Ostry zespół wieńcowy kiedy i jak rozpoznawać. klinika, EKG, troponina

Ostry zespół wieńcowy kiedy i jak rozpoznawać. klinika, EKG, troponina Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej Szpital Dzieciątka Jezus, Warszawski Uniwersytet Medyczny PP_1

PP_2

Typy zawału mięśnia serca Typ 1 pękniecie, owrzodzenie blaszki z powstaniem skrzepliny i z ograniczaniem przepływu krwi z następowy, uszkodzeniem miokardium Często wcześniejsza istotna choroba wieńcowa, ale 5 20% przypadków zmiany w tt bez istotnych zwężeń. Typ 2 Zawał spowodowany innymi czynnikami niż niestabilność blaszki miażdżycowej. Nierównowaga pomiędzy zapotrzebowaniem na tlen a podażą (skurcz tt wieńcowej, zab. rytmu tachy- i bradyaryrtnie niedokrwistość, niewydolność) PP_3

Uniwersalna definicja zawału Martwica miokardium i klinika wskazująca na ostre niedokrwienie mięśnia sercowego PP_4

Kliniczne spektrum chorych z OWZ chorzy bez lub skąpo objawowi Niestabilność hemodynamiczna, elektryczna STEMI/NSTEMI/UA /inne PP_5

PRAWDOPODOBIEŃSTWO OZW Niskie wysokie 1. Objawy 2. Ekg 3 Troponiny 4. Rozpoznanie Poza sercowe UA Inne NSTEMI NSTEMI sercowe PP_6

Ból w klatce piersiowej Ból- podstawowy objaw OZW uruchamiający postępowanie diagnostyczne. PP_7

Charakterystyka bólów wieńcowych Typowa dławica (pewna) występują trzy poniższe: dyskomfort zamostkowy o charakterystycznych właściwościach oraz czasie trwania, (piekący, rozpierający, prominiujący ) dolegliwości wywołuje wysiłek lub stres emocjonalny dolegliwości ustępują po odpoczynku i/lub NTG Atypowa dławica (prawdopodobna) występują dwa spośród wyżej wymienionych pozasercowy ból w klatce piersiowej z wymienionych występuje jedno lub żadne spośród wyżej PP_8

Różnicowanie bólu w klatce piersiowej U ponad 60% chorych zgłaszających się do lekarza z powodu bólu w klatce piersiowej jego przyczyną nie jest choroba wieńcowa. Wytyczne ESC dotyczące stabilnej ch. Wieńcowej, PP_9

Najczęstsze przyczyny bólu w klatce piersiowej wymagające różnicowania z bólem dławicowym Zator tętnicy płucnej Zapalenie osierdzia Rozwarstwienie aorty / ostre zespoły aortalne Stenoza aortalna Zapalenie opłucnej Choroby przełyku np. refluks Kolka żółciowa Zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzód trawienny Bolesność chrząstek stawów żebrowych, zapalenie stawów mostkowożebrowych (zespół Tietzego) Półpasiec Stany lękowe, zaburzenia afektywne PP_10

PP_11 Kośmicki M, Wielka Interna, 2011

Klasyfikacja nasilenia dolegliwości dławicowych według CCS (Canadian Cardiovascular Society) Klasa I ból pojawia się przy dużych, długich lub gwałtownych wysiłkach Klasa II ból pojawia się po przejściu >200 m, przy wchodzeniu pod górę, przy szybkim wchodzeniu na schody, po wejściu powyżej I piętra lub pod wpływem zimnego powietrza lub stresu Klasa III ból pojawia się po przejściu <200 m lub po wejściu na I piętro w normalnym tempie Klasa IV ból występuje po najmniejszym wysiłku lub w spoczynku PP_12

Ból u chorego z OZW Przedłużający się ból spoczynkowych >20min Angina de novo (min klasa CCS2) Nasilenie dolegliwości już istniejącej ch. wieńcowej do min CCS3 z cechami anginy crescendo angina pozawałowa PP_13

Niestabilna dławica dławica spoczynkowa tzn. ból o charakterystycznych właściwościach i lokalizacji, występujący w spoczynku dławica gwałtownie narastająca, crescendo, wyjściowo stabilna dławica, w której nasilenie czas trwania dolegliwości narastają szybko z niższym progiem bólowym, w ciągu 4 tygodni lub krócej dławica de novo, tzn. świeży początek dławicy (min do CCS2) powodującej znaczne ograniczenie zwykłej aktywności, która wystąpiła po raz pierwszy w ciągu ostatnich 2 mies. bez cech uszkodzenia miokardium PP_14

Badanie kliniczne Zasłabniecie, duszność, NZK Nietypowa lokalizacja bólów (dolegliwości gastryczne) Poty Cechy niewydolności serca Szmery nad sercem Zaburzenie rytmu Uwaga: nietypowe dolegliwości:, kobiety, osoby starsze, cukrzyca, niewydolność nerek, demencja PP_15

prawdopodobieństwo OZW Niskie wysokie 1. Objawy 2. Ekg 3 Troponiny 4. Rozpoznanie Poza sercowe UA Inne NSTEMI NSTEMI sercowe PP_16

Ostry ból w klatce piersiowej postępowanie początkowe Badanie kliniczne Wywiady/szmery Chory stabilny Chory n-stabilny PP_17

Ostry ból w klatce piersiowej postępowanie początkowe Badanie kliniczne Wywiady/szmery Chory stabilny Chory n-stabilny Stabilizacja chorego Ocena w kierunku OZW ZP wysokiego ryzyka Tamponada Odma Ekg, echo inne PP_18

Ostry ból w klatce piersiowej postępowanie początkowe Badanie kliniczne Wywiady/szmery Chory stabilny Podać ASA jeżeli wysokie pr OZW Ekg biomarkery Ekg sugeruje OZW (STEMI) TAK OZW NIE lub NSTEMI lub wątpliwości hstn Echo/rtg klp CT/MRI PP_19

Zmiany elektrokardiograficzne w OZW Chorzy z przetrwałym uniesieniem ST min 20 min najczęściej ostre zamkniecie wieńcowej większość chorych rozwija STEMI. STEMI pilna rewaskularyzacja Chorzy z ostrym bólem w klp ale bez przetrwałego uniesienia ST może być przemijające uniesienie ST Przetrwałe lub przemijające obniżenie ST, pseudonormalizacja zał. T Prawidłowe ekg PP_20

EKG w ciągu 10 min od przejechania na izby przyjęć Optymalnie przez PR w czasie pierwszego kontaktu medycznego Zmiany ST, obniżenie uniesienie ST, zmiany załamka T. Uwaga ok 1/3 zapisów ekg u chorych z NSTEMI bez cech niedokrwienia PP_21

EKG w OZW Szpiczaste zał. T Obniżenie ST, ujemne zał T Głębokie, ujemne zał. T Wydłużenie QT Obniżenie ST, przeciwstawne do uniesienia ST PP_22 Baranowski R, Wielka Interna, 2012

EKG w OZW obniżenia licznych oprowadzeń I, II, avl, V2-V6) uniesienie ST w avr. PP_23

Jeśli EKG bez cech niedokrwienia u chorego z pod OZW Należy wykonać dodatkowo odprowadzenia Gałąź okalająca V7 V9 Zawał prawej komory V3R - V4R. Powtórzyć badanie PP_24

Obniżenia ST (mierzone w punkcie J): Odpr. V2, V3 obniżenie punktu J 0,05 mv (0,5 mm); Pozostałe odpr obniżenie punktu J 0,1 mv (1 mm). PP_25 wg zaleceń AHA, ACCF, HRS 2009

PRAWDOPODOBIEŃSTWO OZW Niskie wysokie 1. Objawy 2. Ekg 3 Troponiny 4. Rozpoznanie Poza sercowe UA Inne NSTEMI NSTEMI sercowe PP_26

Uszkodzenie mięśnia sercowego wzrost i/lub spadek stężenia biomarkerów uszkodzenia m. serowego preferencyjnie wysokoczułych troponin sercowych z przynajmniej 1 wartością powyżej 99 percentyla dla populacji Wraz z co najmniej jedną z następujących: klinika: objawy niedokrwienia m serca (bóle) ekg: cechy niedokrwienia (zmiany ST-T, blok odnogi, nowe zał Q) obrazowanie wskazujące na nowe ubytki żywotnosci mięsna serca lub nowe zaburzenia kurczliwości LK. skrzeplina w tt wieńcowych ( koronarografia lub autopsja) PP_27

PP_28 Zwiększenie stężenia troponin sercowych Zawał mięśnia sercowego Ciężka niewydolność serca Rozwarstwienie aorty, wada aortalna lub kardiomiopatia przerostowa Uraz serca, stan po ablacji, stymulacji, kardiowersji lub biopsji endomiokardialnej Choroby zapalne, np. zapalenie mięśnia sercowego ub zajęcie miokardium w przebiegu zapalenia wsierdzia/osierdzia Przełom nadciśnieniowy Tachy- lub bradyarytmie Zatorowość płucna Ciężkie nadciśnienie płucne Niedoczynność tarczycy Zespół takotsubo Przewlekła choroba nerek, Ostre uszkodzenie nerek Ostre zaburzenia neurologiczne, np. udar mozgu lub krwotok podpajęczynowkowy Choroby z naciekaniem miokardium, np. amyloidoza, hemochromatoza, sarkoidoza, twardzina Toksyczne działanie lekow, np. doksorubicyny (adriamycyny), fluorouracylu, trastuzumabu Oparzenia zajmujące >30% powierzchni ciała Rabdomioliza Stan krytyczny, sepsa niewydolność oddechowa Ekstremalne wysiłki fizyczne Podwyższone st. troponiny to niekoniecznie zawał!!!!

troponiny sercowe wysokoczułe testy U zdrowych można stwierdzić obecność troponin (hstn). Stężenia hstn powinny być interpretowane ilościowo Im większe stężenie tym większe prawdopodobieństwo zawału Stężenia > 5x górnej granicy normy ponad 90% pozytywna wartość predykcyjna dla zawału Podwyższone stężenia do 3x norma PPV 50 60% i mogą towarzyszyć wielu innym chorobom Wzrost /spadek stężenia troponin różnicuje ostre od przewlekłego uszkodzenia miokardium - im większa dynamika tym większe prawdopodobieństwo zawału. PP_29

Troponiny w diagnostyce NSTEMI (algorytm 0/1 godz) hstnt>52ng/l PP_30 Uwaga w przypadku STEMI nie tracimy czasu na oznaczanie troponin!!!

Strategia oznaczanie troponin po 1 godz. (algorytm 0/1 godz) hstnt>52ng PP_31

OZW w Polsce ok 140tys/r (POLAMI) PP_32 Wprowadzenie wysokoczułych zmniejszyło częstość rozpoznania UA i wzrost rozpoznań NSTEMI 20% UA to NSTEMI.

prawdopodobieństwo OZW Niskie wysokie 1. Objawy 2. Ekg 3 Troponiny 4. Rozpoznanie Poza sercowe UA Inne NSTEMI NSTEMI sercowe PP_33

Ostry ból w klatce piersiowej postępowanie początkowe Badanie kliniczne Wywiady/szmery Chory stabilny Ekg Podać ASA jeżeli wysokie pr. OZW biomarkery Ekg sugeruje OZW (STEMI ) TAK OZW NIE lub NSTEMI lub wątpliwości troponiny Echo/Rtg klp CT/MRI PP_34

Zator płucny Ujemne zał T hstnt ++ PP_35

Zapalenie m sercowego Ujemne zał T hstnt ++ PP_36 J Am Coll Cardiol. 2012

Rozwarstwienie aorty Obniżenia ST hstnt + PP_37

Stenoza aortalna Przerost przeciążenie LK Bole hstnt ++ PP_38

prawdopodobieństwo OZW Niskie wysokie 1. Objawy 2. Ekg 3 Troponiny 4. Rozpoznanie Poza sercowe UA Inne NSTEMI NSTEMI sercowe PP_39

Ostry ból w klatce piersiowej postępowanie początkowe Badanie kliniczne Wywiady/szmery Chory stabilny Ekg Podać ASA jeżeli wysokie pr. OZW biomarkery Ekg sugeruje OZW (STEMI ) TAK OZW NIE lub NSTEMI lub wątpliwości Troponiny Echo/Rtg klp CT/MRI PP_40

Ostry ból w klatce piersiowej postępowanie początkowe Badanie kliniczne Wywiady/szmery Chory stabilny Ekg Podać ASA jeżeli wysokie pr. OZW biomarkery Ekg sugeruje OZW (STEMI ) NIE lub NSTEMI lub wątpliwości troponiny Echo/Rtg klp CT/MRI TAK OZW Przyczyny bólów w klatce piersiowej bezpośrednio zagrażające życiu Ostre zespoły wieńcowe Rozwarstwienie aorty Zatorowość płucna Zapalenie osierdzia / tamponada serca, zapalenie mięsnie sercowego Odma opłucnowa Zapalenie śródpiersia perforacja przełyku TROPONINY NIE TYLKO OZW Ocena kliniczna Zintegrowana diagnostyka OZW ocena ryzyka i LECZENIE PP_41