad-grudzieƒ, 53 (6), 410-3. 10. Hryniewicz W., Meszarosa M.: Antybiotyki w profilaktyce i leczeniu zaka eƒ, 2001, 2002. Antybiotyk Penicylina G 0,91 ± 0,38 Tetracyklina 4,49 ± 1,51 Erytromycyna 17,70 ± 6,40 Klindamycyna 11. Kr lik A., Kr lik E.: Całkowita rekonstrukcja bezz bnej uchwy i szcz ki przy u yciu systemu Q-Implant z zastosowaniem implantacji dwufazowej z wczesnym obcià eniem. Quint - essence, Periodontologia-Implanty, 2004, 2, 127-132. 12. Kr lik E., Kr lik A.: Wykorzystanie implantów jedno- i dwufazowych w implantacji natychmiastowej po ekstrakcji z bów. Stomatologia Współczesna, 2006, tom 13, 5, 50-53. 13. Kr lik E., Kr lik A.: Przykład leczenia implantoprotetycznego step by step pojedynczego braku z bowego z wykorzystaniem technik zapewniajàcych minimalna traumatycznoêç zabiegu. Stomatologia Współczesna, 2006, tom 13, 4, 56-59. 14. Kr lik E., Kr lik A., Balkowska B.: Antybiotykoterapia w implantologii doêwiadczenia kliniki Artdentist. Stomatologia Współczesna, 2007, tom 14, 5, 28-33. 15. Kr lik E., Kr lik A., Balkowska B.: Wykorzystanie najnowszych osiàgni ç implantologii stomatologicznej, technik sterowanej regeneracji koêci i farmakoterapii w leczeniu pacjenta z miejscowymi i ogólnymi czynnikami ryzyka. Implants, 2009, tom 4, 2. 16. Lindeboom J. A., Tuk J. G., Kroon F. H., van den Akker H. P.: A randomized prospective controlled trial of antibiotic prophy- Przedział wiekowy Makrofagi p cherzyków płucnych (Cin/Cex [x ± S.E.M.]) 23,53 ± 2,85 (człowiek) Kobiety M czyêni Suma 16-20 5 7 12 21-25 14 12 26 26-30 22 18 40 31-35 24 36 60 36-40 34 32 66 41-45 42 69 111 46-50 41 65 106 51-55 62 68 130 56-60 42 34 76 61-65 15 15 30 66-70 17 5 22 71-75 8 1 9 76-80 2 0 2 Suma 328 362 690 49,4 ± 5,64 (królik) Tab. 3 Tab. 3_Maksymalne wchłanianie antybiotyku przez fagocyty po dwugodzinnym czasie inkubacji (Cin/Cex stosunek wewnàtrzdo zewnàtrzkomórkowego st enia antybiotyku). Tab. 4_Przekrój wiekowy pacjentów (z podziałem na płeç) u których przeprowadzono zabiegi implantologiczne. 15

Tab. 5_Wykaz chorób współistniejàcych lub przebytych w przeszłoêci u pacjentów poddanych zabiegom implantologicznym. Choroby współistniejàce lub przebyte w przeszłoêci NadciÊnienie 65 Liczba pacjentów Tarczyca 46 Alergia 43 Choroba wrzodowa 27 Cukrzyca 18 Choroby wàtroby i/lub p cherzyka ółciowego 13 Choroby nerek 12 Nerwica 12 Choroba wieƒcowa 11 Choroby układu krà enia 10 Astma 7 Choroba nowotworowa 6 Depresja 5 Wady serca 3 NiedokrwistoÊç 3 Gruêlica 2 Jaskra 2 Migrena 2 Łuszczyca 2 Schorzenia reumatoidalne 2 Choroby odzwierz ce (bruceloza) 1 Osteoporoza 1 Endometrioza 1 Refluks ołàdka 1 Nie yt ołàdka 1 Choroby trzustki 1 Zakrzepica ylna 1 Udar mózgu 1 Opryszczka 1 Grzybica 1 16

laxis in intraoral bone grafting procedures: single-dose clindamycin versus 24-hour clindamycin prophylaxis. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2006, 35, 433 436. 17. Macan D., Cabov T., Snjaric D., Peric B., Spicek J., Brajdic D.: Antibiotic prophylaxis of infective endocarditis in stomatology A survey of cardiologists, 2005, tom 127(3-4), 72-76. 18. Maciejewska K., K dzia A., Zienkiewicz J., Kilewicz W., Ziemlewski A.: Ocena wra liwoêci drobnoustrojów beztlenowych izolowanych z krwi chorych leczonych chirurgicznie w obr bie jamy ustnej na wybrane antybiotyki i chemioterapeutyki. Ann. Acad. Med. Gedan., 2006, 36, 133-138. 19. Samaranayake L. P.: Podstawy mikrobiologii dla stomatologów, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 20. Spezifishe und dosisabhangige Wirkung bei Dentalinfektionem, (w Die Zahnarzt Woche DZW) 2004, 4. Liczba implantów wszczepionych podczas jednego zabiegu 21. Steinder J., Zarzecka J.: Profilaktyka antybiotykowa u chorych z grupy wysokiego ryzyka wystàpienia choroby odogniskowej. Poradnik Stomatologiczny 2006, 11-12, (61-62), 24-28. Liczba wykonanych zabiegów Od 1 do 5 541 Od 6 do10 78 Od 11do 15 23 Od 16 do 20 4 Powy ej 20 2 Tab. 6_Dane szczegółowe dotyczàce liczby implantów wszczepionych podczas jednego zabiegu. Przypadek_5 _autorzy Dr n. med. Barbara Balkowska Lek. stom. El bieta Kr lik (ICOI Diplomate) Lek. stom. Arkadiusz Kr lik (ICOI Diplomate) Prywatna Klinika Implantologiczna NZOZ Artdentis, Tomaszów Mazowiecki 17