Załącznik nr 3 do umowy Protokół z ogólnej kontroli miesięcznej budynku w zakresie prac konserwacyjnych przy ul. WYKONAWCA: Data i Podpis Skontrolowane elementy budynku: Stwierdzony stan techniczny (w zakresie czynności konserwacyjnych) poszczególnych elementów: Określenie pilności wykonania * UWAGI 1. instalacja elektryczna protokół załącznik 1 2. pokrycie dachowe, rynny i rury spustowe 3. wyłazy dachowe 4. stolarka drzwiowa 5. stolarka okienna
Załącznik nr 3 do umowy 6. instalacje wodkan 7. tynki wewnętrzne i elewacje 8. schody, podesty, balustrady 9. inne elementy Podpis przyjmującego: Data: * w określeniu pilności należy wstawić 1 do natychmiastowej naprawy, wymiany 2 do naprawy, wymiany do następnej kontroli miesiącznej budynku 3 do naprawy, wymiany w późniejszym okresie
Załacznik nr 4 do umowy Wykaz wykonanych prac i czynności konserwacyjnych (wraz z pogotowiem) w miesiącu: w budynku: WYKONAWCA: Data i Podpis Data wykonania Elementy budynku: Wykonane prace konserwacyjne (w budynku i w lokalach) Materiał wbudowany Ilość Jednostka prac 1. instalacja elektryczna 2. pokrycie dachowe, rynny i rury spustowe, wyłazy dachowe 3. stolarka drzwiowa 4. stolarka okienna 5. instalacje sanitarne 6. klatki schodowe 7. elewacja 8. inne elementy Podpis przyjmującego: Data:
Załącznik nr 5 do umowy REJESTR ZGŁOSZEŃ DLA BUDYNKU PRZY UL. LP. DATA ZGŁASZAJĄCY ADRES ZGŁOSZENIA ZGŁOSZENIE OPIS PRAC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Załącznik nr 6 do umowy MIESIĘCZNY PRZEGLĄD WĘZŁÓW CIEPLNYCH w miesiącu: w budynku: WYKONAWCA: Data i Podpis Data przeglądu Nr węzła Sprawdzenie prawidłowości urządzeń pomiarowych Manometry Termometry Zawory termoregulacyjne Kontrola prawidłowości działania pomp Cyrkulacyjnych c.w.u. Obiegowych c.o. Sprawdzenie poziomu wody w inst. c.o. Odpowietrzenie instalacji c.o. UWAGI: Podpis przyjmującego: Data:
Załącznik nr 1 do zakresu prac konserwacyjnych PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO INSTALACJI ELEKTRYCZNEJ Sporządzono w dniu:. Dokonano przeglądu instalacji elektrycznej w budynku przy ul... a) w zakresie głównych elementów instalacji: wyłącznik główny główna tablica rozdzielcza GTR zabezpieczenia GTR główna tablica administracyjna GTA zabezpieczenia GTA wewnętrzna linia zasilająca tabice piętrowe zabezpieczenia tablic piętrowych b) w zakresie stanu instalacji: oświetlenie klatek schodowych oświetlenie piwnic oświetlenie w pomieszczeniach administracyjnych gniazda wtykowe w pomieszczeniach administracyjnych piorunochronnej (odgromowej) Wszystkie tablice i puszki zamknięte, a elementy układów pomiarowych zaplombowane. Brak bezpośredniego dostępu do elementów instalacji elektrycznej będących pod napięciem. Termin następnego przeglądu: KONTROLI DOKONAŁ: nr. upr...
Zalącznik nr 2 do zakresu prac konserwacyjnych. pieczęć jednostki przeprowadzającej kontrolę Płock, dn...... PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO INSTALACJI GAZOWEJ Sporządzono w dniu:. 1. Adres budynku: Płock ulica 2. Właściciel lub zarządca nieruchomości. W wyniku kontroli instalacji i urządzeń gazowych w..szt. częściach współnych budynku stwierdzono, że: lokali mieszkalnych oraz w instalacja gazowa gazomierz. aparaty gazowe... są sprawne* są niesprawne i winny ulec naprawie* wymianie* Stosownie do obowiązujących zasad naprawa* zarządzającego budynek* użytkowników lokali* Wymiana* powinna być wykonana przez DALSZE UŻYTKOWANIE INSTALACJI NIE * ZAGRAŻA BEZPIECZEŃSTWU PUBLICZNEMU Kontrolę przeprowadził : 1.Imię, nazwisko, nr uprawnień, podpis. 2.Imię, nazwisko, nr uprawnień, podpis. Kontrolę przeprowadzo aparatem Termin nastęnej kontroli. W załączeniu:. szt. protokołów kontroli instalacji i urządzeń w lokalach * niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 3 do zakresu prac konserwacyjnych. pieczęć jednostki przeprowadzającej kontrolę Płock, dn...... PROTOKÓŁ kontroli instalacji i aparatów gazowych w lokalu... przy ul... Budynek nr... Nazwisko użytkownika lokalu:. W wyniku kontroli instalacji i urządzeń gazowych w w/w lokalu stwierdzono, że: instalacja gazowa gazomierz. aparaty gazowe... są sprawne* są niesprawne i winny ulec naprawie* wymianie* Stosownie do obowiązujących zasad naprawa* zarządzającego budynek* użytkowników lokali* Wymiana* powinna być wykonana przez DALSZE UŻYTKOWANIE INSTALACJI NIE * ZAGRAŻA BEZPIECZEŃSTWU PUBLICZNEMU DALSZE UŻYTKOWANIE URZĄDZEŃ NIE * ZAGRAŻA BEZPIECZEŃSTWU PUBLICZNEMU Przyjąłem do wiadomości podpis użytkownika lokalu Kontrolę przeprowadził : 1.Imię, nazwisko, nr uprawnień, podpis. 2.Imię, nazwisko, nr uprawnień, podpis. Kontrolę przeprowadzo aparatem Termin nastęnej kontroli. * niepotrzebne skreślić